PENELAAHAN PUSTAKA
5. Komplikasi Diabetes Mellitus
Komplikasi diabetes mellitus terjadi akibat gangguan metabolik akut (hipoglikemia atau hiperglikemia) atau pada tahap lanjut, akibat kerusakan mikrovaskular dan makrovaskular, dimana risikonya tergantung pada kontrol terhadap kadar glukosa dan faktor risiko vaskular konvensional (Davey, 2002)
a. Komplikasi mikrovaskular 1). Penyakit mata
Satu dari antara tiga orang dengan diabetes mellitus mengalami penyakit mata dan 5% mengalami kebutaan pada umur 30 tahun. Retinopati terjadi akibat penebalan membran basal kapiler, yang menyebabkan pembuluh darah mudah bocor, pembuluh darah tertutup dan edema makula.
2). Nefropati
Keadaan ini terjadi 15-25 tahun setelah diagnosis pada 35-45% pasien dengan diabetes mellitus tipe I dan <20% pasien dengan diabetes mellitus tipe II. Lesi awalnya adalah hiperfiltrasi glomerulus (peningkatan laju filtrasi glomerulus) yang menyebabkan penebalan difus pada membran basal glomerulus, bermanifestasi sebagai mikroalbuminuria, merupakan tanda yang sangat akurat terhadap kerusakan vaskular secara umum dan menjadi prediktor kematian akibat penyakit kardiovaskular.
3). Neuropati
Keadaan ini terjadi melalui beberapa mekanisme, termasuk kerusakan pada pembuluh darah kecil yang memberi nutrisi pada saraf perifer, dan metabolisme gula yang abnormal (Davey, 2002).
b. Komplikasi makrovaskular
Diabetes mellitus merupakan faktor risiko mayor pembentukan aterosklerosis. Pada pasien diabetes mellitus diawali dengan disfungsi endotel. Perubahan endotel tersebut akan menginduksi sekresi berbagai khemikine, meningkatkan ekspresi molekul adesi endothelial untuk leukosit dan trombosit,
13
serta meningkatkan permebilitas terhadap lipoprotein dan berbagai konstituen plasma yang lain. Keadaan tersebut akan menyebabkan monosit dan makrofag serta infiltrasi lipoprotein lebih tertarik masuknya ke ruang subendotelial. Lebih lanjut LDL yang ada di rongga subendotel akan berikatan dengan proteoglikan aterial, mengalami oksidasi dan kemudian dimakan oleh makrofag. Makrofag dan lekosit lain yang mengalami aktivasi serta trombosit yang beragregasi, menstimulasi proliferasi otot polos dan mengeluarkan matriks ekstraseluler dan berpuncak pada pembentukan lesi kompleks yang berisi materi protrombotik yang dibungkus fibrin. Bungkus fibrin disobek oleh matrix metaloproteinase berakibat terbentuknya trombus dan dapat menyumbat arteri (Rampengan, 2006).
Aterosklerosis dapat mengakibatkan embolisasi serta oklusi arteri. Stroke iskemik dapat dianggap sebagai puncak dari serangkaian kejadian kerusakan pada sel saraf, yang diawali dengan injury pada sel endotel yang kemudian berlanjut pada terjadinya aterosklerosis, yang dipicu oleh sekumpulan faktor resiko sehingga terjadi sumbatan aliran darah ke otak, karena plak yang terbentuk semakin besar (Iskandar, 2004).
c. Pencegahan komplikasi
Kontrol glikemik yang baik menghambat timbul dan berkembangnya semua penyakit mikrovaskular. Penyakit makrovaskular jarang terjadi pada pasien dengan tekanan darah yang terkontrol dengan baik (< 140/90 mmHg), dan apabila semua faktor risiko yang lain telah bisa dikendalikan dengan optimal. Hal ini merupakan indikasi dilakukannya terapi penurunan kolesterol dan tekanan darah dengan agresif (Davey, 2002).
