KETENTUAN PERALIHANKETENTUAN PERALIHAN

KETENTUAN PERALIHAN

1. Keputusan pejabat yang berwenang mengangkat, memindahkan, 1. Keputusan pejabat yang berwenang mengangkat, memindahkan, membebaskan sementara dan memberhentikan dalam dan dari membebaskan sementara dan memberhentikan dalam dan dari Jabatan Teknisi Litkayasa, yang ditetapkan sebelum Keputusan ini Jabatan Teknisi Litkayasa, yang ditetapkan sebelum Keputusan ini ditetapkan, dinyatakan tetap berlaku (lihat pasal 27 Kep. MenPan No. ditetapkan, dinyatakan tetap berlaku (lihat pasal 27 Kep. MenPan No. 23/KEP/M.PAN/2/2003).

23/KEP/M.PAN/2/2003).

2. Sebelum diterbitkannya Pedoman Teknis Penyelenggaraan Diklat 2. Sebelum diterbitkannya Pedoman Teknis Penyelenggaraan Diklat Fungsional Teknisi Litkayasa oleh instansi Pembina, maka Fungsional Teknisi Litkayasa oleh instansi Pembina, maka pengangkatan pertama dan kenaikan jenjang jabatan fungsional pengangkatan pertama dan kenaikan jenjang jabatan fungsional tersebut dapat dilakukan tanpa syarat lulus diklat

Lampiran

Lampiran 1 1 : : Form Form Surat Surat Keterangan Keterangan bagibagi calon Teknisi Litkayasa yang ijazahnya tidak calon Teknisi Litkayasa yang ijazahnya tidak sesuai dengan Tupoksi Unit kerja.

sesuai dengan Tupoksi Unit kerja.

SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN

Nomor :... Nomor :...

Yang bertandatangan di bawah ini: Yang bertandatangan di bawah ini: Nama Nama : : ......... NIP NIP : : ......... Jabatan Jabatan : : ......... Unit

Unit Kerja Kerja : : .........

Menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil di bawah ini: Menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil di bawah ini: Nama Nama : : .......... NIP NIP : : ......... Jabatan Jabatan : : ......... Unit

Unit Kerja Kerja : : ......... Pendidikan

Pendidikan terakhir terakhir : : .........

Memiliki kompetensi untuk bekerja/ditempatkan di bidang pelayanan kegiatan Memiliki kompetensi untuk bekerja/ditempatkan di bidang pelayanan kegiatan penelitian dan perekayasaan, sehingga yang bersangkutan dapat diusulkan penelitian dan perekayasaan, sehingga yang bersangkutan dapat diusulkan dan diangkat sebagai Pejabat Fungsional Teknisi

dan diangkat sebagai Pejabat Fungsional Teknisi Litkayasa.Litkayasa.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

dipergunakan sebagaimana mestinya.

. . . .., ...

. . . .., ...

Kepala Unit Kerja Kepala Unit Kerja

Nama Pejabat Nama Pejabat NIP.

Lamplran 2 :

Lamplran 2 : Laporan tertulis pelaksanaanLaporan tertulis pelaksanaan kegiatan Penelitian dan kegiatan Penelitian dan Perekayasaan.

Perekayasaan.

LAPORAN PELAKSANAAN PELAYANAN KEGIATAN LAPORAN PELAKSANAAN PELAYANAN KEGIATAN

PENELITIAN /

PENELITIAN / PEREKAYASAPEREKAYASAANAN

Butir (Kode) Kegiatan / AK : ... Butir (Kode) Kegiatan / AK : ... Judul

Judul : : ......... Penulis/Pelaksana

Penulis/Pelaksana

NO.

