EVALUASI PENATALAKSANAAN TERAPI PASIEN DIABETES MELLITUS DENGAN KOMPLIKASI STROKE DI INSTALASI RAWAT
INAP RUMAH SAKIT PANTI RAPIH YOGYAKARTA PERIODE TAHUN 2005
SKRIPSI
Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S. Farm)
Program Studi Farmasi
Oleh : Fransisca Widyastuti
NIM : 028114082
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA
EVALUASI PENATALAKSANAAN TERAPI PASIEN DIABETES MELLITUS DENGAN KOMPLIKASI STROKE DI INSTALASI RAWAT
INAP RUMAH SAKIT PANTI RAPIH YOGYAKARTA PERIODE TAHUN 2005
SKRIPSI
Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S. Farm)
Program Studi Farmasi
Oleh : Fransisca Widyastuti
NIM : 028114082
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA
2007
Bermimpilah tentang apa yang ingin
kamu impikan, pergilah ke
tempat-tempat kamu ingin pergi.
Jadilah seperti yang kamu inginkan,
kerna kamu hanya memiliki satu
kehidupan dan satu kesempatan untuk
melakukan hal-hal yang ingin kamu
lakukan
.
Skripsiku ini kupersembahkan untuk orang-yang
menyayangiku dengan tulus dan selalu memberikan yang
terbaik untukku.
Untuk Bapak, Ibu, Mbak Santi, Mbak Rini yang selalu
memberikan kasih sayang dan perhatian yang luar biasa
Untuk semua sahabatku yang selalu setia mendukung dalam
suka dan duka
Untuk Almamaterku
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat, rahmat dan bimbinganNya yang diberikan kepada penulis selama menyelesaikan skripsi yang berjudul : “Evaluasi Penatalaksanaan Terapi Pasien Diabetes Mellitus dengan Komplikasi Stroke di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta Periode tahun 2005”. Skripsi ini disusun guna memenuhi persyaratan dalam penyelesaian jenjang studi untuk meraih gelar Sarjana Farmasi di Universitas Sanata Dharma Yogyakarta.
Keberhasilan penelitian ini tidak lepas dari bantuan dan perhatian orang-orang di sekitar penulis, baik secara materi maupun emosional. Untuk itu penulis mengucapkan terima kasih kepada :
1. Ibu Rita Suhadi, M. Si., Apt. selaku dekan Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta, selaku pembimbing utama dan penguji yang dengan kesabaran telah memberi semangat, dukungan, gagasan dan kritik yang sangat berarti bagi penulis dalam menyelesaikan penelitian ini.
2. Drs. Mulyono, Apt. selaku penguji yang telah banyak membantu dan memberi dukungan yang sangat berarti bagi penulis.
3. dr. Luciana Kuswibawati, M. Kes. selaku penguji yang telah banyak membantu dan memberi dukungan yang sangat berarti bagi penulis.
4. Direktur Rumah Sakit Panti Rapih atas ijin yang diberikan kepada penulis untuk melakukan penelitian.
5. Kepala beserta Staf bagian personalia Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta atas segala bantuan dan dukungannya.
6. Kepala dan Staf Bagian Pelayanan Rekam Medik Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta yang telah banyak membantu penulis dalam mengumpulkan data untuk penelitian ini.
7. Seluruh pasien diabetes mellitus di Rumah Sakit Pantai Rapih Yogyakarta yang secara tidak langsung telah membantu penelitian ini, semoga Anda selalu dalam rahmat dan berkat Tuhan.
8. Kepada kedua orang tuaku Aloysius Sajiman dan Agustina Ari Prihatini yang telah memberikan doa, semangat dan semua yang kubutuhkan hingga dapat menyelesaikan skripsi ini.
9. Kepada keluargaku Edeltruidis Widyarsanti dan Veronica Widyarini, Indro Yuwono, Fadly Potu dan semua keponakanku yang telah memberi doa, semangat dan menjadi motivator dalam menyelesaikan skripsi ini.
10.Kepada Astri Meirinawati yang selalu mendukungku, terima kasih atas perjalanan yang menyenangkan, menyedihkan dan mengharukan selama ini.
11.Ema Nillafita, Francisca Nurina, Novita Widi atas persahabatan yang tulus dan bantuannya selama ini.
12.Antonius Heri Kristanto, Kornelius Nicko, dan keluarga atas doa, semangat, kasih sayang dan pelajaran pendewasaan diri yang menakjubkan.
13.Seluruh anggota UKM Bola Basket Universitas Sanata Dharma Yogyakarta berbagai generasi yang telah memberi warna dalam hidupku.
14.Semua sahabat alumnus SMU Don Bosko Semarang atas doa dan dukungannya, persahabatan kita takkan terlupakan.
15.Semua teman kelompok praktikum D. Kalian telah membuat praktikum menjadi sangat menyenangkan.
16.Semua teman-teman angkatan 2002 terima kasih atas bantuan dan kebersamaannya.
17.Seluruh keluarga besar dan teman-temanku yang namanya tak dapat disebutkan satu persatu, terima kasih atas doa dan dukungannya.
Penulis menyadari bahwa skripsi ini tidak sempurna, oleh karena itu penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya atas segala ketidaksempurnaan tersebut, dan dengan lapang dada penulis akan menerima kritik, koreksi, dan saran dalam berbagai bentuk dari pihak lain guna menjadikan skripsi ini lebih baik. Pada akhirnya, penulis berharap semoga keseluruhan isi skripsi ini dapat berguna bagi banyak pihak.
INTISARI
Diabetes Mellitus merupakan salah satu penyakit endokrin. Penyakit diabetes mellitus dapat menyebabkan berbagai komplikasi termasuk stroke. Komplikasi ini berbahaya karena dalam waktu singkat dapat menyebabkan kematian. Pasien diabetes mellitus komplikasi stroke memerlukan penetalaksanaan terapi yang rasional untuk keberhasilan terapi.
Metode yang digunakan pada penelitian ini adalah non eksperimental dengan rancangan penelitian deskriptif evaluatif dan pengambilan data secara retrospektif. Bahan yang digunakan adalah lembar rekam medis.
Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi managemen terapi dan drug related problems pada 29 pasien diabetes mellitus komplikasi stroke.Hasil penelitian menunjukkan distribusi pasien adalah 58,62% wanita dan 41,38% laki-laki. Pasien dengan kelompok umur 41-50 tahun 13,79%; 51-60 tahun 27,59%; 61-70 tahun 27,59%; 71-80 tahun 20.69%; dan 81-90 tahun 10,34%. Hipertensi merupakan komplikasi kedua yang paling banyak.
Pada pasien diabetes mellitus komplikasi stroke kelas terapi obat yang digunakan adalah 100% obat sistem kardiovaskular; 89,66% obat gizi dan darah; 37,93% obat saluran cerna; 68,97% obat antiinfeksi; 82,76% obat saraf pusat; 27,59% obat saluran pernafasan; 44,83% obat analgesik; 62,07% obat hormonal; 24,14% obat saluran kemih dan 27,59% obat otot dan skelet.
Hasil evaluasi DRP yang terjadi pada penelitian ini sebanyak 11 pasien dengan obat tidak tepat, 1 pasien butuh tambahan terapi obat, dan 3 pasien dengan dosis berlebih.
Kata kunci :diabetes mellitus, komplikasi stroke, drug related problems (DRP)
ABSTRACT
Diabetes mellitus is one of the endocrine diseases. This disease can cause various complications including stroke. This complication is very serious condition leading to death in short period. The diabetes mellitus with stroke complication patients need a rational therapy procedure to obtain a successful outcome.
The research was done non experimental method and with description and evaluation research program and collected the data from medical record sheet retrospectively.
The research was done to evaluate the therapy management and its drug related problems (DRP) in 29 diabetes mellitus with stroke complication patient. The result showed that the patient distribution was 58.62% women and 41.38% men; 13.79% of 41-50 years; 27.59% of 51-60 years; 27.59% of 61-70 years; 20.69% of 71-80 years; and10.34% of 81-90 years; with hypertension as the highest second complication.
The drug therapy classes of the diabetes mellitus with stroke patient were cardiovascular system, 100%. blood and nutrient 89.66%; digestive 37.93%; anti infection 68.97%; the central nerves system 82.76%; respiratory system 27.59%; analgesic therapy 44.83%; hormonal therapy 62.07%; urinary system 24.14% and muscle 27.59%.
The DRP evaluation in this research showed that 11 patients with inappropriate drug, 1 patient with additional drug therapy, and 3 patients with overdose.
