PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER RONGGA MULUT
III. KLASIFIKASI STADIUM KLINIS
Menentukan stdium kanker rongga mulut dianjurkan memakai system TNM dari UICC 2002. tatalaksana terpi sangat tergantung dari stadium. Sebagai ganti stadium untuk melukiskan beratnya penyakit kanker dapat pula dipakai pola luas ekstensi penyakit.
Stadium karsinoma rongga mulut:
St T N M TNM KETERANGAN
0 Tis N0 M0 T0 Tidak ditemukan tumor Tis Tu mor insitu
1 T1 N0 M0 T1 ≤ 2cm
T2 2-4cm
II T2 N0 M0 T3 ≥ 4cm
T4a
T4b
Bibir : infiltrasi tulang, n.
Alveolaris inferior, dasar mulut dan kulit.
Rongga mulut: infiltrasi ke tulang, otot lidah(ekstrinsik/deep), sinus maksilaris,kulit
Infiltrasi musticator space,
pterygoid plates, dasar tengkorak, a. Karotis interna
T1 N1 M0 N0 Tidak terdapat metastase regional T2 N1 M0 N1 Kgb ipsilateral single, ≤ 3cm T3 N1 M0 N2a Kgb ipsilateral singel, ≥ 3cm-6cm
N2b Kgb ipsilateral multipel, ≤ 6cm IV A T4 TIAP T N0, N1, N2 M0 M0 N2C Kgb bilateral/kontralateral, ≤6cm N3 Kgb > 6cm IV B TIAP T N3 M0
IV C TIAP T TIAP N M1 M0 Tidak ditemukan metastase jauh M1 Metastase jauh
Luas ekstensi kanker
No. Luas ekstensi
1. Kanker insitu 2. Kanker lokal 3. Ekstensi lokal 4. Metastase jauh
5. Ekstensi lokal disertai metastase jauh
IV. PROSEDUR DIAGNOSTIK
A. Pemeriksaan klinis 1. Anamnesa
Anamnesa dengan cara kuisioner kepada penderita dan keluarganya. a. keluhan
b. perjalanan penyakit c. factor resiko dan etiologi d. pengobatan yang telah diberikan e. bagaimana hasil pengobatan f.berapa lama keterlambatan 2. Pemeriksaan fisik
a. Status general
Pemeriksaan umum dari kepala hingga kaki
Tentukan tentang : 1) Penampilan 2) Keadaan umum 3) Metastase jauh b. Status lokalis
Dengan cara : inspeksi dan palpasi bimanual
Kelainan dalam rongga mulut diperiksa dengan cara inspeksi dan palpasi dengan bantuan spatel lidah dan penerangan dengan menggunakan lampu senter atau lampu kepala. Seluruh rongga mulut dilihat mulai dari bibir sampai orofaring posterior. Perabaan lesi rongga
Untuk menentukan dalamnya lesi dilakukan dengan perabaan bimanuil. Satu- dua jari tangan kanan atau kiri dimasukkan ke dalam rongga mulut dan jari-jari tangan lainnya meraba lesi dari luar mulut.
Untuk dapat inspeksi lidah dan orofaring maka ujung lidah yang telah diberi kasa 2x2 inchdipegang dengan tangan kiri pemeriksa dan ditarik keluar rongga mulut dan diarahkan kekanan dan kekiri untuk melihat permukaan dorsal, ventral, dan lateral lidah, dasar mulut, dan orofaring. Inspeksi bisa lebih baik lagi jika menggunakan cermin pemeriksa.
Tentukan lokasi tumor primer, bagaimana bentuknya, berapa besar dalam sentimeter, berapa luas infiltrasinya, bagaimana operabelitasnya.
c. Status regional
Palpasi apakah terdapat pembesaran kelenjar getah bening leheripsilateral atau kontralateral. Bila ada pembesaran tentukan lokasinya, jumlahnya, ukurannya (yang terbesar), dan mobilitassnya B. pemeriksaan radiografi
1. X-foto polos
a. X-foto mandibula AP, lateral, Eisler, panoramic, oklusal, dikerjakan pada tumor ginggiva mandibula, atau tumor yang melekat pada mandibula
b. X-foto kepala lateral, waters, oklusal, dikerjakan pada tumor ginggiva, maksila, atau tumor yang melekat pada maksila
c. X-foto Hap dikerjakan pada tumor palatum durum d. X-foto thorax, untuk mengetahui adanya metastase paru 2. Imaging (dibuat hanya atas indikasi)
a. USG hepar untuk melihat metastase di hepar
b. Ct-scan atau MRI untuk menilai luas ekstensi tumor lokoregional c. Scan tulang, kalau diduga ada metastase ke tulang
C. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin seperti: darah, urine, SGOT/SGPT, alkali fosfatase, BUN/kreatinin, albumin, globulin, serum elektrolit, faal hemostasis, untuk menilai keadaan umum dan persiapan operasi.
