BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Kanker Payudara
2.1.6. Grading Histopatologi
Selain menggunakan metode TNM untuk menilai ekspansi tumor, para dokter juga menggunakan metode grading dalam menilai suatu keganasan. Cara yang paling umum digunakan untuk menilai kanker payudara adalah cara Nottingham atau Elston-Ellis (modifikasi dari sistem grading Scarff-Bloom-Richardson). Cara tersebut dalam menilai grading adalah dengan menggunakan kategori dibawah ini
- Tubule formation: seberapa banyak duktus payudara yang normal yang terdapat di jaringan tumor
- Nuclear grade: evaluasi mengenai ukuran dan bentuk inti sel pada sel-sel tumor
- Mitotic rate: seberapa banyak jumlah sel yang terlihat sedang membelah diri, terkait dengan kecepatan sel-sel tumor dalam bertumbuh dan membelah diri.
Setiap kategori memiliki nilai 1 sampai dengan 3. Skor 1 berarti sel-sel dan jaringan tumor terlihat sama dengan sel-sel dan jaringan yang normal, dan skor 3 berarti sel-sel dan jaringan tumor terlihat sangat tidak normal. Kemudian total skor ketiga kategori tersebut dijumlahkan dan akan menghasilkan skor 3 sampai dengan 9. Hasil tersebut dapat dikelompokkan menjadi 3 grade:
- Skor total: 3-5: G1 (Low grade atau well differentiated)
- Skor total: 6-7: G2 (Intermediate grade atau moderately differentiated) - Skor total: 8-9: G3 (High grade atau poorly differentiated)
2.1.7. Terapi
a. Terapi Loko-Regional
Pembedahan
Hampir semua wanita yang menderita kanker payudara mendapatkan terapi dengan pembedahan. Dua tipe pembedahan yang paling umum adalah breast conserving surgery dan mastektomi (NCCN, 2012).
Kuadran tektomi diperkenalkan pada awal 1970-an merupakan breast conserving surgery dengan menghilangkan kanker primer yang memiliki margin 2,0cm dari jaringan payudara normal. Lumpektomi adalah operasi untuk menghilangkan massa tumor dengan jaringan normal yang terbatas (1cm). Percobaan acak dengan membandingkan breast conserving surgery diikuti radio terapi dengan mastektomi menunjukkan tingkat kontrol lokal dan kelangsungan hidup. Breast conserving surgery tidak selalu cocok untuk wanita dengan penyakit multifokal dan tumor besar pada payudara yang kecil. Beberapa pasien memilih mastektomi karena kemungkinan dapat menghindari radioterapi (Cassidyet al., 2002).
Terapi radiasi
Terapi radiasi dilakukan dengan menggunakan sinar berenergi tinggi(atau partikel) untuk menghancurkan sel kanker yang tertinggal dibelakang payudara, dinding dada, atau limfanodi setelah pembedahan (NCCN,2012). Iradiasi payudara telah terbukti mengurangi risiko kekambuhan lokal setelah operasi payudara dari sekitar 30% sampai
<10% pada 10tahun(Cassidyet al., 2002).
b. Terapi Sistemik
Kemoterapi
Kemoterapi adalah terapi dengan obat yang dapat membunuh sel kanker yang dapat diberikan secara intravena atau peroral. Obat tersebut mengikuti aliran darah untuk mencapai sel kanker pada semua bagian tubuh. Kemoterapi direkomendasikan berdasarkan ukuran tumor, stadium tumor, serta ada atau tidaknya keterkaitan limfa nodi (The American Cancer Society, 2012).
Efek samping umum dari kemoterapi diantaranya kelesuan, mual dan muntah, rambut rontok, mucositis,supresi sumsum tulang, dan tromboemboli. Antrasiklin jika diberikan dalam dosis besar kumulatif dapat menyebabkan kerusakan jantung dan taxanes berhubungan dengan kemungkinan tinggi sepsis neutropaenic dan neurotoksisitas (Barberet al., 2008).