Tabel II. Klasifikasi Etiologi pada Diabetes Mellitus
a. Diabetes mellitus tipe I *(destruksi sel β, biasanya dikendalikan oleh defisiensi insulin absolut)
Imun tak langsung Idiopatik
b. Diabetes mellitus tipe II (mungkin rentang antara kelebihan resistensi insulin dengan defisiensi insulin relatif sampai kelebihan sekresi kerusakan insulin dengan resistensi insulin)
c. Diabetes tipe spesifik lainnya Kerusakan genetik dari fungsi sel β
Kromosom 12, HNF-1α (pembentukan MODY3)
Kromosom 7, glukokinase (pembentukan MODY2)
Kromosom 20, HNF-4 α (pembentukan MODY2)
Kerusakan genetik pada aksi insulin Resisten insulin tipe A Penyakit pada eksokrin pankreas
Pancreatitis Trauma/pancreatectomy Neoplasia Endocrinopathies Acromegaly Cushing syndrome Glucagonoma
Penyebab dari obat atau bahan kimia
Nicotinic acid Glucocorticoids Thiazides Infeksi Congenital rubella Cytomegalovirus
Bentuk yang tidak biasa dari immune-mediated diabetes
Stiff-man syndrome
Anti-insulin receptor antibodies
Sindrom genetik lainnya yang bergabung dengan diabetes
Down syndrome Turner syndrome Friedreich ataxia Myotonic dystrophy
d. Gestational diabetes mellitus (GDM)
(Genuth, 2003)
6. Diagnosis
Pemeriksaan secara teliti diabetes mellitus tipe II dapat dilakukan setiap 3 tahun pada usia dewasa dimulai usia 45 tahun. Pemeriksaan perlu
15
dipertimbangkan untuk dilakukan sebelum usia yang ditentukan dan secara berulangkali untuk individu yang berisiko terkena diabetes mellitus seperti yang memiliki riwayat keluarga diabetes mellitus, obesitas, dan kurang melakukan olahraga (Schwinghammer, 2000).
Secara umum diagnosis untuk penyakit diabetes mellitus terdiri dari 3 uji, yaitu
a. Kadar glukosa plasma (Fasting Plasma Glucose = FPG) ≥ 126 mg/dL. b. Kadar glukosa 2 jam setelah makan (Oral Glucose Tolerance Test =
OGTT) ≥ 200 mg/dL.
c. Kadar glukosa pada umumnya ≥ 200mg/dL dengan gejala diabetes (Triplitt et al., 2005).
B. Stroke
1. Definisi
Stroke merupakan kedaruratan medis akibat kerusakan neurologik oleh karena gangguan akut aliran darah ke otak akibat terjadinya penyumbatan atau perdarahan pada stroke hemoragik (Wibowo dan Gofir, 2001). Stroke dapat berupa stroke iskemik (88%) atau stroke hemoragik (12%) (Triplitt et al., 2005).
Secara garis besar stroke dapat diklasifikasikan menjadi 2 jenis, yaitu : a.Stroke Iskemik
Stroke Iskemik mempunyai berbagai etiologi, tetapi pada prinsipnya disebabkan oleh aterotrombosis atau emboli, yang masing-masing akan mengganggu atau memutuskan aliran darah otak atau cerebral blood flow (CBF). Nilai normal CBF adalah 50-60 ml/100mg/menit. Iskemik terjadi jika CBF
<30ml/100mg/ menit. Jika CBF turun sampai < 10 ml/mg/menit akan terjadi kegagalan homeostasis, yang akan menyebabkan influks kalsium secara cepat, aktivitas protease, yakni suatu proses berantai eksitotoksik dan pada akhirnya kematian neuron. Reperfusi yang terjadi kemudian dapat menyebabkan pelepasan radikal bebas yang akan menambah kematian sel. Reperfusi juga menyebabkan transformasi perdarahan dari jaringan infark yang mati. Jika gangguan CBF masih antara 15-30 ml/100mg/menit, keadaan iskemik masih dapat dipulihkan jika terapi dilakukan sejak awal (Wibowo dan Gofir, 2001).
b. Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik sering disebut juga stroke perdarahan. Stroke perdarahan dapat dibagi menjadi 2, yaitu perdarahan intraserebral dan perdarahan subarakhnoid. Perdarahan intraserebal dapat terjadi akibat komplikasi pemberian antikoagulan, misalnya warfarin, sedangkan perdarahan subarakhnoid dapat terjadi karena pecahnya aneurisma (Wibowo dan Gofir, 2001).