D. Pemeriksaan patologi
Semua penderita kanker rongga mulut atau diduga sebagai kanker rongga mulut harus diperiksa patologis dengan teliti. Specimen harus diambil dari biopsy tumor
Biopsy jarum halus (FNA) untuk pemeriksaan sitologis dapat dilakukan pada tumor primer atau pada tumor metastase kelenjar getah bening leher.
Biopsy eksisi bila tumor kecil, 1cm, atau kurang eksisi yang dikerjakan adalah eksisi luas seperti tindakan opersi definitive (1cm dr tepi tumor). Biopsy insisi atau biopsy cakot ( punch biopsy) menggunakan tang alligator, bila tumor besar atau inoperable.
Yang harus diperiksa dalam sediaan histopatologi ialah tipe, differensiasi, dan luas invasi dari tumor.
Tumor besar yang diperkirakan operable :
Biopsy sebaiknya dikerjakan dengan anestesi umum dan sekaligus dapat dikerjakn eksplorasi bimanual untuk menentukan luas infiltrtif tumor (staging) Tumor besar yang diperkirakan inoperable:
Biopsy dikerjakan dengan anestesi blok local pada jarigan normal di sekitar tumor. (anestesi infiltrasi pada tumor tidak boleh dilakukan untuk mencegah penyebaran sel kanker.
Macam diagnosis yang ditegakkan :
1. diagnosa pertama: gambaran makroskopis penyakit kankernya sendiri, yang merupakan diagnosa klinis.
2. diagnosa komplikasi: penyakit lain yang diakibatkan oleh kanker itu.
3. diagnosa sekunder: penyakit lain yang tidak ada hubungannya dengan kanker yang diderita, tetapi dapat mempengaruhi pengobatan, atau prognosa
4. diagnosa patologi : gambaran mikroskopis dari kanker tersebut.
V. PROSEDUR TERAPI
Penanganan kanker rongga mulut sebaiknya dilakukan secara multidisiplin yang melibatkn beberapa bidang spesialis, yaitu:
1. Oncologic surgeon
2. Plastic and reconstructive surgeon 3. Radiation oncologist
4. Medical oncologist 5. Dentist
6. Rehabilitation specialists
Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam penanganan kanker rongga mulut ialah dengan eradikasi dari tumor, pengembalian fungsi dari rongga mulut serta aspek kosmetik/penampilan penderita.
Beberapa factor yang perlu dipertimbangkan dalam penentuan macam terapi adalah :
1. umur penderita
2. keadaan umum penderita 3. fasilitas yang tersedia 4. kemampuan dokternya 5. pilihan penderita
Untuk lesi kcil (T1-T2), tindakan operasi atau radiasi saja dapat memberikan angka kesembuhan yang tinggi. Dengan catatan bahwa radioterapi saja pada T2 memberikan angka kekembuhan yang cukup tinggi daripada tindakan operasi.
Untuk T3-T4 trapi kombinasi operasi dan radioterpi memberikan hasil yang paling baik. Pemberian neo-adjuvant radioterpi dan atau kemoterapi sebelum tindakan operatif dapat diberikan pada kanker rongga locally advanced (T3-T4).
Radioterapi dapat diberikan secara interstitial atau eksternal, tumor yang eksofitik dengan ukuran kecil akan lebih banyak berhasil daripada tumor yang endofitik dengan ukuran besar.