Key words: diabetes mellitus, stroke complication, drug related problems(DRP)
DAFTAR ISI
halaman
HALAMAN JUDUL……… ii
HALAMAN PERSETUJUAN………. iii
HALAMAN PENGESAHAN……….. iv
HALAMAN PERSEMBAHAN……… v
KATA PENGANTAR……… vi
PERNYATAAN KEASLIAN KARYA………. ix
INTISARI……….... x
ABSTRACT……….. xi
DAFTAR ISI……… xii
DAFTAR TABEL……… xvi
DAFTAR GAMBAR……… xviii
DAFTAR LAMPIRAN……… xix
BAB I. PENGANTAR……… 1
A. Latar Belakang……… 1
1. Permasalahan……… 3
2. Keaslian Penelitian……… 4
3. Manfaat penelitian……….... 5
a. Manfaat teoritis……….. 5
b. Manfaat praktis……….. 5
B. Tujuan Penelitian………... 6
1. Tujuan umum……… 6
2. Tujuan khusus……….. 6
BAB II. PENELAAHAN PUSTAKA……… 7
A. Diabetes Mellitus……… 7
1. Definisi,klasifikasi………. 7
2. Faktor risiko………... 8
3. Patologi……….. 9
4. Gejala dan tanda………. 11
5. Komplikasi diabetes mellitus………. 11
6. Diagnosis……… 14
B. Stroke……….. 15
1. Definisi, klasifikasi……… 15
2. Faktor risiko……… 16
3. Patologi……… 18
4. Gejala dan tanda……… 19
5. Diagnosis……… 19
C. PenatalaksanaanTerapi……… 20
1. Tujuan terapi……… 20
2. Sasaran terapi……… 20
3. Strategi terapi……… 22
D. Drug Related Problems ……… 24
E. Keterangan Empiris……… 26
BAB III. METODOLOGI PENELITIAN……… 27
A. Jenis dan Rancangan Penelitian……… 27
B. Definisi Operasional……… 27
C. Subjek Penelitian……… 28
D. Bahan Penelitian……… 29
E. Tempat Penelitian……… 29
F. Tata Cara Penelitian……… 29
1. Tahap penelusuran situasi 2. Tahap pengambilan data 3. Tahap penyelesaian data G. Kesulitan Penelitian……… 31
H. Analisis Hasil……… 31
BAB IV. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN……… 33
A. Gambaran Umum Profil Pasien……….. 33
1. Prosentase kasus berdasarkan kelompok umur………. 33
2. Prosentase kasus berdasarkan jenis kelamin……….. 34
3. Prosentase kasus berdasarkan komplikasi lain……… 35
B. Gambaran Umum Profil Obat……… 36
1. Obat sistem kardiovaskular……… 37
2. Obat gizi dan darah……… 40
3. Obat sistem saluran cerna……… 41
4. Obat antiinfeksi……… 43
5. Obat Sistem Saraf Pusat……… 43
6. Obat sistem saluran nafas……… 45
7. Obat analgesik……… 46
8. Obat hormonal……… 46
9. Obat Saluran Kemih……… 47
10. Obat otot skelet dan sendi……… 48
C. Gambaran Kasus Drug Related Problems……… 48
D. Gambaran Dampak Terapi………... 53
E. Rangkuman……….. 54
BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN……….. 57
A. Kesimpulan……… 57
B. Saran……….. 58
DAFTAR PUSTAKA………... 59
LAMPIRAN ………. 61
DAFTAR TABEL
Tabel I Lima Komponen Metabolic Syndrome...9
Tabel II Klasifikasi Etiologi pada Diabetes Mellitus………..14
Tabel III. Target Penurunan Kolesterol pada Pasien Stroke…………...21
Tabel IV Kriteria Pengendalian Diabetes Mellitus………...21
Tabel V Pilihan Obat untuk Farmakoterapi Stroke Iskemik………24
Tabel VI Kategori DRP dan Kemungkinan Penyebabnya………25
Tabel VII Kelas Terapi Obat-obat yang diberikan pada Pasien Diabetes mellitus dengan Komplikasi Stroke di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Panti Rapih tahun 2005...37
Tabel VIII Golongan dan jenis obat untuk kelas terapi obat penyakit pada sistem kardiovaskular yang digunakan oleh pasien diabetes mellitus dengan komplikasi stroke di instalasi rawat inap RSPR tahun 2005...40
Tabel IX Golongan dan jenis obat untuk kelas terapi obat Mempengaruhi darah dan gizi yang digunakan oleh pasien diabetes mellitus dengan komplikasi stroke di instalasi rawat inap RSPR tahun 2005...41
Tabel X Golongan dan jenis obat untuk kelas terapi obat untuk penyakit pada saluran cerna yang digunakan oleh pasien diabetes mellitus dengan komplikasi stroke di instalasi rawat inap RSPR tahun 2005...42
Tabel XI Golongan dan Jenis Obat Antiinfeksi yang digunakan oleh pasien diabetes mellitus dengan komplikasi stroke di instalasi rawat inap RSPR tahun 2005...43
Tabel XII Jenis obat susunan saraf pusat yang digunakan oleh pasien diabetes mellitus dengan komplikasi stroke di instalasi rawat inap RSPR tahun 2005...44
Tabel XIII Jenis obat saluran pernafasan yang digunakan oleh pasien diabetes mellitus dengan komplikasi stroke di instalasi rawat inap RSPR tahun 2005...45
Tabel XIV Jenis obat analgesik yang digunakan oleh pasien diabetes mellitus dengan komplikasi stroke di instalasi
rawat inap RSPR tahun 2005……… 46 Tabel XV Jenis obat hormonal yang digunakan oleh pasien diabetes
mellitus dengan komplikasi stroke di instalasi rawat inap RSPR tahun 2005... 47 Tabel XVI Jenis obat saluran kemih yang digunakan oleh pasien diabetes
mellitus dengan komplikasi stroke di instalasi rawat inap RSPR tahun 2005... 47 Tabel XVII. Golongan dan jenis obat untuk kelas terapi obat untuk panyakit
otot skelet dan sendi yang digunakan oleh pasien diabetes mellitus dengan komplikasi stroke di instalasi rawat inap RSPR tahun 2005... 48
Tabel XVIII Evaluasi DRPs kasus diabetes mellitus komplikasi stroke di RSPR periode tahun 2005... 49
Tabel XIX Evaluasi DRPs kasus diabetes mellitus komplikasi stroke di RSPR periode tahun 2005... 50 Tabel XX Evaluasi DRPs kasus diabetes mellitus komplikasi stroke
di RSPR periode tahun 2005... 51 Tabel XXI Evaluasi DRPs kasus diabetes mellitus komplikasi stroke
di RSPR periode tahun 2005... 52 Tabel XXII Ringkasan DRP………. 56
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1 Distribusi Pasien Diabetes Mellitus Komplikasi Stroke
Berdasarkan Kelompok Umur………... 33
Gambar 2 Distribusi Pasien Diabetes Mellitus Komplikasi Stroke
Berdasarkan Jenis Kelamin……… 34 Gambar 3 Prosentase terjadinya Komplikasi Lain……….. 35 Gambar 4 Distribusi Pasien Diabetes mellitus berdasarkan Dampak
Terapi... 54
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Data Pasien Diabetes Melitus Komplikasi Stroke di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta tahun 2005….………61 Lampiran 2. Daftar Obat Terapi Pasien Diabetes Melitus Komplikasi Stroke di
Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta tahun 2005………76
BAB I PENGANTAR
A. Latar Belakang
Diabetes mellitus merupakan gangguan metabolisme lemak, karbohidrat dan protein. Gangguan ini disebabkan karena kekurangan sekresi insulin, penurunan sensitivitas aksi insulin atau keduanya (Triplit, Reasner, dan Isley, 2005). Diabetes mellitus bersifat kronik sehingga membutuhkan waktu yang sangat lama untuk menjalani terapi. Tujuan utama terapi diabetes mellitus adalah mengurangi risiko komplikasi penyakit mikrovaskuler dak makrovaskuler, untuk memperbaiki gejala, mengurangi angka kematian, dan memperbaiki kualitas hidup (Triplitt et al., 2005).
Di Indonesia, prevalensi diabetes mellitus sebesar 4,1% pada tahun 1995 dan diproyeksikan menjadi 6,5% pada orang dewasa tahun 2025. Menurut King dan Rewers, epidemik diabetes mellitus pada orang dewasa di seluruh dunia terjadi karena gaya hidup dan perubahan sosioekonomi (cit.Moningkey, 2000). Jumlah penderita diabetes mellitus diperkirakan akan terus meningkat sesuai dengan gaya hidup masyarakat sekarang ini.
Diabetes mellitus bukanlah suatu penyakit tunggal dengan penyebab tunggal, akan tetapi terdapat beberapa mekanisme penyebab diabetes mellitus yang dapat menimbulkan gangguan pada penderitanya. Gangguan tersebut dapat disebabkan karena gejala maupun pengobatannya, komplikasi yang ditimbulkan, menurunnya produktivitas, dan angka harapan hidup (Moningkey, 2000).
Penyakit diabetes mellitus dapat menimbulkan beberapa komplikasi antara lain dislipidemia, neuropati, impotensi seksual, retinopati, manifestasi sendi, katarak, hipertensi, TBC, nefropati, stroke, dan selulitis-gangren. Timbulnya komplikasi dapat dipicu oleh gaya hidup seseorang (Mutalib, 2000).
Stroke merupakan salah satu komplikasi yang muncul pada pasien
diabetes mellitus. Stroke adalah kedaruratan medis akibat kerusakan neurologik oleh karena gangguan akut aliran darah ke otak akibat terjadinya penyumbatan atau perdarahan pada stroke hemoragik (Wibowo dan Gofir, 2001). Diabetes mellitus mampu menebalkan dinding pembuluh darah otak yang berukuran besar. Menebalnya dinding pembuluh darah otak akan menimbulkan aterosklerosis dan menghambat aliran darah ke otak yang pada akhirnya akan menyebabkan kematian sel-sel otak dan mengakibatkan stroke (Robert, 2002).
