BAB III STRATEGI PENGAWASAN
3.3 Format Berita Acara Pengawasan
Berikut adalah format Berita Acara Pengawasan yang telah disusun melalui berbagai diskusi dengan OPD Lingkungan Hidup se-Jawa Barat:
BERITA ACARA
PENGAWASAN PENATAAN LINGKUNGAN HIDUP
Pada hari ini,……..tanggal ……… bulan...tahun …….., pukul ……., di Kabupaten……..,Provinsi Jawa Barat, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Instansi : NIP. : Pangkat/Gol : Jabatan :
Beserta anggota pengawas:
Nama NIP/PPLH Jabatan
1. ... 2. ... ... ... ... ... secara bersama-sama telah melakukan pengawasan dan pemantauan terhadap :
Perusahaan : Alamat : Telp/Fax : Pihak Perusahaan Nama Jabatan : No.Kontak : Email :
Pengawasan dan pemantauan tersebut dilakukan berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan PENGAWASAN PENAATAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP, yang terdiri dari pemantauan, pemeriksaan dan verifikasi teknis terhadap pelaksanaan kegiatan Pengendalian Pencemaran Air dan Pengendalian Pencemaran Udara. Catatan temuan-temuan lapangan selama pengawasan dan pemantauan tersebut disajikan dalam Lampiran Berita Acara ini dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini. Demikian Berita Acara Pengawasan Penaatan Lingkungan Hidup ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan disaksikan oleh yang bertanda tangan di bawah ini.
BPLHD Prov. Jabar BPLH Kabupaten/Kota ... Pihak Perusahaan
Nama : Nama : Nama :
Ttd : Ttd : Ttd :
Nama : Nama :
LAMPIRAN BERITA ACARA PENGAWASAN PENAATAN LINGKUNGAN HIDUP
Nama Perusahaan :
Jenis Industri :
Lokasi Kegiatan : Kab/Kota ..., Provinsi Jawa Barat
UMUM
Nama Perusahaan : .... Alamat lokasi kegiatan : .…
Telp./Fax. : ....
Alamat Kantor Pusat : ….
Telp./Fax. : ....
Nama Holding Company : - Alamat Kantor Holding Company : -
Telp./Fax. : -
Tahun Berdiri Perusahaan/ Beroperasi Perusahaan
: ..
Jenis Industri : ... Status Permodalan : ... Luas Area Pabrik/Lokasi Kegatan : ...
Jumlah Karyawan : …..
Kapasitas Produksi Terpasang : ...
Produksi Rill : ...
Bahan Baku Utama :
Bahan Penolong : (aditif) Prosentase Pemasaran Eksport : ... % Prosentase Pemasaran Domestik/Lokal : ... % Dokumen Lingkungan yang dimiliki : .... Nama Personal Kontak : ... Nomor HP dan e-mail Personal Kontak : ...
RINGKASAN TEMUAN LAPANGAN:
I. DOKUMEN LINGKUNGA/IZIN LINGKUNGAN (AMDAL/UKL-UPL)
No.
Kewajiban Penanggungjawab Usaha
sesuai PP 27/2012
Penaatan Temuan
1. Memiliki dokumen lingkungan / izin Lingkungan.
2. Melaksanakan ketentuan dalam dokumen lingkungan / izin lingkungan :
A. Deskripsi kegiatan (luas area dan kapasitas produksi)
B. Pengelolaan lingkungan terutama terutama aspek pengendalian pencemaran air, pengendalian
pencemaran udara, dan Pengelolaan LB3 (matriks pengelolaan dan matriks pemantauan)
-
3. Melaporkan pelaksanaan dokumen lingkungan/izin lingkungan (terutama aspek pengendalian pencemaran air, pengendalian pencemaran udara, dan Pengelolaan LB3)
II. PENGENDALIAN PENCEMARAN AIR
a. Perusahaan ini mempunyai beberapa titik penaatan sebagai berikut:
No Nama Outlet Lokasi Koordinat Sumber Keterangan
b. Izin Pembuangan Limbah Cair (IPLC)
No Titik
Penaatan No. Izin
Instansi
Penerbit Izin Masa Berlaku Keterangan
1.