NO. ^NAMANAMA NIP NIP JABATAN JABATAN FUNGSIONALFUNGSIONAL

1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5. 6. 6. No

No SPK/Surat SPK/Surat Penugasan Penugasan : : ......... Tanggal

Tanggal Pelaksanaan Pelaksanaan : : ......... Pendahuluan

Pendahuluan : : ......... Rencana

Rencana Kegiatan Kegiatan : : ......... Hasil

Hasil kegiatan kegiatan : : ......... Hambatan/Kendala Hambatan/Kendala : : ......... Saran/Rekomendasi Saran/Rekomendasi : : ......... …………., ……….. …………., ……….. Mengetahui:

Mengetahui: Pelaksana Pelaksana :: Atasan

Atasan Langsung/Pemberi Langsung/Pemberi tugas/ tugas/ 1. 1. (nama) (nama) : : ….. ….. (tanda (tanda tangan)tangan) Ketua

Ketua Kelompok. Kelompok. 2. 2. (nama) (nama) : : ….. ….. (tanda (tanda tangan)tangan) 3.

3. (nama) (nama) : : ….. ….. (tanda (tanda tangan)tangan) 4.

4. (nama) (nama) : : ….. ….. (tanda (tanda tangan)tangan) 5.

5. (nama) (nama) : : ...(tanda ...(tanda tangan)tangan) (………)

(………) 6. 6. (nama) (nama) :...(tanda :...(tanda tangan)tangan) NIP.: ………

Lampiran 3

Lampiran 3 : : Form Form SPK/Surat SPK/Surat PenugasanPenugasan

SURAT PENUGASAN SURAT PENUGASAN

Nomor : ...

Nomor : ...

Yang bertandatangan dibawah ini: Yang bertandatangan dibawah ini: N N a a m m a a ::(Kepala Unit Kerja/ Atasan langsung ybs.)(Kepala Unit Kerja/ Atasan langsung ybs.) NIP NIP : : .........

Jabatan Jabatan : : .........

Unit Unit Kerja Kerja : : .........

Dengan ini menugaskan Teknisi Litkayasa di bawah ini : Dengan ini menugaskan Teknisi Litkayasa di bawah ini : NO NO NAMA NAMA NIP NIP JABATANJABATAN 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 untuk mengerjakan tugas sebagai berikut : untuk mengerjakan tugas sebagai berikut : 1. ……….. 1. ……….. 2. ……….. 2. ……….. 3. ……….. 3. ……….. 4. ……….. 4. ………..

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. . . . .., ...

. . . .., ... Kepala Unit Kerja/Atasan Kepala Unit Kerja/Atasan langsung/Kepala Kelompok, langsung/Kepala Kelompok, Nama Pejabat Nama Pejabat NIP. NIP.

Lampiran

Lampiran 4 4 : Form : Form Surat Surat Keterangan Keterangan telahtelah bekerja dalam bidang Penelitian dan bekerja dalam bidang Penelitian dan perekayasaan perekayasaan SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN Nomor :... Nomor :...

Yang bertandatangan di bawah ini: Yang bertandatangan di bawah ini: Nama Nama : : ......... NIP NIP : : ......... Jabatan Jabatan : : ......... Unit

Unit Kerja Kerja : : .........

menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil di bawah ini: menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil di bawah ini: Nama Nama : : ......... NIP NIP : : ......... Jabatan Jabatan : : ......... Unit

Unit Kerja Kerja : : .........

telah mempunyai pengalaman kerja di bidang pelayanan penelitian

telah mempunyai pengalaman kerja di bidang pelayanan penelitian dandan perekayasaan selama

perekayasaan selama

. . . . ..

tahun sejak tahun . . . . sampai . . . .dan yangtahun sejak tahun . . . . sampai . . . .dan yang bersangkutan saat ini bertugas

bersangkutan saat ini bertugas di bidang pelayanan penelitian perekayasaan.di bidang pelayanan penelitian perekayasaan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

dipergunakan sebagaimana mestinya.

. . . .., ...

. . . .., ...

Kepala Unit Kerja Kepala Unit Kerja

Nama Pejabat Nama Pejabat NIP.

