BAB II TINJAUAN KASUS KELOLAN
2. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
Pengkajian pada pasien Luka bakar ditujukan sebagai pengumpulan data dan informasi terkini mengenai status pasien dengan pengkajian system Integumen sebagai prioritas pengkajian. Pengkajian sistematis pada pasien mencakup riwayat khususnya yang berhubungan dengan sulit bergerak, palpitasi, Masing-masing gejala harus dievaluasi waktu dan durasinya serta factor pencetusnya.
1) Identitas klien: selain nama klien, usia jenis kelamin agma suku pekerjaan dan penidikan.
2) Aktifitas/istirahat
Tanda: penurunan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit,gangguan masa otot, perubahan tonus.
3) Sirkulasi
Tanda: hipotensi (syok),penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera, vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listri),takicardia, disritmia, pembentukan odema jaringan.
4) Integritas ego
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
5) Eleminasi
Tanda: haluaran urin menurun/ tak ada selama fase darurat, warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam, diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan kedalam sirkulasi), penurunan bising usus tidak ada.
6) Makanan atau cairan
Tanda: oedema jaringan umum, anoreksia, mual/muntah.
Gejalah: penurunan nafsu makan, bising usus dan
peristaltic usus penurun perubahan pola BAB.
7) Neuro sensorik
Gejala: area batas, kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi,afek,perilaku, penurunan reflex tendon dalam pada cedera ekstremitas, aktifitas kejang, laserasi korneal, kerusakan retinal, penurunan ketajaman penlihatan.
8) Nyeri/kenyamanan
Gejala: berbagai nyeri contoh luka bakar derajat pertama secara ektren sensitive untuk disentu, ditekan, gerakan udara, dan perubahan suhu, luka bakar ketebalansedang derajat dua sangatnyeri, sementara respon pada lukabrak ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf, luka bakar derajat tiga dan nyeri.
9) Pernafasan
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup, terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).
Tanda: sesak, batuk mengi, partikel karbon dalam sputum, ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis, indikasi cedera inhalasi. Pengembangan thoraks mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada, jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme oedema laryngeal), bunyi nafas: secret jalan nafas dalam (ronchi).
10) Keamanan
Tanda: kulit umum: distruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti sselama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
11) Riwayat kesehatan
a) Keluhan utama: infeksi pada luka bakar b) Riwayat penyakit sekarang:
Sebagian besar atau penyebab terbanyak luka bakar adalah akibat sengatan listrik, panas, suhu, mediator kimia.
c) Riwayat penyakit dahulu: klien tidak mempunyai riwaayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan luka bakar.
d) Riwayat penyakit keluarga: tidak terdpat korelasi kasus pada anggota keluarga terhadap kejadian infeksi luka bakar.( Price, A. Sylvia 2014.)
b. Pemeriksaan fisik 1) Pre operatif
a) B1 (Breath)
Klien dengan luka bakar biasana menampakkan gejla dispneu,nafas dangkal dan cepat, ronchi (-), wheezing (-), perkusi sonor, taktil premittus tidak ada gerakan tertinggal.
b) B2 (Blood)
Biasanya menampakkan adanya peningkatan nadi, penurunan ntekanan darah (pre syok), perfusi dingin kering, suara jantung normal, S1/S2 tunggal, perkusi pekak pada lapang paru kiri ICS 2-5, iktus kordis ICS 4-5, balance cairan deficit.
c) B3 (Brain)
Klien Nampak lemah,biasanya mengalami penurunan kesadaran, convulsion (-), pupil isokor, lateralisasi (-)
d) B4 (Bladdder)
Klien Nampak mengalmi penurunan nafsu makan dan minum, distensi/retensi (-)
e) B5 (Bowel)
Klien nampak mengalami penurunan nafsu makan, bising usus dan peristaltik usus menurun, perubahan pola BAB.
f) B6 (Bone)
Klien dengan luka bakar biasanya nampak kulit tidak utuh,letih dan lesu, klien nampakbedrest, mengalami penurunan massa dan kekuatan otot 2) Intra operatif
a) Breathing
Konpensasi pada batang otak akan mengakibatkan
gangguan irama jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun iramanya, bias berupa Cheyne, Stokes atau Ataxia breathing, bapas berbunyi stridor, rinchi, whezzing (kemungkinan karena aspirasi), cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada jalan napas.
