Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi
1. FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN I. Masalah Utama :
II. Proses Terjadi Masalah : a. Predisposisi. b. Presipitasi.
c. Perilaku ( tanda dan gejala ) d. Mekanisme Koping.
e. Sumber Koping.
f. Pohon Masalah ( Psikodinamika ).
III. Tindakan Keperawatan ( sesuai stratesi pelaksanaan ) Referensi / Rujukan
2. FORMAT STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN Nama Mahasiswa NPM Nama Pasien Ruangan No.Medrec Hari, tanggal Pertemuan ke- : : : : : : : ... ... ... ... ... ... ... I Proses Keperawatan A B Kondisi pasien Data Subjektif Data Objektif Diagnosis Kep : ... : ... : ...
C Tujuan Keperawatan : ...
II Strategi Komunikasi terapeutik.
a. Orientasi
1. Salam terapeutik ... 2. Memperkenalkan diri ... 3. Evaluasi / validasi tindak lanjut pada pertemuan sebelumnya 4. Membuat /memvalidasi kontrak ( topik,waktu,tempat)... b. Kerja
c. Terminasi
1. Evaluasi perasaan pasien setelah berbincang-bincang 2. Evaluasi kemampuan klien
3. Tindak Lanjut
4. Kontrak untuk pertemuan yang akan datang ( topik,waktu,tempat )
3. FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA.
Ruangan Rawat :... Tanggal Dirawat... I. Identitas Klien
Inisial :... ( L/P ) Tanggal Pengkajian :... Umur :... RM No :...
Informan :... II. ALASAN MASUK:
... ... ...
III. FAKTOR PREDISPOSISI.
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? ya tidk 2. Pengobatan sebelumnya berhasil kurang tidak 3. Aniaya fisik : Pelaku usia Korban usia Sakit Usia
Aniaya seksual Penolakan Kekerasan dl keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No 1,2,3, ... Masalah keperawatan:...
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tdak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan /perawatan
... ... ... ... ... ... Masalah Keperawatan ; ...
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
... ... Masalah keperawatan :... IV. FISIK
2. Tanda vital : TD:... Nadi : ... S:... P:... 3. Ukur : TB :... BB :...
4. Keluhan fisik : Ya Tidak
Jelaskan masalah keperawatan : ... Masalah Keperawatan :... V. PSIKOSOSIAL 1. Genogram: Jelaskan : ... Masalah Keperawatan :... 2. Konsep Diri : a.Gambaran diri : ... b.Identitas Diri :... c. Peran :... d.Ideal Diri :... e.Harga Diri :... Masalah Keperawatan :... 3. Hubungan Sosial :
a. Oranga yang berarti :... b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :... ... c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :...
... Masalah Keperawatan :... 4. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan :... ... b. Kegiatan Ibadah :... ... Masalah Keperawatan :... VI. Status Mental
10.Penampilan :
Tidak Rapi Penggunaan Cara berpakaian Pakaian tidak tidak seperti bia Sesuai sanya.
Jelaskan :... Masalah Keperawatan :... 11.Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren.
Apatis Lambat Membisu tidak mampu Memulai
Pembicaraan Jelaskan :... Masalah Keperawatan :... 12.Aktifitas motorik:
Lesu Tegang gelisah agitasi Tik Grimasen Tremor kompulsif Jelaskan :... Masalah Keperawatan :... 13.Alam Perasaan.:
Sedih Ketakut Putus Khawa Gembira an asa tir berlebihan Jelaskan : ... Masalah Keperawatan :...
14.Afek
Datar Tumpul Labil Tidak Sesuai Jelaskan :... Masalah Keperawatan :... 15.Interaksi selama wawancara :
Bermusuh Tidak koope Mudah tersinggung an ratif
Kontak Defensif Curiga Mata (-)
Jelaskan :... Masalah Keperawatan :...
7. Persepsi
Pendeng Penglihatan Perabaan Pengecap Peng Aran an hidu
Jelaskan :... Masalah Keperawatan :... 8. Proses pikir :
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan
Asosiasi Flight of idea Blocking Pengulangan
Pembicaraan Perseverasi.
Jelaskan :... Masalah Keperawatan :... 9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi ide yang terkait Pikiran Magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir Jelaskan :... Masalah Keperawatan :...
10. Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi Stupor Disorientasi
Waktu Tempat Orang Jelaskan :... Masalah Keperawatan :...
11. Memori
Gangguan Gangguan Gangguan daya konfabu Daya ingat daya ingat ingat saat ini lasi Jangka pan jangka pen
Jang dek
Jelaskan :... Masalah Keperawatan :...