Prevalensi diabetes mellitus dengan komplikasi stroke sebesar 4,2% dari 2300 penderita diabetes mellitus yang tercantum dalam data cross sectional pasien rawat jalan di RSU Tangerang (Mutalib, 2000). Prevalensi diabetes mellitus komplikasi stroke relatif kecil jika dibandingkan dengan komplikasi yang lain, akan tetapi diabetes mellitus komplikasi stroke termasuk komplikasi yang berbahaya. Serangan stroke akut dapat menyebabkan kematian dalam waktu singkat. Stroke merupakan penyakit ke-3 yang menyebabkan kematian setelah penyakit kardiovaskular dan kanker. Akibat lain yang dapat muncul adalah kecacatan fisik dan mental pada penderita.
3
ditimbulkannya. Pengobatan diabetes mellitus dengan komplikasi stroke ini akan memungkinkan terjadinya drug related problems (DRP) atau masalah-masalah yang berkenaan dengan obat. Drug related problems seringkali terjadi karena tidak hanya memperhatikan pengobatan satu penyakit saja, akan tetapi dua penyakit bahkan lebih, oleh karena itu dilakukan penelitian mengenai evaluasi penatalaksanaan terapi pasien diabetes mellitus dengan komplikasi stroke. Penelitian ini diharapkan dapat menjadi informasi pemberian terapi yang tepat dan rasional pada pasien diabetes mellitus dengan komplikasi stroke.
Penelitian dilakukan pada pasien rawat inap diharapkan kondisi pasien lebih terkontrol dan waktu untuk menunjukkan perubahan atau hasil terapi relatif cepat. Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Panti Rapih yang berlokasi di jalan Cik Dik Tiro no. 39 Yogyakarta, mengingat bahwa rumah sakit ini termasuk salah satu rumah sakit besar yang memiliki pelayanan rawat inap yang dapat memberikan terapi kepada pasien diabetes mellitus komplikasi stroke dan memiliki unit rekam medik.
1. Permasalahan
Berdasarkan latar belakang yang telah dikemukakan diatas, maka diperoleh beberapa permasalahan sebagai berikut ini.
b. Seperti apakah profil terapi yang diberikan pada pasien diabetes mellitus dengan komplikasi stroke yang meliputi kelas terapi, jenis obat, dosis obat, frekuensi pemberian, dan lama pemberian obat di instalasi rawat inap rumah sakit Panti Rapih Yogyakarta periode tahun 2005?
c. Seperti apakah Drug Related Problems (DRP) yang terjadi pada penatalaksanaan terapi pasien diabetes mellitus dengan komplikasi stroke di instalasi rawat inap rumah sakit Panti Rapih Yogyakarta periode tahun 2005?
d. Seperti apakah dampak terapi pada pasien diabetes mellitus dengan komplikasi stroke setelah menjalani terapi di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode tahun 2005?
2. Keaslian Penelitian
Berdasarkan informasi yang diperoleh, penelitian mengenai evaluasi penatalaksanaan terapi pada pasien diabetes mellitus dengan komplikasi stroke di instalasi rawat inap rumah sakit Panti Rapih periode tahun 2005 ini belum pernah dilakukan. Penelitian yang telah dilaksanakan dan terkait dengan penelitian ini antara lain :
a. Pola Peresepan Obat Hipoglikemi dan Studi Literatur interaksi obat pada pasien Diabetes mellitus Rawat Inap di Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta (Periode Januari-Maret 2002) oleh Rivana (2004).
5
c. Kajian Peresepan dan Biaya Obat Pasien Stroke di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta (periode 1999) oleh Santi (2002). d. Pola Pengobatan Penyakit Stroke pada Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit
Panti Rapih Yogyakarta (periode 1999) oleh Kristanto (2001).
Penelitian ini sangat terkait dengan penelitian-penelitian sebelumnya. Penelitian yang pernah dilakukan melihat pola peresepan dan biaya obat pasien hanya dalam satu penyakit yaitu diabetes mellitus atau stroke, sedangkan penelitian ini melihat penatalaksanaan terapi pada pasien diabetes mellitus dengan komplikasi stroke, yang meliputi profil pasien, profil peresepan, DRP, dan dampak terapi pada pasien. Selain itu penelitian ini juga berbeda dalam hal subjek penelitian, objek penelitian dan waktu pelaksanaan penelitian.
3. Manfaat Penelitian
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat sebagai berikut ini. a. Manfaat teoritis
Secara teoritis penelitian ini bermanfaat sebagai sumber informasi evaluasi penatalaksanaan terapi pasien diabetes mellitus dengan komplikasi stroke di instalasi rawat inap rumah sakit Panti Rapih Yogyakarta.
b. Manfaat praktis
B. Tujuan Penelitian 1. Tujuan umum
Untuk mengevaluasi penatalaksanaan terapi pada pasien diabetes mellitus dengan komplikasi stroke di instalasi rawat inap rumah sakit Panti Rapih Yogyakarta periode tahun 2005.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui profil pasien diabetes mellitus dengan komplikasi stroke yang meliputi umur, jenis kelamin, jenis diabetes mellitus dan komplikasi lain di instalasi rawat inap rumah sakit Panti Rapih Yogyakarta periode tahun 2005.
b. Mengetahui profil terapi yang diberikan pada pasien diabetes mellitus dengan komplikasi stroke yang meliputi kelas terapi, jenis obat, dosis obat, frekuensi pemberian dan lama pemberian obat di instalasi rawat inap rumah sakit Panti Rapih Yogyakarta periode tahun 2005.
c. Mengetahui Drug Related Problems (DRP) atau masalah-masalah yang berkenaan dengan obat yang terjadi pada penatalaksanaan terapi pasien diabetes mellitus dengan komplikasi stroke di instalasi rawat inap rumah sakit Panti Rapih Yogyakarta periode tahun 2005.
BAB II
PENELAAHAN PUSTAKA
A. Diabetes mellitus 1. Definisi
Diabetes mellitus adalah gangguan metabolisme karbohidrat, lemak, serta protein yang disebabkan oleh penurunan sekresi insulin, sensitivitas insulin, atau keduanya (Triplitt et al., 2005).
Klasifikasi berdasarkan etiologi, perjalanan alamiah dan faktor risiko diabetes mellitus adalah sebagai berikut ini.
a. Diabetes Mellitus tipe I
Diabetes mellitus tipe I ditandai dengan defisiensi insulin secara absolut. Penyakit ini biasanya didiagnosa sebelum umur 30 tahun, dan merupakan jenis diabetes mellitus yang paling sering terjadi pada anak-anak dan dewasa muda. Diabetes mellitus tipe I disebabkan oleh destruksi sel beta pulau Langerhans. Patogenesis terjadi meliputi predisposisi genetik, faktor lingkungan seperti faktor gizi pada masa neonatal dan bayi usia dini.
b. Diabetes Mellitus tipe II
Penyebab diabetes mellitus tipe II adalah kegagalan relatif sel beta dan resistensi insulin. Resistensi insulin berupa menurunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat produksi glukosa oleh hati. Sel beta tidak mampu mengimbangi
resistensi insulin sepenuhnya, sehingga terjadi defisiensi relatif insulin (Triplitt et
al, 2005).
c. Diabetes mellitus pada kehamilan
Keadaan ini hanya terbatas pada wanita hamil dan gangguan toleransi glukosa terjadi pertama kali selama kehamilan. Apabila sebelum hamil sudah menderita diabetes mellitus maka tidak termasuk kategori ini. Gangguan ini seringkali adalah diabetes mellitus tidak tergantung insulin (Moningkey, 2000). d. Diabetes mellitus tipe spesifik lainnya
Salah satu diabetes mellitus spesifik yang lain adalah Maturity Onset Diabetes of Youth (MODY), yang dikarakterisasi sebagai terganggunya sekresi insulin. Ketidakmampuan secara genetik untuk mengubah proinsulin menjadi insulin mengakibatkan hiperglikemia ringan pada usia dini dan hal tersebut akan diwariskan pada pola autosomal yang dominan (Triplitt et al, 2005).
2. Faktor Risiko
9
disebabkan adanya aterosklerosis. Percobaan secara random dengan kontrol
merupakan test yang umum mengenai pengaruh dari perubahan gaya hidup (menurunkan berat badan dan latihan secara rutin) dan obat metformin dapat menurunkan risiko kemajuan dari IGT (impaired glucose tolerance) menjadi diabetes mellitus tipe II (Genauth, 2003).
Tabel I. Lima komponen metabolic syndrome
Faktor Risiko Tingkatan batas Obesitas abdominal
Laki-laki Wanita Trigliserida
High-density-lipoprotein C
Laki-laki Wanita Tekanan darah Glukosa Puasa
Lingkar pinggang >102 cm (> 40 in) >88 cm (>35in)
≥150 mg/dl
< 40 mg/dl <50 mg/dl
≥130/≥85 mmHg
≥110 mg/dl
(Triplitt et al, 2005).
