BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Major Depressive Disorder/Depresi
2.1.10 Penatalaksanaan
2.1.10.2 Farmakoterapi
Pada gangguan depresi berat, untuk penanganan efektif dan spesifiknya telah menggunakan obat seperti trisiklik selama 40 tahun. Kemungkinan untuk sembuh dalam penggunaan secara spesifik farmakoterapi diperkirakan dua kali lipat dalam waktu satu bulan. Meskipun demikian, masih ada permasalahan dalam penanganan gangguan depresi berat, seperti pasien yang tidak merespons dengan terapi pertama. Antidepresan biasanya membutuhkan waktu 3 sampai 4 minggu untuk memberikan efek terapi yang bermakna, dan semua antidepresan pada dosis yang berlebihan menjadi toksik dan menunjukan efek samping.
Antidepresan SSRI, seperti fluoxetine, paroxetine (Paxil), dan sertraline (Zoloft). Antidepresan golongan lain misalnya bupropion, venlafaxine, nefazodone (Serzone), dan mirtazapine (Remeron), menunjukan secara klinis hasil yang sama efektif dengan obat terdahulu tetapi lebih aman dan toleransinya lebih baik.
Prinsip indikasi untuk antidepresi adalah episode depresi berat. Gejala utama yang menjadi patokan adalah sulit tidur dan gangguan dalam pola makan.
Gejala lainnya adalah mengamuk, cemas, dan rasa putus asa. Target gejala lainnya termasuk energi menurun, kurang konsentrasi, tidak berdaya, dan menurunnya libido.
Edukasi pasien tentang kegunaan antidepresan juga penting untuk kesuksesan terapi, termasuk pemilihan obat dan dosis yang paling sesuai. Dokter perlu menekankan bahwa gangguan depresi berat adalah kombinasi dari faktor biologi dan psikologi ketika mengenalkan penggunaan obat kepada pasien; dan
18
kedua-duanya mendapatkan manfaat dengan terapi pengobatan. Dokter juga harus menekankan bahwa obat antidepresan tidak akan membuat ketergantungan, karena obat tidak memberikan kepuasan segera dan dosis obat akan diturunkan secara perlahan-lahan sesuai dengan evaluasi gejala.
Obat akan memperlihatkan efek optimal dalam 3 sampai 4 minggu, dalam pemberian antidepresan. Timbulnya efek samping menandakan obat bekerja, namun efek samping yang ditimbulkan harus dijelakan secara detail. Sebagai contoh, beberapa pasien yang meminum antidepresan golongan SSRIs menjadi gelisah, mual dan muntah sebelum adanya perbaikan gejala, akan tetapi, efek sampingnya berkurang seiring berjalannya waktu. Dengan obat trisiklik dan MAOis, dokter akan menjelaskan pada pasien bahwa gejala yang akan membaik lebih awal adalah perbaikan tidur dan selera makan, dan diikuti oleh perbaikan pada perasaan kurang energi, lalu perasaan depresi. Apabila pada 3 minggu setelah pemberian obat pasien belum memperlihatkan perbaikan gejala atau perbaikan gejala kurang dari 20 persen, maka perlu mengganti antidepresan dengan antidepresan golongan lainnya. Namun setelah 3-6 minggu pemberian antidepresan, hanya didapatkan respon parsial, maka dosis obat harus terus dinaikkan sampai dosis maksimal atau dengan pemberian augmentasi, misalnya dengan litium, atau psikostimulan, yang terbukti pada penelitian mempercepat perbaikan gejala dalam waktu 1-2 minggu pada 25 persen pasien.
a. Alternatif pengobatan
Bila pasien tidak merespon terhadap farmakoterapi dengan dosis yang sudah adekuat, atau tidak dapat menoleransi farmakoterapi, biasanya digunakan ECT. Penggunaan ECT juga dilakukan pada tampilan klinis yang sangat berat yang memperlihatkan perbaikan sangat cepat.
b. Obat yang tersedia
SSRIs merupakan obat yang sudah secara luas digunakan di Amerika Serikat. Obat ini merupakan pilihan paling efektif karena mudah digunakan dan meskipun pada dosis yang tinggi, relatif kurang efek sampingnya. Obat baru
19
seperti bupropion, venlafaxine, dan nefazodone sudah sering digunakan oleh psikiater. Obat-obat tersebut menunjukkan efektivitas pada uji klinik dan lebih aman dari obat trisiklik, tetrasiklik dan MAOIs. Obat trisiklik dan tetrasiklik, trazadone (Desyrel) dan mirtazapine dapat menyebabkab sedasi. MAOIs dibutuhkan sebagai penghambat. Obat simpatomimertik, seperti dextroamfetamin (Dexedrine) dan mentilfenidat (Ritalin) mungkin menghasilkan perbaikan mood yang cepat (dalam minggu pertama) dan diindikasikan pemantauan yang ketat.