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung :
Mudah beralih Tidak mampu konse Tidak mampu Ntrasi berhitung se Derhana
Jelaskan :... Masalah Keperawatan :...
13. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan :... Masalah Keperawatan :...
14. Daya Tilik Diri
Mengingkari penyakit yg Menyalahkan hal hal di Diderita diluar dirinya
Jelaskan :... Masalah Keperawatan :... VII. Kebutuhan persiapan pulang .
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total 2. BAB / BAK
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan :... Masalah Keperawatan :...
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total 4. Berpakaian / Berhias.
Bantuan minimal Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama ...s/d... Tidur malam lama ...s/d... Kegiatan sebelum / sesudah tidur.
6. Penggunaan Obat
Bantuan minimal Bantuan total 7. Pemeliharaan Kesehatan.
Perawatan Lanjutan Ya Tidak Perawatan pendukung Ya Tidak
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya Tidak Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak Mencuci pakaian Ya Tidak Pengaturan keuangan Ya Tidak 9. Kegiatan diluar rumah
Belanja Ya Tidak Trasportasi Ya Tidak Lain Lain Ya Tidak Jelaskan :... Masalah Keperawatan :... VIII. Mekanisme Koping:
Adaptif Mal adaptif
Bicara dg orang lain Minum alkohoj Mampu menyelesaikan Reaksi Lambat / berlebih masalah
Tehnik relaksasi Bekerja berlebihan Aktifitas konstruktif Menghindar Olah raga Mencederai diri Lainnya Lainnya
Masalah Keperawatan :... IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ... ... Masalah brehubungan dengan lingkungan spesifi,... ... Masalah dengan pendidikan spesifik... ...
Masalah dengan pekerjaan spessifik... ... Masalah dengan perumahan,spesifik... ... Masalah ekonomi spesifik... ... Masalah dengan pelayanan kesehatan spesifik... ... Masalah lainnya spesifik... ... Masalah Keperawatan :... ... X. Pengetahuan kurang tentang :
Penyakit jiwa Sistem pendukung Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat obatan Lainnya ... Masalah Keperawatan :... Analisa Data Data Masalah Subjektif :... ... ... Objektif :... ... ... Subjektif :... ... ... Ojektif :... ... ... Dst ... ...
XI. Aspek Medik
Diagnosa Medik : ... ... Terapi Medik : ... ... XII. Daftar Masalah Keperawatan
... ... ... ... ... ... ... ... XIII. Daftar Diagnosa Keperawatan ;
... ... ... ... ... Mahasiswa ... 4. FORMAT RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN GANGGUAN JIWA
Inisial pasien No. Medrec Ruangan : : ... ... ... Nama Mhs NPM : ... : ... Tgl No.Dx Diagnosa Keperawatan
Rencana Tindakan Keperawatan Tujuan Kreteria
Evaluasi Intervensi
5. FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA
Nama : ... Ruangan : ... RM.No : ...
Diagnosa Keperawatan Implementasi Tindakan
Keperawatan
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN 1. Kolom diagnosa
Tulis nomor dan rumusan diagnosa keperawatan. 2. Kolom Implementasi.
a. Tulis tanggal dan jam dilakukan tindakan keperawatan.
b. Tulis semua tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan rencana : 1) Tindakan perawat.
2) Tindakan perawat bersama klien. 3) Tindakan perawat bersama keluarga.
4) Tindakan perawat bersama klien dan keluarga. 3. Kolom evaluasi
a. Tulis semua respon klien/keluarga terhadap tindakan yang dilaksanakan baik objektif maupun subjektif.
b. Analisa respon klien dengan mengaitkan pada diagnosa, data, dan tujuan. Jika ditemukan masalah baru maka dituliskan apakah akan dirumuskan diagnosa baru. c. Tuliskan rencana lanjutan, dapat berupa:
1) Rencana dilanjutkan jika evaluasi sesuai dengan harapan. 2) Selesai jika tujuan telah tercapai.
3) Modifikasi tindakan keperawatan jika semua rencana telah dilaksanakan tetapi tujuan belum tercapai.
4) Batal jika hasil evaluasi kontradiksi dengan diagnosa yang ada.
d. Tulis nama jelas dan tanda tangan setiap selesai melaksanakan tindakan keperawatan dan evaluasi.
6. FORMAT SATPEL PENKES :
1) Topik
2) Tujuan Umum 3) Tujuan Khusus
4) Materi / isi ( secara garis besar ) 5) Metoda
6) Media / alat peraga /alat bantu 7) Kegiatan / strategi ( Pembukaan , isi,
Penutup ) 8) Sasaran
9) Waktu ( menit )
10) Evaluasi ( tuliskan pertanyaan yang akan diajukan )
Yang Membuat. --- 7. FORMAT PROPOSAL / PERENCANAAN TAK
I. Tujuan.
II. Dasar Pemikiran ( dasar ilmiah kesesuaian TAK dengan gangguan pasien ) III. Jenis TAK ( salah satu dari 5 jenis TAK ).
