Hasil Penelitian Magister
ANGKA KEJADIAN KANKER PAYUDARA PADA WANITA USIA SANGAT MUDA ≤ 35 TAHUN DI RSUP H. ADAM MALIK
Oleh
TRI BUDI SETIAWAN NASUTION NIM. 127041036
PROGRAM MAGISTER PENDIDIKAN KEDOKTERAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2018
TESIS MAGISTER
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar Magister dalam Program Studi Ilmu Bedah pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Oleh
TRI BUDI SETIAWAN NASUTION NIM. 127041036
PROGRAM MAGISTER PENDIDIKAN KEDOKTERAN KLINIK ILMU BEDAH
DEPARTEMEN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN 2018
Judul Tesis :Angka Kejadian dan Karakteristik Kanker Payudara Pada Wanita Usia Sangat Muda ≤ 35 Tahun di RSUP H. Adam Malik
Nama Mahasiswa : dr. Tri Budi Setiawan Nasution
NIM : 127041036
Program Studi : Ilmu Bedah
Konsentrasi :Divisi Bedah Onkologi
Menyetujui,
Pembimbing I Pembimbing II
Dr.dr. Kamal B Siregar,M.Ked (Surg),SpB(K)Onk dr. Suyatno, SpB (K) Onk NIP. 196012131989011001 NIP.196806081999031010
Ketua Program Studi Dekan
Program Studi Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran
Dr.dr. Rodiah Rahmawaty Lubis, M.Ked(Oph), Sp.M(K) Dr.dr.Aldy Safruddin Rambe,Sp.S(K) NIP. 1197903252009121004 NIP. 196605241992031002
ii
Penguji :
Penguji I Penguji II
Prof. dr. Bachtiar Surya, SpB-KBD dr. Erjan Fikri, M.Ked (Surg)SpB, SpBA(K) GU
NIP.196012131989011001 NIP. 196301271989111001
Penguji III
dr. Adi Muradi Muhar, SpB-KBD NIP. 196712072000121001
Mengetahui, Ketua Departemen
IlmuBedah
dr. Adi Muradi Muhar, SpB-KBD NIP. 196712072000121001
Telah diperiksa:
JUDUL TESIS : ANGKA KEJADIAN KANKER PAYUDARA PADA WANITA USIA SANGAT MUDA ≤ 35 TAHUN DI RSUP H. ADAM MALIK
NAMA : dr. Tri Budi Setiawan Nasution
NIM : 127041036
DEPARTEMEN : Ilmu Bedah
INSTITUSI : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Medan, Juni 2018 Konsultan Metodologi Penelitian
Fakultas Kedokteran USU
Prof. dr. H. Aznan Lelo, Ph.D, Sp.FK NIP. 195112021979021001
iv
ANGKA KEJADIAN KANKER PAYUDARA PADA WANITA USIA SANGAT MUDA ≤ 35 TAHUN DI RSUP H. ADAM MALIK
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam penelitian ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Medan, Oktober 2018
dr. Tri Budi Setiawan Nasution
Latar belakang: Kanker payudara pada wanita remaja dan dewasa muda didefinisikan sebagai keganasan payudara pada rentang umur ≤ 35 tahun dengan jumlah insiden 18,8 per 100.000 wanita. Kanker payudara yang didiagnosis pada usia < 35 tahun memiliki prognosis yang buruk. Hingga saat ini di Indonesia belum banyak penelitian tentang kanker payudara pada wanita usia sangat muda.
Maka dari itu peneliti ingin melihat angka kejadian dan karakteristik kanker payudara pada wanita usia sangat muda < 35 tahun di RSUP H. Adam Malik Medan.
Metode: Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif yang dilakukan di divisi Bedah Onkologi Departemen Ilmu Bedah FK USU RSUP H. Adam Malik Medan.
Sampel penelitian ini adalah seluruh wanita pasien kanker payudara pada tanggal 1 Januari 2013 – 31 Desember 2017 yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
Data yang dikumpulkan akan diolah dan disajikan dalam tabel distribusi frekuensi dengan bantuan Program SPSS ver. 22
Hasil: Pada penelitian ini didapatkan 1.277 penderita kanker payudara, dengan jumlah kanker payudara pada usia sangat muda ≤ 35 tahun sebanyak 116 penderita (9,08%.). Karakteristik penderita kanker payudara usia sangat muda ≤ 35 tahun pada penelitian ini mayoritas datang dengan keluhan utama adanya benjolan (43,1%), tidak memiliki riwayat keluarga dengan kanker payudara (94%), menarch pada usia ≥ 12 tahun (75,9%), memiliki riwayat menyusui (62,1%), stadium II (36,2%), grading tumor II (50,9%) dan subtipe kanker TNBC (38,8%).
Simpulan: Angka kejadian penderita kanker payudara usia sangat muda ≤ 35 tahun yang berobat ke RSUP H. Adam Malik Medan sejak 1 Januari 2013 – 31 Desember 2017 sebesar 9,08%.
Kata kunci: Angka kejadian, Karakteristik, Kanker payudara, Wanita, Usia sangat muda, ≤ 35 tahun
vi
malignancy in the age ≤ 35 years old with an incidence of 18.8 of 100,000 women.
Breast cancer diagnosed at ≤ 35 years old has a poor prognosis, with 5 years- survival-rate at 16% for stage IV. Until now, in Indonesia there’s still a few research on breast cancer in young women. Therefore researchers want to see the incidence rate of breast cancer in very young women ≤ 35 years old in H. Adam Malik Medan General Hospital.
Methods: This research is a descriptive research conducted in the Division of Oncology Surgery, Department of Surgery, H. Adam Malik Medan General Hospital. The sample of this study was all women with breast cancer on January 1, 2013 - December 31, 2017 who met the inclusion and exclusion criteria. The data collected will be processed and presented in the distribution table with the analysis of SPSS ver. 22.
Results: In this study, 1,329 breast cancer patients, with very young breast cancer at age ≤ 35 years old were 168 patients (12.64%). Characteristics of very young breast cancer patients ≤ 35 years old majority of them came with lump in her breast (43.1%), no family history of breast cancer (94%), menarche at ≥ 12 years old (75.9%), have history of breastfeeding (62.1%), stage II (36.2%), tumor grade II (50.9%) and TNBC cancer subtype (38.8%).
Conclusion: The incidence of very young breast cancer patients ≤ 35 years old who went to H. Adam Malik Medan General Hospital since January 1, 2013 - December 31, 2017 is 9,08%.
Keywords: Incidence, Breast Cancer, Women, Very young age, ≤ 35 years old, Characteristic
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas segala limpahan rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan gelar Magister Kedokteran bidang Ilmu Bedah di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.
Tesis ini dapat terselesaikan dengan baik berkat bantuan dari berbagai pihak, terutama pembimbing metode penelitian. Oleh sebab itu, pada kesempatan ini penulis menyampaikan terima kasih yang setulus-tulusnya kepada :
1. Kedua orang tua ayahanda H.Syahnal Nst dan ibunda Hj.Sutini, mertua ayahanda H. Ahmad Puadi dan ibunda Hj,Isfan Kaflini terima kasih yang sebesar-besarnya yang telah membesarkan dan mendidik saya sejak kecil hingga sekarang dan selalu mengiringi dengan do’a dan dukungan selama menjalani pendidikan ini.
2. Istri tercinta dr.Adriani Fansagita atas segala pengorbanan, pengertian, dukungan, semangat dan kesabaran dalam segala hal suka dan duka mendampingi selama menjalani masa pendidikan ini.
3. Anakku tercinta, Mhd. Affan Abiya Nst,Mhd Ammar Omair Nst, Aisyah Humaira Nst atas kehadiranmu disela – sela pendidikan ini dan menjadi penghibur dan semangat di dalam pendidikan ini
4. Abang, Kakak dan Adikku, Kombes Pol Pranyoto Sik,SH,M.Hum, dr Eka Maylinda Nst, dr Dwi Handayani Nst, M.Ked (Pd) Sp.PD, dr. Tina Pratiwi M.Ked (Ped) Sp.A atas dukungan moril, semangat serta doa– doanya.
5. Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara dan Bapak Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara serta Ketua Program Studi Magister Kedokteran Klinik atas kesempatan yang telah diberikan kepada penulis untuk mengikuti Program Magister Kedokteran Klinik di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
6. Plh. Ketua Program Studi Magister Kedokteran Klinis Fakultas Kedokteran
viii
Departemen, dr. Doddy Prabisma, SpBTKV, Ketua Program Studi Ilmu Bedah, dr. Edwin Saleh Siregar, SpB-KBD dan Sekretaris Program Studi Ilmu Bedah, dr. Dedy Hermansyah, SpB (K) Onk.
7. Dr.dr. Kamal Basri Siregar, SpB(K)Onk dan dr. Suyatno, SpB (K) Onk sebagai pembimbing penelitian sehingga saya dapat menyelesaikan penelitian saya.