2.
c. Data swapantau periode Bulan …. sampai dengan Bulan … sebagai berikut :
TAHUN 2014 BMAL Ket
Konsentrasi (mg/L)
Parameter Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Ags Sep Okt Nov Des
Outlet
Produksi (ton/bln)
Debit (m3/bln)
d. Persyaratan Teknis:
Persyaratan teknis Ya / Tidak Keterangan
Melakukan pemantauan self monitoring menggunakan laboratorium yang terakreditasi
Memisahkan saluran pembuangan air limbah dengan saluran air hujan
Saluran air limbah kedap air
Memasang alat pengukur debit (flowmeter) atau laju alir air limbah
Melakukan pencatatan pH air limbah harian dan debit air limbah harian;
Menetapkan titik penaatan untuk pengambilan contoh uji
Tidak melakukan pengenceran air limbah ke dalam aliran buangan air limbah
e. Perhitungan Beban Pencemaran :
No Parameter Beban Inlet
(Ton/Tahun)
Beban Outlet (Ton/Tahun)
f. Hasil verifikasi lapangan terhadap kondisi IPAL dan kualitas air
limbah:……….… ……….………
III. PENGENDALIAN PENCEMARAN UDARA Ringkasan Temuan Lapangan:
a. Sumber emisi udara berasal dari : … b. Tabel sumber emisi : ...
No Sumber Emisi
Spesifikasi Cerobong Sarana Pendukung Sampling
Ket Bentuk Cerobong Kode D atau De (cm) H (m) Tinggi Lubang dari Elbow (m) Alat PPU Lubang Sampling Flange Lantai
Kerja Tangga Koordinat Pagar
Jumlah Total Cerobong Aktif
c. Ketaatan Parameter dari Sumber Emisi yang Dipantau Tahun …..
No Sumber Emisi
Kode Parameter Semester 1
(mg/m3) Semester 2 (mg/m3) Baku Mutu (sebutkan BMEU) 1. 2.
d. Perhitungan Beban Pencemaran Udara (Ton/periode)
No. Parameter Semester II Tahun Semester I Tahun
1. 2.
e. Data Kualitas Ambien
Pengujian kualitas ambien : (Ada/Tidak ada*)
Periode pengujian : ………... Laboratorium Penguji : ………... f. Hasil verifikasi lapangan terhadap kegiatan pengendalian pencemaran udara
... ... ...
V. PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (LIMBAH B3)
A. Perizinan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
Pengelolaan LimbahB3
Status Perizinan No. SK/ No.
Surat Masa Berlaku Keterangan Penyimpanan Sementara - Pemanfaatan Pengolahan Penimbunan Dst
B. Neraca Limbah B3 Periode …. Jenis Limbah Satuan Limbah Dihasilkan Limbah Dikelola Limbah Belum Dikelola Perlakuan
A. Sumber Dari Proses Produksi
B. Sumber Dari Luar Proses Produksi
C. Sumber dari Gabungan Proses dan Di luar Proses (jika ada) Total
Persentrase
Ket : ... % limbah B3 yang diserahkan ke pihak ke tiga yang memiliki izin, ...% limbah B3 dimanfaatkan... % limbah B3 masih tersimpan di TPS. Secara umum ... % limbah B3 sudah dikelola sesuai dengan peraturan yang berlaku dan persyaratan dalam izin
C. Temuan dan Rekomendasi
No. Aspek Penilaian Temuan
Lapangan
Rencana Tindak Lanjut
1 Pendataan Jenis dan Volume a. Limbah yang dihasilkan
Identifikasi jenis limbah B3 Pencatatan Jenis dan Volume Limbah B3 yang dihasilkan Pendataan Pengelolaan Lanjutan Limbah B3
b. Pelaporan
2. Perizinan Pengelolaan LB3
Kepemilikan izin PLB3 yang dipersyaratkan
Masa berlaku izin -
3. Pelaksanaan ketentuan izin :
