TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Keluhan Subyektif Saluran Pernapasan
2.2 Infeksi Saluran Pernapasan Akut 1 Pengertian ISPA
Infeksi saluran pernapasan akut / ISPA merupakan infeksi yang menyerang dioksida (CO2). Sebelum oksigen menuju jaringan, oksigen akan didifusikan
salah satu bagian / lebih dari saluran napas mulai hidung sampai ke alveoli termasuk adneksanya (sinus, rongga telinga, pleura) (Kemenkes, Pedoman Pengendalian Infeksi Saluran Pernapasan Akut, 2011). Istilah ISPA meliputi tiga unsur yakni infeksi, saluran pernafasan, dan akut. Infeksi merupakan masuknya kuman atau mikroorganisme ke dalam tubuh manusia dan berkembang biak sehingga menimbulkan gejala. Saluran pernafasan merupakan organ mulai dari hidung hingga alveoli beserta organ adneksanya seperti sinus-sinus, rongga telinga tengah dan pleura. Infeksi saluran pernapasan ini dikatakan akut apabila timbul satu atau beberapa gejala yang dapat berlangsung hingga 14 hari (Depkes, 2006). ISPA akibat polusi ialah ISPA yang disebabkan oleh faktor risiko polusi udara seperti asap rokok, asap pembakaran rumah tangga, gas buang kendaraan bermotor dan industri,
Saluran Pernapasan Akut, 2011). 2.2.2 Klasifikasi dan Gejala ISPA
Klasifikasi ISPA berdasarkan gejala yang timbul menurut Ditjen P2MPL (2009) ialah dikelompokan kedalam tiga kategori yakni ISPA ringan , ISPA sedang dan ISPA berat.
ISPA ringan: meliputi satu atau beberapa gejala seperti batuk (tanpa pernapasan cepat < 40 kali / menit), pilek / keluarnya lendir dari rongga hidung, serak (suara parau) yang disertai atau tanpa disertai demam (suhu tubuh > 37oC), keluarnya cairan dari telinga tanpa rasa sakit. ISPA sedang: gejala yang timbul meliputi satu atau beberapa gejala ringan
kebakaran hutan damn lain-lain (Kemenkes, Pedoman Pengendalian Infeksi
disertai gejala tambahan seperti suhu tubuh ≥ 39oc, pernapasan > 50 kali / menit pada bayi usia ≤ 1 tahun, dan 40 kali / menit pada balita (usia 1-5 tahun), telinga mengeluarkan cairan disertai rasa sakit, kemerahan pada tenggorokan, serta timbulnya suara mendengkur saat bernafas.
c. ISPA berat: gejala yang timbul meliputi gejala-gejala pada ISPA ringan dan sedang ditambah dengan gejala tambahan seperti ada penarikan dada ke dalam saat napas, kesadaran mulai menurun, nadi cepat ( ≥ 160 / menit) serta sulit teraba, nafsu makan menurun, bibir dan ujung nadi membiru (sianosis), dehidrasi dan gelisah.
Sedangkan klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi terbagi menjadi dua, ISPA atas, dan ISPA bawah Depkes (2005):
hidung hingga ke bagian faring. Seperti pilek, otitis media, dan faringitis, rhinitis.
b. Infeksi Saluran Pernapasan bawah Akut (ISPbA): infeksi yang menyerang mulai dari bagian epiglotis atau laring sampai ke alveoli. Infeksi tersebut dinamakan sesuai dengan organ saluran napas yang terinfeksi seperti epiglotitis, laringotrakeitis, bronkhitis, bronkhiolitis, pneumonia.
2.2.3 Diagnosis ISPA
Gejala ISPA biasanya muncul kurang lebih 3 (tiga) hari setelah seseorang terkena infeksi dan kemudian mereda setelah 7 – 12 hari atau hingga 14 hari. Diagnosis ISPA ditegakkan oleh dokter dengan tahapan sebagai berikut (Krishna, a. Infeksi Saluran Pernapasan atas Akut (ISPaA): infeksi yang menyerang
2013):
1. Mendengarkan keluhan yang dirasakan oleh penderita dan memeriksa badan terutama daerah hidung dan tenggorokan.
2. Pemeriksaan swab hidung atau tenggorokan. 3. Pemeriksaan sputum atau dahak dapat dilakukan.
4. Pemeriksaan rontgent biasanya dilakukan apabila ada kecurigaan infeksi di daerah sinus atau bila dicurigai ISPA tersebut tidak sembuh dan berlanjut menginfeksi paru.