c. Efek samping
Efek samping yang paling serius dipikirkan adalah dapat menyebabkan kematian pada dosis berlebih. Obat trisiklik dan tertrasiklik, merupakan obat antidepresan yang paling sering menyebabkan kematian. SSRIs, bupropion, trazodone, nefazodone, mirtazapine, venlafaxine dan MAOIs bersifat aman, meskipun dapat juga menyebabkan kematian jika dikombinasikan dengan alkohol atau obat lain. Hal lain yang dikhawatirkan dari obat antidepresan adalah keamanan pada jantung, yang secara umum obat trisiklik dan tetrasiklik kurang aman. Hipotensi juga merupakan efek samping yang serius dari banyak antidepresan, khususnya pada orang tua. Antidepresan konvensional, amoxapine (Asendin), maprotiline (Ludiomil), Notripeyline (Aventyl), dan trazodone juga sedikit menyebabkan hipotensi, demikian pula dengan bupropion dan SSRIs. Efek sampingnya terhadap seksual pada penggunan antidepresan adalah hampir semua antidepresan kecuali nefazodone dan mirtazapine, menyebabkan penurunan libido, disfungsi ereksi, atau anorgasmia.
e. Petunjuk klinis umum
Pada penggunaan obat antidepresan dengan dosis yang sangat rendah dalam jangka waktu yang sangat singkat, sering terjadi kesalahan klinis. Jika selama 2 atau 3 minggu pasien tidak memberikan respon terhadap dosis yang sesuai, dokter dapat memutuskan untuk melakukan tes konsentrasi plasma dari obat jika tes tersedia untuk obat yang digunakan.
f. Durasi dan profilaksis
20
Terapi antidepresan harus dipertahankan setidak-tidaknya 6 bulan atau sesuai lamanya pengobatan pada episode sebelumnya. Beberapa penelitian menunjukkan terapi profilaksis dengan antidepresan efektif mengurangi jumlah dan keparahan tiap kekambuhan. Satu penelitian menyimpulkan jika episode dari 2½ tahun, terapi profilaksis selama 5 tahun mungkin merupakan indikasi. Faktor lain yang memengaruhi terapi profilaksis adalah tingkat keparahan episode depresi sebelumnya. Episode yang melibatkan pikiran untuk bunuh diri atau ketidakmampuan fungsi psikososial merupakan indikasi untuk mempertimbangkan terapi profilaksis. Terapi profilaksis selama 5 tahun juga diberikan pada pasien dengan 2 atau lebih episode depresi dalam waktu 5 tahun, onset episode depresi pada usia diatas 50 tahun, dan riwayat sulit untuk ditatalaksana. Jika terapi antidepresan dihentikan, dosis obat harus diturunkan secara bertahap di atas 1 atau 2 minggu, tergantung dari waktu paruh campuran partikel. Beberapa penelitian mengindikasikan mempertahankan pengobatan antidepresan lebih aman dan efektif untuk menangani depresi kronik.
h. Kegagalan pemberian obat
Jika obat antidepresan pertama telah digunakan dengan adekuat dan sesuai, serta yakin bahwa konsentrasi plasma telah diperoleh namun gejala belum menunjukkan perbaikan yang memuaskan, maka dapat diambil tindakan untuk menambahkan obat dengan lithium, liothyronine (the levorotatory isomer of triiodothyronine [T3]) atau L-triptofan, atau ganti dengan obat primer alternatif.
Strategi yang jarang digunakan adalah mengkombinasikan obat trisiklik atau tetrasiklik dengan SSRI (atau mungkin dengan MAOIs), dan yang menggunakan SSRI dengan bupropion, venlafaxine, nefazodone, obat trsiklik dan tetrasiklik, mirtazapine, trazadone, atau mungkin dengan MAOIs.
Lithium (900 sampai 1200mg per hari, kadar serum antara 0,6 dan 0,8 mEq/L) dapat ditambahkan pada dosis antidepresan selama 7 sampai 14 hari.
Pendekatan ini meningkatkan secara signifikan antidepresan yang tidak berespon menjadi berespon.