HASIL DAN PEMBAHASAN
C. Jenis Medication Error
1. Fase Prescribing
Analisis prescribing error dalam kasus ini dapat digolongkan menjadi 3
bagian yaitu wrong dose, interaksi obat dan kontraindikasi. Berdasarkan hasil
yang telah didapat, ditemukan 17 kejadian prescribing error dari total 34 resep
racikan yang dianalisis dengan 4 kejadian wrong dose pada resep 17, 26, 28, 29
dengan angka kejadian sebesar 4 dari 34 resep racikan. Berikutnya 5 kejadian
interaksi obat yaitu pada resep 1, 19, 23, 30, 32 dengan angka kejadian sebesar 5
dari 34 resep racikan dan 8 kejadian kontraindikasi yaitu pada resep 16, 20, 21,
22, 24, 31, 33, 34 dengan angka kejadian sebesar 8 dari 34 resep racikan. Detail
kesalahannya dapat dilihat pada bagian lampiran. Persentase angka kejadiannya
dapat dilihat pada diagram dibawah ini:
Gambar 6. Persentase Kejadian Prescribing Error Pada Resep Racikan di Empat Apotek di Kabupaten Sleman Bulan Februari dan Maret 2014
12% 15% 23% 50% Wrong dose Interaksi Obat Kontraindikasi No error
a. Wrong Dose
Kejadian wrong dose merupakan kejadian adanya ketidaktepatan dosis
maupun aturan pakai dalam peresepan obat. Kejadian ini terdeteksi pada 4 resep,
yaitu resep 17, 26, 28 dan 29. Resep 17 terdiri obat Rhinofed yang berisi
pseudoephedrine 30 mg dan terfenadin 40 mg, Intidrol® yang berisi methyl prednisolone 4 mg sebagai kortikosteroid dan Mucohexin® yang berisi bromhexine sebagai mucolytic.
Berdasarkan Badan Pengawas Obat dan Makanan (2008), dosis
terfenadin yang dianjurkan untuk anak usia 3-6 tahun adalah 15 mg 2 kali sehari
dengan total dosis sehari 30 mg.
Pada resep 17, dosis mencapai 60 mg sehari. Selain itu dosis mucohexin
yang dianjurkan untuk anak usia 2-5 tahun yaitu ½ tablet 2 kali sehari. Dosis pada
resep ini yaitu 1 tablet 3 kali sehari. Ini menandakan terjadinya ketidaktepatan
dosis (wrong dose) pada obat Rhinofed® dan Mucohexin®.
Pada resep 26 terdapat Bricasma® yang berisi terbutaline sulfat sebagai obat anti asma, Histapan® yang berisi mebidrolin napadisilat 50 mg sebagai antihistamin, Mucohexin® yang berisi bromhexine 8 mg sebagai mucolytic dan Rafacort® yang berisi triamcinolone 4 mg sebagai kortikosteroid.
Range dosis Histapan® untuk anak-anak sebesar 50 - 200 mg sehari, sedangkan pada resep ini dosisnya hanya sebesar 37,5 mg sehari. Berdasarkan
Sweetman (2009), diketahui range dosis untuk triamcinolone sebesar 4 – 48 mg. Dosis pada resep ini hanya 3 mg sehari, jadi kejadian pada resep ini termasuk
Pada resep 28 dan 29 terjadi kasus yang serupa, yaitu aturan pemakaian
salep yang kurang daripada yang dianjurkan. Pada resep 28, aturan pemakaian
salep hanya 1 kali sehari. Komposisi salep racikan yang terdiri dari Desolex® dan Bactoderm® menganjurkan aturan pemakaian salep sebanyak 2-3 kali sehari. Kejadian pada resep 29 juga serupa, yaitu Bactoderm® yang dianjurkan untuk digunakan 3 kali sehari menjadi hanya 2 kali sehari pada salep racikan. Kejadian
ini dinilai sebagai wrong dose.
Analisis kejadian wrong dose pada resep racikan (khususnya pada resep
untuk anak-anak) masih memerlukan kelengkapan data umur dan berat badan agar
dapat dilakukan analisis yang lebih mendalam.
b. Interaksi Obat
Interaksi obat merupakan salah satu faktor penting yang perlu
diperhatikan pada peresepan obat karena faktor ini dapat menjadi hal yang
berpotensi dalam menimbulkan efek yang bermasalah pada pasien. Kejadian ini
dideteksi pada resep 1, 19, 23, 30, 32. Resep 1 dan resep 23 memiliki kesamaan
permasalahan interaksi obat. Pada resep 1 terdapat ambroxol yang merupakan
mucolytic umumnya diindikasikan sebagai obat batuk, methyl prednisolone
dengan dosis 4 mg yang merupakan golongan obat kortikosteroid dan Teosal® yang berisi teofilin dan salbutamol. Sedangkan resep 23 berisikan teofilin,
salbutamol dan methyl prednisolon.