Lampiran 5

Lampiran 5 : Form surat permohonan menjadi pejabat: Form surat permohonan menjadi pejabat fungsional Teknisi Litkayasa

fungsional Teknisi Litkayasa

Kepada Yth Kepada Yth

( Kepala Unit Kerja PNS yang bersangkutan ) ( Kepala Unit Kerja PNS yang bersangkutan )

di ...

di ...

Perihal: Perihal: Permohonan menjadi Pejabat FungsionalPermohonan menjadi Pejabat Fungsional Teknisi Litkayasa Teknisi Litkayasa Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Nama : : ………………………

NIP NIP : : ………………………

Pangkat/Gol Pangkat/Gol ruang/ ruang/ : : …………………………

TMT TMT Golongan Golongan : : ............

Jabatan Jabatan : : …………………………

Unit Unit Kerja Kerja : : ………………………

memohon dengan hormat untuk menjadi Pejabat Fungsional Teknisi Litkayasa. memohon dengan hormat untuk menjadi Pejabat Fungsional Teknisi Litkayasa. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir saya sampaikan: Sebagai bahan pertimbangan, terlampir saya sampaikan: 1. 1. Ijazah Ijazah SLTA/Diploma SLTA/Diploma I/II/III I/II/III .*).*) 2. 2. Surat Surat Keputusan Keputusan Pengangkatan Pengangkatan menjadi menjadi PNS.PNS. 3. 3. DP3 DP3 untuk untuk 1 1 tahun tahun terakhir.terakhir. 4. 4. Surat Surat Keputusan Keputusan Kepangkatan Kepangkatan terakhir.terakhir. 5. 5. Surat Pernyataan Surat Pernyataan telah menjalani telah menjalani Diklat Diklat Fungsional Teknisi Fungsional Teknisi Litkayasa.Litkayasa. 6. 6. Surat Surat pernyataan pernyataan Melakukan Kegiatan Melakukan Kegiatan Pelayanan Penelitian Pelayanan Penelitian dan dan Perekayasaan.Perekayasaan. 7. 7. Data Data Usul Usul Penetapan Penetapan Angka Angka Kredit.Kredit. Atas perhatian dan perkenannya disampaikan terimakasih. Atas perhatian dan perkenannya disampaikan terimakasih. ………., ……… ………., ……… Pemohon, Pemohon, Nama ……… Nama ……… NIP ……… NIP ……… Tembusan Yth Tembusan Yth.:.:

Sekretaris Jenderal /Sekretaris Menteri/Sekretaris Utama/Sekretaris Badan/  Sekretaris Jenderal /Sekretaris Menteri/Sekretaris Utama/Sekretaris Badan/  Sekretaris Direktorat Jenderal *)

Sekretaris Direktorat Jenderal *) *) Coret yang tidak perlu.

Lampiran 6

Lampiran 6 : Form : Form Surat Surat Usulan Usulan Pengangkatan Pengangkatan PertamaPertama Kali Menjadi Pejabat Fungsional Teknisi Kali Menjadi Pejabat Fungsional Teknisi Litkayasa

Litkayasa

Kepada Yth. Kepada Yth.

(Pejabat yang berhak mengangkat dalam (Pejabat yang berhak mengangkat dalam  jabatan fungsional Teknisi Litkayasa)

 jabatan fungsional Teknisi Litkayasa)

di ...

di ...

Perihal: Perihal: Pengusulan pengangkatan dalamPengusulan pengangkatan dalam Jabatan fungsional Teknisi Jabatan fungsional Teknisi Litkayasa.Litkayasa. Yang bertanda tangan di bawah ini: Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Nama :(Kepala Unit Kerja/atasan langsung pejabat Teknisi Litkayasa)(Kepala Unit Kerja/atasan langsung pejabat Teknisi Litkayasa) NIP NIP : : ………………..………..

Pangkat/gol Pangkat/gol ruang ruang : : ………………..……..

Jabatan Jabatan : : ………………..………..

Unit Unit Kerja Kerja : : ………………..………..

mengusulkan PNS di bawah ini: mengusulkan PNS di bawah ini: Nama : Nama :(nama calon Teknisi Litkayasa)(nama calon Teknisi Litkayasa) Pangkat,gol ruang/TMT Pangkat,gol ruang/TMT ::………..………..