3. Patologi
a. Diabetes Mellitus Tipe I
Diabetes mellitus tipe I berjumlah kira-kira 10% dari semua kasus diabetes mellitus. Diabetes mellitus tipe I pada umumnya berkembang pada masa kanak-kanak atau sebelum dewasa, dan biasanya disebabkan karena adanya kerusakan
immune mediated dari sel β pankreas, dan menyebabkan kekurangan insulin mutlak. Disini periode preklinikal panjang (kira-kira 9 sampai 13 tahun) ditandai oleh adanya immune markers ketika sel β rusak dimungkinkan terjadi. Hiperglikemia terjadi ketika 80% sampai 90% dari sel β rusak. Disini transient
proses tersebut diperantarai oleh makrofag dan limfosit T dengan perubahan
autoantibodies menjadi variasi antigen sel β.
b. Diabetes Mellitus Tipe II 1) Aksi normal insulin
Pada saat puasa, 75% total glukosa tubuh berada di jaringan yang tidak tergantung insulin seperti otak, liver, dan jaringan gastrointestinal. Pengambilan glukosa di otak pada saat makan dan puasa sama dan hal ini tidak berubah pada diabetes tipe II, sedangkan 25% sisanya, metabolisme glukosa berada di otot yang tergantung dengan hormon insulin. Pada saat puasa, kira-kira 85% produksi glukosa berasal dari hepar dan sisanya dihasilkan dari ginjal. Pada saat makan, karbohidrat yang dikonsumsi meningkatkan konsentrasi glukosa plasma dan merangsang insulin lepas dari sel β pankreas, hingga terjadi hiperinsulinemia. Akibat hiperinsulinemia dapat menekan produksi glukosa hepar dan merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan sekitar. Pada keadaan normal kadar glukosa darah dapat terkontrol (Triplitt et al, 2005).
2) Sekresi insulin terganggu
11
Diabetes mellitus tipe II jumlahnya kira-kira 90% dari semua kasus
diabetes mellitus dan biasanya ditandai dengan resisten terhadap insulin dan kekurangan insulin relatif. Resisten terhadap insulin ditandai dengan meningkatnya lipolisis dan produksi asam lemak bebas. Meningkatnya produksi glukosa dalam hati, dan menurunnya asupan glukosa pada otot skeletal. Disfungsi sel β berperan meningkatkan keburukan kontrol glukosa darah dengan waktu. Diabetes mellitus tipe II terjadi karena gaya hidup seperti kelebihan kalori, kurang olahraga dan kegemukan (Schwinghammer, 2000).
4. Gejala dan Tanda
Gejala yang khas dari diabetes mellitus adalah rasa haus yang berlebihan, poliuria, pruritus, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan. Manifestasi yang lain berhubungan dengan terjadinya komplikasi (Moningkey, 2000). Komplikasi yang dapat timbul pada diabetes mellitus antara lain dislipidemia, neuropati, impotensi seksual, retinopati, manifestasi sendi, katarak, hipertensi, TBC, jantung koroner, nefropati, stroke dan selulitis-gangren. Komplikasi diabetes mellitus pada umumnya didasari oleh neuropati, mikroangiopati dan makroangiopati (Muthalib, 2000).
5. Komplikasi Diabetes Mellitus
a. Komplikasi mikrovaskular
1). Penyakit mata
Satu dari antara tiga orang dengan diabetes mellitus mengalami penyakit mata dan 5% mengalami kebutaan pada umur 30 tahun. Retinopati terjadi akibat penebalan membran basal kapiler, yang menyebabkan pembuluh darah mudah bocor, pembuluh darah tertutup dan edema makula.
2). Nefropati
Keadaan ini terjadi 15-25 tahun setelah diagnosis pada 35-45% pasien dengan diabetes mellitus tipe I dan <20% pasien dengan diabetes mellitus tipe II. Lesi awalnya adalah hiperfiltrasi glomerulus (peningkatan laju filtrasi glomerulus) yang menyebabkan penebalan difus pada membran basal glomerulus, bermanifestasi sebagai mikroalbuminuria, merupakan tanda yang sangat akurat terhadap kerusakan vaskular secara umum dan menjadi prediktor kematian akibat penyakit kardiovaskular.
3). Neuropati
Keadaan ini terjadi melalui beberapa mekanisme, termasuk kerusakan pada pembuluh darah kecil yang memberi nutrisi pada saraf perifer, dan metabolisme gula yang abnormal (Davey, 2002).
b. Komplikasi makrovaskular
13
serta meningkatkan permebilitas terhadap lipoprotein dan berbagai konstituen
plasma yang lain. Keadaan tersebut akan menyebabkan monosit dan makrofag serta infiltrasi lipoprotein lebih tertarik masuknya ke ruang subendotelial. Lebih lanjut LDL yang ada di rongga subendotel akan berikatan dengan proteoglikan aterial, mengalami oksidasi dan kemudian dimakan oleh makrofag. Makrofag dan lekosit lain yang mengalami aktivasi serta trombosit yang beragregasi, menstimulasi proliferasi otot polos dan mengeluarkan matriks ekstraseluler dan berpuncak pada pembentukan lesi kompleks yang berisi materi protrombotik yang dibungkus fibrin. Bungkus fibrin disobek oleh matrix metaloproteinase berakibat terbentuknya trombus dan dapat menyumbat arteri (Rampengan, 2006).
Aterosklerosis dapat mengakibatkan embolisasi serta oklusi arteri. Stroke iskemik dapat dianggap sebagai puncak dari serangkaian kejadian kerusakan pada sel saraf, yang diawali dengan injury pada sel endotel yang kemudian berlanjut pada terjadinya aterosklerosis, yang dipicu oleh sekumpulan faktor resiko sehingga terjadi sumbatan aliran darah ke otak, karena plak yang terbentuk semakin besar (Iskandar, 2004).
c. Pencegahan komplikasi
Tabel II. Klasifikasi Etiologi pada Diabetes Mellitus
a. Diabetes mellitus tipe I *(destruksi sel β, biasanya dikendalikan oleh defisiensi insulin absolut)
Imun tak langsung Idiopatik
b. Diabetes mellitus tipe II (mungkin rentang antara kelebihan resistensi insulin dengan defisiensi insulin relatif sampai kelebihan sekresi kerusakan insulin dengan resistensi insulin)
c. Diabetes tipe spesifik lainnya Kerusakan genetik dari fungsi sel β
Kromosom 12, HNF-1α (pembentukan MODY3)
Kromosom 7, glukokinase (pembentukan MODY2)
Kromosom 20, HNF-4 α (pembentukan MODY2)
Kerusakan genetik pada aksi insulin Resisten insulin tipe A Penyakit pada eksokrin pankreas
Pancreatitis
Trauma/pancreatectomy Neoplasia
Endocrinopathies Acromegaly
Cushing syndrome Glucagonoma
Penyebab dari obat atau bahan kimia
Nicotinic acid Glucocorticoids Thiazides
Infeksi
Congenital rubella Cytomegalovirus
Bentuk yang tidak biasa dari immune-mediated diabetes
Stiff-man syndrome
Anti-insulin receptor antibodies
Sindrom genetik lainnya yang bergabung dengan diabetes
Down syndrome Turner syndrome Friedreich ataxia Myotonic dystrophy
d. Gestational diabetes mellitus (GDM)
(Genuth, 2003)
6. Diagnosis
15
dipertimbangkan untuk dilakukan sebelum usia yang ditentukan dan secara
berulangkali untuk individu yang berisiko terkena diabetes mellitus seperti yang memiliki riwayat keluarga diabetes mellitus, obesitas, dan kurang melakukan olahraga (Schwinghammer, 2000).
Secara umum diagnosis untuk penyakit diabetes mellitus terdiri dari 3 uji, yaitu
a. Kadar glukosa plasma (Fasting Plasma Glucose = FPG) ≥ 126 mg/dL. b. Kadar glukosa 2 jam setelah makan (Oral Glucose Tolerance Test =
OGTT) ≥ 200 mg/dL.
c. Kadar glukosa pada umumnya ≥ 200mg/dL dengan gejala diabetes (Triplitt et al., 2005).
B. Stroke
1. Definisi
Stroke merupakan kedaruratan medis akibat kerusakan neurologik oleh karena gangguan akut aliran darah ke otak akibat terjadinya penyumbatan atau perdarahan pada stroke hemoragik (Wibowo dan Gofir, 2001). Stroke dapat berupa stroke iskemik (88%) atau stroke hemoragik (12%) (Triplitt et al., 2005).
Secara garis besar stroke dapat diklasifikasikan menjadi 2 jenis, yaitu : a.Stroke Iskemik
<30ml/100mg/ menit. Jika CBF turun sampai < 10 ml/mg/menit akan terjadi
kegagalan homeostasis, yang akan menyebabkan influks kalsium secara cepat, aktivitas protease, yakni suatu proses berantai eksitotoksik dan pada akhirnya kematian neuron. Reperfusi yang terjadi kemudian dapat menyebabkan pelepasan radikal bebas yang akan menambah kematian sel. Reperfusi juga menyebabkan transformasi perdarahan dari jaringan infark yang mati. Jika gangguan CBF masih antara 15-30 ml/100mg/menit, keadaan iskemik masih dapat dipulihkan jika terapi dilakukan sejak awal (Wibowo dan Gofir, 2001).
b. Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik sering disebut juga stroke perdarahan. Stroke perdarahan dapat dibagi menjadi 2, yaitu perdarahan intraserebral dan perdarahan subarakhnoid. Perdarahan intraserebal dapat terjadi akibat komplikasi pemberian antikoagulan, misalnya warfarin, sedangkan perdarahan subarakhnoid dapat terjadi karena pecahnya aneurisma (Wibowo dan Gofir, 2001).
