III. METODE MEMBAYAR DOKTER
3. Kapitasi
Metode kapitasi adalah metode pembayaran di muka (prospective) dengan nilai tetap (fixed fee) per peserta per bulan. Dalam metode ini dokter dibayar berdasarkan jumlah peserta yang mendaftar kepadanya, tidak bergantung pada frekuensi kunjungan, intensitas dan kompleksitas pelayanan, serta biaya yang dikeluarkan untuk kepentingan peserta. Besarnya nilai kapitasi dihitung berdasarkan jenis-jenis pelayanan yang disepakati harus disediakan untuk peserta dengan mempertimbangkan pola pemanfaatan oleh peserta, dan dikoreksi (adjusted) dengan faktor tertentu seperti umur dan jenis kelamin. Berdasarkan perjanjian, dokter sepakat untuk memberikan pelayanan kepada pasien selama satu periode, biasanya satu tahun, dan menanggung seluruh biaya yang terkait dengan jenis pelayanan yang disepakati.
Pada dasarnya metode kapitasi adalah pembayaran berbasis populasi (population-based). Sifat alami metode kapitasi adalah pemberi layanan dilibatkan untuk menanggung risiko finansial pembiayaan kesehatan peserta (risk-transfered). Inheren dengan risk-transfered ini adalah kecenderungan dokter untuk memilih peserta yang sehat (adverse selection) dan mengurangi pelayanan yang menjadi hak peserta (under-serviced), karena ia dihadapkan pada risiko merugi bila di antara pesertanya banyak yang memiliki faktor risiko dan penyakit yang membutuhkan pelayanan yang kompleks, mahal, dan beban kerja tinggi. Makin kecil jumlah peserta makin besar risiko yang dihadapi dokter. Oleh sebab itu idealnya jumlah peserta minimal 1000 orang.
Dalam metode kapitasi, kedua belah pihak (pembayar dan dokter) harus sepakat tentang jenis layanan apa saja yang akan disediakan untuk peserta dan yang biayanya dicakup dalam kapitasi. Jenis layanan ini harus diuraikan dengan jelas, karena lingkup pelayanan ini akan menentukan beban kerja dokter, tim dan perangkat kerja dokter, serta biaya praktik dokter. Lingkup pelayanan ini harus pula diketahui peserta, agar peserta tidak menuntut pelayanan yang bukan haknya. Contoh lingkup pelayanan primer terlampir (Lampiran 1)
Dalam metode kapitasi DLP mempunyai daftar peserta (patient-roster/patient-list/ capitation-list) yang menjadi tanggung jawabnya. Penentuan peserta mana yang masuk dalam daftar peserta seorang DLP dapat diatur dengan 3 cara, yaitu:
Memberi kebebasan kepada peserta untuk memilih DLP yang ada di direktori asuradur (voluntary). Cara ini lazimnya diterapkan di daerah pekotaan karena jumlah peserta besar, jumlah DLP tersebar merata, dan akses transportasi tidak ada masalah. Adanya kebebasan ini memotivasi DLP untuk bersaing menjaga mutu layanan dan kepuasan peserta.
Asuradur menetapkan ke DLP mana peserta harus berobat (appointed). Cara ini biasanya digunakan bila jumlah peserta terbatas dan untuk menjaga agar daftar peserta tidak di bawah batas minimum.
Menyerahkan pelayanan kesehatan seluruh penduduk di satu wilayah kepada seorang DLP (geographic capitation). Cara ini lazimnya diterapkan di daerah terpencil.
METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 33 Untuk menghindari adverse selection dan under-services, pendapatan DLP dalam metode kapitasi diatur mengikuti sebuah formula yang dibuat berdasarkan variabel yang sahih, seperti ciri demografi (jumlah penduduk, umur, jenis kelamin), mortalitas dan morbiditas, pengalaman dan kompetensi dokter. Formula ini digunakan untuk mengoreksi kapitasi (adjustment) agar risiko terbagi merata, ada kesetaraan alokasi dana, dan dokter tidak merugi. Dengan begitu, pendapatan DLP akan berbeda, meskipun memiliki jumlah peserta sama dan kapitasi per peserta per tahun juga sama.