2.2.4 Etiologi ISPA
Menurut Depkes RI (2005) penyebab ISPA terdiri lebih dari 300 jenis bakteri, virus dan ricketsia. Beberapa bakteri penyebab ISPA diantaranya ialah:
Streptococcus aureus, Hemophilus influenza, Bacillus Friedlander. Sedangkan untuk virus, terdiri dari: Respiratory syncytial virus, virus influenza, adenovirus, cytomegalovirus. Untuk jamur, seperti: Mycoplasma pneumoces dermatitides, Coccidiodes immitis, Aspergillus, Candida albicans.
Sementara itu, penyebab ISPA lainnya adalah asap pembakaran bahan bakar. Asap bahan bakar tentunya mengandung gas-gas beracun dan partikulat-partikulat yang sangat halus yang mudah masuk dan terhirup oleh manusia dan akhirnya masuk hingga ke paru-paru.
ISPA yang disebabkan oleh alergi dan virus biasanya menimbulkan gejala rhinitis dengan gejala pada hidung seperti hidung berair, hidung tersumbat,
Diplococcus pneumonia, Pneumococcus, Streptococcus hemolyticus,
demam, bersin, kelelahan, sakit tenggorokan dan suara menjadi parau/serak. Sedangkan ISPA yang disebabkan oleh bakteri biasanya menimbulkan faringitis dengan gejala sakit tenggorokan tanpa gejala pilek dan bersin. Dan ISPA yang disebabkan oleh jamur biasanya menimbulkan gejala sinusitis (Krishna, 2013). Sinusitis ialah peradangan pada sinus paralis dengan gejala hidung tersumbat, ingus berbau, dan sakit di daerah sinus yang terserang (Surdijani, Sumala, & Sugiarti, 2008).
Mekanisme Terjadinya ISPA
Beberapa jenis bakteri, virus dan ricketsia penyebab ISPA dapat masuk ke tubuh manusia melalui inhalasi baik melalui droplet ataupun melalui partikulat
ataupun pakaian sehingga media yang telah terinfeksi tersebut dapat menghantarkan infeksi (Mandal, Wilkins, Dunbar, & White, 2008). Ketika debu seperti PM10 terhirup dan masuk ke saluran pernapasan, ia akan menimbulkan reaksi alergi pada salauran napas. Pada saluran napas bagian atas seperti rongga hidung dan trakhea, debu ataupun partikulat lainnya akan dihadang oleh sistem pertahanan mukosiliar. Apabila polutan tersebut terhirup dalam jumlah yang banyak ataupun memapar secara terus-menerus, maka sistem pertahanan ini akan terganggu. Penumpukan partikulat tersebut akan merusak dan mengiritasi sel-sel epitel mukosa sehingga fungsi sel dan gerak silia akan terganggu (Sari, 2013). Iritasi yang terjadi pada saluran napas bagian atas seperti rongga hidung, laring, faring dapat menyebabkan bersin, batuk, faringitis, laringitis. Bila sel-sel epitel mukosa terganggu maka akan menimbulkan sekresi lendir yang berlebih. Sekresi lendir berlebih yang menumpuk tersebut selanjutnya menjadi media pembiakan bakteri yang terbawa pada pertikulat tersebut sehingga selain menimbulkan infeksi primer yang diakibatkan oleh virus namun juga menimbulkan infeksi sekunder dari bakteri (Rahajoe et al dalam Fitriyani, 2011). Respon tubuh akibat terganggunya fungsi mukosiliar ini ialah bersin, batuk, pilek, hingga demam.
Pada saluran napas bagian bawah, jumlah mukosiliar akan semakin berkurang. Sehingga apabila mikroorganisme ataupun polutan berhasil lolos dari saluran napas bagian atas maka dapat dengan mudah menginfeksi saluran napas bagian bawah. Infeksi akibat polutan ataupun mikroorganisme yang terbawa hingga ke saluran napas bagian bawah seperti bronkhus dan bronkhiolus akan menyebabkan iritasi dan menimbulkan penumpukan sekret yang dapat
imulogi dan membangun jaringan parut sehingga saluran napas menjadi lebih sempit dan timbul sesak.