Hasil analisis yang dilakukan dengan menggunakan acuan Badan
Pengawas Obat dan Makanan (2008) dan Baxter (2010) menunjukkan bahwa
apabila kortikosteroid diberikan bersama teofilin, juga interaksi teofilin dengan
salbutamol dapat berpengaruh pada peningkatan resiko hipokalemia dan takikardi.
Permasalahan interaksi ini dinilai sebagai suatu prescribing error.
Resep 19 berisi aminophylline (campuran antara teofilin dengan etilen
diamine) yang merupakan obat anti asma dan bronkodilator, salbutamol yang juga
digunakan sebagai anti asma dan dexamethason yang merupakan golongan
kortikosteroid sebagai anti inflamasi. Interaksi yang terjadi dalam resep ini serupa
dengan interaksi pada resep 1, dimana terjadi interaksi antara teofilin dan
salbutamol yang akan mempengaruhi kadar teofilin. Resiko lain yang perlu
diperhatikan yaitu resiko terjadinya hipokalemia, yang dapat disebabkan baik oleh
obat teofilin maupun salbutamol. Umumnya hipokalemia ringan tidak
menunjukkan gejala, hanya saja risiko ini tetap perlu diwaspadai sehingga ada
baiknya untuk dilakukan pemberian asupan kalium tambahan, baik menggunakan
terapi farmakologi dengan suplemen penambah kalium maupun terapi non
farmakologi dengan mengkonsumsi sayur dan buah-buahan yang kaya akan
kalium seperti buah pisang.
Pada resep 30 yang berisi teofilin sebagai obat anti asma, ephedrin dan
CTM sebagai anti histamin juga terjadi interaksi antara teofilin dengan ephedrin.
Berdasarkan Baxter (2010), penggunaan teofilin bersama dengan ephedrin akan
menimbulkan peningkatan resiko terjadinya efek samping. Kasus ini pun dinilai
sebagai sebuah prescribing error.
Resep 32 berisi aminophylline (campuran antara teofilin dan etilen
resep ini adalah interaksi antara teofilin dengan methyl prednisolon yang notabene
merupakan golongan kortikosteroid. Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya,
akan terjadi peningkatan resiko hipokalemia apabila teofilin digunakan bersamaan
dengan kortikosteroid.
Dari keseluruhan kejadian interaksi obat pada resep-resep diatas, dapat
dilihat bahwa sebagian besar resep memiliki masalah interaksi pada obat teofilin.
Obat teofilin adalah salah satu obat yang umum digunakan sebagai anti asma,
namun penggunaannya perlu diperhatikan karena obat ini memiliki banyak
interaksi dengan obat lainnya seperti obat golongan kortikosteroid.
c. Kontraindikasi
Kontraindikasi merupakan salah satu aspek penting yang perlu
diperhatikan dalam peresepan obat karena terkait dengan peningkatan risiko yang
akan dialami oleh pasien dalam pengobatan yang dijalani. Kejadian ini terdeteksi
pada resep 16, 20, 21, 22, 24, 31, 33, 34. Resep 16 berisi obat Trilac®, dimana Trilac® mengandung triamcinolone yang merupakan obat golongan kortikosteroiod. Pasien pada resep ini masih berumur 10 bulan, sedangkan
keamanan dan efektifitas penggunaan obat ini untuk anak-anak masih belum
diketahui sepenuhnya. Berdasarkan Lacy, Amstrong, Goldman, dan Lance(2011),
efek samping penggunaan triamcinolone yaitu dapat menghambat pertumbuhan
pada anak. Oleh karena itu penggunaannya, terutama untuk anak usia dibawah 1
tahun sebaiknya dihindari.
Resep 20 terdiri atas Fuladic® (asam fusidat) yang digunakan sebagai anti bakteri, Cloderma® sebagai kortikosteroid topikal, Topcort® (desoximethason)
yang juga digunakan sebagai kortikosteroid topikal dan Fungares® (miconazole nitrat) sebagai anti jamur.