Pasien kanker payudara yang bebas penyakit setelah pengobatan lokal dan regional pengobatan tetap memiliki kemungkinan kambuh dan metastase penyakit.Risiko metastasis rendah dalam kasus-kasus dengan kanker berukuran kecil dan noda negatif, risiko semakin meningkat dengan ukuran kanker primer dan jumlah noda metastasis aksila (Cassidyet al., 2002).
Kemoterapi umumnya digunakan dalam pengaturan ajuvan setelah pengobatan lokal kanker payudara pada pasien dengan prognosis kanker moderat dan buruk. Terapi endokrin (yang mengurangi pembelahan sel-sel kanker) umumnya tidak digunakan bersamaan dengan kemoterapi.
Kemoterapi juga dapat digunakan dalam pengaturan neoadjuvant untuk pengobatan awal pada kanker payudara dengan ukuran besar atau stadium lanjut, dalam upaya untuk mengurangi ukuran kanker agar memungkinkan dilakukan operasi (Barberet al., 2008)
Terapi hormonal
Enam puluh persen dari kanker payudara memiliki estrogen reseptor positif. Tamoxifen dapat meningkatkan kelangsungan hidup dengan bebas penyakit secara keseluruhan pada semua wanita, terutama pasca-menopause. Manfaat dari terapi ini berkurang jika ER (estrogen-receptor) diketahui negatif (Cassidy et al., 2002).
Tamoxifen adalah modulator reseptor estrogen selektif yang memiliki aksi antagonis dalam kanker payudara dengan reseptor estrogen.
Tamoxifen mengurangi risiko kematian akibat kanker payudara sekitar 25% dan efektif dalam semua kelompok usia terlepas dari status menopause-nya. Dosis 20 mg perhari biasanya diberikan selama 5 tahun.
Tamoxifen mengurangi risiko kanker payudara kontralateral antara 40 dan 50%, tetapi kurang efektif terhadap tumor dengan human epidermal growth factor receptor (HER)2-positif. Efek samping dari tamoxifen termasuk tromboemboli vena, hot flushes, gangguan pencernaan, vagina kering, perubahan libido, gangguan menstruasi, dan kanker endometrium(Barberet al., 2008).
Terapi antibodimonoklonal
HER2 diekspresikan secara berlebihan pada sekitar 20% dari kanker payudara. HER2 telah lama dikenal sebagai penanda prognosis yang
buruk pada kanker payudara. Pada pasien dengan kanker HER2- positif, pemberian trastuzumab sendiri atau dalam kombinasi dengan agen kemoterapi sitotoksik dapat meningkatkan kelangsungan hidup pasien dengan penyakit metastasis dan mengurangi kekambuhan bila diberikan dalam pengaturan ajuvan (Barber et al., 2008).
Trastuzumab adalah antibodi monoklonal yang menghambat efek dari faktor pertumbuhan protein HER2, protein yang mengirim sinyal pertumbuhan ke sel kanker payudara. Pertuzumab merupakan antibodi monoklonal yang bisa dikombinasikan dengan trastuzumab dan kemoterapi lainnya. Antibodi monoklonal ini digunakan untuk mengobati pasien dengan kanker payudara HER2 positif yang telah bermetastasis (Anonim, 2012)
2.2 Kanker Payudara pada Usia Sangat Muda
Kanker payudara pada wanita remaja dan dewasa muda didefinisikan sebagai keganasan payudara pada rentang umur < 35 tahun dengan jumlah insiden 18,8 per 100.000 wanita menduduki 14% dari seluruh kasus kanker dan menempati 7% dari seluruh diagnosis kanker payudara pada seluruh umur (Gabriel, 2010).