Jabatan :

Jabatan :

………..………..

Unit

Unit Kerja Kerja ::

………..………..

untuk diangkat dalam Jabatan Fungsional Teknisi Litkayasa. untuk diangkat dalam Jabatan Fungsional Teknisi Litkayasa. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan: Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan: 1. 1. Surat permohonan Surat permohonan menjadi pejabat menjadi pejabat fungsional Teknisi fungsional Teknisi Litkayasa dari Litkayasa dari ybsybs 2. 2. Ijazah Ijazah SLTA/Diploma SLTA/Diploma I/II/III I/II/III :*):*) 3. 3. Surat Surat Keputusan Keputusan Pengangkatan Pengangkatan menjadi menjadi PNS.PNS. 4. 4. DP3 DP3 untuk untuk 1 1 tahun tahun terakhir.terakhir. 5. 5. Surat Surat Keputusan Keputusan Kepangkatan Kepangkatan terakhir.terakhir. 6. 6. Surat Surat pernyataan pernyataan telah telah menjalani Diklat menjalani Diklat Fungsional.Fungsional. 7. 7. Surat Surat Pernyataan Pernyataan Melakukan Melakukan Kegiatan Kegiatan Pelayanan Pelayanan Penelitian/PerekayasaaPenelitian/Perekayasaan.n. 8. 8. Penetapan Penetapan Angka Angka Kredit Kredit (PAK) (PAK) ybs.ybs. Atas perhatian dan perkenannya disampaikan terimakasih. Atas perhatian dan perkenannya disampaikan terimakasih. …..., ……….

…..., ……….

Kepala Unit Kerja, Kepala Unit Kerja, Nama Pejabat: ...

Nama Pejabat: ...

NIP ...

Lampiran 7

Lampiran 7 : : Cara Cara pengisian pengisian surat surat pernyataanpernyataan meIakukan kegiatan pelayanan meIakukan kegiatan pelayanan penelitian dan perekayasaan

penelitian dan perekayasaan

SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN PENELITIAN DAN PEREKAYASAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN PENELITIAN DAN PEREKAYASAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Nama : (Kepala Unit Kerja atasan pejabat Teknisi Litkayasa)(Kepala Unit Kerja atasan pejabat Teknisi Litkayasa) NIP NIP : : ......... Pangkat/golongan ruang : ... Pangkat/golongan ruang : ... Jabatan Jabatan : : ......... Unit

Unit Kerja Kerja : : ......... menyatakan

menyatakan bahwa bahwa ::

Nama :

Nama : (nama pejabat Teknisi Litkayasa)(nama pejabat Teknisi Litkayasa) NIP

NIP : : ......... Pangkat/gol

Pangkat/gol ruang/TMT : ruang/TMT : ......... Jabatan/TMT

Jabatan/TMT : : ......... Unit

Unit Kerja Kerja : : .........

telah melakukan kegiatan Pelayanan Penelitian dan Perekayasaan sebagai berikut: telah melakukan kegiatan Pelayanan Penelitian dan Perekayasaan sebagai berikut:

NO NO URAIAN KEGIATAN URAIAN KEGIATAN PELAYANAN PENELITIAN PELAYANAN PENELITIAN DAN PEREKAYASAAN DAN PEREKAYASAAN TANGGAL

TANGGAL ^SATUANSATUAN HASIL

HASIL ^JUMLAHJUMLAH

JUMLAH JUMLAH ANGKA ANGKA KREDIT KREDIT KETERANG KETERANG AN / BUKTI AN / BUKTI FISIK FISIK 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 77

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya ini. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya ini.

………., ………. ………., ………. Kepala unit kerja/Atasan langsung, Kepala unit kerja/Atasan langsung,

(………..………) (………..………) NIP

NIP : : ………...………... Cara pengisian tabel :

Cara pengisian tabel : 1.