2. Faktor Risiko
a. Faktor risiko yang tidak dapat terkontrol
Faktor risiko yang tidak dapat dikontrol meliputi umur, ras/bangsa, jenis kelamin dan riwayat keluarga. Semakin tua seseorang maka risiko terkena stroke
semakin tinggi. Pada laki-laki risiko terjadinya stroke lebih tinggi daripada wanita (Iskandar, 2004).
b. Faktor risiko yang dapat dikontrol
17
mellitus, diabetes mellitus didefinisikan kadar gula dalam plasma pada waktu
puasa 126 mg/dL atau diukur lebih lanjut pada dua parameter yang lainnya. Saat diabetes sudah diterapi, masih dapat meningkatkan risiko seseorang terserang
stroke. Beberapa penderita diabetes mellitus juga memiliki tekanan darah tinggi, kadar kolesterol dalam darah tinggi, dan kelebihan berat badan, hal ini akan dapat meningkatkan risiko stroke lebih besar. Faktor lain yang dapat memicu terjadinya
stroke antara lain perokok, carotid atau penyakit arteri lainnya, Atrial fibrillation, penyakit jantung, transient ischemic attacks (TIAs), tingginya jumlah sel darah merah, tingginya kadar kolesterol dalam darah, kurang aktivitas dan kelebihan berat badan, konsumsi alkohol, dan konsumsi obat terlarang (Anonim, 2005).
Diabetes mellitus mampu menebalkan dinding pembuluh darah otak yang berukuran besar. Menebalnya dinding pembuluh darah otak akan menimbulkan aterosklerosis dan menghambat aliran darah ke otak yang pada akhirnya akan menyebabkan kematian sel-sel otak dan mengakibatkan stroke (Robert, 2002).
Pada keadaan normal, endotelial menunjukkan fungsi dualistik. Sifat ini
secara stimultan mengekskresikan dan melepaskan zat-zat vasokonstriktor serta vasodilator. Faktor-faktor ini menyebabkan dan mencegah proliferasi sel-sel otot polos pembuluh darah secara seimbang. Keseimbangan antara sistem antagonis ini dapat mengontrol secara optimal fungsi dinding pembuluh darah. Jika endotelial mengalami gangguan maka keseimbangan akan terganggu, peningkatan permeabilitas untuk makromolekul, seperti lipoprotein, fibrinogen dan imunoglibulin. Kondisi ini akan mempercepat terjadinya aterosklerosis, dimana aterosklerosis inilah pemegang peranan penting terjadinya stroke.
Peranan hiperlipid pada proses pembentukan plak aterosklerosis sangat menonjol, kadar kolesterol LDL yang tinggi dan kolesterol HDL yang rendah serta kadar trigliserida plasma yang tinggi harus diwaspadai. LDL yang teroksidasi oleh radikal bebas memacu terbentuknya ateroma pada dinding arteri pada proses aterosklerosis (Iskandar, 2004).
3. Patologi
19
Ketika stroke terjadi, mengakibatkan manifestasi pada neurologi tergantung pada lokasi dari gangguan di otak dan luasnya iskemia, infark atau hemoragi. Iskemia berjumlah 85 % dari semua kasus stroke, 65% dari bagian tersebut disebabkan oleh atherothrombotic infarction. Cerebral embolism
merupakan penyebab dari 20% sisanya. Hemoragi pada jaringan di otak dan hemoragi subarachnoid berjumlah sekitar 15% dari seluruh jumlah stroke
(Schwinghammer, 2000).
4. Gejala dan tanda
Gejala yang sering muncul pada penderita stroke antara lain merasa lemah di salah satu sisi tubuh, kesulitan berbicara, gangguan pengelihatan, vertigo, atau terjatuh. Penderita stroke iskemik tidak selalu merasa kesakitan, akan tetapi pada penderita stroke hemoragik dapat menjadi lebih parah. Penderita stroke biasanya memiliki banyak tanda tidak berfungsinya sistem saraf, tetapi kurang spesifik digambarkan oleh daerah sekitar otak (Triplitt et al., 2005).
5. Diagnosis
CT scan pada kepala akan memberikan informasi mengenai area dari
hyperintensity (putih) di area hemoragi dan akan menjadi normal atau hypointense
(gelap) di area infark, sedangkan MRI pada kepala akan memberikan informasi area iskemia dengan resolusi tinggi dan lebih tepat daripada CT scan. Diffusion-weighted imaging akan memberikan informasi terjadinya infarct secara perlahan-lahan dalam beberapa menit (Triplitt et al., 2005).
C. Penatalaksanaan Terapi 1. Tujuan Terapi
Tujuan utama terapi diabetes mellitus komplikasi stroke adalah mengurangi luka pada saraf secara terus-menerus, untuk memperbaiki gejala, mengurangi angka kematian, memperbaiki kualitas hidup, mencegah cacat jangka panjang, mencegah komplikasi lebih lanjut dan gangguan fungsi saraf, serta mencegah terjadinya kekambuhan stroke. (Triplitt et al., 2005).
2. Sasaran Terapi
a. Berat badan dan kegemukan
Penderita kegemukan/obesitas terutama obesitas sentral, meningkatkan risiko kardioserebrovaskular, sehingga harus diturunkan berat badannya dengan diit dan olah raga. Penurunan berat badan akan membantu penurunan tekanan darah, kolesterol darah, dan gula darah.
b. Tekanan darah atau hipertensi
21
c. Lemak darah
Kolesterol mencakup kolesterol LDL dan HDL, serta lemak di dalam darah, kadarnya tidak boleh lebih dari 200. Kolesterol jahat (LDL) sebaiknya kadarnya 130mg/dl, sedangkan kolesterol baik HDL harus lebih dari 40mg/dl.
Tabel III. Target Penurunan Kolesterol pada Pasien Stroke
Target Penurunan Kolesterol Kolesterol Total Kolesterol LDL Pasien dengan ≤ 1 faktor risiko
Pasien dengan ≥ 2 faktor risiko
Pasien dengan penyakit diabetes mellitus
< 240 mg/dl < 200 mg/dl < 160 mg/dl
< 160mg/dl < 130 mg/dl < 100 mg/dl
d. Gula darah
Tujuan kontrol gula darah pada diabetes mellitus komplikasi stroke
adalah: gula darah puasa 91-120mg/dl, post prandial 136-160mg/dl, dan HbA1c 6.2-7.5% (Iskandar, 2004).
Tabel IV. Kriteria Pengendalian Diabetes Mellitus
Baik Sedang Buruk
Glukosa darah puasa (mg/dl) 80-109 110-139 >140
Glukosa darah 2 jam (mg/dl) 110-159 160-199 >200
HbA1c(%) 4-5,9 6%-8% >8
Kolesterol total (mg/dl) <200 200-239 >240
Kolesterol LDL (mg/dl)
Tanpa PJK <130 130-159 >160
Dengan PJK <100 100-129 >130
Kolestero HDL (mg/dl) <45 35-45 >35
Trigliserida (mg/dl)
Tanpa PJK <200 200-249 >250
Dengan PJK <150 150-199 >200
BMI=IMT, wanita
18,5-22,9 23-25
>25 atau <18,5
pria 20-24,9 25-27 >27 atau <20
Tekanan Darah (mmHG <140/90
3. Strategi Terapi
a. Terapi Non Farmakologi
Terapi non farmakologis dilakukan dengan diet dan olahraga. Terapi nutrisi direkomendasikan untuk semua pasien diabetes mellitus. Terutama karena dengan terapi nutrisi dapat mencapai metabolic outcomes yang optimal dan mengatasi terjadinya komplikasi. Untuk pasien diabetes mellitus tipe I fokus terhadap pengaturan administrasi insulin dengan diet seimbang dan yang paling penting memelihara berat badan yang sehat (Triplitt et al., 2005).
b. Terapi Farmakologis
1). Pengaturan diabetes atau kontrol darah
23
trigliserida pada pasien hiperlipidemik dan hipertensi ( Solano and Goldberg,
2006).
2). Anti trombosit
Aspirin direkomendasikan sebagai pilihan terapi pertama maupun kedua untuk mencegah terjadinya penyakit kardiovaskuler pada pasien diabetes maupun bukan pasien diabetes mellitus. Dosis yang digunakan biasanya antara 75-162/hari. Klopidogrel dapat pula digunakan untuk menghambat laju penyakit kardiovaskuler pada pasien diabetes mellitus.
3). Penurunan tekanan darah
The Joint National Committee (JNC7) merekomendasikan ACE inhibitor
untuk menurunkan tekanan darah pada penderita stroke. Selain itu sebagai alternatif obat lain Angiotensin II receptor Antagonists (ARBS) dapat menurunkan tekanan darah dan mencegah terjadinya CVD yang terjadi pada pasien hipertensi.