Pada alveoli, sistem pertahanan yang dimiliki ialah makrofag. Bila terjadi infeksi makrofag akan dimobilisasi melalui alveoli ke tempat lain. Apabila partikulat yang sangat halus berhasil lolos hingga ke alveoli maka reaksi yang serupa juga akan terjadi. Sekret yang menumpuk pada kantung pertukaran udara tersebut akan sangat mengganggu proses bernapas sehingga timbul rasa sesak. Namun partikel tersebut juga dapat dicerna kembali ke bronkiolus akibat respon sel imun protektif yang selanjutnya didorong ke saluran napas bagian atas (Khairunnisa, 2014).
menyebabkan sesak napas bagi penderita. Iritasi tersebut juga menimbulkan reaksi
Epidemiologi ISPA di Indonesia
Hingga saat ini ISPA masih merupakan masalah kesehatan masyarakat di Indonesia. ISPA merupakan penyakit penyebab morbiditas pertama di negara maju, sedangkan pada negara berkembang meskipun angka morbiditasnya relatif lebih kecil namun angka mortalitasnya lebih tinggi terutama disebabkan karena ISPbA (ISPA bagian bawah) seperti pneumonia. Proporsi kasus ISPA di Indonesia hingga tahun 2013 ialah sebesar 25%. Kematian balita tahun 2005 sebagian besar disebabkan karena pneumonia (23,6%) (Kemenkes, 2012). Data susenas tahun 2006 melaporkan bahwa di Indonesia keluhan infeksi saluran pernapasan akut seperti batuk dan pilek menjadi keluhan utama. Didukung dengan data dari Depkes RI (2013) yang menyebutkan bahwa ISPA merupakan salah satu
(15%-30%). 2.2.6Faktor risiko ISPA
Selain virus, bakteri, ricketsia dan jamur, faktori yang dapat memicu timbulnya ISPA ialah pencemaran udara. Kemenkes RI (2012) menyebutkan bahwa beberapa faktor risiko ISPA yang dapat menyebabkan ISPA diantaranya ialah asap rokok, asap pembakaran di rumah tangga, gas buang sarana transportasi dan industri, kebakaran hutan, dan lain sebgainya. Menurut Hafsari, Ramadhian, & Saftarina (2015), faktor risiko utama terjadinya ISPA ialah karena adanya polusi, kondisi lingkungan yang buruk misalnya polutan udara, kelembaban, kebersihan, musim, dan suhu. Faktor lainnyayang dapat
penyebab kunjungan utama pasien di Puskesmas (40%-60%) dan rumah sakit
mempengaruhi timbulnya gangguan saluran pernapasan pada pekerja ialah kebiasaan merokok (Veronika, Santi, & Ashar, 2014). Sedangkan faktor karakteristik individu yang menjadi faktor risiko ISPA diantaranya ialah usia, jenis kelamin, perilaku merokok, masa kerja, lama pajanan dan penggunaan masker yang berfungsi sebagai alat pelindung diri dari debu (Hafsari, Ramadhian, & Saftarina, 2015).
A. Polusi Udara
Menurut Hendrik L. Bloom, lingkungan merupakan salah satu faktor yang dapat mempengaruhi derajat kesehatan masyarakat. Kualitas udara yang kotor akibat adanya pencemaran sangat erat hubungannya dengan kejadian penyakit ISPA (Fitria dkk , 2008; Mundilarto & Istiyono, 2007).
signifikan antara konsentrasi ataupun keberadaan zat pencemar di udara dengankejadianISPA(Yusnabeti,Wulandari,&Luciana,2010; Lindawaty, 2010).