Secara global terdapat peningkatan insiden kanker payudara pada remaja dan wanita muda yang diakibatkan karena peningkatan populasi dunia itu sendiri, peningkatan kesadaran baik pasien maupun klinisi dalam mendiagnosis penyakit dan peningkatan pelaporan kasus (Partidge, 2009). Serta kontribusi faktor – faktor risiko lainnya seperti halnya faktor internal yang meliputi paritas di usia sangat muda, riwayat keluarga dengan kanker payudara ataupun malignansi
lainnya, mutasi breast cancer susceptibility gene 1 (BRCA 1) atau breast cancer susceptibility gene 2 (BRCA 2), mutasi p 53, maupun faktor lingkungan seperti halnya terapi radiasi karena penyakit Hodgkin, paparan hormon eksternal, penggunaan terapi pengganti hormon termasuk gaya hidup di dalamnya (merokok, konsumsi alkohol, jarang berolahraga) (Gnerlich, 2009). Puncak insiden kanker payudara pada wanita muda terdapat pada rentang umur 15 – 39 tahun dan terdapat peningkatan risiko relatif terkena kanker payudara seiring berjalannya usia pada seorang wanita (Keegan, 2012).
Penyakit kanker payudara pada wanita muda memiliki perbedaan yang signifikan dalam faktor risiko, derajat klinis, prognosis serta biologis tumor yang lebih agresif seperti halnya jenis histopatologi, subtipe, rekurensi serta berbagai isu psikososial bila dibandingkan dengan wanita berusia 50 tahun ke atas. Bentuk histopatologis yang cenderung invasif direpresentasikan dengan stadium lanjut, ukuran tumor yang besar (> 2 cm), adanya keterlibatan nodus limfe dan adanya perluasan komponen sel kanker intraduktus (Partridge, 2009).
Berdasarkan beberapa studi terdahulu, kanker di usia yang sangat muda sesungguhnya adalah prediktor independen dari angka harapan hidup yang rendah serta prognosis yang buruk dan diasosiasikan dengan keterlambatan diagnosis serta kurangnya skrining sehingga sebagian besar pasien datang dengan stadium lanjut dan high grade. Kanker pada wanita usia kurang dari 35 tahun juga cenderung mengalami rekurensi lokal 9 kali lebih banyak setelah operasi konservatif dan radioterapi dibandingkan dengan pasien kanker pada usia yang lebih tua (Keegan, 2013).
Pada pemeriksaan imunohistokimia wanita usia sangat muda dengan kanker payudara, lebih banyak terdapat hasil dengan klasifikasi estrogen-receptor negatif, progesterone-estrogen-receptor negatif, HER2 negatif, dan ekspresi Ki-67 yang lebih tinggi dibandingkan dengan wanita usia tua (>50 tahun). Gambaran histopatologi yang didefinisikan sebagai morfologi jaringan kanker secara mikroskopis dari patologi anatomi, merupakan parameter penting dan baku emas (gold standard) bersama dengan pemeriksaan fisik payudara dan pemeriksaan ultrasonografi dalam diagnosis kanker payudara. Pada kasus kanker payudara usia sangat muda, gambaran histopatologi menunjukkan hasil dengan grading yang lebih tinggi disertai invasi pembuluh limfe. Tipe kanker yang dominan ditemukan adalah kanker tipe duktal invasif tipe tidak spesifik dengan batas tumor yang tidak tegas, terdapat invasi ke pembuluh darah, pembuluh limfe dan sangat sedikit kasus ditemukan kanker tipe duktal in situ. Gambaran lain yang memungkinkan seperti halnya kanker tipe lobular invasif, tumor filoides malignan dan jenis kanker lainnya. Sebagian besar kasus kanker payudara pada usia sangat muda adalah dengan stadium – stadium lanjut (stadium III dan stadium IV). Stadium merupakan tingkatan kanker payudara yang dialami oleh pasien berdasarkan kriteria ukuran tumor, keterlibatan nodul dan ekstensi metastase (TNM) oleh American Joint Committee on Cancer (AJCC) dengan kategori stadium awal (I, IIA, IIB, IIIA) dan stadium lanjut (IIIB, IIIC dan IV).