IV. IV.Sasaran / Kriteria pasien. V. Metoda dan alat bantu.
VI. Strategi pelaksanaan ( urutan langkah sesuai tahapan terapeutik ). VII. VII.Penilaian kemampuan pasien ( fokus penilaian sesuai tujuan )
VIII. Pengorganisasian ( uraian tugas leader, co leader, fasilitator , observer )
...,...2015 Yang membuat.
... 8 : FORMAT PENILAIAN KEMAMPUAN PASIEN.
No
Kemampuan yang dinilai
Nama pasien Ket
... ... ... ...
Catatan khusus tentang perkembangan kemampuan spesifik pasien. ... ... Observer / Fasilitator.
X. Rambu-rambu penilaian INSTRUMEN PENILAIAN
FORMAT PENILAIAN STRATEGI PELAKSANAAN PASIEN HALUSINASI
No Aspek yang dinilai
Nilai Ket
4 3 2 1 0
I.Orientasi
1 Melakukan salam : sessuai waktu dan budaya
2 Melakukan validasi kondisi terkini : menanyakan kesiapan pasien
3 Melakukan kontrak: tujuan, waktu, tempat
II. Kerja
4 Melakukan BHSP
5 Mendiskusikan karakteristi halusinasi 6 Mengajarkan cara mengusir halusinasi 7 Melatih pasien mengobrol / berbincang
untuk mengendalikan halusinasi
8 Melatih pasien melakukan aktifitas untuk mengendalikan halusinasi
9 Melatih pasien minum obat teratur untuk mengendalikan halusinasi
10 Menggunakan komunikasi verbal dan non verbal
11 Memperlihatkan sikap terapeutik 12 Menghargai pasien
13 Memberikan reward /pujian III Terminasi
14 Melakukan evaluasi subjektif dan objektif 15 Melakukan RTL ( memberikan ( PR )
latihan
16 Melakukan kontrak kegiatan yang akan datang
Jumlah Pedoman penilaian :
- Skor berada pada rentang 0 – 4
- Skor 0 : hasil kerja tidak sessuai ( menyalahi ) aspek penilaian Rerata nilai = Jumlah nilai = ...
16
...,...2015 Penilai
...
FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN PRAKTEK PENDIDIKAN KESEHATAN JIWA.
No Aspek yang dinilai
Nilai Ket
4 3 2 1 0 Pra interaksi
1 Menyiapkan satpel : sesuai format
2 Menyiapkan media : sesuai kondisi pasien Orientasi
3 Salam sesuai waktu dan budaya
4 Validasi kondisi terkini menanyakan kesiapan 5 Kontrak : tujuan, waktu, tempat
II Kerja
6 Menjelaskan materi menurunkan Ansietas / tahapan kehilanhan / adaptasi terhadap perubahan fisik / fisiologis.
7 Menggunakan tehnik komunikasi yang sesuai 8 Meenggunakan mettode yang sesuai ;
ceramah; diskusi; demonstrasi, simulasi . 9 Menggunakan media yang sesuai
10 Memberikan reward / pujian 11 Menghargai pasien
III Terminasi
12 Evaluasi : Subjektif dan objektif 13 RTL : memberikan ( PR ) latihan 14 Kontrak kegiatan yang akan datang Jumlah
Pedoman penilaian :
- Skor berada pada rentang 0 – 4
- Skor 4 : hasil kerja sesuai aspek penilaian
- Skor 0 : hasil kerja tidak sessuai ( menyalahi ) aspek penilaian Rerata nilai = Jumlah nilai = ...
14
...,...2015 Penilai
...
FORMAT PENILAIAN LAPORAN ( LP dan SP )
No Aspek yang dinilai
Nilai Ket
4 3 2 1 0 1 Menyusun dasar teori , masalah utama ,
pengertian ,etiologi, proses terjadinya masalah
2 Menetapkan fokus pengkajian masalah utama 3 Menyusun rencana intervensi masalah utama 4 Data sesuai kondisi pasien
5 Menuliskan diagnosa sesuai kondisi pasien 6 Menuliskan tujuan khusus sesuai diagnosa
pasien pasien
7 Menuliskan tindakan keperawatan sesuai
diagnosa pasien
8 Menuliskan tahap orientasi secara lengkap dan benar :
b.Tujuan pertemuan. c.Evaluasi / validasi
d.Kontrak ( topik, waktu, dan tempat )
9 Menuliskan tahap kerja dalam langkah langkah tindakan keperawatan secara operasional dan benar
10 Menuliskan tahap terminasi secara lengkap dan benar.
a.Evaluasi ( subjektif, objektif ) b.Rencana tindak lanjut. c.Kontrak yang akan datang Total Nilai Pedoman penilaian :
- Skor berada pada rentang 0 – 4
- Skor 4 : hasil kerja sesuai aspek penilaian
- Skor 0 : hasil kerja tidak sessuai ( menyalahi ) aspek penilaian Rerata nilai = Jumlah nilai = ...