4). Statin
Statin menunjukkan dapat mengurangi risiko terjadinya stroke. The National Cholesterol Education Program (NCEP) pada penderita stroke iskemik atau TIA direkomendasikan penggunaan statin untuk mencapai konsentrasi low density lipoprotein (LDL) kurang dari 100 mg/dl. Statin diutamakan penggunaannya dalam penatalaksanaan dislipidemia terutama untuk terapi peningkatan LDL kolesterol. Mekanisme kerjanya menghambat HMG-CoA
penatalaksanaan terapi dislipidemia dengan diabetes yang keduanya merupakan
faktor resiko stroke.
Tabel V. Pilihan Obat untuk Farmakoterapi Stroke Iskemik
Pilihan Utama Pilihan alternatif
Terapi akut
Pencegahan pilihan kedua Noncardioembolic
Cardioembolic (esp. atrial fibrillation)
Semua
tPA 0.9mg/kg IV (maksimum 90kg) diatas 1 jam untuk pasien tertentu dalam 3 jam onset.
ASA 160-325 mg perhari dimulai dalam 48 jam onset. Aspirin 50-325 mg perhari Klopidogrel 75mg perhari Aspirin 25mg + dipiridamol pelepasan jangka panjang 200mg 2 kali sehari.
Warfarin (INR= 2.5)
Penghambat ACE + diuretik or ARB
Menurunkan tekanan darah Statin
tPA (variasi dosis) intraarterially sampai dengan 6 jam setelah onset pada pasien tertentu
Tiklodipin 250 mg 2 kali sehari
D. Drug Related Problems (DRP)
25
Tabel VI. Kategori DRP dan Kemungkinan Penyebabnya
KAJIAN MELIPUTI Butuh Tambahan Terapi Obat - Kondisi baru membutuhkan obat.
- Kondisi Kronis (butuh terapi lebih lanjut). - Kondisi membutuhkan kombinasi obat.
- Kondisi dengan risiko dan butuh terapi untuk mencegahnya
Tidak Perlu Terapi Obat - Tidak ada indikasi untuk keadaan saat itu - Menelan obat dengan jumlah toksik - Kondisi akibat drug abuse
- Lebih baik dengan terapi non drug
- Pemakaian multiple drug padahal cukup dengan single drug terapi.
- Minum obat untuk mencegah efek samping obat lain yang seharusnya dapat dihindarkan
Obat Tidak Tepat - Kondisi yang menyebabkan obat menjadi tidak efektif - Alergi obat tertentu
- Obat yang diberi bukan yang paling efektif untuk indikasi. - Faktor risiko yang kontraindikasi dengan obat.
- Efektif tetapi bukan yang paling murah. - Efektif tetapi bukan yang paling aman.
- Antibiotika yang diberi resisten terhadap infeksi pasien. - Refractory
- Kombinasi yang tidak perlu.
Dosis Kurang - Dosis yang terlalu rendah untuk memberikan respon. - Konsentrasi obat yang diberi di bawah therapeutic range. - Obat, dosis, rute atau konversi formulasinya tidak cukup. - Pemberian terlalu awal.
- Dosis dan interval tidak cukup.
Adverse Drug Reactions
(ADRs)
- Diberikan terlalu tinggi kecepatannya. - Alergi
- Faktor Risiko
- Interaksi obat-obat/ obat-makanan. - Hasil laboratorium berubah akibat obat.
Dosis Berlebih - Diberikan terlalu tinggi - Kadar serum terlalu tinggi. - Dosis terlalu cepat dinaikkan.
- Akumulasi obat karena penyakit kronis.
- Obat, dosis, dan rute konversi formula tidak sesuai. - Dosis dan interval tidak cukup.
Kepatuhan - Tidak menerima obat yang sesuai dengan regimen karena medication error.
- Tidak taat instruksi.
D. Keterangan Empiris
BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
A. Jenis dan Rancangan Penelitian
Penelitian mengenai evaluasi penatalaksaanaan terapi pada pasien diabetes mellitus dengan komplikasi stroke di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta tahun 2005 merupakan jenis penelitian non-eksperimental, karena dalam penelitian ini tidak memberikan perlakuan lebih lanjut pada subjek uji. Data yang diperoleh akan dianalisis secara deskriptif evaluatif yang hanya akan menyajikan data dan mengevaluasinya tanpa melihat korelasi antara risiko dan efek. Rancangan penelitian ini akan mempelajari efek yang timbul terlebih dahulu, kemudian mempelajari penyebabnya secara retrospektif.
B. Definisi Operasional
1. Diabetes mellitus adalah kelompok gangguan metabolisme lemak, karbohidrat, dan protein yang dipengaruhi oleh kerusakan dalam sekresi insulin, aksi insulin atau keduanya.
2. Stroke adalah semua kedaruratan medis akibat kerusakan neurologik oleh karena gangguan akut aliran darah ke otak akibat terjadinya penyumbatan. 3. Komplikasi penyakit adalah penyakit-penyakit yang muncul bersama-sama
dengan penyakit lain pada pasien yang sama.
4. Pasien rawat inap adalah pasien diabetes mellitus dengan komplikasi stroke yang menjalani perawatan di instalasi rawat inap rumah sakit Panti Rapih Yogyakarta tahun 2005.
5. Dampak terapi adalah kondisi pasien sebagai hasil terapi pada saat keluar dari rumah sakit, yang dapat dibagi menjadi meninggal, atas permintaan sendiri, membaik dan sembuh.
6. Lembar rekam medik (MR) adalah lembar catatan dokter, apoteker, dan perawat yang berisi data klinis pasien di rumah sakit yang meliputi data nomor rekam medik, umur, jenis kelamin, diagnosis masuk, diagnosis keluar, komplikasi, lama perawatan, jenis obat, dosis obat, aturan pakai obat yang diberikan selama terapi.
7. Golongan obat adalah kelompok obat berdasarkan efek terapi dari setiap kelas terapi yang diberikan untuk pasien diabetes mellitus dengan komplikasi stroke, misal golongan antihipertensi, golongan antiangina.
8. Jenis obat adalah segala macam obat stroke dan diabetes mellitus yang diberikan pada pasien diabetes mellitus dengan komplikasi stroke di instalasi rawat inap rumah sakit Panti Rapih. Jenis obat yang ditampilkan adalah nama generik.
9. Drug Related Problems (DRP) adalah suatu keadaan yang tidak dikehendaki dan muncul pada saat pasien menjalani proses terapi.
10.Terapi yang dibahas dalam penelitian ini adalah terapi farmakologis.
C. Subjek Penelitian
29
D. Bahan Penelitian
Bahan penelitian berupa lembar rekam medik (Medical Record) pasien diabetes mellitus dengan komplikasi stroke yang menjalani rawat inap di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta pada tahun 2005.
E. Tempat Penelitian
Penelitian mengenai diabetes mellitus komplikasi stroke dilaksanakan di unit rekam medik rumah sakit Panti Rapih Yogyakarta yang terletak di Jalan Cik Dik Tiro No.39 Yogyakarta.
F. Tata Cara Penelitian
Penelitian ini dilakukan dalam beberapa tahap, yaitu tahap penelusuran situasi, tahap pengambilan data, dan tahap penyelesaian data.
1. Tahap Penelusuran Situasi
2. Tahap Pengambilan Data
Data pada penelitian ini diambil dari rekam medik pasien diabetes mellitus dengan komplikasi stroke yang menjalani rawat inap di rumah sakit Panti Rapih Yogyakarta pada tahun 2005 disajikan dalam bentuk tabel, yaitu tabel pertama berisi data umum pasien yang meliputi nama, umur, jenis kelamin, riwayat, komplikasi lain. Tabel kedua berisi mengenai data obat yang meliputi golongan obat, jenis obat, jumlah obat, dosis obat. Tabel ketiga berisi data lab pasien Kemudian ditambahkan data tentang diagnosis masuk dan diagnosis keluar, tanggal masuk dan tanggal keluar.
Dari 62 pasien diabetes mellitus komplikasi stroke diambil secara random dengan memberi nomor pada setiap pasien, kemudian dipilih pasien dengan nomor genap. Setelah pengambilan nomor genap diperoleh 31 pasien, akan tetapi ada 2 rekam medis pasien yang tidak diperoleh, maka hanya akan diambil data dari 29 pasien. Jumlah pasien ini sesuai dengan ketentuan menurut Gay yaitu untuk desain deskriptif populasi kecil dapat diambil 20% dari total populasi (cit. Danapriatna dan Setiawan, 2005).
3. Tahap Penyelesaian Data
31
Kemudian data-data tersebut diolah dengan metode statistika deskriptif dengan menghitung prosentasenya. Kemudian data yang diperoleh dari tabulasi tersebut dievaluasi secara deskriptif eksploratif mengenai Drug Related Problems-nya. Data yang telah diperoleh tersebut kemudian dibandingkan dengan standar referensi.