Pasien kanker payudara pada populasi ini juga cenderung dengan grade tinggi yang menandakan tingginya tingkat anaplasia pada sel – sel kanker (Keegan, 2012).
Selain hal tersebut di atas, terdapat isu – isu serius lain pada kelompok usia ini seperti halnya kehamilan, menopause dini, fertilitas dan kontrasepsi, seksualitas dan body image hingga isu psikososial yang erat kaitannya dengan kanker yang agresif serta dampak terapi (Gabriel, 2010).
BAB 3
METODOLOGI PENELITIAN
3.1 Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian dengan rancangan deskriptif untuk melihat angka kejadian kanker payudara pada wanita usia sangat muda ≤ 35 tahun yang berobat ke RSUP H. Adam Malik Medan.
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian ini telah dilakukan di divisi Bedah Onkologi Departemen Ilmu Bedah FK USU RSUP H. Adam Malik Medan. Penelitian ini dilaksanakan setelah proposal disetujui oleh komite etik, yaitu sejak bulan April hingga Juni 2018.
3.3 Populasi dan Sampel 3.3.1Populasi
Populasi penelitian ini adalah seluruh pasien kanker payudara di RSUP H. Adam Malik Medan pada tanggal 1 Januari 2013 – 31 Desember 2017.
3.3.2 Sampel
Sampel penelitian ini adalah seluruh wanita pasien kanker payudara di RSUP H.
Adam Malik Medanpada tanggal 1 Januari 2013 – 31 Desember 2017 yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
Kriteria Inklusi:
- Kanker payudara pada wanita dengan usia < 35 tahun
23
- Telah ada pemeriksaan histopatologi Kriteria Eksklusi:
- Sumber data tidak lengkap
3.4 Metode Pengumpulan Data
Data dikumpulkan dari rekam medik dari RSUP H. Adam Malik Medan selama 5 tahun (1 Januari 2013 – 31 Desember 2017).
Data yang diambil dari penelitian ini adalah: usia, keluhan utama, faktor risiko, riwayat keluarga, usia menarche, riwayat menyusui, stadium kanker, grading tumor, dan imunohistokimia (subtipe).
3.5 Pengolahan Data
Data yang dikumpulkan akan diolah dan disajikan dengan tabel distribusi frekuensi menggunakan bantuan Program SPSS ver. 22
3.6 Definisi operasional
Angka kejadian kanker payudara pada wanita usia sangat muda < 35 tahun
adalah jumlah penderita kanker payudara pada wanita usia < 35 tahun dibandingkan dengan jumlah seluruh penderita kanker payudara sejak tahun 2013 hingga 2017.
Wanita penderita kanker payudara dengan usia sangat muda adalah wanita dengan usia kurang dari atau sama dengan 35 tahun (Piccart et al, 2006).
Kanker payudara didefinisikan sebagai pasien dengan hasil histopatologi jaringan yang jelas menyatakan karsinoma.
Usia yaitu usia pasien di rekam medik saat terdiagnosis kanker payudara.
Keluhan utama yaitu keluhan pada payudara yang menyebabkan pasien datang ke RSUP H. Adam Malik Medan
Faktor risiko yaitu faktor-faktor yang dimiliki pasien sebagai risiko terjadinya
kanker payudara, yaitu riwayat keluarga menderita kanker payudara, menarch pada usia< 12 tahun, dan tidak menyusui.
Riwayat keluarga yaitu garis keturunan pertama atau keduadarisisimaternalmaupunpaternalyang memiliki riwayat kanker payudara.
Usiamenarche yaitu usia pasien saat pertama kali menstruasi berdasarkan anamnesis di rekam medik.
Riwayat menyusui adalah apakah pasien menyusui anaknya berdasarkan anamnesis di rekam medik.