Peran kemoterapi pada penanganan kanker rongga mulut masih belum banyak, dalam tahap penelitan, kemoterapi hanya dipakai sebagai neo-adjuvant preoperatif atau adjuvant post operative untuk sterilisasi kemungkinan adanya mikrometastase. Sebagai pedoman terapi untuk kanker rongga mulut:
Anjuran Terapi Untuk Kanker Rongga Mulut
ST T.N.M OPERASI RADIOTERAPI KEMOTER
API I T1N0M0 Eksisi radikal atau Kuratif, 50-70 Gy Tidak
dianjurkan II T2N0M0 Eksisi radikal Atau Kuratif, 50-70 Gy Tidak
dianjurkan III T3N0M0
T1,2,3N1M0
Eksisi radikal dan Post op 30-40 Gy (DAN) CT
IVA T4N0M0 TIAP T,N2M0
Eksisi radikal dan Post op 30-40 Gy IVB TIAP T N3M0
-OPERABEL -INOPERABEL
Eksisi radikal dan Post op 30-40 Gy Paliatif, 50-70 GY
(DAN) CT
IVC TIAP T TIAP N M1
paliatif Paliatif PALIATIF
RESIDIF LOKAL Operasi u/ residif post RT
RT u/ residif post op CT
METASTASE Tidak dianjurkan Tidak dianjurkan CT
1. Karsinoma bibir
T1 : eksisi luas atau radioterapi
T2 : eksisi luas bila mengenai komisura, radioterapi akan memberikan kesembuhan dengan fungsi dan kosmetik lebih baik
T3 : eksisi luas +deseksi suprahioid+radioterpi pasca bedah a. Karsinoma dasar mulut
T1 : eksisi luas atau radioterapi
T2 : tidak lekat dengan periosteum → eksisi luas
T3,4 :eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + diseksi supraomohioid+ radioterapi pasca bedah
2. Karsinoma lidah
T1,2 : eksisi luas dan radioterapi
T3,4 : eksisi luas + diseksi supraomohioid+ radioterapi pasca bedah 3. Karsinoma bukal
T1,2 : eksisi luas bila mengenai komisura, radioterapi akan memberikan kesembuhan dengan fungsi dan kosmetik lebih baik
T3,4 : eksisi luas + diseksi supraomohioid+ radioterapi pasca bedah 4. Karsinoma ginggiva
T1,2 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal
T3 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + diseksi supraomohioid+ radioterapi pasca bedah
T4(Infiltrasi tulang/ cabut gigi setelah ada tumor) : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + diseksi supraomohioid+ radioterapi pasca bedah
5. Karsinoma palatum:
T1 : eksisi luas sampai periosteum T2: eksisi luas sampai tulang dibawahnya
T3 : eksisi luas sampai tulang dibawahnya + diseksi supraomohioid+ radioterapi pasca bedah
T4 (infiltrasi tulang) : maksilektomi infrastruktural parsial/total tergantung luas lesi + diseksi supraomohioid+ radioterapi pasca bedah
Untuk karsinoma rongga mulut T3,T4 penanganan N0 dapat dilakukan diseksi leher selektif atau radioterapi regional pascabedah. Sedangkan N1 yang didapatkan pada setiap T harus dilakukan diseksi leher radikal. Bila memungkinkan eksisi luas tumor primer dan diseksi leher tersebut harus dilakukan secara end-blok.
Pemberian radioterapi regional pasca bedah tergantung hasil pemeriksaan patologis metastase kelenjar getah bening tersebut(jumlah kelenjar getah bening yang positif metastase, penembusan kapsul kelenjar getah bening/ekstra getah bening)
1. Terapi Kuratif
Terapi kuratif untuk kanker rongga mulut diberikan pada kanker rongga mulut stadiumI,II,III.
a. Terapi utama
Terapi utama untuk stdium I dan II ialah operasi atau radioterapi yang masing-masing mempunyai kelebihan dan kekurangan. Sedangkan untuk stadium III, IV yang masih operable ialah kombinasi antara operasi dengan radioterapi pasca bedah.
Pada terapi kuratif harus diperhatikan :
• menurut prosedur yang benar, karena jika salah maka hasilnya tidak menjadi kuratif
• kosmetis cukup untuk diterima 1) operasi
Indikasi operasi : a) kasus operabel b) umur relatif muda c) keadaan umum baik
d) tidak terdapat ko-morbiditas yang berat Prinsip dasar operasi tumor rongga mulut:
a) pembukaan harus cukup luas untuk dapat melihat seluruhbtumor dengan ekstensinya
b) eksplorasi tumor, untuk menilai luas ekstensi tumor c) eksisi luas tumor
• tumor tidak menginvasi tulang, eksisi luas 1-2 cm diluar tumor • menginvasi tulang eksisi luas disertai reseksitulang yang terinvasi d) diseksi KGB regional (RND = radical neck Disection atau
modifikasinya), kalau terdapat metastase KGB regional. Diseksi ini dikerjakan secara enblok dengan tumor primer jika memungkinkan. e) tentukan radikalitas opersi durante operasi dar tepi sayatan dengan
pmeriksaan potong beku. Kalau tidak radikal buat garis sayatan baru yang lebih luas sampai bebas tumor
f) rekonstruksi defak yang terjadi 2) radioterapi
indikasi radioterapi : a) kasus operabel
b) T1,2 tempat tertentu ( lihat diatas) c) kanker pangkal lidah
d) umur relatif tua e) menolak operasi
f) ada ko-morbiditas yang berat radioterapi dapat diberikan engan cara:
a) Teleterapi memakai ortovoltase, cobalt 60, Linec dengan dosis 5000-7000rads
b) Brakiterapi , sebagai booster dengan implantasi intratumoral, jarum irridium192 atau radium 224 dengan dosis 2000-3000rads b. Terapi tambahan
1) radioterapi
Radioterapi tambahan diberikan pada kasus dengan terapi utamanya operasi.
