BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Landasan Teori
2.1.1 Diabetes Melitus
2.1.1.6 Komplikasi Diabetes Melitus
Defisiensi insulin tidak hanya berpengaruh kepada metabolisme glukosa, tetapi juga terhadap lemak, protein, dan asam nukleat. Defisiensi insulin menyebabkan kondisi hiperglikemia. Komplikasi DM dapat digolongkan menjadi dua kategori mayor yaitu komplikasi metabolik akut dan komplikasi vaskular jangka panjang.3
a. Komplikasi metabolik akut
Komplikasi metabolik akut penyakit DM diantaranya ketoasidosis diabetes, koma hiperosmolar hiperglikemik non ketotik, asidosis laktat, dan hipoglikemia. Hipoglikemia lebih sering ditimbulkan pada pengobatan DM. Biasanya disebabkan karena obat oral hipoglikemik, maupun insulin.24 Hipoglikemia dibagi ke dalam beberapa kriteria yaitu :
a. Hipoglikemia ringan : 60 - 70mg/dL dengan gejala minimal ataupun tanpa gejala.
Resiko hipoglikemia timbul ketika kadar insulin di antara dua makan dan pada malam hari meningkat secara tidak proporsional dan tubuh gagal menjaga kondisi fisiologis dalam usaha untuk melindungi batas penurunan glukosa darah yang aman.19
Ketoasidosis diabetik adalah keadaan dekompensasi yang ditandai dengan trias hiperglikemia, asidosis, dan ketosis, terutama disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relatif.19 Kondisi ketoasidosis diabetes lebih sering dialami oleh pasien IDDM, akan tetapi bisa dialami oleh pasien NIDDM dibawah tekanan penyakit akut penyerta.24 KAD biasanya mengalami dehidrasi berat dan bahkan sampai dapat mengalami syok.
Koma hiperosmolar hiperglikemik non ketotik (HHNK) merupakan kondisi defisiensi insulin relatif, hiperglikemia >1000mg/dL disertai peningkatan osmolalitas serum >300 mosm/kg, dehidrasi, stupor, koma progresif tanpa adanya gejala ketosis maupun asidosis.24 HHNK lebih sering ditemukan dibanding KAD, dengan onset rata-rata pada dekade ketujuh.19
Asidosis laktat merupakan suatu keadaan dimana terjadi peningkatan kadar asam laktat dalam darah (≥ 2,0 mmol/L) disertai asidosis (pH ≤7,3) tanpa disertai ketosidosis. Sekitar 50% kasus asidosis laktat yang dilaporkan diakibatkan oleh penyakit DM.24 Pada keadaan normal, asam laktat bersifat tidak toksik dan dapat diproduksi oleh semua sel untuk memenuhi kebutuhan energi sel. Asam laktat dibentuk pada keadaan anaerob dan akan meningkat berlebihan pada kondisi hipoksia. Asidosis laktat dapat berujung pada kerusakan saraf dan edema serebral. Angka kematian akibat asidosis laktat cukup tinggi. Semakin tinggi kadar asam laktat dalam darah, maka semakin tinggi resiko kematian.24
Gambar 2.7 Mekanise komplikasi akut DM
Sumber : Sherwood, Lauralee. Human Physiology From Cells to System 18
b. Komplikasi vaskular jangka panjang
Hiperglikemia kronik yang tidak ditangani dengan baik dapat menyebabkan berbagai komplikasi kronik, baik mikrovaskular (nefropati diabetes, neuropati, dan retinopati) maupun makrovaskular (penyakit jantung koroner, penyakit pmbuluh darah perifer, dan stroke). Usia tua, pubertas, dan lamanya waktu terkena DM merupakan faktor resiko timbulnya komplikasi.
Patogenesis dasar dari komplikasi kronik dari DM berasal dari kondisi hiperglikemia kronik yang tidak terkontrol menyebabkan
disfungsi endotel pembuluh darah. Disfungsi inilah yang mendasari komplikasi baik mikrovaskular maupun makrovaskular.