Stadium kanker yaitu stadium kanker pada saat pasien terdiagnosis kanker payudara di RSUP H. Adam Malik Medan.
Grading tumor menggunakan kategori “low grade atau well differentiated”,
“intermediate grade atau moderately differentiated”, dan “high grade atau poorly differentiated”.
Pemeriksaan Imunohistokimia yang diambil sebagai sampel penelitian adalah
ER, PR, HER2, dan Ki-67, dan diinterpretasikan sebagai subtipe yang terbagi atas luminal A, luminal B, HER-2 over expression, dan Triple Negative Breast Cancer (TNBC).
3.7 Alur Penelitian
Gambar 3.1. Alur Penelitian Izin penelitian dan kaji etik
Pengumpulan sampel data dari rekam medik
Pengolahan data dengan SPSS ver 22
Data disajikan dalam bentuk tabel dan narasi
BAB 4
HASIL PENELITIAN
4.1 Angka Kejadian Kanker Payudara pada Usia Sangat Muda ≤ 35 Tahun Penelitian ini dilakukan pada 1.277orang sampel pasien kanker payudara, dengan jumlahkanker payudara pada usia sangat muda ≤ 35 tahun sebanyak 116 penderita di RSUP H. Adam Malik Medanpada tanggal 1 Januari 2013 – 31 Desember 2017.
Tabel 4.1. Distribusi Sampel Penelitian berdasarkan Usia
Umur (tahun) Frekuensi (n) Persentase (%)
≤ 35 116 9,08
>35 1.161 90,92
Total 1.277 100
Pada Tabel 4.1, usia sampel dibagi menjadi dua kategori, yaitu ≤ 35 tahun dan > 35 tahun. Didapatkan proporsi penderita kanker payudara usia sangat muda
≤ 35 tahun sebesar 9,08%.
4.2Karakteristik Penderita Kanker Payudara Usia Sangat Muda ≤ 35 Tahun Karakteristik yang diamati adalah keluhan utama, faktor risiko kanker payudara yaitu usia menarch, riwayat keluarga, dan riwayat menyusui, serta stadium kanker, grading dan subtipe tumor.
27
Tabel 4.2. Distribusi Sampel Penelitian berdasarkan Keluhan Utama
Keluhan Utama Frekuensi (n) Persentase (%)
Benjolan 50 43,1
Borok 42 36,2
Sesak napas 15 12,9
Nyeri tulang 1 9
Badan kuning 2 1,7
Benjolan di kontralateral 6 5,2
Total 116 100
Pada Tabel 4.2, keluhan utama yang didapati dari hasil anamnesis pasien dikelompokkan menjadi 6 kategori, yaitu adanya benjolan, borok, sesak napas, nyeri pada tulang, badan kuning, dan adanya benjolan di kontralateral. Mayoritas pasien mengeluhkan adanya benjolan sebanyak 50 orang (43,1%) dan borok sebanyak 42 orang (36,2%).
Tabel 4.3. Distribusi Sampel Penelitian berdasarkan Usia Menarch Usia Menarch (tahun) Frekuensi (n) Persentase (%)
<12 28 24,1
≥12 88 75,9
Total 116 100
Pada Tabel 4.3, usia menarch sampel dibagi menjadi dua kategori, yaitu
<12 tahun dan ≥12 tahun. Mayoritas sampel menarch pada kelompok usia ≥12 tahun sebanyak 88 orang (75,9%).
Tabel 4.4. Distribusi Sampel Penelitian berdasarkan Riwayat Keluarga Riwayat Keluarga Frekuensi (n) Persentase (%)
Ada 7 6
Tidak 109 94
Total 116 100
Pada Tabel 4.4, berdasarkan ada tidaknya riwayat keluarga yang menderita kanker payudara, sampel dibagi menjadi dua kategori, yaitu ada riwayat dan tidak ada riwayat. Mayoritas sampel tidak memiliki riwayat keluarga dengan kanker payudara yaitu sebanyak 109 orang (94%).