1. Kolom 2 Kolom 2 diisi diisi dengan butir dengan butir kegiatan yang kegiatan yang dilakukan/judul dalam dilakukan/judul dalam laporan kegilaporan kegiatan.atan. 2.

2. Kolom 3 Kolom 3 diisi diisi tanggal mulai tanggal mulai sampai dengan sampai dengan selesai selesai pelaksanaan kegiatanpelaksanaan kegiatan 3.

3. Kolom 4 Kolom 4 diisi sesuai diisi sesuai syarat satuan hasil syarat satuan hasil sebagaimana dalam Lampiran sebagaimana dalam Lampiran I Kep. I Kep. Men-PANMen-PAN Nomor 23/KEP/M.PAN/2/2003. (Contoh: Ijazah, laporan, STTPP).

Nomor 23/KEP/M.PAN/2/2003. (Contoh: Ijazah, laporan, STTPP). 4.

4. Kolom 5 Kolom 5 diisi diisi dengan banyaknya dengan banyaknya kegiatan untuk kegiatan untuk butir kegiatan butir kegiatan yang sama.yang sama. 5.

5. Kolom 6 Kolom 6 diisi diisi dengan jumlah dengan jumlah angka kredit angka kredit untuk kegiatan untuk kegiatan yang bersangkutan.yang bersangkutan. 6.

Lampiran 8

Lampiran 8 : : Cara Cara pengisian pengisian surat surat pernyataanpernyataan melakukan kegiatan pengembangan melakukan kegiatan pengembangan Profesi Teknisi Litkayasa.

Profesi Teknisi Litkayasa.

SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGA

MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI N PROFESI TEKNISI LlTKAYASATEKNISI LlTKAYASA

Yang bertanda tangan di bawah ini: Yang bertanda tangan di bawah ini: N

N a a m m a a :: (Kepala Unit Kerja atasan pejabat Teknisi Litkayasa)(Kepala Unit Kerja atasan pejabat Teknisi Litkayasa) NIP

NIP : : .........

Pangkat/golongan Pangkat/golongan ruang ruang : : .........

Jabatan Jabatan : : .........

Unit Unit Kerja Kerja : : .........

menyatakan menyatakan bahwa bahwa :: Nama : Nama : (nama pejabat Teknisi Litkayasa)(nama pejabat Teknisi Litkayasa) NIP NIP : : .........

Pangkat/gol Pangkat/gol ruang/TMT ruang/TMT : : .........

Jabatan/TMT Jabatan/TMT : : .........

Unit Unit Kerja Kerja : : .........

telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut: telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut: NO NO URAIAN KEGIATAN URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENGEMBANGAN PROFESI TEKNISI PROFESI TEKNISI LlTKAYASA LlTKAYASA TANGGAL TANGGAL ^SATUANSATUAN HASIL HASIL ^JUMLAHJUMLAH JUMLAH JUMLAH ANGKA ANGKA KREDIT KREDIT KETERANGAN KETERANGAN / BUKTI FISIK / BUKTI FISIK 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 77 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ...

...

(Kepala Unit Kerja/Atasan langsung) (Kepala Unit Kerja/Atasan langsung) (...

(......... ...)...)

NIP ; ………...

NIP ; ………... Cara pengisian tabel:

Cara pengisian tabel: 1.

1. Kolom 2 Kolom 2 diisi diisi dengan butir dengan butir kegiatan kegiatan yang yang dilakukan.dilakukan. 2.

2. Kolom Kolom 3 3 diisi diisi tanggal tanggal pelaksanaan pelaksanaan kegiatan/periode kegiatan/periode kegiatan.kegiatan. 3.

3. Kolom 4 Kolom 4 diisi sesuai diisi sesuai satuan hasil satuan hasil dalam Lampiran dalam Lampiran I Kep I Kep Men-PAN NomorMen-PAN Nomor 23/KEP/M.PAN/2/2003 (contoh : naskah, makalah, buku).