b) Brain : Pada sistem saraf pusat dinilai kesadaran pasien dengan GCS (Glasgow Coma Scale) dan perhatikan gejala kenaikan Tekanan Intrakranial (TIK).
c) Blood : Pada sistem kardiovaskular dinilai takanan darah, nadi, perfusi perifer, Hb.
d) Bowel : Pada sistem gastrointestinal diperiksa: adanya dilatasi lambung, tanda-tanda cairan bebas, dan periksa apakah pasien mengalamami muntah selama operasi.
e) Bladder : Pada sistem urogenetalis diperiksa kualitas, kuantitas, warna, kepekatan urine, untuk menilai intak dan output urine,
f) Bone : Pada sistem musculoskeletal dinilai adanya tanda-tanda sianosis, warna kuku, perdarahan
3) Post Operatif
a) Breathing : Pasien belum sadar dilakukan evaluasi seperti pola napas, tanda-tanda obstruksi, pernapasan cuping hidung, frekuensi napas, pergerakan rongga
dada: apakah simetris atau tidak, suara napas tambahan:
apakah tidak ada obstruksi total, udara napas yang keluar dari hidung, sianosis pada ekstremitas, auskultasi:
adannya wheezing atau ronchi.
b) Blood : Pada sistem kardiovaskular dinilai takanan darah, nadi, perfusi perifer, status hidrasi (hipotermi±syok) kadar Hb.
c) Brain : Pada sistem saraf pusat dinilai kesadaran pasien dengan GCS (Glasgow Coma Scale) dan perhatikan gejala kenaikan Tekanan Intrakranial (TIK).
d) Bladder : Pada sistem urogenetalis diperiksa kualitas, kuantitas, warna, kepekatan urine, untuk menilai: apakah pasien masih dehidrasi.
e) Bowel: Kaji apakah ada mual muntah, pasien masih di puasakan, kesulitan menelan, adanya dilatasi lambung, tanda-tanda cairan bebas, distensi abdomen.
f) Bone: Kaji balutan, posisi pasien, gelisah dan banyak gerak, kekuatan otot, tanda-tanda sianosis, warna kuku, perdarahan post operasi, gangguan neurologis: gerakan ekstremitas.
c. Pemeriksaan Penunjang 1) Test laboratorium
Terjadi leukositosis dan trombositosis meningkat.
d. Asuhan keperawatan pre, intra, dan post operatif
Jika pasien harus dilakukan operasai maka, asuhan keperawatan selama masa pre, intra, dan post operatif maka tindakan keperawatan harus memahami tahapan-tahapan yang dilakukan pada seorang pasien, tahapan tersebut mencakup 3 fase yaitu:
1) Fase pre operatif dariperan keperawatan pperioperatif diulai ketika keputusan untuk intervensi bedah dibuat berakhir ketika pasien digiring ke meja operaasi.
Lingkungan aktivitas keperawatan selama waktu tersebut dapat mencakup penetpan pengkajian data dasar pasien yang dtang di kinik, rumah sakit, atau di rumah, menjalan waawancara pre operatif dan menyiapkan pasien untuk anastesi yang diberikan pada pembedahan.
Bagaimanapun, aktivitas keperawatan mungkin dibatasi hingga melakukan pengkajian pasien pre operatif di tempat ruang operasi.
2) Fase intra operatif dari keperawatan perioperative dimulai ketika pasien masuk atau dipindah ke bagian atau keruang pemulihan. Pada fase ini lingkup aktivitas keperawatan dapat meliputi: memasang infus (iv), memberikan medikasi melalui intra vena sesuai instruksi dokter, melakukaan pemntauan fisiologis menyeluruh sepanjag prosedur pembedahan menjaga keselamatan pasien. Pada
beberapa contoh, aktivitas keperawatan terbatas hanya bertindak dalam perannya sebagai perawat amlop, atau membantu dalam mengatur posisi pasien diatas meja operasi menggunakan prinsip-orinsip dasar kesejajaran tubuh.