8. Rasa hormat dan terima kasih yang sebesar-besarnya saya sampaikan kepada guru-guru saya : Prof. Bachtiar Surya, SpB-KBD, Prof. Dr. Abd. Gofar Sastrodiningrat, SpBS(K), Prof. Adril A. Hakim, SpS, SpBS(K), Prof. Nazar Moesbar, SpB,SpOT, Prof. Hafas Hanafiah, SpB,SpOT, Alm.Prof Buchari Kasim, SpBP, dr. Syahbuddin Harahap, SpB, dr. Harry Soejatmiko, SpB,SpBTKV, dr.Emir Taris Pasaribu, SpB(K)Onk, dr. Marsal SpBTKV, dr.
Liberty Sirait SpB-KBD, dr. Budi Irwan, SpB-KBD, dr. Adi Muradi, SpB- KBD, dr. Erjan Fikri, SpB, SpBA(K), dr. Djeni Bijantoro, SpB-SpBA, dr.
Mahyono, SpB-SpBA, dr. Iqbal P. Nst, SpBA, dr. Albiner Simarmata, SpB(K) Onk, dr. Denny Rifsal Siregar, SpB(K)Onk, dr. Pimpin Utama Pohan, SpB(K)Onk, dr. Edy Sutrisno, SpBP-RE(K), dr. Frank B. Buchari, SpBP-RE(K), dr. Utama Abdi Trg, SpBP-RE, dr. Syah Mirsya Warli, SpU, dr. Bungaran, SpU, dr. Ramlan Nst, SpU,dr.Fauriski Febrian SpU, dr.
Chairandi S, SpOT, dr. Suhelmi, SpB dan seluruh guru bedah saya yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, di lingkungan RSUP H Adam Malik, RSU Pirngadi Medan dan di semua tempat yang telah mengajarkan ketrampilan bedah pada diri saya. Semua telah tanpa pamrih memberikan bimbingan, koreksi dan saran kepada penulis selama mengikuti program pendidikan ini.
9. Prof. Aznan Lelo, PhD, SpFK, yang telah membimbing, membantu dan meluangkan waktu dalam membimbing statistik dari tulisan tugas akhir ini.
10. Terima kasih kepada teman seperjuangan dr. Eben Manalu, dr Farhan Syarief, dr Zaki Praja, dr Robby Anggara, dr Danni Fauza, dr Khairul
11. Para Senior, dan sejawat peserta program studi Bedah yang bersama-sama menjalani suka duka selama pendidikan, khususnya dr.Siti Fathiya dan dr.Ali Husein.
12. Para pegawai dilingkungan Departemen Ilmu Bedah FK USU, dan para tenaga kesehatan yang berbaur berbagi pekerjaan memberikan pelayanan Bedah di RSUP H Adam Malik, RSU Pirngadi, dan di semua tempat bersama penulis selama penulis menimba ilmu
Akhirnya hanya Tuhan Yang Maha Esa yang dapat membalas segala kebaikan. Semoga ilmu yang penulis peroleh selama pendidikan Magister Kedokteran ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua. Terima kasih.
Medan, 16 Juli 2018 Penulis
dr. Tri Budi Setiawan Nasution
x
LEMBAR PENGESAHAN ... i
SURAT KETERANGAN... iii
SURAT PERNYATAAN ... iv
ABSTRAK ... v
ABSTRACT ... vi
KATA PENGANTAR ... vii
DAFTAR ISI ... x
DAFTAR TABEL... xii
DAFTAR GAMBAR ...xiii
BAB 1 PENDAHULUAN ... vi
1.1. Latar Belakang ... 1
1.2. Rumusan Masalah ... 2
1.3. Tujuan Penelitian ... 2
1.3.1. Tujuan Umum ... 2
1.3.2. Tujuan Khusus ... 3
1.4. Manfaat Penelitian ... 3
1.4.1. Manfaat Bagi Penelitian ... 3
1.4.2. Manfaat Bagi Tenaga Kesehatan, Institusi, Akademisi, Peneliti Lain, Pasien dan Masyarakat awam ... 3
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ... 5
2.1. Kanker Payudara ... 5
2.1.1. Definisi ... 5
2.1.2. Tipe Kanker ... 7
2.1.3. Faktor Risiko ... 8
2.1.4. Diagnosis ... 10
2.1.5. Stadium ... 12
2.1.6. Grading Histopatologi ... 14
BAB 3 METODOLOGI PENELITIAN ... 20
3.1. Desain Penelitian ... 22
3.2. Tempat dan Waktu Penelitian ... 22
3.3. Populasi dan Sampel ... 22
3.3.1 Populasi ... 22
3.3.2 Sampel ... 22
3.4. Metode Pengumpulan Data ... 23
3.5. Pengolahan Data... 23
3.6. Definisi Operasional... 23
3.7. Alur Penelitian ... 25
BAB 4 HASIL PENELITIAN ... 26
4.1. Angka Kejadian Kanker Payudara pada Usia Sangat Muda ≤ 35 Tahun ... 26
4.2. Karakteristik Penderita Kanker Payudara Usia Sangat Muda ≤ 35 Tahun ... 26
BAB 5 PEMBAHASAN ... 31
BAB 6 SIMPULAN DAN SARAN ... 35
6.1. Simpulan ... 35
6.2. Saran ... 35
DAFTAR PUSTAKA ... 36 LAMPIRAN
Nomor Judul Halaman Tabel 4.1. Distribusi Sampel Penelitian berdasarkan Usia 26 Tabel 4.2. Distribusi Sampel Penelitian berdasarkan Keluhan Utama 27 Tabel 4.3. Distribusi Sampel Penelitian berdasarkan Usia Menarch 27 Tabel 4.4. Distribusi Sampel Penelitian berdasarkan Riwayat Keluarga 28 Tabel 4.5. Distribusi Sampel Penelitian berdasarkan Riwayat Menyusui 28 Tabel 4.6. Distribusi Sampel Penelitian berdasarkan Stadium Kanker 29 Tabel 4.7. Distribusi Sampel Penelitian berdasarkan Grading Tumor 29 Tabel 4.8. Distribusi Sampel Penelitian berdasarkan Subtipe Tumor 30
xii Universitas Sumatera Utara
Nomor Judul Halaman Gambar 2.1. Inisiator dan Promotor pada Karsinogenesis 6
Gambar 3.1. Alur Penelitian 2
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kanker payudara merupakan masalah global dan isu kesehatan internasional yang penting, termasuk dalam keganasan paling sering pada wanita di Negara maju. Menurut World Health Organization (WHO), 8-9% wanita akan mengalami kanker payudaradalam hidupnya. Berdasarkan International Agency for Research on Cancer (IARC) tahun 2012, kasus baru kanker payudara adalah sebesar 43,1 per 100.000 perempuan, dengan angka kematian sebesar 12,9 per 100.000 perempuan (Sobri et al., 2017). Berdasarkan data yang dimiliki Yayasan Kanker Payudara Jakarta, 10 dari 10.000 penduduk Indonesia terkena kanker payudara, 70% pasien datang ke dokter atau rumah sakit pada keadaan stadium lanjut. Tingkat kesadaran masyarakat yang rendah menyebabkan tingginya tingkat stadium pasien kanker payudaradi Indonesia (YKPJ, 2005). Berdasarkan data Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) tahun 2009, kanker payudara menempati urutan pertama pada pasien rawat inap di seluruh Indonesia yaitu 21,69% dari seluruh pasien kanker. Di bagian subdivisi bedah onkologi RSUP H. Adam Malik sendiri jumlah kasus keganasan payudara yang tercatat dalam kurun waktu tahun 2012-2014 adalah sebanyak 1.107 kasus. (RSUP. H. Adam Malik, 2015)
Kanker payudara pada wanita remaja dan dewasa muda didefinisikan sebagai keganasan payudara pada rentang umur ≤ 35 tahun dengan jumlah insiden 18,8 per 100.000 wanita, menduduki 14% dari seluruh kasus kanker dan
1
menempati 7% dari seluruh diagnosis kanker payudara pada seluruh umur. Secara global terdapat peningkatan insiden kanker payudara pada remaja dan wanita muda yang diakibatkan karena peningkatan populasi dunia itu sendiri, peningkatan kesadaran baik pasien maupun klinisi dalam mendiagnosis penyakit dan peningkatan pelaporan kasus serta kontribusi faktor – faktor risiko lainnya (Partidge, 2009). Kanker payudara yang didiagnosis pada usia < 35 tahun memiliki prognosis yang buruk, dengan angka harapan hidup dalam 5 tahun sebesar 87% pada wanita dengan kanker payudara stadium I, 60% untuk stadium II, 42% untuk stadium III dan 16% untuk stadium IV. Kanker payudara pada wanita muda cenderung lebih agresif secara biologis, dengan triple negative reseptor yang lebih besar, insidensi histopatologi high grade yang lebih tinggi, dan laju proliferasi yang tinggi (Piccart et al., 2006).
Penelitian tentang prevalensi kanker payudara pada wanita usia muda pernah dilakukan sebelumnya di Bali pada tahun 2013 oleh Hartaningsih et Sudarsa, yang menemukan jumlahkasus kanker payudara pada usia mudadalam studi ini cukup tinggi jika dibandingkan dengan kelompok usia lain yakni sebesar 22,7 %, mayoritas kasusterjadi pada kelompok usia 36-40 tahun, karsinoma duktal invasif merupakan diagnosis histopatologi terbanyak, dan stadium III BsertagradeII menempati jumlah terbanyak pada periode tersebut.
