PENATALAKSANAAN SARKOMA JARIGAN LUNAK I. PENDAHULUAN
V. PROSEDUR TERAPI
Dibedakan atas lokasi SJL, yaitu : 1. Ekstremitas
2. Visceral / retroperitoneal 3. Bagian tubuh lain
4. SJL dengan metastase jauh 1. Ekstremitas
Pengelolaan SJL daerah ekstremitas sedapat mungkin haruslah dengan tindakan “the limb-sparring operation” dengan atau tanpa terapi adjuvant (radiasi/khemoterapi). Tindakan amputasi harus ditempatkan sebagai pilihan terakhir. Tindakan yagn dapat dilakukan selain tindakan operasi adalah dengan khemoterapi intra arterial atau dengan hypertotmia dan “limb perfusion”
a. SJL Pada Ekstramitas yang Resektabel
Setelah diagnosis klinis onkologi dan diagnosis histopatologi ditegakkan secara blopsi inchi/eksisi, dan setelah ditentukan gradasi SJL serta stadium klinisnya, maka dilakukan tinakan eksisi luas. Untuk SJl yang masih operabel/resentabel, eksisi luas yang dilakukan adalah eksisi dengan curative wide margin yaitu eksisi pada jarak 5 cm atau lebih dari zona reaktif tumor yaitu daerah yang mengalami perubahan warna disekitar tumor yang terlihat secara inspeksi, yang berhubungan dengan jaringan yang vasular, degenerasi otot, edema dan jaringan sikatrik.
1) Untuk SJL ukuran < 5 cm dan gradasi rendah, tidak ada tindakan ajuvants setelah tindakan eksisi luas
2) Bila SJL ukuran > 5 cm dan gradasi rendha, perlu ditambahkan radioterapi eksterna sebagai terapi ajuvan
3) Untuk SJL ukuran 5-10 cm dan gradasi tinggi perlu ditambahkan radioterapi eksterna atau brakhiterapi sebagai terapi ajuvan
4) Bila SJL ukuran > 10 cm dan gradasi tinggi perlu dipertimbangkan pemberian khemoterapi preoperatif dan pasca operatif disamping pemberian radioterapi eksterna atau bralhiterapi.
Bagan Pengelolaan SJL Ekstremitas Resektabel
Bila terdapat metastasis pada kgb regional, dilakukan diseksi kgb regional b. SJL pada Ekstremitas Yang Tidak Resektabel
Ada 2 pilihan yang dapat dilakukan yaitu :
1) Sebelum tindakan eksisi luas terlebih dahulu dilakukan radioterapi preoperatif atau neo ajuvan khemoterapi sebanyak 3 kali
2) Pilihan lain adalah dilakukan terelbih dahulu eksisi kemudian dilanjutkan dengan radiasi pasca operasi atau khemoterapi.
Eksisi yang dapat dilakukan :
1) Eksisi wide margin yaitu 1 cm diluar zona reaktif 2) Eksisi marginal margin yaitu apda batas pseudo capsul
3) Eksisi intraleslonal margin yaitu memotong parenchim tumor atau de buling, dengan syarat harus membuang massa tumor > 50% dan tumornya harus berspon terhadap radioterapi atau khemoterapi.
Perlu perhatian khusus untuk SJL yang tidak ada respon terhadap raditerapi atau khemoterapi dapat dipertimbangkan tindakan amputasi.
Diagnosis Klinis Onkologis Diagnosis
Histopatologis Gradasi/Stadium SJL yang Resektabel
Gradasi Tinggi Gradasi Rendah
Eksisi Luas Eksisi Luas
>10cm 5-10cm >5cm <5cm
BT/RE BT/RE RE Observasi
Khemoterapi
Bagan Pengelolaan SJl pada Ekstremitas yang Tidak Resektabel
c. SJL pada Ekstremitas yang Residif
Bila masih resektabel dilakukan eksisi luas dilanjutkan terapi ajuvan radioterapi/khemoterapi. Bila sebelumnya pernah mendapat terapi ajuvan, perlu dipertimbangkan kembali apakah masih mungkin untuk khemoterapi ajuvan dengan regimen yang berbeda atau radiasi dengan modalitas yang lain.