Berdasarkan Pramudianto dan Ebaria (2012), Cloderma® dikontraindikasikan pada pasien yang mengalami infeksi bakteri, virus dan jamur
pada kulit. Bila dilihat dari komposisi salep racikannya, maka penggunaan
Cloderma® pada resep 20 sebaiknya dihindari.
Pada resep 24 dan resep 34 terdapat permasalahan kontraindikasi yang
sama. Permasalahan terjadi pada peresepan Termisil® dan Ikaderm® bersamaan. Ikaderm® merupakan golongan kortikosteroid topikal yang berisi klobetasol propionat. Termisil® berisi terbinafen yang dapat diindikasikan untuk pengobatan tinea korporis. Berdasarkan Pramudianto dan Ebaria (2012), Ikaderm® dikontraindikasikan untuk pasien dengan penyakit tinea korporis. Untuk itu,
penggunaan Ikaderm® dan Termisil® bersamaan sebaiknya dihindari.
Sebelum meresepkan kortikosteroid topikal, penting untuk memastikan
diagnosis karena obat memperburuk beberapa kondisi, seperti tinea.
Kortikosteroid topikal dengan potensi tinggi tidak boleh digunakan pada daerah
kulit tipis karena absorpsi akan meningkat dan tidak boleh digunakan pada kulit
untuk waktu yang lebih lama. Perhatian diperlukan jika obat ini digunakan di
bawah kondisi tertentu, pada anak-anak atau pada pasien usia lanjut (Australian
Prescriber, 2013).
Atrofi kulit adalah salah satu efek samping kulit yang paling umum pada
penggunaan kortikosteroid topikal. Bekas luka dan ulserasi dapat muncul karena
1. Penyakit kambuh berkaitan dengan efek ketika pengobatan dihentikan
2. Tachyphylaxis atau hilangnya perbaikan klinis setelah masa penggunaan
3. Masking atau stimulasi beberapa infeksi kulit (misalnya tinea incognito)
(Australian Prescriber, 2013).
Permasalahan kontraindikasi yang serupa terjadi pada resep 22 dan resep
33, juga pada resep 21 dan 31. Komposisi resep racikan pada resep 22 dan 33
terdiri atas miconazole dan Cloderma®, dimana miconazole digunakan sebagai anti jamur topikal dan Cloderma® digunakan sebagai kortikosteroid topikal. Sedangkan pada resep 21 dan 31, komposisi salep racikannya terdiri atas
miconazole dan Clonaderm®, dimana Clonaderm® juga berisikan zat aktif yang sama dengan Cloderma®, yaitu clobetasol propionat yang merupakan kortikosteroid topikal berpotensi sangat kuat.
Seperti yang telah dijelaskan pada permasalahan resep 20, Cloderma® dikontraindikasikan pada pasien yang mengalami infeksi jamur pada kulit. Bila
pasien mengalami infeksi jamur pada kulit sehingga memerlukan obat anti jamur
topikal seperti miconazole, maka penggunaannya bersama dengan Cloderma® sebaiknya dihindari.
Dilihat dari permasalahan yang ada pada resep-resep racikan diatas,
sebagian besar permasalahan kontraindikasi terjadi pada penggunaan obat
kortikosteroid, terutama bentuk sediaan topikalnya.
Anak-anak, terutama bayi, lebih rentan terhadap efek samping. Mereka
mengalami kesulitan dalam proses metabolisme kortikosteroid kuat dan luas
sistemik. Pengobatan topikal pada anak-anak harus digunakan dengan sangat
hati-hati. Lebih dianjurkan untuk meresepkan kortikosteroid potensi rendah untuk
periode yang singkat (Australian Prescriber, 2013)..
Tidak semua kortikosteroid topikal berkontraindikasi pada pasien dengan
infeksi bakteri dan jamur pada kulit, karena itu pemilihan kortikosteroid topikal
sebagai obat kombinasi bersamaan dengan sediaan topikal lainnya harus
dipertimbangkan dengan baik.
2. Fase Transcribing
Pada fase transcribing dilakukan pengamatan langsung dimulai saat
resep racikan diterima oleh apotek dan dikerjakan oleh apoteker atau asisten
apoteker yang bertugas. Berdasarkan hasil yang diperoleh, terdapat total 17
pengamatan proses pelayanan resep racikan yang dilakukan. Dari jumlah tersebut,
terdapat 10 kejadian transcribing error yang teramati. Jenis kesalahan yang
terjadi pada fase transcribing dibagi menjadi 2 bagian, yaitu improper dose /
quantity yang terdeteksi pada resep 30 dan kegagalan dalam mengantisipasi
prescribing error yang terdeteksi pada resep 19, 21, 22, 23, 26, 28, 31, 32, dan 33.