Hingga saat ini di Indonesia belum banyak penelitian tentang kanker payudara pada wanita usia sangat muda. Maka dari itu peneliti ingin melihat angka kejadian kanker payudara pada wanita usia sangat muda < 35 tahun di RSUP H. Adam Malik Medan.
1.2 Perumusan Masalah
Dari rujukan di atas peneliti ingin mengetahui bagaimanakah angka kejadian kanker payudara pada pasien wanita usia sangat muda < 35 tahun di RSUP H.
Adam Malik Medan?
1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum
Tujuan penelitian ini adalah untuk memperoleh data angka kejadian kanker payudara pada wanita usia sangat muda < 35 tahun yang berobat ke RSUP H. Adam Malik Medan.
1.3.2 Tujuan Khusus
Tujuan khusus penelitian ini adalah :
1. Memperoleh data angka kejadian kanker payudara pada wanita usia sangat muda < 35 tahunyang berobat di RSUP H. Adam Malik Medan.
2. Memperoleh data angka kejadian kanker payudara pada seluruh pasien yang berobat di RSUP H. Adam Malik Medan.
3. Mengetahui karakteristik kanker payudara pada wanita usia sangat muda < 35 tahun di RSUP H. Adam Malik Medan
1.4 Manfaat Penelitian 1.4.1 Manfaat Bagi Peneliti
Sebagai informasi mengenai kanker payudara pada pasien wanita usia sangat muda< 35 tahun yang berobat ke RSUP H. Adam Malik Medan.
1.4.2 Manfaat Bagi Tenaga Kesehatan, Institusi, Akademisi, Peneliti Lain, Pasien dan Masyarakat awam
Manfaat penelitian ini bagi tenaga kesehatan adalah sebagai informasi mengenai kanker payudara pada pasien wanita usia sangat muda < 35 tahun yang berobat ke RSUP H. Adam Malik Medan.
Bagi Institusi akademisi penelitian ini menambah informasi mengenai kanker payudara pada pasien wanita usia sangat muda < 35 tahun yang berobat ke RSUP H. Adam Malik Medan.
Bagi peneliti lain, hasil penelitian ini dapat dijadikan dasar untuk melakukan penelitian lebih lanjut tentang kanker payudara pada pasien wanita usia sangat muda < 35 tahun yang berobat ke RSUP H. Adam Malik Medan.
Bagi pasien dan masyarakat awam, hasil penelitian ini dapat menjadi acuan dan pemahaman, supaya tidak terlambat untuk berobat dalam penanganan kanker payudara pada wanita usia sangat muda < 35 tahun serta memahami penatalaksanaan yang harus diikuti dan dipatuhi bagi pasien.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 KankerPayudara 2.1.1Definisi
Menurut The American Cancer Society (2012), kanker payudara adalah tumor ganas yang dimulai pada sel dipayudara.Tumor ganas adalah sekelompok sel-sel kanker yang dapat berkembang kejaringan disekitarnya atau menyebar(metastasis) menuju area yang jauh dibadan. Penyakit ini kebanyakan menyerang wanita, namun laki-laki juga memiliki kemungkinan menderita penyakit ini.
Payudara wanita dewasa terletak diantara tulang rusuk kedua dan keenam dan antara tepi sterna dan linea midaxillaris. Payudara terdiri dari kulit,jaringan subkutan,dan jaringan payudara,dengan jaringan payudara termasuk elemen epitel dan stroma. Elemen epitel membentuk 10%sampai15% dari massa payudara, dan sisanya adalah stroma (Morrowetal.,2015).
Setiap payudara terdiri terdiri dari 15 sampai 20 lobus dari kelenjar yang didukung oleh jaringan ikat fibrosa. Ruang antara lobus diisi dengan jaringan adiposa, dan jumlah jaringan adipose berpengaruh dalam perubahan ukuran payudara. Pasokan darah dipayudara berasal dari interna payudara dan arteri torakalislateral (Morrowetal.,2015).Kanke rpayudara dapat tumbuh dalam kelenjar susu, saluran susu,jaringan lemak maupun jaringan ikat pada payudara(Pane, 2002).
5
Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi (Morrowet al.,2015). Kedua tahap tersebut diperjelas melalui gambar 2.1.Beberapa agen bertindak sebagai inisiator, agen ini disebut karsinogen yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi atau sinar matahari. Selanjutnya agen menyebabkan perubahan permanen pada sel-sel namun tidak secara langsung menyebabkankanker.Tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kontak dengan inisiator ini menyebabkan mutasi gen. Agen lain bertindak sebagai promotor, mengakibatkan perubahan sementara dan hanya menyebabkan kanker jika kontak terjadi terus-menerus pada sel yang telah diinisiasi oleh agen lain. Dari pandangan klinik, kanker muncul akibat paparan jangka lama oleh suatu agen (Morrow et al., 2015; Tobias & Hochhauser, 2010)
Gambar2.1.Inisiator dan promotor pada karsinogenesis.
TahapA, kerusakan kromosom disebabkan oleh inisiator. Kerusakan ini bias diperbaiki (tahapB)atau, akibat pengaruh promotor dapat menyebabkan
pertumbuhan neoplastik (tahapC) (Tobias & Hochhauser,2010)
2.1.2TipeKanker
NationalComprehensiveCanceNetwork(NCCN) Guidelinestahun 2012 membagi tipe kanker payudara menjadi 2 tipe utamayaitu:
1. Kanker payudaranoninvasif a. Kanker tipe lobular in situ
Merupakan diagnosis mikroskopik,bukan abnormalitasyang mencolok.Olehkarenaitu,tipe kanker ini selalutidak teraba danhampir tidakmungkindilakukandiagnosisdengan pemeriksaan klinik secaralangsung(Dipiroet al.,2009).
b. Kanker tipe duktal in situ
Tipeinilebihsering ditemukandibandingkanker tipe lobular in situdengan rasiosekitar 6 hingga 3:1. Terdapatlima perbedaan pola histologi dari kanker ini yaitu: comedo, cribriform, micropapillary, papillary, dan solid (Dipiro et al., 2009). Pada awalnya kanker muncul sebagai proliferasi atipikal dari ductal epitheliumyang akhirnya mengisi danmenyumbatpembuluh denganselneoplastik. Kanker tipe duktal in situ terlokalisasitak dapatdirasakan denganrabaannamunlebih sering nampak padapemeriksaanmamografi sebagaidaerahdengan mikrokalsifikasi. Tidak semua kanker tipe duktal in situakan berkembang secara pasti, tetapikemungkinan perkembangankanker invasif diperkirakan sekitar 30- 50% (Cassidyet al., 2002).
2. Kanker payudarainvasif a. Kanker tipe duktal
Tipe initer dapat pada 75% kanker payudara. Sel-sel ganas berasosiasi dengan stroma fibrosa sehingga berubah menjadi cairan kental(kanker scirrhous). Tumor menyerang melalui jaringan payudara ke dalam limfatikdan vaskular, untuk mendapatkan akses menujunoda regional (aksila dan,terkadang,internal mammae) dan sirkulasi sistemik. Tingkatan histologist tumor dinilai daritiga fitur (pembentukan tubulus, pleomorfisme nuklir, dan frekuensi mitosis) dan prediksi perilaku tumor (Cassidy et al.,2002).Tipe ini sering kali mengalamimetastasisketulang,liver, paru- paru atau otak (Dipiro et al., 2009).
b. Kanker tipe lobular
Kanker tipe lobular terjadi sekitar 5-10% pada tumor payudara.Presentasi yang khas dari tipe ini adalah adanya penebalan dipayudara,berbeda dengan adanya gumpalan yang menonjol pada kanker tipe duktal. Tipe ini lebih umum mengalami metastasis kepermukaan meningeal dan serosal serta bagian lainnya yang lebih jarang (Dipiroet al., 2009)
2.1.3 Faktor Risiko
Beberapa factor risiko dari kanker payudarayaitu:
1. Usia
Risiko perkembangan kanker payudara meningkat dengan bertambahnya umur.
Menurut The American Cancer Society(2012), sekitar 1 dari 8 kanker payudara noninvasive ditemukan pada wanita yang lebih muda dari 45tahun, sementara
sekitar 2 dari 3 kanker payudara invasif ditemukan pada wanita dengan umur 55tahunatau lebih tua. Dibandingkan dengan kanker paru-paru, kejadian kanker payudara lebih tinggi pada usia yang lebih muda (McPhersonet al.,2000).
2. Jenis Kelamin
Wanita termasuk dalam faktor risiko terjadinya kanker payudara. Laki-laki dapat terkena kanker payudara namun penyakit ini 100 kali lebih sering terjadi pada wanita dibanding laki-laki (TheAmerican Cancer Society, 2012).
3. Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga pada kanker payudara diketahui berhubungan secara kuat dengan risiko terjadinya kanker payudara pada wanita. Perkiraan empiris dari risiko tersebut berhungan dengan pola tertentu pada riwayat keluarga,yaitu (Dipiroet al., 2009):
a. Memiliki garis keturunan pertama dengan pasien kanker payudara meningkatkan risiko 2 hingga 3 kali.
b. Risiko lebih tinggi berhubungan dengan kanker payudara yang muncul pada usia lebih muda dari 45 tahun pada satu atau lebihgaris keturunan pertama.
c. Memiliki lebih dari satu garis keturunan pertama yang menderita kanker payudara secara tidak konsisten berhubungan dengan kenaikan risiko.
d. Memilikigarisketurunankeduayangmenderitakankerpayudara meningkatkan risiko sekitar 50%.
e. Keluargadarisisimaternalmaupunpaternalmemilikirisikoyang hampir sama.
4. GayaHidup
Diet dan berat badan merupakan beberapa factor gaya hidup yang berhubungan dengan risiko kanker payudara. Terdapa tkorelasi antara kejadian kanker payudara dengan dietary fat intake, namun korelasi in itidak kuat.Obesitas berhubungan dengan kenaikan dua kali lipat risiko kanker payudara pada wanita postmenopause sementara pada wanita premenopause berhubungan dengan penurunan kejadian kanker payudara(McPhersonetal.,2000).
5. Hormonal
Menarch pada usia di bawah 12 tahun risiko 1,7- 3,4 kali dan menopause usia di atas 55 tahun risiko 1,5 kali. Penggunaan kontrasepsi oral lebih dari 8-10 tahun juga meningkatkan risiko terhadap kanker payudara (Suyatnoet al., 2009).
6. Riwayat Kanker
The American Cancer Society pada tahun 2012 menjelaskan bahwa wanita dengan kanker pada salah satu sisi payudara memiliki peningkatan risiko 3 hingga 4 kali untuk kembali menderita kanker pada sisi lain dari payudaranya.
2.1.4 Diagnosis
a. PemeriksaanKlinis
Pemeriksaan awal merupakan pemeriksaan padapasien dalam posisi duduk dengan mengamati simetri, inversi puting, perubahan kulit dan kontur payudara (Barberetal.,2008).Pemeriksaan klinik ini direkomendasikan pada wanita dengan risiko menengah kanker payudara dan dimulai sejak awal umur 20an tahun.
Pemeriksaan ini hendaknya menjadi pemeriksaan kesehatan periodic minimal setiap 3 tahun sekali. Wanita dengan umur diatas 40 tahun hendaknya melakukan
pemeriksaan ini setiap tahun dan lebih ideal bila dilakukan sebelum mamografi rutin tiap tahun (Cassiatoet al., 2009).
b. Teknik Imaging
Mamografi
Mamografi merupakan teknik yang paling sensitif dan spesifik untuk mendeteksi kanker payudara. Payudara dikompresi untuk meratakan jaringan payudara dan untuk mengurangi gerakan dan tumpang tindih
bayangan. Ketebalan yang seragam dari jaringan meningkatkan kualitas gambar dan kontras. Radiasi rendah
energi dipaparkan pada payudara sehingga menghasilkan gambar dengan kontras tinggi. Sekitar 7% wanita menyatakan pemeriksaan sangat menyakitkan, dan sebagian besar merasa tidak nyaman (Cassidyetal., 2002).
Mamografi memungkinkan deteksi massa lesi,d Daerahdistorsi parenkim,dan mikro kalsifikasi. Payudara relatif lebih padat pada wanita yang lebih muda maka mamografi biasanya tidak dilakukan pada mereka yang berusia di bawah 35 tahun(Barber et al.,2008).
Ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan melalui USG dilakukan menggunakan gelombang suara frekuensi tinggi yang dilewatkan pada payudara, refleksi terdeteksi dan diubah menjadi gambar.USG payudara aman, tanpa rasa sakit, dan cocok untuk digunakan di segala usia. Pada pasien kanker, teknik ini berguna untuk memandu biopsi inti dan menilai
ukuran,multifokalitas,dan adanya metastasis kelenjar getah bening(Barberet al., 2008).
c. Biopsi
Jika pasien memiliki gambaran mamogram mencurigakan, dokter akan menjalan kanbiopsi. Ada dua cara unutk mendapatkan biopsi yangdilakukan hanyadengan sedikit operasi (David, 2010):
Biopsi aspirasi jarum halus (fineneddle aspiration biopsy)
Jarum berongga sangat kecil dimasukkanke dalam payudara. Sampel sel diambil dan diperiksa dibawah mikroskop. Metode ini tidak meninggalkan bekas luka.
Biopsi jarum cor inti (core needle biopsy)
Jarum dengan ukuran lebih besar dimasukkan untuk mengambil beberapa sampel jaringan yang lebih besar dari area yang terlihat mencurigakan.
Untuk melakukan metode ini,ahli bedah harus membuat sayatan kecil.
Halter sebutakan meninggalkan bekas luka kecil yang nyaris tak terlihat setelah beberapaminggu.
2.1.5 Stadium
Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian dokter saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat jauh. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak pada tumor jinak. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut saat ini adalah
stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistim TNM yang direkomendasikan oleh UICC (InternationalUnion Against Cancer) atau AJCC (AmericanJointCommitteeOn Cancer). Pada system TNM ini dinilai tiga factor utama,yaitu:
1. T = tumor (Seberapa besar ukuran tumornya dan dimana lokasinya) 2. N = node (Kelenjar getah bening di sekitar tumor. Apakah tumor
telah menyebar ke kelenjar getah beningdisekitarnya)
3. M = Metastasis (Kemungkinan tumor telah menjalar keorgan lain) Ketiga factor T,N,M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA).Pada kanker payudara, penilaian TNM berdasarkan AJCC edisi 8 sebagai berikut:
1) T (Tumor size), ukurantumor
- T0 tidak ditemukan tumor primer
- T1 ukuran tumor diameter 2cm atau kurang - T2 ukuran tumor diameter antara 2-5cm - T3 ukuran tumor diameter >5cm
- T4 ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran kekulit atau dinding dada atau pada keduanya , dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor
2) N (Node), kelenjar getah bening regional (KGB)
- N 0 tidak terdapat metastasis pada KGB regional di ketiak/aksila - N 1 ada metastasis ke KGB aksila yang masih dapat digerakkan
- N 2 ada metastasis ke KGB aksila yang sulit digerakkan atau hanya pada
mammari interna
- N 3 ada metastasis ke KGB di atas/di bawah tulang selangka
(supraclavicular/infracavicular) atau pada KGB di mammari interna dan aksila
3) M (Metastatic), penyebaran jauh
- M x metastasis jauh belum dapat dinilai - M 0 tidak terdapat metastasis jauh - M 1 terdapat metastasis jauh
Berdasarkan TNM, kanker payudara dapat dikelompokkan menjadi beberapa stadium, yaitu: stadium 0, IA dan IB, IIA dan IIB, IIIA IIIB dan IIIC, dan IV.
- Stadium 0 adalah Tis No M0 - Stadium IA adalah T1a N0 M0
- Stadium 1B adalah T0 N1mi M0, dan T1a N1mi M0 - Stadium IIA adalah T0 N1b M0, dan T1 N1b M0 - Stadium IIB adalah T2 N1 M0, dan T3 N0 M0
- Stadium IIIA adalah T0 N2 M0, T1a N2 M0, T2 N2 M0, T3 N1 M0, dan T3 N2 M0
- Stadium IIIB adalah T4 N0 M0, T4 N1 M0, dan T4 N2 M0 - Stadium IIIC adalah T apapun N3 M0
- Stadium IV adalah T apapun N apapun M1
2.1.6 Grading Histopatologi
Selain menggunakan metode TNM untuk menilai ekspansi tumor, para dokter juga menggunakan metode grading dalam menilai suatu keganasan. Cara yang paling umum digunakan untuk menilai kanker payudara adalah cara Nottingham atau Elston-Ellis (modifikasi dari sistem grading Scarff-Bloom-Richardson). Cara tersebut dalam menilai grading adalah dengan menggunakan kategori dibawah ini
- Tubule formation: seberapa banyak duktus payudara yang normal yang terdapat di jaringan tumor
- Nuclear grade: evaluasi mengenai ukuran dan bentuk inti sel pada sel-sel tumor
- Mitotic rate: seberapa banyak jumlah sel yang terlihat sedang membelah diri, terkait dengan kecepatan sel-sel tumor dalam bertumbuh dan membelah diri.
Setiap kategori memiliki nilai 1 sampai dengan 3. Skor 1 berarti sel-sel dan jaringan tumor terlihat sama dengan sel-sel dan jaringan yang normal, dan skor 3 berarti sel-sel dan jaringan tumor terlihat sangat tidak normal. Kemudian total skor ketiga kategori tersebut dijumlahkan dan akan menghasilkan skor 3 sampai dengan 9. Hasil tersebut dapat dikelompokkan menjadi 3 grade:
- Skor total: 3-5: G1 (Low grade atau well differentiated)
- Skor total: 6-7: G2 (Intermediate grade atau moderately differentiated) - Skor total: 8-9: G3 (High grade atau poorly differentiated)
2.1.7. Terapi
a. Terapi Loko-Regional
Pembedahan
Hampir semua wanita yang menderita kanker payudara mendapatkan terapi dengan pembedahan. Dua tipe pembedahan yang paling umum adalah breast conserving surgery dan mastektomi (NCCN, 2012).