Untuk kasus residif yang tideak resektabel dilakukan amputasi, bila pasien menolak dapat dipertimbangkan pengelolaan seperti kasus primer yang tidak resektabel.
2. SJL P/Daerah Viseral/Retroperitoneal
Jenis histopatologi yang sering ditemukan adalah tiposarkoma dan lelomlosarkoma, bila dari penilaian klinis/penunjang ditegakkan diagnosis SJl viseral/retroperitoneal harus dilakukan pemeriksaan tes fungsi ginjal dan pemeriksaan untuk menilai pasase usus. Sebelum opersi dilakukan “persiapan kolon” untuk kemungkinan dilakukan reseksi kolon. Modalitas terapi yang utama untuk SJL viseral, retroperitoneal adalah tindakan operasi.
Bila SJL telah menginfiltrasi ginjal dan dari tes fungsi ginjal diketahui ginjal kontralateral dalam kondisi baik, maka tindakan eksisi luas harus disertai dengan tindakan nefrektomi. Dan bila telah mnginfiltasi klon, maka dilakukan reseksi kolon.
Seringkali tindakan eksisiluas yang dilakukan tidak dapat mencapai reseksi radikal karena terbatas oleh organ-organ vital seperti aorta, vena cava
Diagnosis Klinis Onkologis Diagnosis
Histopatologis Gradasi/Stadium SJL yang tidka Resektabel
Radioterapi preoperatif Eksisi
Neoajuvan khemoterapi
Eksisi Luas Radioterapi postoperatif Khemoterapi ajubvan
dan sebagainya, sehingga tindakan yang dilakukan tidak radikal dan terbatas pada pseudo kapsul. Untuk kasus yang demikian perlu dipikirkan terapi ajuvan, berupa khemoteapi dan atau radioterapi.
Bagan Pengelolaan SJL Viseral/Retroperitoneal
Setelah dialkukan pemeriksaan laboratorium/permeriksaan penunjang ditegakkan diagnosis SJL viseral/retroperitoneal, kemudian dilakukan eksisi luas yang harus dinilai apakah tindakannya eksisi dengan wide margin atau marginal margin atauintra lesional.
1. Bila tidnakan adalah reseksi radikal maka harus ditentukan gradasi dan ukuran tumor
Bila gradasi rendha, selanjutnya cukup di follow up
Bila gradasi tinggi dan ukuran < 10 cm, cukup di follow up
Bila gradasi tinggi dan ukuran > 10 cm maka harus dilanjutkan dengan tindakan khemoterapi ajuvan dan atau radioterapi
2. Bila tindakan tidak radikal maka harus dilanjutkan dengan tindakan khemoterapi ajuvan dan atau radioterapi
3. SJL di Bagian Tubuh Lain
a. Bila tumor masih resektabel, dilakukan eksisi, umumnya dengan marginal margin dilanjutkan dengan radioterapi ajuvan
b. Bila tumor tidak resektabel, dilakukan radioterapi preoperatif dilanjutkan dengan tindakan eksisi marginal margin
c. Bila tidak memungkinkan untuk tindakan eksisi luas, maka dilakukan radioterapi primer atau khemoterapi
Diagnosis Klinis, Pemeriksaan Penunjang = SJl Viseral/retroperitoneal
Eksisi Luas Radikal
Gradasi Rendah
Eksisi Tidak Radikal
Gradasi Tinggi < 10 cm Gradasi Tinggi >10 cm Khemoterapi ajuvan dan atau Radioterapi
d. Pada SJL di kepala dan leher yang tidak mungkin dilakukan eksisi luas maka dapat diberikan khemoradiasi.
4. SJL Dengan Metastasis Jauh
Bila lesi metasis tunggal masih operabel/resektabel dapat dilakukan tindakan eksisi, tetapi bila tidak dapat dieksisi, maka dilakukan khemoterapi dengan Doxorubicin sebagai obat tunggal atau dengan obat khemoterapi kombinasi, yaitu Doxorubicin, ifosiamide, terutama untuk pasien dengan status performance yang baik.
Obat-obat kombinasi yang lain adalah : a. Doxorubicin + Dacarbazine
b. CyVADIC