a. Particulate Matter 10 / PM10
Berdasarkan Peraturan Gubernur DKI Jakarta No. 54 tahun 2008 yang diadopsi melalui US EPA (Environmental Protection Agency), partikulat matter 10 / PM10 merupakan padatan atau cairan di udara dalam bentuk asap ataupun debu dan uap yang dapat tinggal di udara dalam waktu yang lama dan berukuran kurang dari 10 mikron (2,5-10 mikron). Kedalaman yang dapat ditempuh pertikulat yang ada dalam udara sangat tergantung pada ukuran aerodinamika
Beberapa penelitian terdahulu terlah membuktikan adanya hubungan yang
partikulat tersebut. Partikulat yang berukuran > 10 mikron akan tersaring oleh silia pada hidung, trakhea dan bronkus. Sementara, partikulat dengan ukuran lebih kecil (< 0,1 mikron) akan mudah masuk ke alveoli namun mudah keluar kembali. Jadi, partikulat yang dapat tinggal di dalam paru-paru memiliki diameter antara 2- 5 mikron (Soemirat, 2011). Semakin kecil diameter aerodinamis, maka semakin besar probabilitas suatu partikulat akan menembus saluran pernapasan. Partikulat dengan diameter < 10µm memiliki proporsi lebih besar untuk mencapai alveoli hingga sekitar 2 mm (Shofwati & Satar, 2009). Menurut Gertrudis (2010) PM10 merupakan iritan dan partikulat dengan risiko kesehatan terbesar diantara ukuran partikulat lainnya. PM10 merupakan indikator yang paling cocok untuk pengukuran tingkat pencemaran partikulat yang dikaitkan dengn efek terhadap gangguan saluran pernapasan sehingga kadarnya harus tetap dijaga (Rudianto,
mempengaruhi reaksi radang paru, ISPA ataupun gangguan pernapasan lainnya, gangguan pada sistem kardiovaskular, iritasi mata, kanker hingga kematian (Lindawaty, 2010; EPA, 1995).
Menurut EPA (1995), orang dengan penyakit paru kronis / PPOK seperti asma, emfisema dan bronkhitis kronis sangat sensitif terhadap efek PM10. Penyakit paru obstruktif kronik / PPOK merupakan sekelompok penyakit paru menahun yang ditandai oleh peningkatan resistensi saluran pernapasan akibat penyempitan lumen saluran pernapasan bagian bawah. Pada asma, obstruksi saluran pernapasan dapat disebabkan karena alergi yang dapat menimbulkan spasme / kejang otot polos sehingga saluran pernapasan mengalami penyempitan / konstriksi. Selain
2013). Efek pajanan singkat / akut terhadap partikel ini diantaranya ialah dapat
itu, asma jugap dapat disebabkan karena adanya penyumbatan pada saluran pernapasan karena adanya mukus berlebih dan sangat kental. Peradangan atau edema pada saluran pernapasan juga dapat menyebabkan asma karena peradangan ataupun penebalan dinding saluran pernapasan tersebut dapat menyebabkan konstriksi pada jalan napas.
Bronkhitis kronik merupakan peradangan kronik pada saluran napas bagian bawah yang biasanya diakibatkan karena adanya pajanan berulang akibat asap rokok, polusi udara, ataupun alergen. Iritasi kronik tersebut menyebabkan adanya penebalan pada dinding saluran napas bagian dalam yang mengakibatkan saluran pernapasan menyempit. Selain itu, bronkhitis kronik juga ditandai dengan adanya produksi mukus yang berlebih dan kental pada bronkus. Akibat adanya iritasi kronik, maka mukus siliaris menjadi lumpuh dan mukuspun tidak sepenuhnya
dikarenakanpenumpukanmukustersebuttelahmenjadimedium perkembangbiakan bakteri yang optimal.
Emfisema merupakan suatu kondisi gangguan yang tak dapat diubah pada saluran napas akibat rusaknya dinding alveolus. Secara normal, saluran penghubung antara bronkiolus dengan alveolus membentuk struktur yang kuat dan menjaga saluran pernapasan agar tetap terbuka sehingga jalan udara masuk tidak terhambat. Namun pada emfisema, dinding alveoli mengalami kerusakan sehingga bronkioli kehilangan struktur penyangganya. Akibatnya pada saat udara akan dikeluarkan maka bronkioli akan mengerut. Emfisema dapat timbul akibat pajanan berlebih akibat asap rokok atau iritan kimia lainnya (Anies, 2006).
dapat dikeluarkan dari bronkus. Akibat selanjutnya ialah infeksi bakteri yang
b. Sumber PM10
Sumber PM10 dari aktifitas manusia / antropogenik ialah dari kendaraan bermotor, hasil pembakaraan bahan bakar, dan proses industri (Lindawaty, 2010). Serupa dengan yang disebutkan dalam US.EPA (2016) bahwa sumber langsung yang berasal dari emisi diantaranya ialah lokasi konstruksi, jalanan beraspal, lapangan, cerobong asap ataupun asap dari kebakaran. Sedangkan sumber alamiah PM10 ialah dari aktivitas gunung berapi dan kebakaran hutan.