Kuadran tektomi diperkenalkan pada awal 1970-an merupakan breast conserving surgery dengan menghilangkan kanker primer yang memiliki margin 2,0cm dari jaringan payudara normal. Lumpektomi adalah operasi untuk menghilangkan massa tumor dengan jaringan normal yang terbatas (1cm). Percobaan acak dengan membandingkan breast conserving surgery diikuti radio terapi dengan mastektomi menunjukkan tingkat kontrol lokal dan kelangsungan hidup. Breast conserving surgery tidak selalu cocok untuk wanita dengan penyakit multifokal dan tumor besar pada payudara yang kecil. Beberapa pasien memilih mastektomi karena kemungkinan dapat menghindari radioterapi (Cassidyet al., 2002).
Terapi radiasi
Terapi radiasi dilakukan dengan menggunakan sinar berenergi tinggi(atau partikel) untuk menghancurkan sel kanker yang tertinggal dibelakang payudara, dinding dada, atau limfanodi setelah pembedahan (NCCN,2012). Iradiasi payudara telah terbukti mengurangi risiko kekambuhan lokal setelah operasi payudara dari sekitar 30% sampai
<10% pada 10tahun(Cassidyet al., 2002).
b. Terapi Sistemik
Kemoterapi
Kemoterapi adalah terapi dengan obat yang dapat membunuh sel kanker yang dapat diberikan secara intravena atau peroral. Obat tersebut mengikuti aliran darah untuk mencapai sel kanker pada semua bagian tubuh. Kemoterapi direkomendasikan berdasarkan ukuran tumor, stadium tumor, serta ada atau tidaknya keterkaitan limfa nodi (The American Cancer Society, 2012).
Efek samping umum dari kemoterapi diantaranya kelesuan, mual dan muntah, rambut rontok, mucositis,supresi sumsum tulang, dan tromboemboli. Antrasiklin jika diberikan dalam dosis besar kumulatif dapat menyebabkan kerusakan jantung dan taxanes berhubungan dengan kemungkinan tinggi sepsis neutropaenic dan neurotoksisitas (Barberet al., 2008).
Pasien kanker payudara yang bebas penyakit setelah pengobatan lokal dan regional pengobatan tetap memiliki kemungkinan kambuh dan metastase penyakit.Risiko metastasis rendah dalam kasus-kasus dengan kanker berukuran kecil dan noda negatif, risiko semakin meningkat dengan ukuran kanker primer dan jumlah noda metastasis aksila (Cassidyet al., 2002).
Kemoterapi umumnya digunakan dalam pengaturan ajuvan setelah pengobatan lokal kanker payudara pada pasien dengan prognosis kanker moderat dan buruk. Terapi endokrin (yang mengurangi pembelahan sel- sel kanker) umumnya tidak digunakan bersamaan dengan kemoterapi.
Kemoterapi juga dapat digunakan dalam pengaturan neoadjuvant untuk pengobatan awal pada kanker payudara dengan ukuran besar atau stadium lanjut, dalam upaya untuk mengurangi ukuran kanker agar memungkinkan dilakukan operasi (Barberet al., 2008)
Terapi hormonal
Enam puluh persen dari kanker payudara memiliki estrogen reseptor positif. Tamoxifen dapat meningkatkan kelangsungan hidup dengan bebas penyakit secara keseluruhan pada semua wanita, terutama pasca-menopause. Manfaat dari terapi ini berkurang jika ER (estrogen- receptor) diketahui negatif (Cassidy et al., 2002).
Tamoxifen adalah modulator reseptor estrogen selektif yang memiliki aksi antagonis dalam kanker payudara dengan reseptor estrogen.
Tamoxifen mengurangi risiko kematian akibat kanker payudara sekitar 25% dan efektif dalam semua kelompok usia terlepas dari status menopause-nya. Dosis 20 mg perhari biasanya diberikan selama 5 tahun.
Tamoxifen mengurangi risiko kanker payudara kontralateral antara 40 dan 50%, tetapi kurang efektif terhadap tumor dengan human epidermal growth factor receptor (HER)2-positif. Efek samping dari tamoxifen termasuk tromboemboli vena, hot flushes, gangguan pencernaan, vagina kering, perubahan libido, gangguan menstruasi, dan kanker endometrium(Barberet al., 2008).
Terapi antibodimonoklonal
HER2 diekspresikan secara berlebihan pada sekitar 20% dari kanker payudara. HER2 telah lama dikenal sebagai penanda prognosis yang
buruk pada kanker payudara. Pada pasien dengan kanker HER2- positif, pemberian trastuzumab sendiri atau dalam kombinasi dengan agen kemoterapi sitotoksik dapat meningkatkan kelangsungan hidup pasien dengan penyakit metastasis dan mengurangi kekambuhan bila diberikan dalam pengaturan ajuvan (Barber et al., 2008).
Trastuzumab adalah antibodi monoklonal yang menghambat efek dari faktor pertumbuhan protein HER2, protein yang mengirim sinyal pertumbuhan ke sel kanker payudara. Pertuzumab merupakan antibodi monoklonal yang bisa dikombinasikan dengan trastuzumab dan kemoterapi lainnya. Antibodi monoklonal ini digunakan untuk mengobati pasien dengan kanker payudara HER2 positif yang telah bermetastasis (Anonim, 2012)
2.2 Kanker Payudara pada Usia Sangat Muda
Kanker payudara pada wanita remaja dan dewasa muda didefinisikan sebagai keganasan payudara pada rentang umur < 35 tahun dengan jumlah insiden 18,8 per 100.000 wanita menduduki 14% dari seluruh kasus kanker dan menempati 7% dari seluruh diagnosis kanker payudara pada seluruh umur (Gabriel, 2010).
Secara global terdapat peningkatan insiden kanker payudara pada remaja dan wanita muda yang diakibatkan karena peningkatan populasi dunia itu sendiri, peningkatan kesadaran baik pasien maupun klinisi dalam mendiagnosis penyakit dan peningkatan pelaporan kasus (Partidge, 2009). Serta kontribusi faktor – faktor risiko lainnya seperti halnya faktor internal yang meliputi paritas di usia sangat muda, riwayat keluarga dengan kanker payudara ataupun malignansi
lainnya, mutasi breast cancer susceptibility gene 1 (BRCA 1) atau breast cancer susceptibility gene 2 (BRCA 2), mutasi p 53, maupun faktor lingkungan seperti halnya terapi radiasi karena penyakit Hodgkin, paparan hormon eksternal, penggunaan terapi pengganti hormon termasuk gaya hidup di dalamnya (merokok, konsumsi alkohol, jarang berolahraga) (Gnerlich, 2009). Puncak insiden kanker payudara pada wanita muda terdapat pada rentang umur 15 – 39 tahun dan terdapat peningkatan risiko relatif terkena kanker payudara seiring berjalannya usia pada seorang wanita (Keegan, 2012).
Penyakit kanker payudara pada wanita muda memiliki perbedaan yang signifikan dalam faktor risiko, derajat klinis, prognosis serta biologis tumor yang lebih agresif seperti halnya jenis histopatologi, subtipe, rekurensi serta berbagai isu psikososial bila dibandingkan dengan wanita berusia 50 tahun ke atas. Bentuk histopatologis yang cenderung invasif direpresentasikan dengan stadium lanjut, ukuran tumor yang besar (> 2 cm), adanya keterlibatan nodus limfe dan adanya perluasan komponen sel kanker intraduktus (Partridge, 2009).
Berdasarkan beberapa studi terdahulu, kanker di usia yang sangat muda sesungguhnya adalah prediktor independen dari angka harapan hidup yang rendah serta prognosis yang buruk dan diasosiasikan dengan keterlambatan diagnosis serta kurangnya skrining sehingga sebagian besar pasien datang dengan stadium lanjut dan high grade. Kanker pada wanita usia kurang dari 35 tahun juga cenderung mengalami rekurensi lokal 9 kali lebih banyak setelah operasi konservatif dan radioterapi dibandingkan dengan pasien kanker pada usia yang lebih tua (Keegan, 2013).