G. Kesulitan Penelitian
Proses pengambilan data pasien diabetes mellitus dengan komplikasi stroke periode tahun 2005 di unit rekam medik rumah sakit Panti Rapih
Yogyakarta mengalami beberapa kesulitan. Kesulitan pertama adalah kesulitan dalam membaca beberapa tulisan yang ada di rekam medik. Usaha yang dilakukan untuk mengatasi kesulitan tersebut peneliti menanyakan kepada beberapa pihak yang mengerti. Kesulitan kedua adalah kesulitan dalam mendapatkan dokumen rekam medik karena seringkali sedang digunakan atau sedang dipinjam oleh pihak lain. Usaha yang dilakukan untuk mengatasi kesulitan ini peneliti menunggu beberapa hari atau beberapa minggu untuk mengambil lagi dokumen rekam medik yang telah selesai digunakan oleh pihak lain.
H. Analisis Hasil
Analisis hasil ini dilakukan dengan memberikan gambaran mengenai kondisi pasien diabetes mellitus komplikasi stroke yang meliputi
3. obat-obat yang digunakan untuk pasien diabetes mellitus komplikasi stroke dikelompokkan berdasarkan kelas terapi obat, golongan obat dan jenis obat. Pengelompokan ini didasarkan pada Informatorium Obat Nasional Indonesia (IONI) 2000 (Anonim, 2000). Setelah dikelompokkan dihitung berdasarkan jumlah kasus yang menggunakan obat tersebut dan dihitung prosentasenya. 4. analisis Drug Related Problems dilakukan dengan melihat setiap kasusnya
BAB IV
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
A. Profil Kasus Diabetes Mellitus dengan Komplikasi Stroke di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Panti Rapih
Penelitian mengenai kasus diabetes mellitus dengan komplikasi stroke ini dilakukan di Rumah Sakit Panti Rapih periode tahun 2005. Hasil penelitian menunjukkan bahwa dari 29 pasien tersebut, kelompok umur 51-60 tahun dan 61-70 tahun paling banyak mengalami kasus diabetes mellitus dengan komplikasi stroke. Kelompok umur tersebut tidak sesuai dengan referensi yang menyatakan
bahwa usia paling rawan adalah 75 tahun ke atas. Hal ini disebabkan karena perubahan gaya hidup yang tidak sehat dari waktu ke waktu. Selain itu pada usia 51-70 merupakan masa berkurangnya aktivitas seseorang, dimana seseorang telah mengalami purnatugas dalam pekerjaannya.
13.79%
27.59%
27.59% 20.69%
10.34%
41-50 tahun
51-60 tahun
61-70 tahun 71-80 tahun
81-90 tahun
Gambar 1. Distribusi Pasien Diabetes Mellitus komplikasi Stroke berdasarkan Kelompok Umur
Semua pasien yang mengalami kasus diabetes mellitus komplikasi stroke pada penelitian ini berusia di atas 40 tahun. Oleh karena itu dapat disimpulkan diabetes mellitus yang diderita oleh pasien adalah diabetes mellitus tipe II, yaitu tidak tergantung insulin. Diabetes mellitus tipe I atau tergantung insulin pada umumnya berkembang pada masa kanak-kanak atau sebelum dewasa.
41.38%
58.62%
0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00%
laki-laki wanita
Gambar 2. Distribusi Pasien Diabetes mellitus dengan komplikasi stroke
berdasarkan Jenis Kelamin
35
harapan hidup pada perempuan 69 tahun dan pada laki-laki 65 tahun, atau dengan kata lain harapan hidup perempuan lebih panjang.
Pada penelitian ini diketahui terdapat beberapa komplikasi selain stroke. Komplikasi yang terjadi antara lain neuropati, hipertensi, IHD, CHF, ISK, dislipidemia. Komplikasi yang paling banyak terjadi adalah hipertensi karena hipertensi sangat berkaitan erat dengan diabetes mellitus dan stroke. Hipertensi merupakan salah satu faktor risiko terjadinya stroke. Stroke dapat dipengaruhi oleh diabetes mellitus, hipertensi dan dislipidemia. Pemakaian obat antihipertensi pada penelitian ini, sebanyak 22 pasien menggunakan antihipertensi (75,86%) dan sisanya sebanyak 7 (24,14%) pasien tidak menggunakan antihipertensi. Prosentase ini melebihi prosentase pasien yang mengalami komplikasi hipertensi. Hal ini dikarenakan pada penderita diabetes mellitus komplikasi stroke, pengontrolan tekanan darah sangat penting, jadi pasien yang tidak mengalami komplikasi hipertensi tetapi tekanan darahnya naik, boleh diberikan antihipertensi dalam dosis awal atau rendah untuk mengontrol tekanan darah agar tetap normal.
13.79%
34.48% 3.44%
3.44%3.44% 3.44%
Neuropati
Hipertensi IHD
CHF
ISK
Dislipidemia
B. Profil Obat-obat yang Digunakan oleh Pasien Diabetes Mellitus dengan Komplikasi Stroke di Rumah Sakit Panti Rapih
Pada kasus diabetes mellitus dengan komplikasi stroke di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih, diketahui bahwa pasien tidak hanya diberi obat-obatan untuk diabetes mellitus dan stroke saja. Akan tetapi diberikan obat-obat jenis lain yang bertujuan untuk membantu pemulihan kondisi pasien. Dari hasil penelitian ini telah diketahui sepuluh kelas terapi obat yang digunakan pada kasus diabetes mellitus dengan komplikasi stroke. Jumlah kasus yang dihitung berdasarkan banyaknya pasien yang menggunakan obat dalam kesepuluh kelas terapi tersebut.
37
sedang dijalani. Pada urutan ketiga adalah kelas terapi sistem saraf pusat. Kelas terapi ini juga sangat berperan atau berkaitan dengan pengobatan stroke, oleh karena itu prosentasenya tinggi.
Tabel VII. Kelas Terapi Obat-obat yang diberikan pada Pasien Diabetes mellitus dengan Komplikasi Stroke di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit
Panti Rapih tahun 2005
No. Kelas Terapi Jumlah Prosentase
Kasus(n=29) (%)
1 Obat yang bekerja pada sistem 29 100
Kardiovaskular
2 Obat yang bekerja dengan 26 89,66
mempengaruhi darah dan gizi
3 Obat yang bekerja pada sistem 11 37,93
saluran cerna
4
Obat yang bekerja sebagai
antiinfeksi 20 68,97
5 Obat yang bekerja pada sistem 24 82,76
saraf pusat
6 Obat yang bekerja pada sistem 8 27,59
saluran pernafasan
7
Obat yang bekerja sebagai
analgesik 13 44,83
8 Obat-obat hormonal 18 62,07
9 Obat yang bekerja pada sistem 7 24,14
saluran kemih
10
Obat untuk penyakit skelet dan
sendi 8 27,59
1. Obat yang bekerja pada sistem kardiovaskular
Obat yang bekerja pada sistem kardiovaskular adalah obat yang bekerja pada jantung dan pembuluh darah baik arteri maupun vena. Jantung dan pembuluh darah merupakan alat dalam tubuh yang mengatur peredaran darah sehingga kebutuhan makanan dan sisa metabolisme jaringan dapat terangkut dengan baik.
diperoleh dengan mencapai dan mempertahankan tekanan darah dibawah 140/90mmHg sambil mengendalikan faktor-faktor risiko kardiovaskular lainnya. Berdasarkan standar antihipertensi yang disarankan untuk pengontrolan tekanan darah adalah antihipertensi penghambat enzim pengubah angiotensin (ACEI). Sesuai dengan standar penggunaan obat antihipertensi yang paling banyak digunakan adalah penghambat enzim pangubah angiotensin (ACEI). Berdasarkan penelitian prosentase pasien yang mengalami komplikasi hipertensi hanya 34,48%, akan tetapi penggunaan antihipertensi pada penelitian ini sebanyak 79,31%. Hipertensi memegang peranan penting pada terjadinya stroke. Pada pasien yang tidak mengalami komplikasi hipertensi boleh diberikan antihipertensi untuk mengontrol tekanan darah, akan tetapi dosis antihipertensi yang diberikan adalah dosis yang kecil.
Diuretika merupakan golongan obat yang seringkali disarankan untuk pasien diabetes mellitus, edema dan hipertensi. Pada pasien diabetes mellitus komplikasi stroke ini obat diuretika yang paling banyak digunakan adalah furosemid yaitu sebanyak 20,69%. Furosemid merupakan diuretika kuat dan biasa diindikasikan untuk edema dan oliguria karena gagal ginjal.
39
Pada penelitian ini anti trombosit yang paling banyak digunakan adalah silostazol yaitu sebanyak 55,17%. Hal ini kurang sesuai dengan standar karena pilihan utama anti trombosit adalah aspirin atau klopidogrel.
Antifibrinolitik diindikasikan untuk pasien yang mengalami pendarahan. Selain itu dapat diberikan pada pasien yang mengalami gangguan pada faktor pembekuan darah. Pada penelitian ini hanya digunakan satu jenis antifibrinolitik yaitu asam traneksamat dengan prosentase 24,14%. Asam traneksamat diindikasikan untuk fibrinolisis lokal dan menoragia.