Lebih lanjut EPA menyebutkan bahwa sumber PM10 paling banyak berasal dari pembakaran minyak bumi (38,6%), transportasi (25,4%), proses industri (25%), dan lain-lain (11%) (Wright & Nebel, 2002). Harrison (1999) dalam bukunya menyatakan bahwa penggunaan diesel dan petrol / bensin merupakan sumber
PM10 di udara.
Secara lebih rinci US EPA (2004) menyebutkan sumber partikulat berdasarkan ukuran diameternya, diantaranya sebagai berikut:
a.
Partikel sangat halus /ultrafine (d ≤ 0,1µm) bersumber dari hasil
pembakaran, hasil reaksi SO2 dengan zat-zat organik di atmosfer serta hasil proses kimia pada suhu tinggi.
b. Partikulat mode akumulasi (d= 0,1µm - 3 µm) bersumber dari hasil pembakaran batu bara, minyak, bensin, solar dan kayu bakar, dan hasil proses industri pada suhi tinggi (misal: peleburan logam atau proses industri pabrik baja).
PM10 yang paling umum dan berkontribusi paling banyak terhadap timbulnya
c. Partikulat Kasar / coarse particulate (d > 3 µm) bersumber dari resuspensi partikulat industri, kegiatan konstruksi dan penghancuran, pembakaran minyak dan batu bara yang tidak terkendali.
Sedangkan menurut Lange (2008), bila dikelompokkan berdasarkan jumlah debu yang terpajan, dosis pajanan debu dikelompokkan menjadi beberapa bagian yaitu debu total (total dust), debu terhirup (respirable dust), serta debu dosis kumulatif (cumulative dust). Respirable dust merupakan jenis debu yang sangat sering menimbulkan efek terhadap gangguan pernapasan karena ukuran aerodinamiknya berkisar ≤ 10 mikron dengan ukuran aerodinamik rata-rata 4µm.
Ketika manusia bernapas, PM10 di udara akan terbawa sampai masuk ke saluran pernapasan manusia. Di dalam saluran tersebut partikel-partikel tersebut akan berkumpul. Dengan ukuran yang sangat kecil maka partkel tersebut dapat dengan mudah sampai ke alveoli. Partikel berukuran 5-30 µm akan mengendap pada saluran pernapasan bagian atas seperti hidung dan tenggorokan. Sedangkan partikel berdiameter 3-5 µm akan terkumpul di saluran pernapasan bagian bawah seperti trakhea, bronkus dan bronkhiolus. Partikel dengan ukuran 1-3 mikron mampu mencapai di permukaan alveoli. Sementara itu partikel dengan ukuran 0,5-1 mikron hingga di permukaan alveoli dan dapat menyebabkan firbrosis paru. Dan partikel dengan ukuran lebih kecil yaitu 0,1-0,5 mikron dapat melayang di permukaan alveoli. Pada saluran-saluran tersebutlah partikel akan mengendap dan menimbulkan iritasi. Jika tidak, sistem pertahanan oleh mukosiliar akan membawanya masuk terserap disaluran pencernaan. Partikel yang lebih halus lagi dengan ukuran dibawah 1 µm dapat mencapai alveolus dengan mudah dan tertimbun disana. Sementara dalam alveolus endapannya dapat diabsorpsi menuju sistem sirkulasi maka dari itu paparan partikulat matter ini juga dapat menimbulkan gangguan pada sistem kardiovaskular. Pada alveolus ini, sistem pertahanan tubuh yang ada ialah sel-sel fagosit / makrofag yang dapat memakan atau menghancurkan partikel tersebut (Widyastuti dalam Lindawaty, 2010). Sementara itu partikel yang jauh lebih halus lagi akan keluar dari saluran pernapasan saat nafas dihembuskan.