Detail kesalahannya dapat dilihat pada bagian lampiran.
Dari 10 kejadian medication error yang teramati, terdapat 1 kejadian
improper dose / quantity pada resep 30 dengan angka kejadian sebesar 1 dari total
17 pengamatan. Berikutnya terdapat 9 kejadian kegagalan dalam mengantisipasi
prescribing error pada resep-resep yang telah disebutkan di atas dengan angka
kejadian sebesar 9 dari total 17 pengamatan. Persentase angka kejadiannya dapat
Gambar 7. Persentase Angka Kejadian Transcribing Error Resep Racikan di Empat Apotek di Kabupaten Sleman Bulan Februari dan Maret 2014
a. Improper Dose / Quantity
Kejadian ini teramati saat pelayanan resep 30 yang berisi teofilin,
ephedrin dan CTM. Dosis yang diminta untuk teofilin adalah 125 mg, ephedrin 15
mg dan CTM 2 mg. Namun pada saat penyiapan resep, apoteker yang bertugas
dalam menangani resep racikan tersebut memilih untuk menggunakan
Asthma-Soho® yang juga berisi teofilin dan ephedrin. Hanya saja apoteker yang bertugas tidak menyadari bahwa Asthma-Soho® berisi teofilin 125 mg dan ephedrin dengan dosis sebesar 12,5 mg, sedangkan permintaan dalam resep yaitu ephedrin dengan
dosis sebesar 15 mg. Karena itu kejadian ini tergolong sebuah transcribing error
dimana jenis kesalahannya merupakan kesalahan pada dosis ephedrin yang tidak
tepat sesuai dengan permintaan dalam resep (improper dose / quantity).
b. Kegagalan dalam Mengantisipasi Prescribing Error
Dari 34 resep racikan yang diterima, ada beberapa resep yang teramati
proses pelayanannya dan ada pula yang tidak teramati oleh peneliti. Resep-resep
yang teramati dan terdeteksi mengalami prescribing error yaitu resep 19, 21, 22,
6%
53% 41%
Improper dose / quantity
Kegagalan antisipasi prescribing error No error
23, 26, 28, 31, 32, dan 33, namun error tersebut tidak terdeteksi oleh apoteker
yang bertugas melakukan skrining dan pelayanan resep-resep racikan tersebut.
Dalam KepMenkes Nomor 1027 (2004) tentang “Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek”, dijelaskan bahwa dalam hal pelayanan resep pada pasien, tugas apoteker adalah melakukan skrining resep meliputi:
1. Persyaratan administratif resep
2. Kesesuaian farmasetik (bentuk sediaan, dosis, potensi, dll)
3. Melakukan pertimbangan klinis terkait adanya alergi, efek samping, interaksi,
kontraindikasi, kesesuaian dosis, dll.
Setelah melakukan proses tersebut, barulah apoteker menyiapkan obat,
menyerahkan obat pada pasien dan memberikan informasi dengan jelas, benar dan
tepat pada pasien terkait dengan obat-obat yang diterimanya.
Apoteker harus memahami dan menyadari kemungkinan terjadinya
kesalahan pengobatan (medication error) dalam proses pelayanan. Oleh karena
itu, sudah merupakan tugas dan peran apoteker dalam usaha pencegahan
medication error. Sekalipun apoteker sudah melayani sesuai dengan permintaan
yang tertulis dalam resep, namun karena ketidakmampuan apoteker dalam
menganalisis dan mencegah prescribing error ini, maka hal ini pun dihitung
sebagai sebuah kesalahan dalam fase transcribing.
Berdasarkan hasil data yang telah didapat, kesalahan pada fase
transcribing sebagian besar berupa kegagalan dalam mengantisipasi prescribing
error. Pihak apoteker perlu melakukan analisis dan skrining resep yang lebih
dilayani, maka apoteker dapat mengkonfirmasi dengan dokter penulis resep
terlebih dahulu untuk memastikan pengobatan yang akan diberikan. Dengan
demikian, error pada fase prescribing dapat dicegah sehingga keamanan pasien
akan lebih terjaga.