a. Komplikasi mikrovaskular
Glukosa yang terdapat dalam darah pada kondisi hiperglikemia akan dirubah menjadi sorbitol melalui jalur poliol, sehingga terjadi akumulasi sorbitol di mata. Penumpukan sorbitol di lensa akan menimbulkan katarak. Kadar glukosa yang tinggi dalam darah dapat menyebabkan pembentukan produk nonenzimetik, AGES (Advanced glycosylated end products).25 Produk nonenzimatik inilah yang akan membentuk microaneurysms, suatu dilatasi pemubuluh darah karena adanya penyumbatan. Kemudian terbentuk lokus iskemik yang memicu retina meningkatkan ekspresi faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF = Vascular Endothelial Growth Factor) dan memicu terjadinya neovaskularisasi. Jika neovaskularisasi terus berlanjut, maka kebutaan tak dapat dihindari akibat perdarahan vitreous.25
Komplikasi mikrovaskular kedua yaitu nefropati diabetes, yang ditandai dengan proteinuria persisten lebih dari 500mg/24 jam, tetapi sebelumnya telah didahului dengan keadaan mikroalbuminuria. Definisi mikroalbuminuria yaitu ekskresi albumin sebanyak 30-299mg/24 jam.25 Meskipun tanpa intervensi, keadaan mikroalbuminuria dapat berkembang secara progesif menjadi proteinuria bila tidak dilakukan pengobatan.26 Disfungsi endotel pada sel mesangial ginjal menyebabkan peningkatan tekanan glomerular, disertai meningkatnya matriks ekstraselular akan menyebabkan terjadinya penebalan membran basal, ekspansi mesangial dan hipertrofi glomerular.19 Area filtrasi akan berkurang. Nefron yang sehat akan melakukan kompensasi dengan meningkatkan laju filtrasi, akan tetapi kondisi ini lambat laun akan menyebabkan sklerosis di nefron tersebut.19
Gambar 2.8 Patofisiologi terjadinya nefropati pada DM
Sumber : Sudoyo, Aru W. dkk. 2010. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam 19
Diabetes dapat mempengaruhi kinerja sistem saraf somatis dan otonom.19 Menurut ADA neuropati diabetes yaitu timbulnya gejala disfungsi saraf perifer pada penyandang diabetes tanpa ada penyebab lainnya.19 Peningkatan aktivitas jalur poliol, sintesis AGEs, pembentukan radikal bebas dan aktivasi protein kinase C (PKC) merupakan akibat dari kondisi hiperglikemia kronik. Kemudian vasodilatasi tidak terjadi secara maksimal, sehingga aliran darah ke saraf menurun dan terjadilah neuropati diabetes.27
b. Komplikasi makrovaskular
Atherosclerosis merupakan kunci utama terjadinya komplikasi makrovaskular. Atherosclerosis merupakan penebalan dinding pembuluh darah arteri. Kata atherosklerosis berasal dari bahasa Yunani, “atheros” yang berarti perekat dan “sclerosis” yang artinya penebalan.28 Hiperlipidemia merupakan faktor resiko penting terbentuknya
atherosclerosis. Selain hiperlipidemia, faktor resiko terbentuknya
atherosclerosis yaitu hipertensi, merokok, homosistein, faktor hemodinamik, zat racun, virus, dan reaksi imun. Faktor-faktor resiko tersebut akan menimbulkan cedera pada endotel.28
Gambar 2.9 Mekanisme terbentuknya atherosclerosis Sumber : Kumar, Robbins, and Cotran. Pathologic Basis of Disease.28
Saat kadar kolesterol tinggi, monosit akan menempel ke permukaan endotel kemudian bermigrasi ke dalam lapisan sel endotel. Ketika berada di lapisan subendotel, monosit yang berubah menjadi makrofag. Makrofag yang teraktivasi melepaskan radikal bebas yang akan mengoksidasi LDL. LDL teroksidasi bersifat toksik terhadap sel endotel, dan menyebabkan rusaknya endotel sehingga lapisan subendotel akan terpapar ke komponen darah. Hal tersebut akan memicu adhesi platelet dan agregasi trombosit. Platelet bersama dengan makrofag teraktivasi mengeluarkan VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), faktor pertumbuhan yang menstimulasi proliferasi otot polos, serta deposisi matriks ekstraselular. Makrofag teraktivasi akan memfagosit LDL teroksidasi sehingga terbentuklah foam cell. Hasil akhir dari proses ini yaitu terbentuknya aterosklerosis kaya akan lemak disertai fibrous cap.
atherosclerosis bisa terjadi di pembuluh manapun, dan apabila ruptur bisa menyebabkan sumbatan yang memicu terjadinya iskemia jaringan.19,27
Atherosclerosis di pembuluh darah besar seperti aorta, dapat menyebabkan pembentukan trombus dan melemahnya dinding arteri. Sedangkan di pembuluh darah dengan diameter sedang seperti arteri koroner dan serebral, lebih sering menimbulkan iskemia dan infark jaringan. Oleh karena itu, insidensi penyakit jantung dan stroke pada penyandang DM cukup tinggi.27