3) Fase post operatif dimuli dengan masuknya pasien keruang pemulihan dan berakhir dengan evaluasi tindak lanjut pada tatanan klinik atau dirumah. Lingkup keperawatan mencakup rentang aktivitas yang luas selama periode ini. Pada fase post operatif langsung, focus terhadap mengkaji efek dari agen anastesi dan memantau fungsi vital serta mencegah komplikasi. Aktivitas keperwawatan kemudian berfokus pada penyembuhan pasien dan melakukan penyuluhan, perawatan tindak lanjut dan rujukan yang penting untuk penyembuhan yang berhasil dan rehabilitasi di ikuti dengan pemulangan.
Setiap fase di telaah detail lagi dalam unit ini kapan berkaaitan dan kemungkinan proses keperawatan pengkajian, diagnose keperawatan, intervensi dan evaluasi diberikan.
e) Diagnosa Keperawataan 1) Pre operatif
Diagnose keperawatan pada pasien luka bakar yang dapat muncul pada pre operatif yaitu:
(a) Nyeri akut berhubungan dengan peradangan dan infeksi pada luka bakar.
(b) Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan ascites yakni penumpukan cairan pada abdomen.
(c) Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehaatan, prosedur tindakan infasiv (bedah) yang akan dilakukan.
2) Intra Operatif
(a) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan reaksi kimia/sengatan listrik.
(b) Resiko infeksi
Faktor resiko : prosedur invasif (c) Resiko cedera
Faktor resiko : prosedur invasive 3) Post operatif
(a) Ketidakefektifan bersihannjalan nafas berhubungan dengan akumulasi secret di jalan nafas sekunder akibat pemasangan ETT
(b) Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh : Hipotermi Faktor resiko : obat yang menyebabkan hipotermi, pakaiian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan, prosedur invasive.
(c) Resiko injury
Faktor resiko: prosedur invasive
f. Rencana tindakan keperawatan
1) Rencana tindakan keperawatan Pre Operatif
Tabel 2.2 Rencana tindakan pre operatif (teori)
No. Diagnosa NOC NIC
menggunakan
keadaan umum
5. Instruksikan
2) Rencana tindakan keperawatan intra opertif
Tabel 2.3 Rencana tindakan intra operatif (teori)
No. Diagnosa NOC NIC
3. Perfusi jaringan baik
kulit dan perawatan alami
2 Resiko infeksi 1. klien terbebas dari resiko infeksi 3 Resiko cedera 1. klien terbebas
dari cedera
1. Sediakan lingkungan yang
aman untuk pasien
16. 2. Hindarkan dari lingkungan yang berbahaya
17. 3. Atur posisi klien yang aman
18. 4. Berikan kasa pada mata klien 19. 5. Berikan alat
operasi pad operator
menggunakan tempat
20. 6. Menggunakan cauter dengan benar
21. 7. Hindari tekanan pada dada dan bagian tubuh tertentu.
22. 8. Jaga
ekstremitas
pasien tidak jatuh
diluar meja
3). Rencana tindakan Post operatif
Tabel 2.4 Rencana tindakan post operatif (teori) N
memaksimalka
3. Pasien tidak terjadi 3. Beri
pengangat/pen galas untuk menghangatka n bila perlu 4. Selimuti
pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh.
3. Resiko injuri 1. Klien terbebas dari
cedera/injury
1. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien 2. Hindarkan dari
lingkungan yang berbahaya 3. Atur posisi klien yang aman 4. Pasang
pengaman tempat tidur 5. Observasi vital
sign dan
keadaan umum pasien
2. Konsep Tindakan Operasi (Debridement) a. Pengertian Debridement
Debridemen adalah suatu proses usaha menghilangkan jaringan nekrotik atau jaringan nonvital dan jaringan yang sangat terkontaminasi dari bed luka dengan mempertahankan secara maksimal struktur anatomi yang penting seperti syaraf, pembuluh darah, tendo dan tulang. Jika jaringan nekrotik tidak dihilangkan akan berakibat tidak hanya menghalangi penyembuhan luka tetapi juga dapat terjadi kehilangan protein, osteomielitis, infeksi sistemik dan kemungkinan terjadi sepsis, amputasi tungkai atau kematian.