Metode kapitasi dapat diterapkan dalam berbagai variasi sesuai dengan kondisi setempat dan tujuan yang ingin dicapai. Variasi ini dapat terjadi karena perbedaan lingkup pelayanan, sehingga ada kapitasi lengkap (full capitation) dan kapitasi parsial (partial capitation). Dari pengelolaan dan pembayaran, dikenal kapitasi dengan wildhold dan kapitasi tanpa wildhold, atau kapitasi dengan risk-pool dan kapitasi tanpa risk-pool. Dua cara terakhir ini lazimnya diterapkan untuk mengurangi risiko dan memotivasi dokter mengendalikan suatu jenis pelayanan, antara lain mengendalikan rujukan.
Metode kapitasi lebih mudah diterapkan di strata primer dan lebih mudah diterima oleh DLP ketimbang dokter spesialis, mengingat konsep kapitasi dan konsep pelayanan primer dapat dikatakan sejalan. Kunjungan ke DLP sebagian besar mengenai masalah kesehatan sehari- hari (daily problems), yang probabilitas kejadiannya tinggi. Cara dan sumber daya untuk mengatasi masalah ini juga tidak terlalu bervariasi, dan biayanya mudah diprediksi. Hal-hal ini yang membedakannya dengan pelayanan di strata sekunder/tersier yang umumnya memiliki probalilitas relatif kecil dan variasi pembiayaannya sangat beragam, meskipun kadangkala diagnosisnya sama.
Segi positif metode kapitasi Bagi dokter:
Dokter mempunyai kepastian berapa pendapatannya dalam satu periode dan untuk mengamankan pendapatannya dokter akan berupaya agar peserta yang terdaftar dalam komunitas binannya merasa puas dengan layanannya dan tidak pindah ke dokter lain. Dokter terdorong untuk bekerja efisien dan rasional, karena setiap layanan yang
diberikan kepada pasien menjadi biaya yang harus ditanggung dokter. Oleh sebab itu dokter berusaha meresepkan obat generik, serta menghindari tindakan yang mahal dan kunjungan berulang untuk meminimalkan biaya pelayanan.
Dokter terdorong untuk melakukan upaya promotif-preventif seperti edukasi pola hidup sehat, diet, kebugaran, berhenti merokok, dan upaya lain yang dapat meningkatkan status kesehatan dan mengedalikan biaya kesehatan di kemudian hari, yang pada gilirannya mengamankan pendapatan dokter.
Dokter yang praktik bersama melayani banyak peserta akan lebih efisien dan pendapatannya lebih aman ketimbang dokter yang berpraktik sendiri. Dengan bekerja dalam kelompok dokter dapat berbagi risiko, pengeluaran, dan perangkat kerja.
METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 34 Bagi pasien:
Pasien cenderung mendapat pelayanan kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan dan tindakan yang berlebihan jarang terjadi, karena dokter tidak mendapat insentif finansial untuk melakukan tindakan yang berlebihan (over treatment).
Hubungan dokter dengan individu peserta, atau antara sekelompok dokter dengan komunitas peserta menjadi lebih baik dan bersinambung dan hal ini memudahkan dokter mengidentifikasi masalah kesehatan peserta.
Perencanaan dan pengendalian biaya kesehatan dari suatu populasi lebih mudah mengingat pengeluaran biaya identik dengan besar populasi yang dilayani dikalikan nilai kapitasi yang sudah pasti.
Segi negatif metode kapitasi Bagi dokter:
Dokter cenderung untuk memilih pasien yang relatif sehat dan yang berusia muda. (cream skimming/cherry picking). Untuk mengamankan biaya operasionalnya dokter berusaha menolak pasien yang memiliki risiko tinggi dan memerlukan pelayanan yang banyak dan rumit (adverse selection)
Dokter termotivasi untuk membatasi jumlah layanan atau mengurangi layanan yang seharusnya diberikan kepada pasien (under-servicing) dan tidak memberikan pelayanan berkualitas tinggi yang biasanya mahal (under-quality) karena ingin meningkatkan pendapatannya.
