TINJAUAN PUSTAKA
2.2 Konsep Asuhan Keperawatan
Menurut Muttaqin dan Sari (2014) penatalaksanaan Asuhan Keperawatan pada pasien gagal ginjal kronik adalah:
2.2.1 Pengkajian 1) Identitas
2) Riwayat Kesehatan
a) Keluhan Utama dan Riwayat Kesehatan Sekarang
(1) Aktivitas/ istirahat : kelelahan yang ekstrim, kelemahan, malaise.
(2) Sirkulasi : riwayat hipertensi lama adalah berat, palpitasi, nyeri dada.
19
(3) Integritas ego : faktor stress, contohnya finansial, hubungan dan sebagainya, perasaan tak berdaya, tidak ada harapan, tidak ada kekuatan.
(4) Eliminasi : penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria, abdomen kembung, diare/ konstipasi.
(5) Makanan/ cairan : berat badan naik (edema), berat badan turun (malnutrisi), anorexia, nyeri ulu hati, mual/ muntah, rasa metalik pada mulut yang tidak sedap (nafas amoniak), dan penggunaan diuretic.
(6) Neurosensori : sakit kepala, pengelihatan kabur, kram otot/ kejang, sindrom kaki gelisah, kebas rasa terbakar pada telapak kaki, kebas/ kesemutan dan kelemahan, terutama ekstremitas bawah (neuropati perifer).
(7) Nyeri/ kenyamanan : nyeri panggul, sakit kepala, kram otot/ nyeri kaki (memburuk pada malam hari).
(8) Pernafasan : nafas pendek, dipsnoe nokturnal paraksismal, batuk dengan/tanpa sputum kental dan banyak.
(9) Keamanan : kulit gatal, ada/ berulangnya infeksi b) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Kaji adanya riwayat penyakit chronik kidney disease, infeksi saluran kemih, payah jantung, penggunaan obat-obat nefrotoksik, Benign Prostatic Hyperplasia, dan prostatektomi, kaji adanya riwayat penyakit batu saluran
20
kemih, infeksi saluran perkemihan berulang, penyakit diabetes mellitus, dan penyakit hipertensi pada masa sebelumnya yang menjadi predisposisi penyebabnya. Penting untuk dikaji mengenai riwayat pemakaian obat-obatan masa lalu dan adanya riwayat alergi terhadap jenis obat kemudian dokumentasikan.
c) Psikososial
Adanya perubahan fungsi struktur tubuh dan adanya tindakan dialisis akan menyebabkan klien mengalami gangguan pada gambaran diri. Lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan klien mengalami kecemasan, gangguan konsep diri (gambaran diri) dan gangguan peran keluarga (self esteem).
3) Pengkajian Fokus
Menurut Muttaqin dan Sari (2014) pengkajian fokus pada pasien gagal ginjal kronik adalah sebagai berikut:
a) B1 (Breathing) : klien bernafas dengan bau urine (Fetor Uremik) sering didapatkan pada fase ini. Respon uremia didapatkan adanya pernafasan kusmaul. Pola nafas cepat dan dalam, merupakan pembuangan karbondioksida yang menumpuk di sirkulasi.
b) B2 (blood) : Pada kondisi uremia berat, tindakan auskultasi perawat akan menemukan adanya Friction Rub yang merupakan tanda khas efusi pericardial. Didapatkan tanda
21
gagal jantung kongestif, TD meningkat, akral dingin, CRT >3 detik, palpitasi, nyeri dada/ angina dan sesak nafas, gangguan irama jantung, edema penurunan perfusi perifer sekunder dari penurunan curah jantung akibat hiperkalemia, dan gangguan konduksi elektrikal otot ventrikel.
c) B3 (Brain) : Didapatkak penurunan tingkat kesadaran, disfungsi serebral ( perubahan proses pikir dan disorientasi), klien sering kejang, adanya neuropati perifer, burning feet perifer,restless leg syndrome, kram otot, dan nyeri otot. d) B4 (Bladder) : Penurunan urine output <400ml/ hari, terjadi
penurunan libido berat.
e) B5 (Bowel) : Didapatkan adanya mual dan muntah, anoreksia dan diare sekunder dari bau mulut ammonia, peradangan mukosa mulut, dan ulkus saluran cerna sehingga sering didapatkan penurunan intake nutrisi dari kebutuhan.
f) B6 (Bone) : Didapatkan adanya nyeri panggul, sakit kepala,kram otot, nyeri kaki, kulit gatal, pruritas, demam (sepsis, dehidrasi), petekie, area ekimosis pada kulit, fraktur tulang, defosit fosfat kalsium pada kulit, dan terjadi keterbatasan gerak sendi.
2.2.2 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon manusia terhadap gangguan kesehatan atau proses kehidupan atau kerentanan respon dari seorang individu.
22
Menurut Herdman dan Kamitsuru (2015), diagnosa yang muncul pada pasien chronic kidney disease (CKD) adalah :
1) Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi (00026)
a) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan volume cairan dalam rentan normal. b) kriteria hasil :
(1) Terbebas dari odema, efusi, anaskara.
(2) Bunyi nafas bersih, tidak ada dypsneu/ ortopneu.
(3) Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jatung dan vital sign dalam batas normal.