diberikan pada T3 dan T4a setelah operasi, kasus yang tidak dapat dilakukan eksisi radikal, radikalitas diragukan atau terjadi kontaminasi lapangan operasi dengan sel kanker.
b) radioterpi pre-bedah
radioterpi pre-bedah diberikan pada kasus yang operabilitasnya diragukan atau yang inoperabel.
2) operasi
operasi dilakukan pada kasus yang terapi utamanya radioterapi yang setelah operasi radioterapi menjadi operabel atau timbul esidif setelah radioterapi
3) kemoterapi
kemoterapi dilakukan pada kasus kontaminasi lapangan operasi oleh sel kanker, kanker stadium III atau IV atau timbul residif setelah operasi dan atau radioterapi.
c. terapi komplikasi
1) terapi komplikasi penyakit
Pada umumnya stadium I sampai II belum ada komplikasi penyakit, tetapi dapat menjadi komplikasi karena terapi.
Terapinya tergantung dari komplikasi yang ada, misal: a) nyeri; analgetik
b) anemia; hematinik c) infeksi; antibiotik d) dll
2) Terapi komplikasi terapi
a) komplikasi operasi; menurut jenis komplikasi b) komplikasi radioterapi; menurut jenis
komplikasi
c) komplikasi kemoterapi; menurut jenis komplikasi
d. terapi bantuan
Dapat diberikan nutrisi yang baik, vitamin, dsb e. terapi sekunder
Kalau ada penyakit sekunder, diberikan terapi sesuai jenis penyakitnya 2. Terapi Paliatif
Terapi paliatif adalah untuk memperbaiki kualitas hidup penderrita dan mengurangi keluhannya terutama untuk penderita yang tidak dapat disembuhkan lagi.
Terapi paliatif diberikan pada penderita kanker rongga mulut yang : a. stadium IV yang telah menunjukkan metastase jauh
b. terdapat komordibitas yang berat dengan haprapan hidup yang pendek c. terpi kuratif yang gagal
d. usia sangat lanjut
keluhan yang harus dipaliasi antara lain: a. loko regional
1) ulkus di mulut atau di leher 2) nyeri
3) sukar makan, minum, menelan 4) mulut berbau 5) anoreksia 6) fistula oro-kutan b. sistemik 1) nyeri 2) batuk 3) sesak nafas 4) BB menurun 5) Sukar berbicara 6) Badan lemah a. Terapi utama
1) tanpa meta jauh, radioterp dengan dosis 5000-7000rads, kalau perlu kombinasi dengan operasi
2) ada metastase jauh, kemoterapi
kemoterapi yang dapat dilakukan adalah a) karsinoma epidermoid
obat-obat yang dapat dipakai: Cisplatin, methotrexate, bleomycin, Cyclophosphamide, adryamycin dengan angka remisi 20-40 % misal:
o Obat tunggal : metrotrexate 30 mg/m2 2xseminggu
o Obat kombinasi:
V : Vincristin : 1,5 mg/m2 hl
B : Bleomycin: 12 mg/m2 hl diulang tiap 2-3 minggu M : Metrotrexate : 20 mg/m2 h3, 8
b) adenokarsinoma:
obat-obat yang dapat dipakai antara lain: Flourouracil, Mithomycin-C, Ciplatin, Adyamycin, dengan angka remisi 20-30%. Misal:
• Obat tunggal : Flourouracil dosis permulaan : 500 mg/m2
dosis pemeliharaan : 20 mg/m2 tiap 1-2 minggu • Obat kombinasi:
A : adryamycin : 50 mg/m2 h1,21 diulang tiap 6 minggu M : Metrotrexate : 10 mg/m2 h1
b. Terapi tambahan
Kalau perlu: operasi, kemoterapi, radiasi c. Terapi komplikasi
1) nyeri; analgetik sesuai dengan ”Step Ladder WHO” 2) sesak nafas; trakeostomi
3) sukar makan; gastrostomi 4) infeksi; antibiotik
5) mulut berbau; obat kumur 6) dsb
d. Terapi bantuan 1) nutrisi yang baik 2) vitamin
e. Terapi sekunder
Jika terdapat penyakit sekunder maka terapinya sesuai penyakit yang bersangkutan