Dokter termotivasi untuk merujuk pasien berlebihan ke strata sekunder (over-referral), seperti ke spesialis atau rumah sakit untuk menghemat biasa operasionalnya sendiri. Bagi pasien:
Pasien bisa mendapatkan pelayanan yang kurang optimal (under service), karena dokter cenderung menekan biaya sehingga mengorbankan kualitas dan kuantitas pelayanan. Pasien tidak memiliki kebebasan memilih dokter dan hanya bisa berobat pada dokter
atau kelompok dokter yang telah ditentukan.
Pasien yang memiliki banyak masalah kesehatan dan pengobatannya kompleks dan membutuhkan banyak biaya cenderung dihindari atau dikeluarkan dari daftar peserta (adverse selection).
Administrasi metode kapitasi
Administrasi metode kapitasi relatif mudah dan sederhana, dan tidak memerlukan biaya mahal, karena tidak perlu mencatat dan melakukan verifikasi data layanan seperti metode FFS. Bila daftar peserta dan nilai kapitasi per peserta per bulan sudah ditetapkan, menghitung dana yang akan diberikan kepada seorang dokter tidak rumit.
METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 35 Biaya adminstrasi yang dikeluarkan bisa tinggi bila harus menyiapkan manajemen kepesertaan. Biaya administrasi yang juga besar adalah untuk menerapkan sistem monitoring dokter untuk memastikan dokter memberikan pelayanan yang layak pada para pasien, untuk menentukan besaran dan formula kapitasi, dan untuk negosiasi kontrak. Kesimpulan
Kapitasi adalah metode pembayaran dokter yang tepat untuk meningkatkan efisiensi biaya, akses dan kualitas perawatan, dan kepuasan pasien (lihat Tabel 3-4).
Tabel 3-4. Karakteristik Metode Kapitasi
Karakteristik Tinggi Sedang Rendah
Dokter termotivasi dan mendapat insentif finansial untuk
memberikan pelayanan yang sebanyak-banyaknya Ѵ
Dokter termotivasi dan mendapat insentif finansial untuk
memberikan pelayanan berkualitas yang setinggi-tingginya Ѵ Dokter termotivasi dan mendapat insentif finansial untuk
mengendalikan atau menurunkan biaya kesehatan. Ѵ
Akses pasien untuk mendapat pelayanan tidak terhambat Ѵ Hak pasien memilih dokter dan memilih layanan relatif bebas Ѵ Administrasi metode pembayaran mudah dan tidak mahal Ѵ
Metode pembayaran ini memerlukan dukungan sistem
informasi dan sistem akuntansi yang canggih Ѵ
Namun metode ini perlu dinaungi rambu-rambu regulasi untuk menghilangkan sisi negatifnya, antara lain dengan langkah berikut:
Membuat kebijakan open enrollment pada suatu wilayah geografis atau wilayah administratif pemerintahan. Kebijakan ini dapat mencegah dokter memilih pasien yang relatif sehat saja ke dalam daftar peserta mereka. Sebaliknya ini juga menguntungkan dokter karena mengurangi risiko daftar peserta didominasi oleh pasien yang relatif kurang sehat.
Membuat kebijakan yang dapat mendorong persaingan antar-dokter. Kalau pasien secara berkala diberi kesempatan untuk memilih dokter, dokter akan menjaga kualitas dan kuantitas pelayanan mereka agar pasiennya tidak pindah ke dokter lain.
Menetapkan paket layanan yang memasukkan banyak pelayanan yang ada pada tingkat sekunder. Misalnya kalau kunjungan ke spesialis termasuk dalam paket layanan kapitasi seorang dokter, maka ia tidak terdorong untuk merujuk pasiennya ke spesialis.
Membuat sebuah sistem pengawasan dan pengendalian mutu untuk mencegah dokter mengorbankan kualitas dalam memaksimalkan pendapatannya.
METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 36 Penerapan Metode Kapitasi
Penerapan metode kapitasi bisa mudah dan bisa juga rumit, karena bergantung pada tujuan yang ingin dicapai, data yang tersedia, dan kesiapan regulasinya. Setidaknya harus ada kepastian pada dua hal, yaitu:
data besaran nilai kapitasi per peserta per bulan dan data komponen biaya yang membentuk nilai kapitasi tersebut, serta data demografi, morbiditas dan utilisasi populasi.
formula yang disepakati untuk membayar DLP.
Contoh metode kapitasi sederhana
Dr.AA berdomisili dan membuka praktik di Perumnas Depok dikontrak BPJS untuk melayani 2.400 peserta JKN yang bertempat tinggal di Perumnas Depok. Dalam kontrak DLP diberi tugas memberikan 14 jenis layanan DLP (lihat lampiran 1), dengan pembayaran kapitasi @Rp.12.350 per peserta per bulan (lihat lampiran 2).
Pendapatan Praktik Dr.AA = 2400 x Rp.12.350 = Rp.29.640.000 per bulan Contoh metode kapitasi yang kompleks
Setelah melaksanaan pemetaan sebaran peserta JKN di Depok, BPJS memasang iklan tentang kebutuhan DLP di Depok, dan setelah proses seleksi dan kontrak selesai, BPJS mengumumkan direktori DLP di Depok yang dapat dipilih oleh peserta JKN yang berdomisili di Depok. Dr.BB yang sudah menjalankan praktik selama 14 tahun dipilih oleh 2200 peserta yang terdiri dari 1200 wanita dan 1000 pria;. terdapat 400 peserta berusia di bawah enam tahun, 1500 berusia antara 6-65 tahun, dan 300 peserta berusia di atas 65 tahun.
Dr.CC yang baru menyelesaikan intership memilih membuka praktik di Depok. Ternyata ada 1600 peserta JKN yang memilihnya. Daftar peserta Dr.CC berisi 1600 peserta yang terdiri dari 900 wanita dan 700 pria; dari segi umur, terdapat 300 peserta di bawah 6 tahun, 1000 berusia antara 6-65 tahun, dan sisanya 300 peserta berusia di atas 65 tahun.
Kontrak BPJS dengan kedua dokter tersebut mencantumkan formula pembayaran berikut ini: Tarif kapitasi disepakati sebesar Rp.10.000 per peserta per bulan
2000 peserta pertama masing-masing diberi 1 poin, peserta berikutnya diberi 0,5 poin Setiap peserta wanita mendapat tambahan 0,1 poin
Setiap peserta di bawah 6 tahun dan di atas 65 tahun mendapat tambahan 0,5 poin
Dokter yang telah praktik lebih dari 10 tahun mendapat tambahan 1,5% untuk setiap tambahan 1 tahun masa kerja mulai masa kerja ke- 11 sampai 25 tahun, setelah itu tetap. 10% pendapatan dokter disimpan BPJS (withhold) dan akan dibayarkan setiap 12 bulan
dengan ketentuan bila rujukan di bawah 12%. Bila rujukan di atas 12% dana yang dikembalikan dikurangi pembayaran rujukan berlebih.
METODE MEMBAYAR DOKTER LAYANAN PRIMER DALAM ERA JKN, OKTOBER 2013 Page 37 Berdasarkan formula tersebut, pendapatan Dr.BB dan Dr.CC adalah sebagai berikut:
Dr.BB Dr.CC
Kapitasi/peserta/bulan Rp.10.000 Rp.10.000
Formula penyesuaian:
Poin basik kapitasi 2000 x 1 + 200 x 0,5 2100 1600 x 1 1600 Poin umur (400 x 0,5 + 300 x 0,5) 350 (300 x 0,5 + 300 x 0,5) 300
Poin gender 1200 x 0,1 120 900 x 0,1 90
SubTotal 2570 Subtotal 1990
Poin masa kerja (17-10) x 0,02 = 14% 360 0
Total 2930 1990
Pendapatan/bulan Rp.29.300.000 Rp.19.900.000
Dana wildhold Rp. 2.930.000 Rp. 1.990.000
Take home pay/bulan Rp.26.370.000 Rp.17.910.000 (Catatan: NILAI YANG DISAJIKAN DALAM SIMULASI INI HANYA UNTUK MODELING)