Tabel 4.5. Distribusi Sampel Penelitian berdasarkan Riwayat Menyusui
Riwayat Menyusui Frekuensi (n) Persentase (%)
Ya 72 62,1
Tidak 44 37,9
Total 116 100
Pada Tabel 4.5, berdasarkan ada tidaknya riwayat menyusui, sampel dibagi menjadi dua kategori, yaitu ada riwayat menyusui dan tidak. Mayoritas sampel memiliki riwayat menyusui yaitu sebanyak 72 orang (62,1%).
Tabel 4.6. Distribusi Sampel Penelitian berdasarkan Stadium Kanker
Stadium Kanker Frekuensi (n) Persentase (%)
II 42 36,2
III 38 32,8
IV 36 31
Total 116 100
Pada Tabel 4.6 menunjukkan stadium kanker pasien kanker payudara usia sangat muda ≤ 35 tahun. Tidak dijumpai pasien dengan stadium I, dan terlihat bahwa jumlah pasien dengan stadium II, III dan IV tidak jauh berbeda yaitu 42 (36,2%), 38 (32,8%) dan 36 orang (31%), berturut-turut.
Tabel 4.7. Distribusi Sampel Penelitian berdasarkan Grading Tumor
Grading Tumor Frekuensi (n) Persentase (%)
I 11 9,5
II 59 50,9
III 46 39,7
Total 100 100
Tabel 4.7 menunjukkan grading tumor pada pasien. Mayoritas sampel memiliki grading tumor II yaitu sebanyak 59 orang (50,9%) dan minoritas memiliki grading tumor I yaitu sebanyak 11 orang (9,5%).
Tabel 4.8. Distribusi Sampel Penelitian berdasarkan Subtipe Tumor
Subtipe Tumor Frekuensi (n) Persentase (%)
Luminal A 23 19,8
Luminal B 34 29,3
HER-2 over expression 14 12,1
TNBC 45 38,8
Total 116 100
Pada Tabel 4.8, berdasarkan subtipe tumor, sampel dibagi menjadi 4 kelompok, yaitu luminal A, luminal B, HER-2 over expressiondan TNBC.
Mayoritas sampel memiliki subtipe TNBC yaitu sebanyak 45 orang (38,8%), diikuti dengan luminal B sebanyak 34 orang (29,3%).
BAB 5 PEMBAHASAN
Kanker payudara pada wanita remaja dan dewasa muda didefinisikan sebagai keganasan payudara pada rentang umur < 35 tahun (Gabriel, 2010). Definisi ini sangat bervariasi menurut berbagai penelitian yang mendefinisikan bahwa yang tergolong usia muda yaitu usia 35, 40 dan 45 tahun (Villarreal-Garza et al, 2013).
Pada penelitian ini ditemukan bahwa angka kejadian kanker payudara pada usia ≤ 35 tahun sebesar 9,08%. Penelitian sebelumnya menemukan angka kejadian kanker payudara pada usia< 40 tahun sekitar 7% dan pada usia < 35 tahun sekitar 4% (Fredholm et al, 2009). Angka kejadian ini bervariasi salah satunya tergantung dari lokasi dilakukannya penelitian. Misalnya pada penelitian oleh Villarreal-Garzadkk di Amerika Latin pada tahun 2013 yang menemukan bahwa dijumpai proporsi insiden kasus kanker payudara pada usia 0-44 tahun lebih tinggi dibandingkan dengan di negara-negara maju di Amerika Utara (Villarreal-Garza et al, 2013). Penelitian lainnya juga menyebutkan proporsi pasien kanker payudara usia muda lebih tinggi di Asia dibandingkan dengan di Negara barat. Menurut Annual Report of Korea Central Cancer Registry pada tahun 2011, 13,2% pada wanita usia < 40 tahun, dan 4,7% pada usia < 35 tahun (Lee et Han, 2014). Hal ini mungkin dikaitkan dengan kemajuan dalam skrining kanker payudara (Villarreal-Garza et al, 2013).