Setelah debridement akan terjadi perbaikan sirkulasi dan suplai oksigen yang adekuat ke luka (Sassi Elvina, 2019)
b. Metode
Menurut Sassi Elvina (2019) ada beberapa metode debridement antara lain :
1. Autolytic debridement
Autolytic Debridement (invivo enzymes self digest devitalized tissue) adalah teknik debridement yang membuat suasana lembab untuk mengaktifkan enzim di dalam luka atau yang berasal dari dalam tubuh sendiri yang akan menghancurkan jaringan nonvital. Suasana lembab diperoleh dengan hydrocolloid, transparent film dan hydrogels.
2. Enzymatic debridement
Enzymatic Debridement merupakan suatu teknik debridement menggunakan topikal ointment yang sifat lebih selektif dalam mencerna jaringan nekrotik. Cara bekerjanya secara proteolitik, fibrinolitik dan kolagenase, tergantung dari target jaringan yang akan dihancurkan. Topikal oinment yang populer saat ini adalah kolagenase (Santyl) hasil fermentasi dari Clostridium histolyticum yang mempunyai kemampuan unik mencerna kolagen dalam jaringan nekrotik.
Papain (Panafil, Accuzyme) merupakan enzim proteolitik yang merupakan penghancur protein tetapi tidak berbahaya pada jaringan sehat. Enzim terakhir ini sudah tidak digunakan lagi di Amerika berdasarkan hasil ketentuan FDA mengingat tidak ada bukti efek samping yang signifikan.
3. Mechanical debridement
Mechanical Debridement (gauze debridement), prinsip kerjanya adalah wet to dry dressing. Luka ditutup dengan kasa yang telah dibasahi normal saline, setelah kering kasa akan melekat dengan jaringan yang mati. Saat mengganti balut jaringan mati akan ikut terbuang. Tindakan ini dilakukan berulang 2 sampai 6 kali perhari. Prosedur ini membuat tidak nyaman bagi penderita saat mengganti balutan, merusak jaringan granulasi baru, merusak epitel yang masih fragile dan potensial timbul
maserasi di sekitar luka. Termasuk dalam metode mechanical debridement ini adalah hydrotherapy (whirlpool debridement) dan irigasi (pulsed lavage debridement).
4. Biological debridement
Biological Debridement merupakan terapi upaya debridement secara biological menggunakan larva disebut sebagai Maggot Debridement Therapy (MDT). Larva ini memiliki kemampuan untuk menghasilkan enzim proteolitik yang berguna untuk mencerna jaringan mati atau nekrotik. Selain itu, dalam enzim yang dikeluarkan oleh larva juga mengandung antibiotik yang dapat mengurangi terjadinya infeksi. Secara rinci disebutkan bahwa prosedur ini dapat membersihkan jaringan nekrotik dan infeksi tanpa rasa nyeri, desinfeksi membunuh bakteri, stimulasi penyembuhan luka.
5. Surgical debridement
Surgical Debridement adalah tindakan menggunakan skalpel, gunting, kuret atau instrumen lain disertai irigasi untuk membuang jaringan nekrotik, dari luka. Tujuan dari surgical debridement adalah eksisi luka sampai jaringan normal, lunak, vaskularisasi baik.
ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIVE A. PREOPERATIVE
1. BIODATA PASIEN
a. Nama pasien :Tn. P b. Jenis kelamin :laki laki c. Tempat/tanggal lahir :03-03-1955 d. Agama :Kristen e. Alamat :Jl. Alauddin
f. Diagnose medis : Mid dermal burn injury TBSA 4,25%
g. Cara pembayaran : BPJS
h. Rencana tindakan operasi : Debridement 2. ALASAN TINDAKAN OPERASI
Luka bakar pada wajah sisi kiri dan lengan kanan dialami sejak 3 hari yang lalu saat pasien membakar sampah dan pasien terjatuh di sampah yang masih terbakar, wajah sisi kiri dan lengan sebelah kanan terkena bara api.
3. TUJUAN TINDAKAN OPERASI
Untuk membersihkan jaringan mati akibat luka bakar yang dialami pasien
4. KEGIATAN PENERIMAAN PASIEN a. Ruang terima
Pasien memakai gelang identitas, kesadaran compos mentis GCS 15, pasien mengatakan akan di operasi, terpasang infus Ringe Laktat di tangan sebelah kiri, tanda tanda vital yaitu
tekanan darah 160/100 mmHg, nadi 86x/menit, suhu 36 0C, pernafasan 20 x/menit.
tidak memakai gigi palsu, gelang, cincin dan lensa kontak.
