Status gizi dapat ditentukan berdasarkan pengukuran anthropometri dan biokimia. Pada penelitian ini indikator anthropometri yang digunakan adalah BB/U. Adapun indikator biokimia dalam penelitian ini adalah kadar retinol serum. Terdapat dua faktor yang memengaruhi status gizi individu secara langsung yaitu faktor konsumsi pangan dan morbiditas. Faktor penyebab langsung pertama adalah konsumsi pangan yang tidak memenuhi prinsip gizi seimbang, sedangkan faktor kedua adalah morbiditas yang terkait dengan tingginya kejadian penyakit menular dan buruknya kesehatan lingkungan. Umur, jenis kelamin, dan kondisi sosial ekonomi keluarga juga merupakan faktor yang dapat memengaruhi morbiditas dan konsumsi pangan baik dari segi jumlah maupun jenisnya. Kemiskinan menyebabkan akses terhadap pangan di rumah tangga sulit dicapai sehingga orang akan kekurangan berbagai zat gizi yang dibutuhkan tubuh.
Kurang vitamin A (KVA) bisa disebabkan karena rendahnya asupan vitamin A dalam diet harian. Berbagai strategi yang telah dilakukan untuk penanggulangan KVA antara lain: suplementasi kapsul vitamin A dosis tinggi pada balita, meningkatkan konsumsi bahan pangan sumber vitamin A terutama pangan hewani, dan fortifikasi pangan, yaitu dengan menambahkan vitamin A dalam bahan pangan yang umum dikonsumsi oleh masyarakat. Menurut Soekirman (2008), fortifikasi pangan dipandang cost effective dalam penanggulangan masalah gizi. Di Amerika Latin, fortifikasi gula dengan vitamin A, dalam 5 tahun berhasil menurunkan prevalensi kurang vitamin A dari 40% menjadi 13%.
Salah satu sumber provitamin A yang cukup melimpah ketersediaannya di Indonesia adalah minyak sawit merah (RPO). Produksi sawit merah di Indonesia mencapai 20,75 juta ton per tahun (Karvy 2010). Minyak sawit merah mengandung karoten antara 500-700 ppm (Goh et al. 1996). Beberapa peneliti yang lain melaporkan bahwa kandungan β-karoten minyak sawit merah berkisar antara 440 sampai dengan 613 ppm (Darnoko et al. 2002). Kandungan β-karoten pada RPO merupakan provitamin A yang berada pada kondisi larut dalam minyak serta memiliki bioavailability yang lebih baik daripada β-karoten dalam bentuk
kristal atau ikatan protein kompleks, seperti β-karoten yang terdapat pada bayam dan wortel (Het Hof et al. 2000).
Gula kelapa adalah salah satu jenis pangan yang potensial digunakan sebagai wahana pembawa proviamin A bersumber minyak sawit merah, karena dikonsumsi secara luas baik pada skala industri maupun rumah tangga termasuk keluarga miskin dan mempunyai harga yang terjangkau. Dalam salah satu tahapan pembuatan gula kelapa ada penambahan minyak sayur untuk tujuan defoaming. Penggunaan minyak sawit merah untuk tahap defoaming dalam pengolahan gula kelapa akan memperkaya kandungan vitamin A pada gula kelapa.
Hasil penelitian Sari (2013) dan Dwiyanti et al. (2013) menunjukkan bahwa penambahan RPO sebesar 3 ml per liter nira dapat diterima secara organoleptik dan mengandung total karoten 13.37µg/g dengan retensi 25.3%. Lebih lanjut hasil penelitian Dwiyanti et al. (2013) menunjukkan bahwa gula
14
kelapa yang diperkaya CPO atau RPO yang diberikan pada tikus selama 4 minggu setara 40 µg β karoten / hari dapat memperbaiki status vitamin A tikus
deplesi hingga di atas normal.
Penggunaan gula kelapa yang mengandung provitamin A tinggi dalam penyiapan makanan jajanan untuk anak sekolah, akan menyumbang provitamin A harian (karoten) yang nantinya dapat diubah menjadi vitamin A di dalam tubuh, sehingga dapat meningkatkan kandungan retinol serum dan status gizi. Menurut Oso et al. (2003) anak-anak yang kurang gizi mempunyai level retinol serum lebih rendah dibandingkan anak-anak yang mempunyai status gizi lebih baik. Dalam keadaan anak kurang gizi dimana jumlah protein rendah, maka sintesis retinol binding protein (RBP) yang merupakan agen pengangkut retinol juga akan berkurang sehingga retinol yang beredar dalam serum juga akan berkurang (Ebele et al. 2010), sehingga ada hubungan antara status vitamin A dengan pertumbuhan. Minyak sawit merah (RPO) juga mengandung vitamin E (560-1000 ppm) yang terdiri dari tocoferol (18-22%) dan tocotrienol (78-82%) (Bester et al. 2010; Sundram 2003). Chunningham et al. (2005) menyatakan bahwa vitamin E mempunyai efek meningkatkan kekebalan (immuno enhanching effect), sehingga gula kelapa yang diperkaya RPO diharapkan dapat menurunkan angka morbiditas. Kerangka pemikiran penelitian secara ringkas disajikan pada Gambar 2.