Leukoplakia/ Eritroplakia Hilangkan factor penyebab Sitologi eksfoliatif(papanicoleau) Klas 1
klas II klas III klas IV Klas V 3bln
Ulangan sitologi Bila 2x ulangan sitologi biopsy Hasil tetap klas I –III
60 Suspek Karsinoma Rongga Mulut, N0, M0
< 1 cm < 1 cm
Biopsy eksisional (eksisi luas) Biopsy insisional
Ganas Tak
ganas
Ganas Tak
ganas
Tak radikal Radikal
Re-eksisi/ Radiotherapi lokal Eksisi Inoperabel/ meragukan Operabel T1 T2 T3, 4a Radiothera pi Eksisi luas
Tak radikal Radikal
Re-eksisi/ Radiotherapi
lokal
Kemo dan/ radiotherapy local preoperatif
Inoperabel Operabel
Eksisi luas +
deseksi KGB leher selektif*/ radiotherapy lekoregional Meta KGB (+) Meta KGB (-) Radiotherapi lekoregional + sitostatika T low grade T high grade Radiotherapi lekoregional + sitostatika
Diseksi suprahioid untuk karsinoma bibir.
Diseksi supraomohioid untuk karsinoma rongga mulut. Diseksi bilateral untuk lesi di garis tengah.
61 N. POSITIP
N 1,2 N 3
T di operasi
Deseksi leher radikal (RND) dengan/ tanpa raditherapilokoregional T di radiotherapi Radotherapi lekoregional Sisa (+) Sisa (-) T (-) T (-) Radiotherapi preoperatif Inoperabel Operable T di operasi T di radiotherapi
Diseksi leher radikal (RND) + radiotherapy lokoregional + (sitostatika)
Radotherapi Lekoregional +
Letak lesi di tengah (midline) : Ur. Uk T 3,4 penanganan N negative bilateral N posterior bilateral : RND dapat dikerjakan satu tahap dengan preservasi 1 v. jugularis interna atau dikerjakan 2 tahap dengan jarak waktu 3-4 minggu.
*) Indikasi radiotherapy ajuvan pada leher setelah RND :
1. Kelenjar getah bening yang mengandung metastase > 1 buah. 2. Diameter kelenjar getah bening > 3 cm
3. Ada pertumbuhan ekstrakapsuler 4. High grade malignancy.
M POSITIF Sitostatika
+
Paliatif (bila perlu) Operasi (trakeostomi, gatrostomi) Radioterapi medikamentosa TUMOR RESIDIF Terapi primer
operatif Terapi primer radioterapi
operabel inoperabel operabel inoperabel
Operasi + Radioterap i Operasi + sitostatik a
Residif lokal / regional / jauh (metastase) penanganannya dirujuk ke penanganan T/N/M seperti skema yang bersangkutan
VI. PROSEDUR FOLLOW UP
Jadwal follow up dianjurkan sebagai berikut : 1. dalam 3 tahun pertama : setiap 3 bln 2. dalam 3-5 tahun : setiap 6 bulan
3. setelah 5 tahun : setiap tahun s/d seumur hidup
Pada follow up tahunan, penderita harus diperiksa secara lengkap, fisik, x-foto thorax, USG hepar dan bone scan untuk menentukan penderita benar-benar terbebas dari kanker atau tidak.
Pada follow up ditentukan:
1. lama hidup dalam tahun atau bulan
2. lama interval bebas kanker dalam tahun dan bulan 3. keluhan penderita Rekonstruks i Jaringan Lunak mandibula maksilla Rekonstruksi segera Rekontruksi temporer
Dengan kawat Kirschner/plat Protese (obturator) 1 tahun Residif (-) Residif (+) Rekonstruksi permanen Tandur tulang Penanganan tumor residif PERLAKUAN PADA MANDIBULA
Tumor lekat mandibula Jarak dengan tumor < 1cm radiologis
Infiltrasi tulang (-) Infiltrasi tulang (+)
Reseksi marginal enblok
4. status umum dan penampilan 5. status penyakit :
a. bebas kanker b. metastase c. residif
d. timbul kanker atau penyakit baru 6. komplikasi penyakit
7. tindakan atau terapi yang telah diberikan