Sign in : jam 09.40 b. Kelengkapan dokumen
1) Ada transfer antar ruangan perawat IGD Bedah dengan perawat OK IGD
2) Ada persetujuan bedah untuk tindakan debridement 3) Ada persetujuan untuk anastesi tindakan general anatesi 4) Ada tanda pada daerah yang di lakuakan operasi.
5) Dokter penanggung jawab tindakan : Dr. dr. Hisbullah, Sp.Aa-KIC-KAKV
c. Pemeriksaan penunjang Laboratorium :
- Tanggal 08 – 10 – 2019
Tabel 2.5 Hasil pemeriksaan Lab.
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
HEMATOLOGI
MCHC
SGPT
1. Pemeriksaan fisik (data focus sesuai jenis operasi) Pemeriksaan fisik
Preoperative jam: 09.45 a. Breathing
1) Bentuk dada : normal chest 2) Batuk : tidak ada batuk 3) Pernafaasan : spontan
4) RR : 20x /menit
4) CRT : < 2 detik
5) Terpasang infuse RL 20 tpm di tangan kiri c. Brain : compos mentis,GCS 15
1) Tingkat kesadaran : Composmentis GCS 15 (E4,M6,V5) 2) Nyeri : klien merasakan nyeri pada wajah dan
lengan kanan nya.
P : luka bakar Q : tertusuk-tusuk R : lengan dan wajah S : 4 (NRS) sedang T : terus menerus
3) Kecemasan : ekspresi wajah klien nampak tenang d. Blader
1) Tidak ada nyeri saat berkemih 2) Tidak terpasang kateter
3) BAK lancar
4) Warna urin kuning pekat e. Bowel:
1) pasien tidak terpasang NGT 2) pasien di puasakan selama 6 jam 3) tidak ada riwayat muntah
4) tiddak ada kesulitan menelan f. Bone
1) Tulang : tidak terdapat kelainan pada tulang
2) Integritas kulit : terdapat luka bakar pada wajah dan lengan kanan
2. Asuhan keperawatan preoperative
a. Temuan data awal (kondisi, keluhan, observasi)
1) Pasien mengatakan nyeri pada wajah dan lengan kanan nya yang terdapat luka bakar,
2) Kesadaran composmentis dengan GCS : 15 E4 M6 V5 3) Tanda-tanda vital : tekanan darah : 160/100 mmHg, Nadi :
86 kali/menit, Suhu : 36 oC, Pernapasan : 20 kali/menit 4) Pengkajian nyeri
P : luka bakar Q : tertusuk-tusuk R : lengan dan wajah S : 4 (NRS) sedang T : terus menerus
5) Tampak luka bakar pada wajah sisi kiri dan lengan sebelah kanan klien.