Pada pemeriksaan imunohistokimia wanita usia sangat muda dengan kanker payudara, lebih banyak terdapat hasil dengan klasifikasi estrogen- receptor negatif, progesterone-receptor negatif, HER2 negatif, dan ekspresi Ki- 67 yang lebih tinggi dibandingkan dengan wanita usia tua (>50 tahun). Gambaran histopatologi yang didefinisikan sebagai morfologi jaringan kanker secara mikroskopis dari patologi anatomi, merupakan parameter penting dan baku emas (gold standard) bersama dengan pemeriksaan fisik payudara dan pemeriksaan ultrasonografi dalam diagnosis kanker payudara. Pada kasus kanker payudara usia sangat muda, gambaran histopatologi menunjukkan hasil dengan grading yang lebih tinggi disertai invasi pembuluh limfe. Tipe kanker yang dominan ditemukan adalah kanker tipe duktal invasif tipe tidak spesifik dengan batas tumor yang tidak tegas, terdapat invasi ke pembuluh darah, pembuluh limfe dan sangat sedikit kasus ditemukan kanker tipe duktal in situ. Gambaran lain yang memungkinkan seperti halnya kanker tipe lobular invasif, tumor filoides malignan dan jenis kanker lainnya. Sebagian besar kasus kanker payudara pada usia sangat muda adalah dengan stadium – stadium lanjut (stadium III dan stadium IV). Stadium merupakan tingkatan kanker payudara yang dialami oleh pasien berdasarkan kriteria ukuran tumor, keterlibatan nodul dan ekstensi metastase (TNM) oleh American Joint Committee on Cancer (AJCC) dengan kategori stadium awal (I, IIA, IIB, IIIA) dan stadium lanjut (IIIB, IIIC dan IV).
Pasien kanker payudara pada populasi ini juga cenderung dengan grade tinggi yang menandakan tingginya tingkat anaplasia pada sel – sel kanker (Keegan, 2012).
Selain hal tersebut di atas, terdapat isu – isu serius lain pada kelompok usia ini seperti halnya kehamilan, menopause dini, fertilitas dan kontrasepsi, seksualitas dan body image hingga isu psikososial yang erat kaitannya dengan kanker yang agresif serta dampak terapi (Gabriel, 2010).
BAB 3
METODOLOGI PENELITIAN
3.1 Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian dengan rancangan deskriptif untuk melihat angka kejadian kanker payudara pada wanita usia sangat muda ≤ 35 tahun yang berobat ke RSUP H. Adam Malik Medan.
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian ini telah dilakukan di divisi Bedah Onkologi Departemen Ilmu Bedah FK USU RSUP H. Adam Malik Medan. Penelitian ini dilaksanakan setelah proposal disetujui oleh komite etik, yaitu sejak bulan April hingga Juni 2018.
3.3 Populasi dan Sampel 3.3.1Populasi
Populasi penelitian ini adalah seluruh pasien kanker payudara di RSUP H. Adam Malik Medan pada tanggal 1 Januari 2013 – 31 Desember 2017.
3.3.2 Sampel
Sampel penelitian ini adalah seluruh wanita pasien kanker payudara di RSUP H.
Adam Malik Medanpada tanggal 1 Januari 2013 – 31 Desember 2017 yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
Kriteria Inklusi:
- Kanker payudara pada wanita dengan usia < 35 tahun
23
- Telah ada pemeriksaan histopatologi Kriteria Eksklusi:
- Sumber data tidak lengkap
3.4 Metode Pengumpulan Data
Data dikumpulkan dari rekam medik dari RSUP H. Adam Malik Medan selama 5 tahun (1 Januari 2013 – 31 Desember 2017).
Data yang diambil dari penelitian ini adalah: usia, keluhan utama, faktor risiko, riwayat keluarga, usia menarche, riwayat menyusui, stadium kanker, grading tumor, dan imunohistokimia (subtipe).
3.5 Pengolahan Data
Data yang dikumpulkan akan diolah dan disajikan dengan tabel distribusi frekuensi menggunakan bantuan Program SPSS ver. 22
3.6 Definisi operasional
Angka kejadian kanker payudara pada wanita usia sangat muda < 35 tahun
adalah jumlah penderita kanker payudara pada wanita usia < 35 tahun dibandingkan dengan jumlah seluruh penderita kanker payudara sejak tahun 2013 hingga 2017.
Wanita penderita kanker payudara dengan usia sangat muda adalah wanita dengan usia kurang dari atau sama dengan 35 tahun (Piccart et al, 2006).
Kanker payudara didefinisikan sebagai pasien dengan hasil histopatologi jaringan yang jelas menyatakan karsinoma.
Usia yaitu usia pasien di rekam medik saat terdiagnosis kanker payudara.
Keluhan utama yaitu keluhan pada payudara yang menyebabkan pasien datang ke RSUP H. Adam Malik Medan
Faktor risiko yaitu faktor-faktor yang dimiliki pasien sebagai risiko terjadinya
kanker payudara, yaitu riwayat keluarga menderita kanker payudara, menarch pada usia< 12 tahun, dan tidak menyusui.
Riwayat keluarga yaitu garis keturunan pertama atau keduadarisisimaternalmaupunpaternalyang memiliki riwayat kanker payudara.
Usiamenarche yaitu usia pasien saat pertama kali menstruasi berdasarkan anamnesis di rekam medik.
Riwayat menyusui adalah apakah pasien menyusui anaknya berdasarkan anamnesis di rekam medik.
Stadium kanker yaitu stadium kanker pada saat pasien terdiagnosis kanker payudara di RSUP H. Adam Malik Medan.
Grading tumor menggunakan kategori “low grade atau well differentiated”,
“intermediate grade atau moderately differentiated”, dan “high grade atau poorly differentiated”.
Pemeriksaan Imunohistokimia yang diambil sebagai sampel penelitian adalah
ER, PR, HER2, dan Ki-67, dan diinterpretasikan sebagai subtipe yang terbagi atas luminal A, luminal B, HER-2 over expression, dan Triple Negative Breast Cancer (TNBC).
3.7 Alur Penelitian
Gambar 3.1. Alur Penelitian Izin penelitian dan kaji etik
Pengumpulan sampel data dari rekam medik
Pengolahan data dengan SPSS ver 22
Data disajikan dalam bentuk tabel dan narasi
BAB 4
HASIL PENELITIAN
4.1 Angka Kejadian Kanker Payudara pada Usia Sangat Muda ≤ 35 Tahun Penelitian ini dilakukan pada 1.277orang sampel pasien kanker payudara, dengan jumlahkanker payudara pada usia sangat muda ≤ 35 tahun sebanyak 116 penderita di RSUP H. Adam Malik Medanpada tanggal 1 Januari 2013 – 31 Desember 2017.
Tabel 4.1. Distribusi Sampel Penelitian berdasarkan Usia
Umur (tahun) Frekuensi (n) Persentase (%)
≤ 35 116 9,08
>35 1.161 90,92
Total 1.277 100
Pada Tabel 4.1, usia sampel dibagi menjadi dua kategori, yaitu ≤ 35 tahun dan > 35 tahun. Didapatkan proporsi penderita kanker payudara usia sangat muda
≤ 35 tahun sebesar 9,08%.
4.2Karakteristik Penderita Kanker Payudara Usia Sangat Muda ≤ 35 Tahun Karakteristik yang diamati adalah keluhan utama, faktor risiko kanker payudara yaitu usia menarch, riwayat keluarga, dan riwayat menyusui, serta stadium kanker, grading dan subtipe tumor.
27
Tabel 4.2. Distribusi Sampel Penelitian berdasarkan Keluhan Utama
Keluhan Utama Frekuensi (n) Persentase (%)
Benjolan 50 43,1
Borok 42 36,2
Sesak napas 15 12,9
Nyeri tulang 1 9
Badan kuning 2 1,7
Benjolan di kontralateral 6 5,2
Total 116 100
Pada Tabel 4.2, keluhan utama yang didapati dari hasil anamnesis pasien dikelompokkan menjadi 6 kategori, yaitu adanya benjolan, borok, sesak napas, nyeri pada tulang, badan kuning, dan adanya benjolan di kontralateral. Mayoritas pasien mengeluhkan adanya benjolan sebanyak 50 orang (43,1%) dan borok sebanyak 42 orang (36,2%).
Tabel 4.3. Distribusi Sampel Penelitian berdasarkan Usia Menarch Usia Menarch (tahun) Frekuensi (n) Persentase (%)
<12 28 24,1
≥12 88 75,9
Total 116 100
Pada Tabel 4.3, usia menarch sampel dibagi menjadi dua kategori, yaitu
<12 tahun dan ≥12 tahun. Mayoritas sampel menarch pada kelompok usia ≥12 tahun sebanyak 88 orang (75,9%).
Tabel 4.4. Distribusi Sampel Penelitian berdasarkan Riwayat Keluarga Riwayat Keluarga Frekuensi (n) Persentase (%)
Ada 7 6
Tidak 109 94
Total 116 100
Pada Tabel 4.4, berdasarkan ada tidaknya riwayat keluarga yang menderita kanker payudara, sampel dibagi menjadi dua kategori, yaitu ada riwayat dan tidak ada riwayat. Mayoritas sampel tidak memiliki riwayat keluarga dengan kanker payudara yaitu sebanyak 109 orang (94%).
Tabel 4.5. Distribusi Sampel Penelitian berdasarkan Riwayat Menyusui
Riwayat Menyusui Frekuensi (n) Persentase (%)
Ya 72 62,1
Tidak 44 37,9
Total 116 100
Pada Tabel 4.5, berdasarkan ada tidaknya riwayat menyusui, sampel dibagi menjadi dua kategori, yaitu ada riwayat menyusui dan tidak. Mayoritas sampel memiliki riwayat menyusui yaitu sebanyak 72 orang (62,1%).