a. Pemenuhan terhadap ketentuan teknis dalam izin selain Baku Mutu Emisi, Effluent dan Standard Mutu (check list). b. Emisi dari kegiatan pengolahan
dan/atau pemanfaatan limbah B3:
- Pemenuhan terhadap BME - Jumlah parameter yang diukur
dan dianalisa
- Frekuensi pengukuran c. Effluent dari kegiatan
pengolahan dan/atau penimbunan dan/atau
pengelolaan limbah B3 lainnya :
No. Aspek Penilaian Temuan Lapangan
Rencana Tindak Lanjut
d. Standar Mutu Produk dan/atau kualitas limbah B3 untuk pemanfaatan
4. Open dumping, pengelolaan tumpahan, dan penanganan media/tanah terkontaminasi limbah B3 :
Jenis limbah dan jumlah limbah yang di open dumping Rencana pengelolaan lahan terkontaminasi
Kesesuaian rencana dengan pelaksanaa pengelolaan lahan terkontaminasi
Jumlah total limbah dan tanah terkontaminasi yang dilakukan pengelolaan
Perlakuan pengelolaan limbah dan tanah terkontaminasi yang diangkat sesuai perencanaan SSPLT (surat status pemulihan lahan terkontaminasi) Ketentuan dalam SSPLT
5. Jumlah limbah B3 yang dikelola (Neraca Limbah B3)
6. Pengelolaan limbah B3 oleh pihak ke-3
a. Pengelolaan melalui pengumpul limbah B3
Masa berlaku izin
Kesesuaian jenis limbah B3 yang dikumpul dengan izin yang berlaku Kontrak kerjasama penghasil limbah dan pengumpul limbah Kontrak kerjasama antara pengumpul dengan pihak pemanfaat, pengolah atau penimbun
Ada/tidak masalah pencemaran lingkungan
b. Pihak ke-3 pengelola lanjut limbah B3 (pemanfaat/ pengolah/ penimbun)
Masa berlaku izin
Kesesuaian jenis limbah B3 yang dikumpul dengan izin yang berlaku Kontrak kerjasama penghasil limbah dan pengumpul limbah Ada/tidak masalah pencemaran lingkungan
No. Aspek Penilaian Temuan Lapangan
Rencana Tindak Lanjut
Pihak ke-3 Jasa Pengangkutan
Ada/tidak izin dari Kementerian Perhubungan
Ada/tidak rekomendasi dari KLH Kesesuaian jenis limbah yang diangkut dengan izin
Kesesuaian alat angkut dengan yang tercantum dalam izin (No. polisi, no. rangka, no. mesin) Rute pengangkutan sesuai dengan izin
Penggunaan dokumen/manifest yang sah
7. Dumping, injeksi dan
pengelolaan limbah B3 dengan cara tertentu:
Izin dumping/izin pengelolaan limbah B3 dengan cara tertentu Jumlah/volume limbah B3 yang di dumping
8. Pengelolaan Limbah B3 lainnya
D. Penaatan
No. Aspek Pelaksanaan Pengelolaan
Limbah B3
Taat Belum Taat Keterangan
1. a. Pendataan jenis dan volume limbah yang dihasilkan
b. Pelaporan
2. Status perizinan pengelolaan limbah B3 3. Pelaksanaan ketentuan dalam Izin
a. Pemenuhan Ketentuan Teknis b. Pemenuhan Baku Mutu Emisi c. Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah d. Pemenuhan Pemanfaatan 4. Penanganan open dumping,
pengelolaan tumpahan, dan
penanganan media terkontaminasi LB3 a. Rencana pengelolaan
b. Pelaksanaan pengelolaan c. Jumlah tanah terkontaminasi yang
dikelola
d. Pelaksanaan ketentuan SSPLT 5. Jumlah limbah B3 yang dikelola sesuai
dengan peraturan
6. Pengelolaan limbah B3 oleh pihak ketiga dan pengangkutan limbah B3 7. Jumlah limbah B3 yang dikelola sesuai
E. Kesimpulan Hasil Pengawasan Pengelolaan Limbah B3
... ... ...