Keterangan :
= variabel yang diteliti = variabel yang tidak diteliti = hubungan yang dianalisis = hubungan yang tidak dianalisis
Gambar 2 Kerangka pemikiran
Konsumsi Morbiditas
Makanan jajanan + Gula kelapa RPO / Non RPO
Status Gizi - BB/U
- Retinol Serum Kondisi sosial ekonomi keluarga :
- Jumlah anggota keluarga - Pendidikan ayah - Pekerjaan ayah - Pendapatan Karakteristik subjek : - Umur - Jenis kelamin
15
4 METODE
Desain, Tempat dan Waktu
Tempat kegiatan intervensi adalah di sekolah dasar Negeri Adisara 1 dan 2 Kecamatan Jatilawang Kabupaten Banyumas. Pemilihan lokasi berdasarkan daerah yang memiliki prevalensi KEP tinggi pada anak sekolah dasar dengan kondisi sosial ekonomi rendah. Penelitian dilaksanakan pada bulan Mei sampai dengan Juni 2014. Rancangan yang digunakan adalah Randomized Controlled Trial (RCT) Single Blind Pre-post Study. Perlakuan penelitian adalah pemberian makanan jajanan yang diberi gula kelapa RPO dan makanan jajanan yang diberi gula kelapa tanpa RPO, dengan lama intervensi selama 45 hari.
Analisis kadar retinol serum dilakukan dengan menggunakan metode HPLC (High Performance Liquid Chromatography) di laboratorium terpadu Pusat Teknologi Terapan Kesehatan dan Epidemiologi Klinik, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Bogor. Ethical clearance diperoleh dari komisi etik penelitian kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro No. 310/EC/FKM/2013 tertanggal 27 Desember 2013 dan dapat dilihat pada Lampiran 1.
Jumlah dan Cara Penentuan Subjek
Subjek dalam penelitian ini adalah anak sekolah dasar berusia 7-9 tahun. Alasan dilakukan pada anak sekolah dasar usia 7-9 tahun adalah untuk menghindari pengaruh bias pemberian suplementasi vitamin A yang biasanya masih diberikan pada usia balita. Subjek penelitian dipilih secara purposif dengan kriteria inklusi dan eksklusi sebagaimana terlihat pada Tabel 4.
Tabel 4 Kriteria inklusi dan eksklusi untuk penentuan subjek No Kriteria
Inklusi : 1. Usia 7-9 tahun
2. Berat badan rendah atau gizi kurang (-3SD ≤ Z-skor BBU <-1.5 SD) 3. Menyetujui berpartisipasi (orang tua menandatangani informed consent) 4. Bersedia untuk mematuhi prosedur penelitian
Eksklusi :
1. Mempunyai kelainan kongenital/ cacat bawaan
2. Mempunyai alergi berat berdasarkan medical questionnaire
3. Mengkonsumsi antibiotik dan /atau laxative (4 minggu sebelum penelitian) 4. Menerima kapsul vitamin A dosis tinggi setahun sebelum penelitian
5. Berpartisipasi dalam penelitian lain
Penelitian ini membandingkan antara kelompok kontrol (intervensi gula kelapa tanpa penambahan RPO) dengan kelompok perlakuan (intervensi gula
kelapa RPO). Salah jenis pertama (α) ditetapkan sebesar 5%, power test sebesar
1-β (90%), dan peningkatan retinol serum setelah intervensi sebesar δ. Rumus untuk menghitung jumlah subjek adalah sebagai berikut :
16 n = 2 σ2 (Z 1-α/2 + Z 1-β)2 δ2 Keterangan : n = besar subjek
Z1-α/2 = suatu nilai sehingga P(Z > Zα) = 1-α/2, Z adalah peubah acak normal
baku
Z1-β = suatu nilai sehingga P(Z > Zβ) = 1-β, Z adalah peubah acak normal baku
σ = 4.61 (standar deviasi retinol serum berdasarkan penelitian Gusthianza 2010)
δ = 6.62 (peningkatan kadar retinol serum yang diharapkan setelah intervensi)
n = 2 (4.61)2 (1.96 + 1.272)2 = 10.18 ≈ 11
(6.62)2
Untuk antisipasi dropout = 10%, maka jumlah subjek menjadi 13 orang. Apabila jumlah subjek dihitung berdasarkan variabel retinol serum hasil penelitian sebelumnya (Gusthianza 2010) maka didapatkan jumlah subjek minimal sebanyak 11 orang. Dengan demikian jumlah subjek yang digunakan dalam penelitian ini adalah 13 orang (dipilih dari jumlah yang paling besar sehingga memenuhi kriteria jumlah subjek minimum).