Antilipidemik adalah obat yang digunakan untuk mengendalikan lemak dalam tubuh. Unsur utama lemak berperan dalam terbentuknya aterosklerosis, terutama LDL (low density lipoprotein). Oleh karena itu pada pasien diabetes mellitus dengan komplikasi stroke membutuhkan pengontrolan lemak dalam tubuh yaitu dengan penggunaan obat antilipidemik. Pada penelitian ini terdapat 12 pasien yang membutuhkan terapi antilipidemik untuk mengontrol lemak dalam tubuhnya. Akan tetapi berdasarkan data yang diperoleh baru 6 pasien yang mendapatkan terapi antilipidemik. Salah satu obat antilipidemik yang banyak digunakan pada penelitian ini adalah golongan fenofibrat. Berdasarkan standar obat tersebut sebaiknya diganti dengan golongan statin karena golongan statin merupakan pilihan utama yang disarankan sebagai antilipidemik.
Tabel VIII Golongan dan jenis obat untuk kelas terapi obat penyakit pada sistem kardiovaskular yang digunakan oleh pasien diabetes mellitus dengan
komplikasi stroke di instalasi rawat inap RSPR tahun 2005
No Golongan Kelompok Jenis obat Jumlah Prosentase
kasus
(n=29) (%)
1 Antihipertensi
Antagonis
Reseptor Candesartan 2 6,89%
Angiotensin II Losartan 1 3,45
Irbesartan 1 3,45
ACEI Kaptopril 8 27,59
Perindopril 2 6,89
Ramipril 9 31,03
ARBS Klonidin 6 20,69
Donepezil 3 10,34
Calcium Nimodipin 3 10,34
Chanel Blocker Amlodipin 7 24,14
nifedipin 4 13,79
2 Antiangina golongan nitrat
Isosorbid
dinitrat 2 6,89
Calsium Diltiazem 2 6,89
Chanel Blocker hidroklorida
3 Diuretika Diuretik osmotik Manitol 1 3,45
diuretika kuat Furosemid 6 20,69
4 Obat sistem Anti trombosit Aspirin 2 6,89
koagulasi darah Klopidogrel 6 20,89
Silostasol 16 55,17
Hemostatik dan Asam 7 24,14
antifibrinolitik traneksamat
5
Obat
Hipolipidemik Klofibrat Fenofibrat 1 3,45
Statin Simvastatin 1 3,45
Atorvastatin 2 6,89
Pravastatin 2 6,89
6 Obat gangguan vasodilator nicergoline 3 10,34
sirkulasi darah Xantin® 1 3,45
Ko-dergokrin 10 34,48
Sibelium 1 3,45
Sitikolin 20 68,97
Ginko biloba 9 31,03
2. Obat yang bekerja dengan mempengaruhi darah dan gizi
41
diberikan terlebih jika nafsu makan pasien menurun. Pada pasien diabetes mellitus seringkali menjalani terapi dengan diit, oleh karena itu perlu diperhatikan pemberian nutrisi dan vitamin supaya tidak terkena malnutrisi dan dehidrasi.
Pemberian mineral dan elektrolit dimaksudkan untuk menyeimbangkan ion tubuh sehingga organ-organ dalam tubuh dapat bekerja secara optimal. Diantara 29 pasien yang ada terdapat 1 pasien yang disertai anemia, maka untuk pasien ini ditambahkan asam folat untuk mengobati anemia yang dideritanya.
Tabel IX. Golongan dan jenis obat untuk kelas terapi obat mempengaruhi darah dan gizi yang digunakan oleh pasien diabetes mellitus dengan
komplikasi stroke di instalasi rawat inap RSPR tahun 2005
No. Golongan Jenis obat Jumlah prosentase
kasus(n=29) (%)
1
Cairan dan
elektrolit Natrium laktat 3 10,34
parenteral maltosa, glukosa 7 24,14
NaCl 0,9% 8 27,59
Meylon® 1 3,45
Asering® 10 34,48
Triofusin® 1 3,45
Amiparen® 1 3,45
Tutofusin® 1 3,45
Ion Ca, K,Na, C,Cl 1 3,45
asetat, laktat, glukosa
2 Nutrisi oral Intralipid® 1 3,45
3
Anemia
megaloblastik Asam folat 1 3,45
4 Vitamin Alfatokoferol 1 3,45
Vitamin C 1 3,45
Sanotake® 1 3,45
Nikotinamid 1 3,45
Nevramin® 1 3,45
Theragran M® 1 3,45
Tiamina
tetrahidrosulfuril 1 3,45
disulfida basa
3. Obat yang bekerja pada sistem saluran cerna
diabetes mellitus komplikasi stroke. Hal tersebut disebabkan antitukak terutama antasida berfungsi didalam mencegah efek samping dari antidiabetik oral, selain itu pasien diabetes mellitus akibat hiperglikemia mengalami gastroparesis atau gangguan motilitas lambung yang mengakibatkan mual, dan rasa tidak enak pada saluran cerna. Antitukak biasa digunakan untuk meringankan gejala- gejala yang muncul pada penyakit dispepsia tukak maupun bukan tukak, serta pada penyakit refluks gastresophageal. Golongan sulfonilurea mempunyai efek samping mual, dapat diatasi dengan pemberian antasida untuk mengurangi produksi asam lambung yang berlebih, metformin dengan efek sampingnya antara lain mual muntah, bahkan ada sebagian antidiabetik oral yang menyebabkan gangguan pada otot pada usus besar dan diare seperti glikazid dan metformin HCl.
Tabel X. Golongan dan jenis obat untuk kelas terapi obat untuk penyakit pada saluran cerna yang digunakan oleh pasien diabetes mellitus dengan
komplikasi stroke di instalasi rawat inap RSPR tahun 2005
No Golongan obat Kelompok Jenis Obat Jumlah Prosentase
kasus
(n=29) (%)
1 Antitukak Antasida
Mengandung
Al 2 6,89
dan atau Mg
Antagonis Ranitidin 7 24,14
reseptor H2
Khelator dan Sukralfat 1 3,45
senyawa
komplek
Penghambat Omeprazol 2 6,89
pompa proton
2 Pencahar stimulan bisakodil 4 13,79
natrium 1 3,45
pikosulfat
osmotik lactulosa 2 6,89
3 Obat untuk
enzim
pencernaan Pankreatin 3 10,34
gangguan
43
4. Obat yang bekerja sebagai Antiinfeksi
Obat antiinfeksi ini diberikan untuk mencegah dan mengobati terjadinya infeksi pada pasien diabetes mellitus komplikasi stroke. Infeksi dapat terjadi karena penggunaan kateter pada pasien, selain itu dapat juga disebabkan karena adanya luka pada pasien. Pada pasien diabetes mellitus, jika terjadi luka akan sulit sekali kering. Luka tersebut akan lembab dan karena kadar gula tinggi maka luka tersebut merupakan media yang baik untuk tumbuh mikroba. Oleh karena itu diberikan antimikroba untuk mencegah pertumbuhan dan membunuh mikroba. Antiinfeksi juga diberikan untuk mencegah terjadinya infeksi nosokomial yang diperoleh saat di rumah sakit.
Tabel XI. Golongan dan Jenis Obat Antiinfeksi yang digunakan oleh pasien diabetes mellitus dengan komplikasi stroke di instalasi rawat inap RSPR
tahun 2005
No Golongan obat Kelompok Jenis Obat Jumlah Prosentase
kasus
(n=29) (%)
1 Antibiotik Penisilin Amoksisilin 6 20,69
Sefalosporin Seftriakson 15 51,72
Sefradin 3 10,34
Aminoglikosida Gentamisin 2 6,89
Kuinolon Siprofloksasin 2 6,89
Ofloksasin 1 3,45
5. Obat yang bekerja pada sistem saraf pusat
Pemacu sistem saraf pusat dapat meningkatkan aktifitas psikis. Senyawa ini dapat menghilangkan rasa lelah dan penat, meningkatkan kemampuan berkonsentrasi. Dalam penelitian ini terdapat 13 pasien yang menggunakan obat golongan pemacu sistem saraf pusat.
Tabel XII. Jenis obat susunan saraf pusat yang digunakan oleh pasien diabetes mellitus dengan komplikasi stroke di instalasi rawat inap RSPR
tahun 2005
No. Golongan Kelompok Jenis Obat Jumlah Prosentase
kasus(n=29) (%)
1 Psikofarmaka hipnotik Alprazolam 1 3,45
dan ansiolitik Estazolam 2 6,89
Diazepam 1 3,45
Obat untuk Klorpromasin 1 3,45
psikosis
Antidepresan Amitriptilin 1 3,45
hidroklorida
2
Pemacu SSP dan
pemacu
sistem Methylcobalt® 2 6,89
penekan saraf pusat Piritinol 9 31,03
nafsu makan
3 Antiepilepsi Pengobatan Pirasetam 4 13,79
Antiepilepsi Fenitoin 1 3,45
Gabapentin 4 13,79
Karbamazepin 1 3,45
Fordesia® 4 13,79
4 Obat Antimual Antiemetik Domperidon 1 3,45
dan vertigo
5 Antiparkinson Antimuskarinik Trihexyfenidil 1 3,45
Obat golongan antimual dan vertigo diberikan kepada pasien yang merasa mual dan ingin muntah. Hal ini dapat disebabkan oleh adanya gangguan pada saluran pencernaan. Pada penelitian ini hanya 1 pasien yang mengalami mual muntah dan menggunakan obat golongan antimual dan vertigo.