23/KEP/M.PAN/2/2003 (contoh : naskah, makalah, buku). 4.

4. Kolom 5 Kolom 5 diisi diisi dengan banyaknya dengan banyaknya kegiatan untuk kegiatan untuk butir kegiatan butir kegiatan yang sama.yang sama. 5.

5. Kolom 6 Kolom 6 diisi diisi dengan jumlah dengan jumlah angka kredit angka kredit untuk kegiatan untuk kegiatan yang bersangkutan.yang bersangkutan. 6.

Lampiran 9

Lampiran 9 : Cara pengisian surat pernyataan meIakukan: Cara pengisian surat pernyataan meIakukan kegiatan

kegiatan yang yang menunjang menunjang pelaksanaan pelaksanaan tugastugas pelayanan penelitian dan perekayasaan

pelayanan penelitian dan perekayasaan

SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG PELAKSANAAN TUGAS MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENUNJANG PELAKSANAAN TUGAS

PELAYANAN PENELITIAN DAN PEREKAYASAAN PELAYANAN PENELITIAN DAN PEREKAYASAAN

Yang bertandatangan di bawah ini: Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Nama :(Kepala Unit Kerja atasan pejabat Teknisi Litkayasa)(Kepala Unit Kerja atasan pejabat Teknisi Litkayasa)

NIP

NIP : : .........

Pangkat/golongan Pangkat/golongan ruang ruang : : .........

Jabatan Jabatan : : .........

Unit Unit Kerja Kerja : : .........

menyatakan menyatakan bahwa bahwa :: Nama : Nama :(nama pejabat Teknisi Litkayasa)(nama pejabat Teknisi Litkayasa) NIP NIP : : .........

Pangkat/gol Pangkat/gol ruang/TMT ruang/TMT : : .........

Jabatan Jabatan I I TMT TMT : : .........

Unit Unit Kerja Kerja : : .........

telah melakukan kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas pelayanan penelitian telah melakukan kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas pelayanan penelitian dan perekayasaan sebagai berikut: dan perekayasaan sebagai berikut: NO NO URAIAN KEGIATAN URAIAN KEGIATAN YANG MENUNJANG YANG MENUNJANG PELAKSANAAN PELAKSANAAN TUGAS PELAYANAN TUGAS PELAYANAN PENELITIAN DAN PENELITIAN DAN PEREKAYASAAN PEREKAYASAAN TANGGAL TANGGAL ^SATUANSATUAN HASIL HASIL ^JUMLAHJUMLAH JUMLAH JUMLAH ANGKA ANGKA KREDIT KREDIT KETERANGAN / KETERANGAN / BUKTI FISIK BUKTI FISIK 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 77 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. . .. . .. . .. ... .. . . .. ., ...

. .. . .. . .. ... .. . . .. ., ...

(Kepala Unit Kerja/Atasan langsung) (Kepala Unit Kerja/Atasan langsung) (...)

(...)

NIP ………..

NIP ……….. Cara pengisian tabel:

Cara pengisian tabel: 1.

1. Kolom 2 Kolom 2 diisi dengan diisi dengan butir butir kegiatan ykegiatan yang ang dilakukan.dilakukan. 2.

2. Kolom 3 Kolom 3 diisi diisi tanggal pelaksanaan tanggal pelaksanaan kegiatan/periode kegiatankegiatan/periode kegiatan

3. Kolom 4 diisi sesuai satuan hasil dalam Lampiran I Kepmenpan Nomor 3. Kolom 4 diisi sesuai satuan hasil dalam Lampiran I Kepmenpan Nomor

23/KEP/M.PAN/2/2003 (contoh: Tanda jasa, gelar, sertifikat). 23/KEP/M.PAN/2/2003 (contoh: Tanda jasa, gelar, sertifikat). 4.

4. Kolorn 5 Kolorn 5 diisi dengan diisi dengan banyaknya kegiatan banyaknya kegiatan untuk butir untuk butir kegiatan yang kegiatan yang sama.sama. 5.