Tabel 4.2. menunjukkan keluhan utama pada saat dilakukan anamnesis pasien. Pada penelitian ini mayoritas pasien mengeluhkan adanya benjolan
sebanyak 50 orang (43,1%) dan borok sebanyak 42 orang (36,2%). Sejalan dengan penelitian sebelumnya di Swedia yang menyatakan bahwa dibandingkan dengan penderita dengan usia 50-69 tahun, penderita dengan usia < 35 tahun memiliki tumor dengan ukuran yang lebih besar, yaitu 49% sampel memiliki tumor berukuran ≥ 21 mm (Fredholm et al, 2009). Begitu pula dengan penelitian oleh Han dkk yang mendapatkan persentase stadium T3-4 pada penderita < 35 tahun dibandingkan dengan penderita ≥ 35 tahun sebesar 10,9% dan 8,9%, berturut-turut (Han et al, 2004).Pada penelitian ini, keluhan lain yang dijumpai merupakan keluhan yang muncul akibat metastasis ke organ lain. Kanker payudara pada wanita muda cenderung lebih agresif secara biologis, dengan triple negative reseptor yang lebih besar, insidensi histopatologi high grade yang lebih tinggi, dan laju proliferasi yang tinggi (Piccart et al., 2006).
Penelitian ini menyebutkan bahwa mayoritas sampel menarch pada kelompok usia ≥12 tahun sebanyak 88 orang (75,9%). Usia menarch yang lebih muda secara konsisten diasosiasikan dengan meningkatnya risiko kanker payudara pada usia baik pre- maupun pascamenupause, walaupun efeknya lebih besar pada kelompok premenopause. Hal ini disebabkan tubuh mendapat paparan yang lebih panjang terhadap hormon endogen. Penundaan menarch setiap satu tahun menurunkan risiko kanker payudara premenopause sebesar 9% dan 4% pada pascamenopause. (Sobri et al, 2017).
Berdasarkan ada tidaknya riwayat keluarga dengan kanker payudara, sampel yang memiliki dan tidak memiliki riwayat keluarga dengan kanker payudara yaitu sebanyak 7 dan 109 orang (6% dan 94%, berturut-turut).
Penelitian oleh Han dkk menemukan bahwa tidak dijumpai adanya perbedaan yang signifikan dalam hal ada tidaknya riwayat keluarga pada keturunan pertama atau kedua antara penderita < 35 tahun dibandingkan dengan penderita ≥ 35 tahun (nilai p = 0,511) (Han et al, 2004). Namun wanita dibawah usia 35 tahun sebaiknya menjalani pemeriksaan untuk kecurigaan sindrom kanker payudara familial dan pemerikaan mutasi germline breast cancer gene (BRCA)1 dan BRCA2, karena pada penelitian case-control sebelumnya didapatkan kecenderungan wanita usia dibawah 35 tahun yang terdeteksi BRCA1/2 sebesar 9,4% dibandingkan dengan populasi (0,2%) (Gabriel et al, 2010).
Penelitian ini menemukan 37,9% sampel dengan riwayat tidak menyusui.
Suatu kumpulan analisis dari hampir 50 studi dari 30 negara melaporkan penurunan risiko sebesar 4% setiap menyusui selama 12 bulan. Dalam Nurse’s Health Study, populasi yang menyusui selama 4 bulan mengalami penurunan risiko tumor basal sebanyak 40% dan tumor luminal sebanyak 20%. Menyusui dapat menjadi faktor protektif terhadap kanker payudara dengan 2 mekanisme biologis yang utama, yaitu menyusui dapat menghasilkan diferensiasi terminal yang lebih lanjut pada epitel payudara, serta menunda siklus ovulasi setelah melahirkan (Sobri et al, 2017).
