116
10
117
tersebut. Dilaporkan risiko kardiovaskuler meningkat bila tekanan darah di atas 110/75 mmHg.
Diagnosis hipertensi ditegakkan bila tekanan darah >140/90 mmHg. Tingkatan hipertensi ditentukan berdasarkan ukuran tekanan darah sistolik dan diastolik. Hipertensi merupakan salah satu faktor risiko untuk terjadinya penyakit kardiovaskuler dan juga penyakit serebrovaskular, penyakit jantung iskhemik dan juga gagal jantung dan gagal ginjal. Hipertensi sebagai penyebab terjadinya demensia vaskuler sudah banyak dilaporkan, bahkan akhir-akhir ini juga dilaporkan bahwa hipertensi juga memainkan peranan penting pada terjadinya penyakit Alzheimer.
Demensia
Demensia merupakan suatu sindrom klinik yang ditandai dengan terjadinya defisit kognisi multipel meliputi daya ingat dan paling sedikit satu dari kognisi lain afasia, apraksia, agnosia atau gangguan fungsi eksekutif yang cukup berat sehingga mengganggu fungsi okupasi, sosial dan harus memperlihatkan penurunan fungsi jika dibandingkan dengan sebelumnya. Demensia berbeda dengan penyebab yang disebabkan oleh penuaan otak dimana pada penuaan otak karena penuaan usia yang sering terganggu adalah kognitif saja dan tidak progresif serta lebih ringan dari demensia.
Gejala dini demensia sering terlewatkan karena dianggap sebagai gejala usia lanjut yang wajar atau salah diagnosis. Kegagalan diagnosis dini demensia dapat menimbulkan penanganan yang tidak berguna dan pada hakikatnya akan memberi beban tambahan pada penyandang dan keluarga.Diagnosa klinis tetap merupakan pendekatan yang paling baik
118
karena sampai saat ini belum ada pemeriksan elektrofisiologis, pencitraan otak dan pemeriksaan darah, pemeriksaan cairan otak yang dapat dipakai untuk menegakkan demensia.
Beberapa penelitian melaporkan hubungan antara hipertensi dengan demensia. Dilaporkan bahwa demensia terbagi beberapa subtipe antara lain Alzheimer’s disease (AD), Vascular Demensia (VaD) dan Mixed Dementia (VaD) disebabkan oleh stroke yang mengenai area proses memori, pada usia lanjut penyakit pembuluh darah subcortek berhubungan dengan VaD. Terpaparnya pembuluh darah kecil di otak dengan tekanan darah yang tinggi menyebabkan gangguan microvaskuler, kerusakan white matter, silent lacunar dan diskoneksi kortikal. Dilaporkan bahwa stroke mempunyai risiko untuk terjadi VaD hingga 2,8 kali.
Perubahan serebral karena hipertensi
Gangguan pada otak yang disebabkan oleh hipertensi yang lama berhubungan dengan gangguan kognitif, pengontrolan tekanan darah yang adequat selama penderita tidur merupakan neuroprotektif pada otak dan pada akhirnya akan menurunkan insiden demensia. Atropi otak yang ditunjukkan dengan pencitraan otak dijumpai pada penderita hipertensi esensial.
Microangiopathy-related cerebral demage (MARCD) dan white matter lession sering dijumpai dengan pencitraan otak menggunakan Magnetic resonance imaging pada usia tua, walaupun itu pada saat itu individu tersebut dalam keadaan normal namun akan berkembang menjadi gangguan kognitif.
119
White matter (WM) adalah bagian cerebrum yang terdiri dari sel glial dan akson bermyelin yang berfungsi membawa impuls saraf antar neuron dan menghubungkan berbagai area gray matter ke bagian otak lainnya, dimana myelin bertindak sebagai insulator yang mempercepat transmisi sinyal saraf antar regio di otak sehingga dapat bekerja dengan baik.
Pada WM terdapat jaras-jaras yang menghubungkan antar regio diotak, ke medula spinalis, dan di dalam white matter itu sendiri seperti jaras proyeksi pada capsula interna; yaitu antara thalamus & nuclei basalis yang kemudian menyebar ke berbagai area spesifik di otak, jaras comissural yang memungkinkan komunikasi interhemisfer, dan jaras asosiasi (interlobus) dimana jaras-jaras berperan ini penting dalam fungsi kognisi sebagai pusat persepsi dan memori.
Lesi pada white matter telah dilaporkan berhubungan kejadian kardiovaskular seperti hipertensi, stroke, gangguan fungsi kognisi dan usia tua .Dari beberapa faktor yang mempengaruhi, dikatakan yang paling konsisten adalah usia tua dan hipertensi.