Jenis dan Cara Pengumpulan Data
Data primer yang dikumpulkan dalam penelitian ini adalah data subjek dan keluarga subjek. Data subjek meliputi jenis kelamin, umur, konsumsi pangan, berat badan, morbiditas, dan kadar retinol serum. Data keluarga subjek yang dikumpulkan adalah jumlah anggota keluarga, pendidikan ayah, pekerjaan ayah, dan pendapatan keluarga. Data subjek (kecuali retinol serum, berat badan) dan sosial ekonomi keluarga diperoleh melalui wawancara dengan anak dan orang tua dengan menggunakan kuesioner, morbiditas diperoleh melalui wawancara langsung kepada subjek, konsumsi pangan diperoleh melalui food recall, berat badan diperoleh dengan penimbangan langsung, sementara kadar retinol serum diperoleh dari hasil analisis dengan metode HPLC (High Performance Liquid Chromatography) di laboratorium terpadu Pusat Teknologi Terapan Kesehatan dan Epidemiologi Klinik, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Bogor. Tingkat kepatuhan dalam mengkonsumsi makanan intervensi diperoleh melalui pengamatan oleh guru. Jenis dan cara pengumpulan atau pengukuran data dapat dilihat pada Tabel 5.
17 Tabel 5 Jenis dan cara pengumpulan atau pengukuran data
No Data Cara pengukuran atau
pengumpulan
Frekuensi 1. Karakteristik subjek
(umur, jenis kelamin)
Wawancara dengan ibu subjek Satu kali sebelum intervensi 2. Karakteristik sosial ekonomi keluarga (jumlah anggota, pendidikan, pekerjaan, pendapatan)
Wawancara dengan ibu subjek
Satu kali sebelum intervensi
3. Konsumsi pangan Food Recall 2x24 jam
sebelum dan saat
intervensi 4. Status gizi anthropometri
- Berat Badan (BB)
- Status Gizi (BB/U)
Penimbangan dengan timbangan berat badan injak analog kapasitas 100 kg, dengan ketelitian 0.1 kg BB/U berdasarkan Z-score dengan standar WHO (2006)
Dua kali (1 kali sebelum intervensi dan 1 kali setelah intervensi) 5. Morbiditas
(khususnya diare dan ISPA)
Wawancara dengan subjek 2 kali
(sebelum dan setelah intervensi) 6. Status Vitamin A
- Kadar retinol serum Metode HPLC Dua kali (1 kali sebelum intervensi dan 1 kali setelah intervensi 7. Tingkat kepatuhan pemberian makanan jajanan yang diberi gula kelapa RPO
- Jumlah yang dikonsumsi - Jumlah sisa
Pengamatan dan wawancara dengan anak
Dicatat dalam form isian Dicatat dalam form isian
45 hari (selama intervensi di sekolah)
18
Pengolahan dan Analisis Data
Pengolahan data dilakukan dengan menggunakan program Microsoft Excel dan software SPSS 16.0 for Windows. Data karakteristik subjek dan sosial ekonomi keluarga dianalisis menggunakan statistik deskriptif. Untuk melihat keberadaan perbedaan berat badan, z-score BB/U, kadar retinol serum dan morbiditas subjek antara kelompok RPO dan kontrol serta antara sebelum dan setelah intervensi dilakukan dengan menggunakan uji beda.