2. Faktor Risiko
a. Faktor risiko yang tidak dapat terkontrol
Faktor risiko yang tidak dapat dikontrol meliputi umur, ras/bangsa, jenis kelamin dan riwayat keluarga. Semakin tua seseorang maka risiko terkena stroke
semakin tinggi. Pada laki-laki risiko terjadinya stroke lebih tinggi daripada wanita (Iskandar, 2004).
b. Faktor risiko yang dapat dikontrol
Terjadinya stroke dipicu oleh beberapa faktor mendukung yang dapat dikendalikan dengan menjalani terapi. Salah satu faktor tersebut adalah diabetes
17
mellitus, diabetes mellitus didefinisikan kadar gula dalam plasma pada waktu puasa 126 mg/dL atau diukur lebih lanjut pada dua parameter yang lainnya. Saat diabetes sudah diterapi, masih dapat meningkatkan risiko seseorang terserang
stroke. Beberapa penderita diabetes mellitus juga memiliki tekanan darah tinggi, kadar kolesterol dalam darah tinggi, dan kelebihan berat badan, hal ini akan dapat meningkatkan risiko stroke lebih besar. Faktor lain yang dapat memicu terjadinya
stroke antara lain perokok, carotid atau penyakit arteri lainnya, Atrial fibrillation, penyakit jantung, transient ischemic attacks (TIAs), tingginya jumlah sel darah merah, tingginya kadar kolesterol dalam darah, kurang aktivitas dan kelebihan berat badan, konsumsi alkohol, dan konsumsi obat terlarang (Anonim, 2005).
Diabetes mellitus mampu menebalkan dinding pembuluh darah otak yang berukuran besar. Menebalnya dinding pembuluh darah otak akan menimbulkan aterosklerosis dan menghambat aliran darah ke otak yang pada akhirnya akan menyebabkan kematian sel-sel otak dan mengakibatkan stroke (Robert, 2002).
Pada orang normal (tidak hipertensi) mempunyai suatu sistem autoregulasi arteri serebral. Batas tekanan darah yang dapat ditanggulangi oleh autoregulasi ialah 200mmHg untuk tekanan sistolik dan 110-120 mmHg untuk tekanan diastolik. Ketika tekanan darah sistemik meningkat, pembuluh serebral akan berkonstriksi. Akibatnya, diameter lumen pembuluh darah tersebut akan menjadi tetap. Bila terjadi penurunan darah sistemik maka tekanan perfusi ke jaringan otak tidak adekuat. Hal ini akan mengakibatkan iskemik serebral. Sebaliknya bila terjadi kenaikan tekanan darah sistemik maka tekanan perfusi pada dinding kapiler menjadi tinggi. Akibatnya dapat terjadi perdarahan otak.
Pada keadaan normal, endotelial menunjukkan fungsi dualistik. Sifat ini secara stimultan mengekskresikan dan melepaskan zat-zat vasokonstriktor serta vasodilator. Faktor-faktor ini menyebabkan dan mencegah proliferasi sel-sel otot polos pembuluh darah secara seimbang. Keseimbangan antara sistem antagonis ini dapat mengontrol secara optimal fungsi dinding pembuluh darah. Jika endotelial mengalami gangguan maka keseimbangan akan terganggu, peningkatan permeabilitas untuk makromolekul, seperti lipoprotein, fibrinogen dan imunoglibulin. Kondisi ini akan mempercepat terjadinya aterosklerosis, dimana aterosklerosis inilah pemegang peranan penting terjadinya stroke.
Peranan hiperlipid pada proses pembentukan plak aterosklerosis sangat menonjol, kadar kolesterol LDL yang tinggi dan kolesterol HDL yang rendah serta kadar trigliserida plasma yang tinggi harus diwaspadai. LDL yang teroksidasi oleh radikal bebas memacu terbentuknya ateroma pada dinding arteri pada proses aterosklerosis (Iskandar, 2004).
3. Patologi
Patologi pembuluh darah merupakan hal terpenting dari stroke yang mungkin dapat menimbulkan beberapa keabnormalan yang meliputi perkembangan kerusakan, arteritis, aneurisma, gangguan hipersensitivitas, vasokonstriksi, dan aterosklerosis. Aliran darah dapat dipengaruhi oleh vessel disease dan proses thrombotic atau embolic. Perubahan produksi di otak oleh keabnormalan ini adalah lebih menurunkan aliran darah (iskemia) atau pendarahan.
19
Ketika stroke terjadi, mengakibatkan manifestasi pada neurologi tergantung pada lokasi dari gangguan di otak dan luasnya iskemia, infark atau hemoragi. Iskemia berjumlah 85 % dari semua kasus stroke, 65% dari bagian tersebut disebabkan oleh atherothrombotic infarction. Cerebral embolism
merupakan penyebab dari 20% sisanya. Hemoragi pada jaringan di otak dan hemoragi subarachnoid berjumlah sekitar 15% dari seluruh jumlah stroke
(Schwinghammer, 2000).