Gangguan kognisi yang paling sering terjadi pada pasien hipertensi adalah atensi, memori kerja dan fungsi eksekutif. Hal ini terkait struktur neuroanatomi yang berperan, antara lain lobus frontal anterior yang disebut korteks prefrontal. Bagian ini bertugas mengatur memori kerja (working memory). tingkah laku, inhibisi terhadap tingkah laku yang tidak pantas, mencegah distraktibilitas (atensi yang menurun), mengatur perencanaan dan pengaturan yang terstruktur.
Gambaran patologis lesi white matter berupa mielin yang pucat, gliosis astrocytic, pelebaran ruang perivaskular (état crible), dan lacunes di ganglia basal dan pons, hilangnya oligodendrocytes menyebabkan
120
penipisan (rarefaction), spongiosis (vacuolisation), dan hilangnya mielin dan akson tanpa nekrosis yang jelas (incomplete white matter infarct).
Penentuan proses iskemik yaitu ketika perfusi jaringan dan penyediaan nutrisi penting seperti oksigen dan glukosa menjadi inadekuat untuk mendukung metabolisme sel. Keseimbangan antara supply & demand dipengaruhi oleh perbedaan kebutuhan dari sel-sel otak yang berbeda terhadap oksigen dan glukosa, perbedaan regional Cerebral Blood Flow, dan durasi hipoperfusi. Kebutuhan energi dianggap lebih tinggi untuk neuron daripada glia. Sedangkan incomplete infarction yang terjadi dibawah ambang batas perfusi, dapat menyebabkan hilangnya sel-sel neuron secara sel-selektif tanpa infarct atau necrosis.
Data dari percobaan pada hewan menunjukkan bahwa ambang batas untuk iskemia tidak tetap, namun tergantung pada durasi hipoperfusi. Pengurangan CBF sampai 30-60% selama 1-3 bulan pada tikus menyebabkan gangguan memori, perilaku dan hilangnya neuron dalam hippocampus, striatum, dan korteks serebral. Dalam 3 minggu, perubahan dalam sistem monoaminergic dapat terdeteksi, dan dalam 2 bulan terdapat demielinasi dan gliosis.
Aliran darah otak (CBF)yang normal ialah sekitar 50-55 ml/100 gr jaringan otak/menit. Ambang kegagalan transmisi di sinaps ialah kira-kira 18 ml/100 gr jaringan otak/ menit. Sel neuron yang terpapar pada tingkat CBF yang kurang tidak dapat berfungsi secara normal, tetapi masih berpotensi untuk pulih sempurna. Ambang kegagalan pompa membran sel saraf terjadi bila CBF turun sampai sekitar 8 ml/100 gr jaringan otak/ menit. Pada tingkat ini kematian sel neuron dapat terjadi. Daerah di otak dengan tingkat CBF antara 8-18 ml/100 gr/menit merupakan daerah yang dapat kembali normal bila
121
perfusi otaknya diperbaiki dan bila tidak terperbaiki berlanjut menjadi kematian sel neuron.
Magnetic Resonance Imaging pada white matter
Magnetic resonance imaging (MRI) dapat mendeteksi dengan baik kelainan morfologi yang berhubungan dengan proses di otak.
Diantaranya pada white matter yang menampilkan intensitas sinyal tinggi (hyperintense) pada densitas proton dan gambaran T2-weighted atau FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery).
Pada gambaran dengan MRI-T2, hiperintensitas white matter adalah suatu area yang gambarannya terang, menunjukkan peningkatan setempat kadar air dalam otak. Hal ini bisa disebabkan oleh beberapa hal, antara lain kondisi fisiologis, proses demyelinisasi, penebalan dinding arteri (arteriosclerosis), vascular ectasia, pelebaran rongga periventricular (etat crible), hilangnya sebagian akson dan sel-sel oligodendroglial, berlebihnya perkembangan sel-sel glia (gliosis) dan penyempitan atau stenosis pembuluh darah.
Pencitraan otak sangat penting sebagai uji konfirmasi untuk kelainan yang mendasari gangguan kognitif, mengingat gangguan ini bersifat silent. Lesi white matter pada MRI sering simetris bilateral di subkortikal periventricular atau deep white matter. Dapat dibedakan dari infark oleh kurangnya hubungan dengan teritori vaskular tertentu, berbatas tegas, tidak berbentuk baji, tidak berhubungan dengan wilayah kortikal, dan dapat berhubungan dengan pembesaran ipsilateral sulci atau ventrikel.
MRI memiliki sensitivitas lebih tinggi daripada CT untuk mendeteksi lesi pada white matter. Lacunar infarcts tampak sebagai lesi berbentuk bulat atau oval dengan diameter kurang dari 15 mm. Dalam
122
studi radiologi, batas yang digunakan adalah 3-20 mm, meskipun ukuran infark lakunar pada radiologi ini sedikit lebih besar daripada yang ditemukan pada otopsi.
123