b. Analisa data
Tabel 2.6 Analisa data pre operatif
DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN
Data subyektif :
1) Pasien mengatakan nyeri pada wajah dan lengan kanannya
Pengkajian nyeri
Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik
P : luka bakar Q : tertusuk tusuk R : lengan dan wajah S : 4 (NRS) sedang T : terus menerus Data obyektif :
1) Pasien Nampak meringis
2) Terdapat luka bakar pada wajah dan lengan
3) Pasien nampak menghindari agar tidak mendapat penekanan pada luka
c. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik
d. Intervensi keperawatan
Tabel 2.7 Intervensi Pre operatif No Diagnose
1) Lakukan pengkajian
nyeri secara
4) Observasi tanda-tanda vital
5) Berikan analgesic atau pereda nyeri jenis yang lain
e. Implementasi keperawatan
Tabel 2.8 Implementasi pre operatif
No Jam Implementasi Evaluasi
1 09.30
09.35
09.37
09.40
1) Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Hasil :
2) Memberikan informasi tentang penyebab nyeri Hasil : pasien mengerti penyebab nyeri klien adanya luka bakar
3) Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi Hasil : klien merasa nyaman setelah di ajarkan teknik relaksasi nafas dalam nyeri sesuai kriteria hasil:
1) Pasien tenang
2) Tanda-tanda vital dalam batas normal
tanda vital
1) Lakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif
3) Ajarkan teknik relaksasi 4) Observasi tanda-tanda
vital
B. INTRA OPERATIF
1. Jam masuk kamar operasi : 09.50 2. Jam keluar kamar operasi : 12.00
3. Jenis anastesi : general anastesi 4. Nama tindakan : debridement 5. Jam mulai operasi (time out) : 10.10 6. Jam sign out : 11.00 7. Jam selesai operasi : 11.15 8. Pengkajian intra operative :
a. Pemantauan intra operative
Tabel 2.9 Pemantauan Intra operatif Vital Sign 10.20 10.40 11.00 11,15
SpO2 100% 100% 100% 100%
Darah 1 cc 1cc 1 cc 1cc
b. Temuan data
Pemeriksaan fisik (data focus sesuai jenis operasi) Pemeriksaan fisik:
1) Breathing
a) Pernafasan : terintubasi b) RR : 20X /menit
c) spO2 : 100%
2) Blood
a) TD : 100/60 mmHg b) HR : 71x /menit c) Suhu : 36,5 °c
d) Terpasng infuse RL 28 tpm pada tangan kiiri, dan NACL 0,9% 28 tpm pada kaki kiri
3) Brain
a) Kesadaran :pasien dalam pengaruh general anastesi
b) Kecemasan : tidak bisa dikaji karna pasien alam pengaruh anastesi.
4) Bladder
a) Pasien tidak terpasang kateter
5) Bowel
a) pasien masih dalam anastesi b) Tidak ada muntah
c) Pasien masih di puasakan d) Pasien tidak menggunakan NGT 6) Bone
a) Tulang : tidak ada kelainan yang tampak pada tulang b) Kulit : terdapat luka bakar pada wajah dan lengan
kanan c. Analisa data
Tabel 2.10 Analisa data intra operatif
Data Diagnosa keperawatan
Data subyektif : - Data obyektif :
- Terdapat luka bakar pada wajah dan lengan kanan
- Dilakukan pembersihan luka pada wajah dan lengan kanan - Dilakukan pengangkatan
jaringan mati pada luka bakar
Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan agens
cedera kimiawi
Faktor resiko:
- Dilakukan tindakan invasive debridement
- Terdapat luka bakar pada
Resiko Infeksi
wajah dan lengan - Terpasang ETT - Terpasang infus
d. Diagnosa keperawatan
1) Kerusakan Integritas kulit agens cedera kimiawi 2) Resiko infeksi
e. Intervensi keperawatan
Tabel 2.11 Intervensi intra operatif
Diagnosa Tujuan Intervensi keperawatan
Kerusakan
1. Evaluasi karakteristik luka
2. Berikan informai kepada pasien mengenai
4. Persiapkan lingkungan yang bersih dan pertahankan tekhnik aseptic
5. Lakukan desinfeksi di sekitar luka
6. Lakukan debridement luka
Resiko Infeksi Stelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 60 menit maka diharapkan :
1. Tidak ada tanda-tanda infeksi 2. Faktor
lingkungan yang berhubungan dengan infeksi tidak ada
3. Tanda-tanda vital dalam batas normal
1. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan insisi (operasi).
2. Memakai pakaian dan alat-alat yang steril saat melakukan insisi (operasi).
3. Pastikan teknik aseptic pada saluran IV
f. Implementasi dan evaluasi
Tabel 2.12 Implementasi intra operatif
No Jam Implementasi Evaluasi
Hasil: luka bakar derajat 2 pada wajah dan lengan dengan luas luka bakar 4,25%.