Perbedaan kadar retinol serum dan status gizi kelompok RPO dan kelompok kontrol baik pada awal intervensi maupun akhir intervensi dianalisis dengan menggunakan uji t. Uji t juga digunakan untuk mengetahui perbedaan proporsi jenis kelamin subjek, jumlah anggota keluarga, pekerjaan, tingkat pendidikan kepala keluarga, tingkat pendapatan dan asupan gizi antara kelompok RPO dan kelompok kontrol. Uji t berpasangan digunakan untuk melihat pengaruh intervensi terhadap kadar retinol serum dan status gizi subjek sebelum dan setelah
intervensi. Apabila nilai p hasil uji kurang dari 0.05 (α sebesar 5%) maka
terdapat perbedaan yang nyata antara variabel yang dianalisis. Tahapan Penelitian
Pada tahap awal, dilakukan pengurusan perizinan penelitian serta pengurusan ethical clearance dari komisi etik penelitian kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro. Tahap selanjutnya adalah melakukan survey lapang terhadap lokasi penelitian. Tempat yang dipilih menjadi tempat lokasi penelitian adalah SD Negeri Adisara 1 dan 2 Kecamatan Jatilawang Kabupaten Banyumas. Alasan dilakukannya pemilihan pada lokasi penelitian tersebut antara lain : sebagian besar penduduk sekitar lokasi penelitian tergolong ke dalam penduduk yang memiliki status sosial ekonomi rendah, subjek yang dipilih memiliki kondisi geografis yang sama atau tidak beragam karena tempat tinggal siswa masih berada di wilayah pedesaan sekitar sekolah dasar, sehingga dapat diasumsikan siswa yang dipilih menjadi subjek memiliki pola konsumsi pangan khususnya vitamin A yang sama.
Tahapan yang dilakukan setelah pemilihan lokasi penelitian adalah permohonan izin kepada kepala sekolah dan penyeleksian subjek. Subjek yang dipilih adalah siswa SD yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Sebelum intervensi, orang tua siswa diundang di sekolah dasar untuk diberi penjelasan tentang penelitian ini dan melaksanakan penandatanganan informed consent yang menyatakan kesediaan anaknya dijadikan subjek. Penelitian ini terdiri dari dua kelompok yaitu kelompok perlakuan (kelompok yang diberikan makanan jajanan menggunakan gula kelapa RPO) dan kelompok kontrol (yang diberi makanan jajanan serupa dengan kelompok perlakuan tapi menggunakan gula kelapa tanpa RPO). Total subjek untuk intervensi gula kelapa RPO dan gula kelapa kontrol adalah 23 anak SD (11 anak untuk kelompok RPO dan 12 anak untuk kelompok kontrol).
Tahapan pelaksanaan penelitian meliputi pembuatan gula kelapa RPO dan non RPO, pembuatan makanan intervensi, dan pelaksanaan intervensi. Tempat pembuatan gula kelapa di industri gula kelapa Ngudi Lestari Desa Kalisalak, Kecamatan Kebasen, Kabupaten Banyumas. Tahapan pembuatan gula kelapa
19 yang pertama yaitu pembersihan nira kelapa. Nira hasil penyadapan disaring untuk memisahkan kotoran (impurities) yang kasar seperti: bunga kelapa (manggar), serta serangga/semut selanjutnya dipanaskan hingga mendidih kemudian didinginkan dan disaring kembali menggunakan kain saring (Munyl Switzerland 500 mesh) untuk memisahkan impurities atau kotoran yang halus. Kemudian tahapan yang kedua adalah pengolahan gula kelapa dengan modifikasi penambahan minyak sawit merah. Prinsip pembuatan gula kelapa adalah evaporasi nira kelapa hingga fase lewat jenuh. Pada tahap defoaming, dilakukan modifikasi dengan mengganti penggunaan minyak sayur dengan minyak sawit merah dengan jumlah 30 ppm. Penambahan minyak sawit merah dilakukan setelah tercapai fase lewat jenuh. Pemanasan dilanjutkan hingga tercapai end point (suhu 118°C). Pemasakan dihentikan dan dilanjutkan dengan pengadukan secara kontinyu (tahap solidifikasi) hingga massa gula berubah menjadi opaque, kemudian dilakukan pencetakan. Proses pembuatan gula kelapa dapat dilihat pada Lampiran 2 dan 3. Hasil analisis β-karoten gula RPO yang diproduksi pada skala industri adalah 29.36 µg/g dengan retensi 64.55%. Kandungan per porsi makanan dan frekuensi pemberian makanan jajanan selama intervensi disajikan pada Lampiran 6.
Tahapan selanjutnya adalah pembuatan makanan intervensi. Makanan jajanan yang disajikan selama 45 hari bervariasi, yaitu sari kacang hijau, nopia, biji salak, bubur mutiara, dan bubur sumsum. Sebagai contoh adalah pembuatan makanan jajanan sari kacang hijau. Bahan yang digunakan adalah kacang hijau dan gula kelapa. Prosedur pembuatannya yaitu kacang hijau di sortasi dan dicuci bersih kemudian di rendam selama 2 jam, selanjutnya direbus hingga pecah dan diaduk hingga hancur. Dilakukan penyaringan dan penambahan air, selanjutnya direbus kembali hingga mendidih dan ditambahkan gula kelapa sejumlah 15% dan dikemas dalam cup ukuran 200 ml.