10
...,...2015 Penilai
... FORMAT PENILAIAN PELAKSANAAN TAK
No URAIAN PROSEDUR
Nilai Ket
4 3 2 1 0
Orientasi
1 Melakukan salam sesuai waktu
2 Melakukan validasi kondisi pasien saat ini : kondisi pasien dan kesiapan untuk TAK dan RTL Pasien sesuai dengan TAK sebelumnya
3 Melakukan kontrak : tujuan, dan aturan /tatatertib kegiatan, lama waktu kegiatan.
Kerja
4 Leader :
-Mengarahkan peserta mengikuti kegiatan.
-Mengatasi masalah masalah yang timbul
-Memberkan pujian pada pasien 5 Fasilitator :
-Membantu pasien yang kesulitan mengikuti kegiatan
-Memotivasi pasien untuk melakukan kegiatan.
-Mengikuti instruksi Leader / Co Leader 6 Observer :
-Mencatat proses TAK -Mencatat perilaku pasien.
-Menilai kemampuan pasien sesuai format
7 Menggunakan tehnik komunikasi terapeutik
8 Kelompok menampilkan tim kerja yang solid
9 Kelompok menampilkan sikap terapeutik : tersenyum, bicara sopan. 10 Kelompok menghargai pasien : tidak
memotong pembicaraan, nada suara rendah
Terminasi
11 Melakukan evaluasi hasil TAK, proses TAK dan kemampuan pasien.
12 Memberikan RTL : latihan kemampuan sesuai tujuan TAK
13 Kontrak : topik dan waktu untuk TAK berikutnya
Jumlah
Pedoman penilaian :
- Skor berada pada rentang 0 – 4
- Skor 4 : hasil kerja sesuai aspek penilaian
Rerata nilai = Jumlah nilai = ... 13 ...,...2015 Penilai ... K. PELAKSANAAN
Tindakan keperawatan pada pasien dengan halusinasi sebelum anda melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan halusinasi terlebih dahulu Anda perlu melakukan tindakan membina hubungan saling percaya dengan pasien setelah hubungan saling percaya terbina dengan pasien maka pasien dapat bersikap kooperatif sehingga pasien dapat diajak bekerja sama dalam rangka melakukan asuhan keperawatan yang diberikan adapun prosedur yang dilakukan dalam rangka membina hubungan saling percaya adalah sebagai berikut :
1. Prosedur Tindakan Keperawatan:
a. Membina hubungan saling percaya.
No URAIAN PROSEDUR
Pra Interaksi
1 Mempelajari masalah kesehatan pasien dari catatan medik maupun dari perawat lain
2 Mempelajari tehnik tehnik BHSP ( bina hubungan saling percaya 3 Menyiapkan skenario komunikasi
Orientasi 4 Salam :
Memberikan salam sesuai waktu 5 Validasi kondisi pasien saat ini :
Menanyakan kesiapan pasien untuk berinteraksi dengan perawat 6 Kontrak :
Menyampaikan tujuan, dan menyepakati waktu dantempat dilakukannya interaksi.
Kerja
7 Membicarakan hal hal yang disukai pasien
8 Memenuhi kebutuhan dasar : mengingatkan makan, minum, snack, istirahat, tidur, kebersihan diri dan lain lain
9 Memberikan pujian saat pasien melakukan tindakan yanga baik atau berbicara dengan baik
10 Menemani pasien saat sedang sedih atau bermasalah dengan pasien lain / keluarganya
11 Memotivasi untuk mengekspresikan perasaannya.
12 Sikap terapeutik : tersenyum, bicara sopan, berespons segera terhadap kebutuhan, tangan dan kaki tidak menyilang.
13 Menghargai pasien : tidak menyela / memotong pembicaraan pasien , posisi sejajar.
Terminasi 14 Evaluasi : 15 Tindak lanjut :
Meminta pasien menceritakan hal hal yang terjadi selama perawat tidak praktik
16 Kontrak :
Membuat perjanjian topik dan waktu untuk melakukan kegiatan selanjutnya