5. Kolorn 6 Kolorn 6 diisi dengan diisi dengan jumlah angka jumlah angka kredit untuk kredit untuk kegiatan yang kegiatan yang bersangkutan.bersangkutan. 6.

Lampiran 10

Lampiran 10 : Format lembaran Penetapan Angka: Format lembaran Penetapan Angka kredit (PAK)

kredit (PAK)

PENETAPAN ANGKA KREDIT PENETAPAN ANGKA KREDIT

Nomor:

Nomor: / / / / / / 

INSTANSI

INSTANSI: : ... ... Masa Masa Penilaian Penilaian Tanggal Tanggal : : ......

KETERANGAN PERORANGAN KETERANGAN PERORANGAN 1 1 N N a a m m aa 2 NIP. 2 NIP. 3 3 Nomor Nomor seri seri Kartu Kartu PegawaiPegawai 4 Pangkat/Gol.ruang/TMT 4 Pangkat/Gol.ruang/TMT 5 5 Tempat, Tempat, tanggal tanggal lahirlahir 6 6 Jenis Jenis KelaminKelamin 7 7 Pendidikan Pendidikan tertinggitertinggi 8 8 Jabatan Jabatan Fungsional/TMTFungsional/TMT II 9 9 Unit Unit KerjaKerja PENETAPAN PENETAPAN ANGKA ANGKA KREDIT KREDIT LAMA LAMA BARU BARU JUMLAHJUMLAH UNSUR UTAMA UNSUR UTAMA a. Pendidikan : a. Pendidikan : (1) (1) Pendidikan sekolah Pendidikan sekolah dan memperoleh dan memperoleh Ijazah/gelarIjazah/gelar (2) (2) Pendidikan & PPendidikan & Pelatihan Fungsional Teknisi elatihan Fungsional Teknisi LitkayasaLitkayasa dan memperoleh Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan dan memperoleh Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan b. Pelayanan kegiatan penelitian dan perekayasaan b. Pelayanan kegiatan penelitian dan perekayasaan c. Pengembangan Profesi c. Pengembangan Profesi 1 1 A. Jumlah Unsur Utama A. Jumlah Unsur Utama UNSUR PENUNJANG UNSUR PENUNJANG Kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas Teknisi Litkayasa Kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas Teknisi Litkayasa B. Jumlah Unsur Penunjang B. Jumlah Unsur Penunjang II II 2 2 (A+B). Jumlah Unsur Utama dan (A+B). Jumlah Unsur Utama dan Unsur PenunjangUnsur Penunjang III III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN FUNGSIONAL/PANGKAT/TMT:JABATAN FUNGSIONAL/PANGKAT/TMT: ASLI ASLI disampaikan disampaikan dengan dengan hormat hormat kepada kepada Kepala Kepala BKN BKN Ditetapkan Ditetapkan di di :: up. up. Deputi Deputi Bidang Bidang Informasi Informasi Kepegawaian Kepegawaian BKN, BKN, atau atau Pada Pada tanggal tanggal :: Kepala Kepala Kantor Kantor Regional Regional BKN/BKD BKN/BKD di di . . . . . . . . . . . . . . . . ..

. . . . . . . .. . . . . . . . . . . NIP. NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . Tembusan : Tembusan : 1. Yang bersangkutan 1. Yang bersangkutan

2. Pimpinan Unit kerja yang bersangkutan 2. Pimpinan Unit kerja yang bersangkutan

3. Kepala Kantor Regional BKN/BKD Provinsi/Kabupaten/Kota, atau Biro 3. Kepala Kantor Regional BKN/BKD Provinsi/Kabupaten/Kota, atau Biro

Kepegawaian atau Bagian/Instansi yang bersangkutan atau pejabat lain yang dipandang perlu *) Kepegawaian atau Bagian/Instansi yang bersangkutan atau pejabat lain yang dipandang perlu *) 4. B

4. BPPT PPT c.q. Pc.q. Pusbindiklatusbindiklat *). Coret yang tidak perlu *). Coret yang tidak perlu