Quality Standards (2012) ialah 150µg / m3 (0,15 mg / m3). Sedangkan standar occupational berdasarkan OSHA menyebutkan bahwa batas paparan yang diizinkan pada tempat kerja / Permissible Exposure Limit (PEL) ialah sebesar 5000 µg / m3, ekivalen dengan 5 mg / m3.
Di Indonesia sendiri, standar yang telah ditetapkan berdasarkan Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup / Permenlh No. 12 tahun 2010 untuk Baku Mutu Udara Ambien / BMUA Nasional ialah sebesar 150 µg / Nm3 (0,15 mg / m3). Serupa dengan standar yang ditetapkan berdasarkan SK Gubernur DKI Jakarta No. 54 tahun 2008 dan Permenkes No.48 tahun 2016 untuk parameter debu respirable PM10 pada lingkungan kerja perkantoran ialah sebesar 150µg/m3
Standar PM10 dalam udara ambien berdasarkan NAAQS / National Ambient Air
(0,15mg/m3).
e. Jalur Migrasi PM10 terhadap ISPA
Selain bakteri, virus, jamur, ricketsia, beberapa faktor pencetus timbulnya penyakit ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Akut) ialah faktor pencemaran udara. Teori H. L. Blum menyatakan bahwa lingkungan merupakan salah satu faktor penentu derajat kesehatan masyarakat, salah satunya kualitas udara. Kualitas udara yang kotor akibat adanya pencemaran sangat erat hubungannya dengan kejadian penyakit ISPA (Fitria dkk , 2008; Mundilarto & Istiyono, 2007). Salah satu polutan yang paling sering ditemukan dan dapat menimbulkan penyakit ISPA ialah PM10. Berdasarkan beberapa penelitian disebutkan bahwa terdapat hubungan yang signifikan
Wulandari, & Luciana, 2010; Yamani, 2013; Basti, 2014; Lindawaty, 2010).
PM10 memiliki sumber antropogenik berasal dari proses industri dan penggunaan kendaraan bermotor (Lindawaty, 2010; US.EPA, 2016). PM10 berada di udara atmosfer yang kemudian dengan mudah dapat dihirup oleh manusia. PM10 dengan ukuran 5-30 µm dapat terhirup dan tersaring di hidung oleh mukosiliar ataupun dapat masuk hingga ke tenggorokan. Untuk partikel berukuran 3-5 µm dapat masuk hingga trakhea, bronkhus, hingga bronkhiolus. Pada saluran ini masih terdapat mukosiliar namun sudah semakin berkurang jumlahnya. Sedangkan untuk partikel 1-3 µm dapat masuk hingga alveolus. Di alveolus, sistem pertahanan mukosiliar sudah
antara konsentrasi PM10 terhadap timbulnya penyakit ISPA (Yusnabeti,
tidak ada, maka dari itu zat-zat asing termasuk polutan PM10 dengan mudah mengiritasi alveolus. Sistem pertahanan yang ada pada alveolus ialah sel-sel makrofag.
Berdasarkan EPA (1995), orang dengan penyakit PPOK seperti asma, emfisema, dan bronkhitis kronik sangat rentan terhadap PM10. Beberapa faktor lingkungan yang mempengaruhi kualitas pencemaran udara diantaranya ialah suhu udara, kelembaban, dan kecepatan angin. Setelah masuk ke organ target, PM10 akan mengendap dan menyebabkan iritasi. Selain itu iritasi pada beberapa organ tersebut dapat menyebabkan timbulnya mukus / lendir berlebih pada organ target dan menyebabkan sesak napas dan pilek. Iritasi yang terjadi juga dapat menyebabkan sakit pada tenggorokan yang juga ditandai dengan batuk dan gejala ISPA lainnya.
tersebut juga dapat membuat penderita mengalami sesak napas dan semakin rentan terhadap polutan lainnya ataupun penyakit saluran pernapasan lainnya. Iritasi juga dapat menyebabkan adanya penebalan pada organ targe dan hal
Bagan 2.1 Jalur Migrasi ISPA