(4) Terbebas dari kelelahan , kecemasan atau kebingungan. (5) Menjelaskan indikator kelebihan cairan.
c) Intervensi :
(1) Monitor cairan (2) Pemasangan infus
(3) Manajemen elektrolit atau cairan (4) Monitor tanda-tanda vial
(5) Manajemen edema serebral d) Rasional :
(1) Untuk mengetahuan berapa banyak cairan yang masuk atau keluar dai tubuh.
(2) Mempermudah memasukkan terapi cairan.
(3) Mengurangi resiko penumoukan cairan dalam tubuh. (4) Untuk mengetahuan keadaan umum klien.
23
(5) Untuk mengetahuai seberapa parah edema yang terjadi pada klien.
e) Implementasi
(1) Memonitor cairan (2) Memasang infus
(3) Melakukan menejemen elektrolit atau cairan (4) Memonitor tanda-tanda vital
(5) Melakukan menejemen edema serebral.
f) Evaluasi : Volume cairan klien dalam rentan normal.
2) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d factor biologis (00002)
a) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi.
b) Kriteria hasil :
(1) Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan. (2) Berat badan ideal sesuai berat badan.
(3) Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi. (4) Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
(5) Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti. c) Intervensi :
(1) Monitor nutrisi (2) Konseling nutrisi
(3) Monitor tanda-tanda vital (4) Manajemen gangguan makan
24
(5) Penahapan diet d) Rasional :
(1) Menegtahuai makana apa yang dikonsumsi
(2) Agar klien lebih paham makanan apa yang baik untuk kesehatanya.
(3) Mengetahui keadaan umum klien.
(4) Mengetahui apa penyebab klien tidak mau makan. (5) Agar kesehatan klien tetap terkontrol.
e) Implementasi :
(1) Memonitor nutrisi
(2) Memberikan konseling nutrisi (3) Memonitor tanda-tanda vital (4) Memenejemen gangguan makan (5) Meberikan penahapan diet.
f) Evaluasi : kebutuhan nutrisi dapat teratasi.
3) Intoleransi aktifitas b.d ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen (00092)
a) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien bisa aktivitas secara mandiri dan normal. b) Kriteria Hasil :
(1) Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa ada peningkatan tekanan darah, nadi dan RR.
(2) Mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.
25
(3) Tanda-tanda vital normal
(4) Mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan alat. (5) Status kardiopulmonari adekuat.
c) Intervensi :
(1) Bantu perawatan diri : IADL (2) Manajemen nyeri
(3) Terapi oksigen
(4) Manajemen lingkungan : nyaman. (5) Peningkatan tidur
d) Rasional :
(1) Memandirikan klien untuk aktivitas (2) Mengetahui nyerinya skala berapa. (3) Memaksimalkan oksigenasi klien.
(4) Agar klien merasa nyaman dan cepat sembuh (5) Agar tenaga klien cepat pulih.
e) Implementasi :
(1) Membantu IADL klien. (2) Memenejemen nyeri
(3) Memberikan terapi oksigen.
(4) Memberikan klien lingkungan nyaman. (5) Meningkatkan tidur klien.
f) Evaluasi : Pasien dapat melakukan aktivitas secara mandiri. 4) Gangguan Pertukaran Gas b.d status pernafasan (00030)
26
b) Kriteria Hasil :
(1) Mendemontrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat.
(2) Memelihara kebersihan paru-paru dan bebas dari distress pernafasan.
(3) Memdemontrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih tidak ada sianosis dan dypsneu.
(4) Tanda-tanda vital dalam rentang normal. c) Intervensi :
(1) Monitor tanda-tanda vital (2) Terapi oksigen
(3) Manajemen jalan nafas
(4) Manajemen jalan nafas buatan (5) Manajemen alergi.
d) Rasional :
(1) Mengetahuai keadaan umum klien (2) Memaksimalkan oksigenasi klien
(3) Melihat apakah ada masalah dijalan nafas klien.
(4) Membantu pernafasan bila klien membutuhkan dalam keadaan darurat
(5) Mengetahui akibat sesak nafas karena alergi atau bukan. e) Implementasi :
(1) Memonitor tanda-tanda vital (2) Memberikan Terapi oksigen
27
(3) Memenajemen jalan nafas (4) Memajemen jalan nafas buatan (5) Memenajemen alergi.
f) Evaluasi : Pola nafas klien dalam rentan normal.
5) Kerusakan integritas kulit b.d gangguan metabolisme (00046) a) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan tidak ada gangguan kulit klien dapat teratasi. b) Kriteria Hasil :
(1) Integritas kulit yang baik bisa dipertahanka (2) Tidak ada luka/ lesi pada kulit.
(3) Mampu melindungi kulit dan mempetahankan kelembaban kulit dan perawatan alami.
(4) Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang.
c) Intervensi :
(1) Monitor elektrolit
(2) Monitor tanda-tanda vital (3) Pengecekan kulit
(4) Menejemen pengobatan
(5) Manajemen elektrolit atau cairan. d) Rasional :
(1) Mengetahui kekurangan kelebihan atau kekurang elektrolit atau caairan.
28
(3) Mengetahui seberapa parah kerusakan kulit klien. (4) Mempercepat pengobatan
(5) Mengetahui berapa cairan dan apa cairan yang sudah masuk ketubuh klien.
e) Implementasi ;
(1) Memonitor elektrolit
(2) Memonitor tanda-tanda vital (3) Melakukan Pengecekan kulit (4) Memanejemen pengobatan
(5) Mamenajemen elektrolit atau cairan.
29 BAB III