Pada penelitian ini tidak dijumpai pasien kanker payudara usia ≤ 35 tahun dengan stadium I, dan terlihat bahwa jumlah pasien dengan stadium II, III dan IV tidak jauh berbeda. Penelitian lain juga menemukan mayoritas pasien kanker payudara < 40tahun yang berobat di RSUP Sanglah tahun 2002–2012 didiagnosis dengan kanker stadium III B dan stadium IV (Hartaningsih et Sudarsa, 2013).
Diagnosis kanker payudara pada wanita muda sering kali terlambat, yang berakibat pada presentasi klinis penyakit yang lebih lanjut saat pertama kali terdiagnosis. Keterlambatan ini diakibatkan oleh pasien yang kurang memperhatikan dan waspada terhadap kanker payudara serta dokter yang kurang mencurigai penyakit ini pada wanita muda. Pedoman skrining terkini menganjurkan dilakukannya mammogram pada wanita > 40 atau > 50 tahun (Lee et Han, 2014). Selain itu, mamogram pada wanita muda memiliki sensitivitas yang rendah terhadap kanker payudara karena tingginya kepadatan payudara pada kelompok usia ini (Gabriel et al, 2010; Lee et Han, 2014, Reyna et Lee, 2014).
Diagnosis juga menjadi sulit akibat perubahan fisiologis dan perkembangan parenkim payudara yang terjadi selama masa kehamilan dan menyusui (Lee et Han, 2014).
Penelitian ini menemukan mayoritas sampel memiliki grading tumor II yaitu sebanyak 50,9%, diikuti dengan grading tumor III yaitu sebanyak 39,7%.
Hal ini sejalan dengan penelitian-penelitian sebelumnya yang juga menemukan bahwa penderita kanker payudara usia sangat muda ≤ 35 tahun memiliki grading tumor yang lebih tinggi dibandingkan dengan usia > 35 tahun (Fredholm et al, 2009; Gabriel et al, 2010; Villarreal-Galza et al, 2013; Lee et Han, 2014). Serupa pula dengan penelitian di RSUP Sanglah, Bali, 46,2% pasien didiagnosis dengan kanker gradeII, disusul dengan gradeIII sebesar 44,8% dangradeI sebesar 9,1%
(Hartaningsih et Sudarsa, 2013).
Berdasarkan subtipe kanker, mayoritas sampel penelitian ini memiliki subtipe TNBC yaitu sebanyak 45 orang (38,8%). Triple negative breast cancer
(TNBC)yaitu kanker payudara dengan ekspresi ER, PR, dan HER2 yang rendah/negatif pada pemeriksaan imunohistokimia (Sobri et al, 2017). Penelitian oleh Boyle menemukan bahwa risiko untuk menderita TNBC pada wanita pre-menopause 3 kali leboh tinggi dibandingkan dengan wanita post-pre-menopause (Boyle, 2012). Faktor risiko TNBC yaitu wanita usia < 40 tahun, premenopause, mutasi gen BRCA (+), ras Afrika-Amerika, obesitas, multiparitas, usia nulipara dan durasi menyusui yang singkat. TNBC memiliki perilaku biologis yang lebih buruk yaitu sangat invasif, bersifat high grade, memiliki indeks mitosis yang tinggi serta cenderung lebih agresif. TNBC sering bermetastasis ke otak dan paru-paru, serta tidak berespon terhadap terapi kanker payudara akibat terapi hormonal dan HER-2 yang menjadi inefektif, yang menyebabkan TNBC memiliki prognosis yang lebih buruk (Betty et al, 2016; Sobri et al, 2017).
BAB 6
SIMPULAN DAN SARAN
6.1. Simpulan
1. Pada penelitian ini didapatkan angka kejadian penderita kanker payudara
1. Pada penelitian ini didapatkan angka kejadian penderita kanker payudara