Tabel 4.6. Distribusi Sampel Penelitian berdasarkan Stadium Kanker
Stadium Kanker Frekuensi (n) Persentase (%)
II 42 36,2
III 38 32,8
IV 36 31
Total 116 100
Pada Tabel 4.6 menunjukkan stadium kanker pasien kanker payudara usia sangat muda ≤ 35 tahun. Tidak dijumpai pasien dengan stadium I, dan terlihat bahwa jumlah pasien dengan stadium II, III dan IV tidak jauh berbeda yaitu 42 (36,2%), 38 (32,8%) dan 36 orang (31%), berturut-turut.
Tabel 4.7. Distribusi Sampel Penelitian berdasarkan Grading Tumor
Grading Tumor Frekuensi (n) Persentase (%)
I 11 9,5
II 59 50,9
III 46 39,7
Total 100 100
Tabel 4.7 menunjukkan grading tumor pada pasien. Mayoritas sampel memiliki grading tumor II yaitu sebanyak 59 orang (50,9%) dan minoritas memiliki grading tumor I yaitu sebanyak 11 orang (9,5%).
Tabel 4.8. Distribusi Sampel Penelitian berdasarkan Subtipe Tumor
Subtipe Tumor Frekuensi (n) Persentase (%)
Luminal A 23 19,8
Luminal B 34 29,3
HER-2 over expression 14 12,1
TNBC 45 38,8
Total 116 100
Pada Tabel 4.8, berdasarkan subtipe tumor, sampel dibagi menjadi 4 kelompok, yaitu luminal A, luminal B, HER-2 over expressiondan TNBC.
Mayoritas sampel memiliki subtipe TNBC yaitu sebanyak 45 orang (38,8%), diikuti dengan luminal B sebanyak 34 orang (29,3%).
BAB 5 PEMBAHASAN
Kanker payudara pada wanita remaja dan dewasa muda didefinisikan sebagai keganasan payudara pada rentang umur < 35 tahun (Gabriel, 2010). Definisi ini sangat bervariasi menurut berbagai penelitian yang mendefinisikan bahwa yang tergolong usia muda yaitu usia 35, 40 dan 45 tahun (Villarreal-Garza et al, 2013).
Pada penelitian ini ditemukan bahwa angka kejadian kanker payudara pada usia ≤ 35 tahun sebesar 9,08%. Penelitian sebelumnya menemukan angka kejadian kanker payudara pada usia< 40 tahun sekitar 7% dan pada usia < 35 tahun sekitar 4% (Fredholm et al, 2009). Angka kejadian ini bervariasi salah satunya tergantung dari lokasi dilakukannya penelitian. Misalnya pada penelitian oleh Villarreal-Garzadkk di Amerika Latin pada tahun 2013 yang menemukan bahwa dijumpai proporsi insiden kasus kanker payudara pada usia 0-44 tahun lebih tinggi dibandingkan dengan di negara-negara maju di Amerika Utara (Villarreal-Garza et al, 2013). Penelitian lainnya juga menyebutkan proporsi pasien kanker payudara usia muda lebih tinggi di Asia dibandingkan dengan di Negara barat. Menurut Annual Report of Korea Central Cancer Registry pada tahun 2011, 13,2% pada wanita usia < 40 tahun, dan 4,7% pada usia < 35 tahun (Lee et Han, 2014). Hal ini mungkin dikaitkan dengan kemajuan dalam skrining kanker payudara (Villarreal-Garza et al, 2013).
Tabel 4.2. menunjukkan keluhan utama pada saat dilakukan anamnesis pasien. Pada penelitian ini mayoritas pasien mengeluhkan adanya benjolan
sebanyak 50 orang (43,1%) dan borok sebanyak 42 orang (36,2%). Sejalan dengan penelitian sebelumnya di Swedia yang menyatakan bahwa dibandingkan dengan penderita dengan usia 50-69 tahun, penderita dengan usia < 35 tahun memiliki tumor dengan ukuran yang lebih besar, yaitu 49% sampel memiliki tumor berukuran ≥ 21 mm (Fredholm et al, 2009). Begitu pula dengan penelitian oleh Han dkk yang mendapatkan persentase stadium T3-4 pada penderita < 35 tahun dibandingkan dengan penderita ≥ 35 tahun sebesar 10,9% dan 8,9%, berturut-turut (Han et al, 2004).Pada penelitian ini, keluhan lain yang dijumpai merupakan keluhan yang muncul akibat metastasis ke organ lain. Kanker payudara pada wanita muda cenderung lebih agresif secara biologis, dengan triple negative reseptor yang lebih besar, insidensi histopatologi high grade yang lebih tinggi, dan laju proliferasi yang tinggi (Piccart et al., 2006).
Penelitian ini menyebutkan bahwa mayoritas sampel menarch pada kelompok usia ≥12 tahun sebanyak 88 orang (75,9%). Usia menarch yang lebih muda secara konsisten diasosiasikan dengan meningkatnya risiko kanker payudara pada usia baik pre- maupun pascamenupause, walaupun efeknya lebih besar pada kelompok premenopause. Hal ini disebabkan tubuh mendapat paparan yang lebih panjang terhadap hormon endogen. Penundaan menarch setiap satu tahun menurunkan risiko kanker payudara premenopause sebesar 9% dan 4% pada pascamenopause. (Sobri et al, 2017).
Berdasarkan ada tidaknya riwayat keluarga dengan kanker payudara, sampel yang memiliki dan tidak memiliki riwayat keluarga dengan kanker payudara yaitu sebanyak 7 dan 109 orang (6% dan 94%, berturut-turut).
Penelitian oleh Han dkk menemukan bahwa tidak dijumpai adanya perbedaan yang signifikan dalam hal ada tidaknya riwayat keluarga pada keturunan pertama atau kedua antara penderita < 35 tahun dibandingkan dengan penderita ≥ 35 tahun (nilai p = 0,511) (Han et al, 2004). Namun wanita dibawah usia 35 tahun sebaiknya menjalani pemeriksaan untuk kecurigaan sindrom kanker payudara familial dan pemerikaan mutasi germline breast cancer gene (BRCA)1 dan BRCA2, karena pada penelitian case-control sebelumnya didapatkan kecenderungan wanita usia dibawah 35 tahun yang terdeteksi BRCA1/2 sebesar 9,4% dibandingkan dengan populasi (0,2%) (Gabriel et al, 2010).
Penelitian ini menemukan 37,9% sampel dengan riwayat tidak menyusui.
Suatu kumpulan analisis dari hampir 50 studi dari 30 negara melaporkan penurunan risiko sebesar 4% setiap menyusui selama 12 bulan. Dalam Nurse’s Health Study, populasi yang menyusui selama 4 bulan mengalami penurunan risiko tumor basal sebanyak 40% dan tumor luminal sebanyak 20%. Menyusui dapat menjadi faktor protektif terhadap kanker payudara dengan 2 mekanisme biologis yang utama, yaitu menyusui dapat menghasilkan diferensiasi terminal yang lebih lanjut pada epitel payudara, serta menunda siklus ovulasi setelah melahirkan (Sobri et al, 2017).
Pada penelitian ini tidak dijumpai pasien kanker payudara usia ≤ 35 tahun dengan stadium I, dan terlihat bahwa jumlah pasien dengan stadium II, III dan IV tidak jauh berbeda. Penelitian lain juga menemukan mayoritas pasien kanker payudara < 40tahun yang berobat di RSUP Sanglah tahun 2002–2012 didiagnosis dengan kanker stadium III B dan stadium IV (Hartaningsih et Sudarsa, 2013).
Diagnosis kanker payudara pada wanita muda sering kali terlambat, yang berakibat pada presentasi klinis penyakit yang lebih lanjut saat pertama kali terdiagnosis. Keterlambatan ini diakibatkan oleh pasien yang kurang memperhatikan dan waspada terhadap kanker payudara serta dokter yang kurang mencurigai penyakit ini pada wanita muda. Pedoman skrining terkini menganjurkan dilakukannya mammogram pada wanita > 40 atau > 50 tahun (Lee et Han, 2014). Selain itu, mamogram pada wanita muda memiliki sensitivitas yang rendah terhadap kanker payudara karena tingginya kepadatan payudara pada kelompok usia ini (Gabriel et al, 2010; Lee et Han, 2014, Reyna et Lee, 2014).
Diagnosis juga menjadi sulit akibat perubahan fisiologis dan perkembangan parenkim payudara yang terjadi selama masa kehamilan dan menyusui (Lee et Han, 2014).
Penelitian ini menemukan mayoritas sampel memiliki grading tumor II yaitu sebanyak 50,9%, diikuti dengan grading tumor III yaitu sebanyak 39,7%.
Hal ini sejalan dengan penelitian-penelitian sebelumnya yang juga menemukan bahwa penderita kanker payudara usia sangat muda ≤ 35 tahun memiliki grading tumor yang lebih tinggi dibandingkan dengan usia > 35 tahun (Fredholm et al, 2009; Gabriel et al, 2010; Villarreal-Galza et al, 2013; Lee et Han, 2014). Serupa pula dengan penelitian di RSUP Sanglah, Bali, 46,2% pasien didiagnosis dengan kanker gradeII, disusul dengan gradeIII sebesar 44,8% dangradeI sebesar 9,1%
(Hartaningsih et Sudarsa, 2013).