Seminggu sebelum pelaksanaan intervensi diberikan obat cacing kepada siswa yang menjadi subjek penelitian. Obat cacing yang diberikan adalah Combantrin sirup dengan dosis 10ml/anak. Kemudian dilakukan pengambilan data baseline, yaitu berat badan, kadar retinol serum, morbiditas serta karakteristik subjek dan keluarga subjek. Data konsumsi diambil dengan cara recall 2x24 jam oleh enumerator, yaitu pada hari sekolah dan hari libur. Pemberian makanan jajanan dilakukan pada saat jam istirahat sekolah (pukul 09.00 WIB) sehingga semua subjek dapat mengkonsumsi dalam waktu yang bersamaan. Guru berperan dalam mengkondisikan subjek untuk mengkonsumsi makanan jajanan secara bersamaan di kelas dan mengawasi subjek saat mengkonsumsi makanan jajanan serta memotivasi subjek agar selalu menghabiskan makanan yang diberikan. Tingkat kepatuhan subjek dalam mengkonsumsi makanan jajanan dicatat dengan cara mengisi form isian oleh guru kelas. Kemudian pada akhir intervensi dilakukan pengambilan data endline. Pengukuran Berat Badan
Pengukuran berat badan dilakukan untuk mengetahui status gizi subjek. Berat badan diukur dengan menggunakan timbangan injak analog dengan kapasitas 100 kg dan ketelitian 0.1 kg. Kemudian berat badan subjek dimasukkan ke dalam program WHO Anthroplus untuk menilai status gizi berdasarkan indeks
20
BB/U dengan menggunakan standar WHO 2006. Pengukuran status gizi dilakukan pada saat sebelum dan setelah intervensi oleh peneliti.
Pengambilan Darah Subjek
Darah subjek diambil dengan frekuensi dua kali, yaitu pada saat satu hari sebelum intervensi dan satu hari setelah intervensi dengan melibatkan tenaga medis dari tim Prodia Purwokerto. Darah untuk analisis diambil dari pembuluh darah vena. Prosedur pengambilan darah dari vena dapat dilihat pada Lampiran 4.
Analisis Retinol Serum
Analisis kadar retinol serum dilakukan dengan menggunakan metode HPLC (AOAC 2005). Metode ini menggunakan prinsip serum diencerkan dengan larutan retinil asetat pada etanol, larutan retinil asetat berperan sebagai standar dan etanol berperan mengendapkan protein yang membebaskan retinol, kemudian diekstraksi dengan heptana. Ekstrak dievaporasi dalam nitrogen atmosfer dan residu dilarutkan dalam metanol diklorometan. Retinol dipisahkan dengan menggunakan HPLC. Prosedur analisis dan cara menghitung kadar retinol serum disajikan pada Lampiran 5.
Definisi Operasional
Anak sekolah dasar usia 7-9 tahun adalah anak laki-laki maupun perempuan yang sedang menempuh pendidikan kelas 2 dan 3 sekolah dasar dan berusia antara 7-9 tahun.
Efikasi adalah pengaruh yang timbul akibat adanya intervensi berupa makanan jajanan mengandung gula yang diperkaya dengan minyak sawit merah terhadap peningkatan retinol serum dan status gizi (BB/U).
Gula kelapa adalah jenis gula yang dibuat dari penguapan nira kelapa hingga tercapai endpoint 1180 lalu dicetak.
Kadar retinol serum adalah jumlah vitamin A dalam bentuk alkohol dengan satuan µg/dL pada serum darah yang diukur dengan metode HPLC dan merupakan indikator status vitamin A subjek.
Kelompok intervensi yaitu kelompok yang mendapatkan makanan jajanan yang mengandung gula kelapa RPO.
Kelompok kontrol adalah kelompok yang mendapatkan makanan jajanan yang menggunakan gula kelapa tanpa RPO.
Morbiditas adalah kejadian sakit ISPA dan diare (frekuensi dan lama sakit) yang pernah diderita anak sekolah dasar selama masa intervensi.
Red Palm Oil (RPO) adalah hasil pemurnian dari Crude Palm Oil (CPO) dengan metode fraksinasi.
Status gizi adalah keadaan tubuh anak usia 7-9 tahun yang ditentukan dengan menggunakan indeks BB/U.
21