2. Memberikan informai kepada pasien mengenai prosedur yang akan dilakukan
Hasil: Pasien mengerti dan bersedia mengikuti prosedur yang akan dengan posisi telentang dan lengan kanan menit, maka di harapkan :
1) Respon alergi tidak
09.55
10.10
10.15
4. Mempersiapkan
lingkungan yang bersih dan pertahankan tekhnik aseptic
Hasil: Lingkungan sekitar kamar oprasi bersih dan 6. Melakukan debridement
luka
Hasil: Luka tampak bersih dan rapi
1. Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan insisiHasil : anggota tim (operasi) melakukan cuci tangan sebelum memulai tindakan
2) dilakukan tindakan invasive
debridement
A: Setelah dilakukan
10.07 aseptic pada saluran IV Hasil : semua tindakan dilakukan dengan aseptic
tindakan keperawatan selama 1 x 60 menit, maka di harapkan :
1) tanda-tanda infeksi tidak ada
2) lingkungan sekitar kamar oprasai bersih dan steril 3) tanda-tanda vital
TD: 125/79 mmHg steril saat melakukan insisi (operasi).
3) Pastikan teknik aseptic pada saluran IV
Persiapan Operasi
Persiapan Alkes/instrument 1. Alkes/BHP
- Kasa steril kecil : 50 - Kasa steri gulung : 1 - Handscoon steril : 3
- Baju OK : 3
- Hepafix : 1 roll
- NaCl 0.9% : 2
- Underpad : 3
2. Instrument
- Kanol suction : 1 - Pinset anatomi : 1 - Pinset sirurgi : 1 - Gunting jaringan : 1
- Nierbeken : 2
- Com : 2
- Spoit 10 cc : 1 g. Laporan operasi
1. Pasien berbaring dalam posisi supine di bawah pengaruh General Anastesi
2. Diakukan desinfeksi dan persempit lapangan operasi pada wajah dan lengan
3. Dilakukan pembersihan dan debridement pada wajah dan lengan
4. Dilakukan pencucian pada wajah dan lengan menggunakan NACL 0,9 %
5. Diberikan salep sulfadiazine dan di tutup menggunakan supratoel di atas luka
6. Luka dibalut menggunakan kasa lembab, dan kasa kering 7. Operasi selesai
C. PASCA OPERATIF
1. Jam keluar kamar operasi : 12.00 2. Jam masuk ke RR : 12,05 3. Pemantauan di ruang RR :
Tabel 2.13 Pemantauan di ruang RR Vital
4. Pengkajian pasca operatif
Pemeriksaan fisik (sesuai jenis operasi) Pemeriksaan fisik:
a. Breathing
1) Bentuk dada : Normal chest 2) RR : 22x /menit
3) Pernafasan : spontan dengan o2 nasal kanul 4 liter
4) SpO2 : 100%
b. Blood
1) TD : 150/100 2) RR : 22x /menit 3) Suhu : 36,5 °c c. Brain
1) Tingkat kesadaran :pasien masih dalam pengaruh anastesi
2) Ansietas : pasien nampak tenang, masih dalam pengaruh anastesi
d. Bladder
1) Pasien tidak terpasang kateter
2) Setelah sadar pasien BAK ± 700cc, warna urin kuning pekat
e. Bowel
1) Pasien masih di puasakan 2) Tidak ada mual muntah 3) Pasien tidak terpasang NGT
f. Bone
1) Tulang : tidak ada kelainan yang Nampak pada tulang
2) Integritas kulit : integritas kulit tidak utuh pada wajah dan lengan kanan. Tampak balutan post op pada wajah dan lengan kanan.
5. Temuan data
Pasien langsung dipindahkan keruangan pemulihan dalam keadaan masih dibawah pengaruh obat anastesi. Pasien sadar kurang lebih 20 menit setelah berada diruangan pemulihan, masih terpasang infuse di tangan kiri, terpasang verband pada wajah dan lengan kanan, pasien Nampak gelisah setelah sadar dari pengaruh obat anastesi.
6. Analisa data
Tabel 2.14 Analisa data pasca operatif
Data Diagnosa keperawatan
Faktor resiko :
1) pasien berada di tempat tidur dengan posisi terbaring
2) Terpasang pengaman di tempat tidur
3) Pasien gelisah
4) Pasien masih dibawah
Resiko jatuh
pengaruh obat anastesi 5) Skor resiko jatuh = 25
morse
7. Masalah keperawatan 1) Resiko Jatuh
8. Intervensi keperawatan
Tabel 2.15 Intervensi pasca operatif
Diagnosa Tujuan Intervensi keperawatan
Resiko jatuh Setelah dilakukan
Resiko jatuh Setelah dilakukan