Berdasarkan subtipe kanker, mayoritas sampel penelitian ini memiliki subtipe TNBC yaitu sebanyak 45 orang (38,8%). Triple negative breast cancer
(TNBC)yaitu kanker payudara dengan ekspresi ER, PR, dan HER2 yang rendah/negatif pada pemeriksaan imunohistokimia (Sobri et al, 2017). Penelitian oleh Boyle menemukan bahwa risiko untuk menderita TNBC pada wanita pre- menopause 3 kali leboh tinggi dibandingkan dengan wanita post-menopause (Boyle, 2012). Faktor risiko TNBC yaitu wanita usia < 40 tahun, premenopause, mutasi gen BRCA (+), ras Afrika-Amerika, obesitas, multiparitas, usia nulipara dan durasi menyusui yang singkat. TNBC memiliki perilaku biologis yang lebih buruk yaitu sangat invasif, bersifat high grade, memiliki indeks mitosis yang tinggi serta cenderung lebih agresif. TNBC sering bermetastasis ke otak dan paru- paru, serta tidak berespon terhadap terapi kanker payudara akibat terapi hormonal dan HER-2 yang menjadi inefektif, yang menyebabkan TNBC memiliki prognosis yang lebih buruk (Betty et al, 2016; Sobri et al, 2017).
BAB 6
SIMPULAN DAN SARAN
6.1. Simpulan
1. Pada penelitian ini didapatkan angka kejadian penderita kanker payudara usia sangat muda ≤ 35 tahun yang berobat ke RSUP H. Adam Malik Medan sejak 1 Januari 2013 – 31 Desember 2017 sebesar 9,08% dari seluruh kasus kanker payudara.
2. Karakteristik penderita kanker payudara usia sangat muda ≤ 35 tahun pada penelitian ini mayoritas datang dengan keluhan utama adanya benjolan (43,1%), tidak memiliki riwayat keluarga dengan kanker payudara (94%), menarch pada usia ≥ 12 tahun (75,9%), memiliki riwayat menyusui (62,1%), stadium II (36,2%), grading tumor II (50,9%) dan subtipe kanker TNBC(38,8%).
6.2. Saran
1. Penelitian selanjutnya dapat menyertai perbandingan karakteristik antara pasien kanker payudara pada usia sangat muda ≤ 35 tahun dengan usia >
35 tahun serta mencari nilai signifikansi perbedaannya.
2. Penelitian selanjutnya dapat mencari hubungan antara beberapa karakteristikdengan usia pasien kanker payudara sangat muda ≤ 35 tahun.
37
DAFTAR PUSTAKA
Anonim, 2012, Breast Cancer Treatment, http://cancer.gov, diakses pada tanggal 7 Maret2013.
Barber, M. D., Thomas, J., Dixon, M., 2008, An Atlas of Investigation and Management Breast Cancer, 35-96, Atlas Medical Publishing, Oxford.
Betty, Laksmi, L.I., Siregar, K.B., 2017. Pre-menopausal Triple-Negative Breast Cancer at HAM Hospital Medan.
Boyle, P., 2012. Triple-negative breast cancer: epidemiological considerations and recommendations. Ann Oncol. DOI:10.1093/annonc/mds187.
Cassiato, D., Territo, M. C., 2009, Manual Clinical of Oncology, 6-8, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.
Cassidy, J., Bisset, D., Obe, R. A., 2002, Oxford Handbook of Oncology, 302- 320, Oxford University Press, Oxford.
David, I. W., 2010, Patogenesis Ca Mammae, 22-34, Referat, Fakultas Kedokteran Sebelas Maret,Surakarta.
Dipiro J., Wells B., Schwinghammer T., Dipiro C., 2009, Pharmacotherapy: A Patophysiological Approach, 8th Ed., 2332-2351, McGraw Hill Company, New York.
Fredholm, H., Eaker, S., Frisell, J., et al, 2009. Breast cancer in young women:
Poor survival despite intensive treatment. PlosOne. 4(11):1-9.
Gabriel, C.A., Domchek, S.M., 2010. Breast Cancer in Young Women. Breast Cancer Research. 12: 2126.
Gnerlich, J.L., Deshpande, A.D., Donna, B.J., Allison, S., White, N., Julie, A.M., 2009. Elevated Breast Cancer Mortality in Women Younger than Age 40 Year Compare with Older Women is Attributed to Poorer Survival in Early-Stage Disease. American College of Surgeon. 208: 341-347.
Han, W., Kim, S.W., Park, I.A., et al, 2004. Young age: an independent risk factor for disease-free survival in women with operable breast cancer.
BMC Cancer. 4: 82.
Hartaningsih, N.M.D.,etSudarsa, I.W., 2013. Kanker Payudara Pada Wanita Usia Muda di Bagian Bedah OnkologiRumah Sakit UmumPusat Sanglah DenpasarTahun 2002–2012. Garuda. 1-14.
Keegan, T.H., DeRouen, M.C., Press, D.J., Kurian, A.W., Clarke, C.A., 2012.
Occurrence of Breast Cancer Subtypes in Adolescent and Young Adult Women. Breast Cancer Research. 14: R55.
Keegan, T.H., DeRouen, M.C., Press, D.J., Kurian, A.W., Clarke, C.A., 2013.
Impact of Breast Cancer Subtypes on 3-Year Survival Among Adolescent and Young Adult Women. Breast Cancer Research. 15:
R95.
Kroman, N., Jensen, M.B., Wohlfahrt, J., et al, 2000. Factors influencing the effect of age on prognosis in breast cancer: population based study.
BMJ. 320:474-477.
Lee, H.B., et Han, W., 2014. Unique Features of Young Age Breast Cancer and Its Management. Journal of Breast Cancer. 17(4): 301-7.
McPherson, K., Steel, C. M., Dixon, J. M., 2000, ABC of Breast Diseases:
Breast Cancer- epidemiology, risk factors, and genetics, BMJ, 321(7261):624-8.
Morrow, M., Burstein, H. J., Harris, J. R, 2015. Malignant Tumors of the Breast.
In: DeVita, V. T., Lawrence, T. S., Rosenberg, S. A., Devita, Hellman
& Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology, 10th Ed., 1117-1156, Lippincott Williams & Wilkins,Baltimore.
NCCN, 2012, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines): Breast Cancer, National Comprehensive Cancer Network, Inc., United States of America.
Pane, M., 2002. Aspek Klinis dan Epidemiologis Penyakit KankerPayudara, Jurnal Kedokteran dan Farmasi Medika, 28 (8):17-22.
Partridge, A.H., Aron, G., Gelber, R.D., 2009. Breast Cancer in Young Women.
Disease of the Breast Fourth Edition. 92: 1073-1080.
Piccart, M., Wood, W.C., Hung, C.M, Solin, L.J., Cardoso, F., 2006. Breast Cancer Management and Molecular Medicine: Towards Tailored Approaches. 119-213. Springer. New York.
Reyna, C., et Lee, M.C., 2014. Breast cancer in young women: special considerations in multidisciplinary care. Journal of Multidisciplinary Healthcare. 7: 419-429.
Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan, 2015. Data Kasus Keganasan Payudara 2010-2014. [Unpublished].
Sobri, F.B., Azhar, Y., Wibisana, I.G.N.G., Rachman, A., 2017. Manajemen Terkini Kanker Payudara. Edisi ke-1. Media Aesculapius. Jakarta.
Suyatno, Pasaribu, E.T., 2014. Bedah Onkologi: Diagnosis dan Terapi. Edisi ke- 2. Sagung Seto. Jakarta.
The American Cancer Society, 2012, Breast Cancer, http://acs.org diakses pada tanggal 25 September 2012.
Tobias, J., and Hochhauser, D., 2010, Cancer and its Management, 6th Ed., 223- 249, Wiley-Blacwell, London.
Villarreal-Garza, C., Aguila, C., Magallanes-Hoyos, M.C., et al, 2013. Breast Cancer in Young Women in Latin America: An Unmet, Growing
Burden. The Oncologist. 18:1298-1306
Lampiran 1
SUSUNAN PENELITI
Peneliti
Nama Lengkap : dr. Tri Budi Setiawan Nasution
NIM : 127102003
Jabatan Fungsional : PPDS Ilmu Bedah
Fakultas : Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
Pembimbing 1
Nama Lengkap : dr. Kamal Basri Siregar,M.Ked(Surg),Sp.B(K)Onk
NIP : 196012131989011001
Jabatan Fungsional : Staf Pengajar Sub Bagian Onkologi FK USU
Fakultas : Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara Bidang Keahlian : Bedah Onkologi
Pembimbing 2
Nama Lengkap : dr. Suyatno, Sp.B(K) Onk
NIP : 196806081999031010
Jabatan Fungsional : Staf Pengajar Sub Bagian Onkologi FK USU
Fakultas : Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara Bidang Keahlian : Bedah Onkologi
