Tata laksana MB mengalami perubahan terus menerus sesuai dengan perkembangan penelitian dan teknologi. Lebih dari 50 tahun lalu telah diketahui bahwa MB dengan edema disebabkan karena defisiensi protein. Ini menjadi dasar pemberian diet tinggi protein dalam terapi, tetapi kemudian didapatkan bahwa penggantian cadangan albumin pada anak malnutrisi tidak dimediasi dengan perubahan sintesis albumin sehingga menimbulkan dugaan bahwa edema pada malnutrisi bukan hanya karena masalah hipoalbumin. Adaptasi utama terhadap
peningkatan perubahan protein ke protein fase akut sebagai konsekuensi terjadinya infeksi menyebabkan tubuh kehilangan kemampuan adaptasi. Pada awal tahun 1952 pemberian diet dengan protein yang lebih rendah menunjukkan keberhasilan. Penelitian dari Jamaica pada tahun 1980an membuktikan bahwa dengan pemberian protein yang rendah dapat memperbaiki kondisi kwashiorkor (Scherbaum dan Furst, 2000).
Behar, dkk. (1957) menyampaikan bahwa perlu perhatian terhadap ketidakseimbangan cairan dan elektrolit pada MB. Terapi yang diberikan untuk tahap awal terapi adalah pemberian frequent feedings half strength milk. Satu sampai dua gram protein dan 30 - 60 kal/kg berat badan diberikan pada 24 jam pertama. Setelah itu kepekatan dan jumlah susu ditingkatkan untuk mendapatkan 5 g protein dan 100 kalori per kg pada akhir minggu pertama. Pisang, jus buah, daging, telur, sayur, dan sereal secara bertahap ditambahkan selama periode penyembuhan sehingga mengandung 5-7 g protein dan 130-150 kalori.
Malnutrisi berat awalnya diterapi dengan menggunakan susu skim pada terapi inisial. Pada saat itu penggunaan susu skim bubuk tersebut menimbulkan efek samping utama memiliki kecenderungan memprovokasi atau memperberat diare yang kemungkinan disebabkan karena intoleransi laktosa dan kandungan kalorinya yang rendah sehingga berpotensi mengalami hipoglikemia dan peningkatan berat badan yang lambat. Kemudian dibuatlah formula yang disebut
terapi ribuan anak MB selama perang Nigeria-Biafra. Hasil dari terapi ini menunjukkan insiden terjadinya diare berat, hipoglikemia, dan kematian lebih rendah dan berat badan lebih cepat naik dibandingkan dengan pemberian susu skim saja (Ifekwunigwe, 1975).
Pada tahun 1981 WHO mengeluarkan suatu pedoman terapi untuk MB. Pada pedoman ini pemberian diet pada minggu pertama adalah dengan memberikan diet yang secara bertahap ditingkatkan dan frekuensi diturunkan pada beberapa hari berikutnya. Pada tahap awal ini tujuan pemberian diet small frequent dengan susu diencerkan adalah untuk memberikan pasien sejumlah energi dan protein tanpa memprovokasi muntah dan diare (Tabel 2.3). Susu yang digunakan adalah susu sapi, susu evaporated, susu bubuk full cream, atau susu skim bubuk. Jika menggunakan susu skim bubuk maka campuran yang diberikan adalah 75 g susu skim bubuk, 30 g minyak sayur dan 50 g gula yang dihaluskan dan secara bertahap ditambahkan 1000 ml air. Half-strength milk dibuat dengan menambahkan 1 liter air ke dalam 1 liter Full-strength milk (WHO, 1981).
Tabel 2.3 Tipe dan Frekuensi Pemberian Diet pada Malnutrisi Berat (WHO, 1981)
Hari Tipe diet Frekuensi per hari
1 Oral rehydration salts (ORS) 12
2 Half-strength milk feeds 12
3 Half-strength milk feeds 8
4, 5 Full-strength milk feeds 8
ReSoMal, pemberian zat besi ditunda, dan pengurangan asupan protein, energi dan laktosa selama fase inisial dengan penambahan beberapa mikronutrien yang juga diberikan selama fase rehabilitasi. Beberapa formula nutrisi dipergunakan, yaitu Formula 75 (F75), Formula 100 (F100), dan Formula 135 (F135) (WHO, 1999b).
Tata laksana anak dengan MB dilakukan melalui dari 3 tahap yaitu penanganan awal (stabilisasi), rehabilitasi, dan follow-up (WHO, 1999b). Pada saat penderita diterima di ruang perawatan dilakukan penanganan terhadap kondisi yang bersifat kedaruratan seperti hipotermia, hipoglikemia, dehidrasi, infeksi, pemberian mikronutrien (kecuali Fe), koreksi terhadap gangguan keseimbangan elektrolit dan mulai diberikan asupan makanan yang sesuai. Penanganan hipotermia, hipoglikemia dan dehidrasi berlangsung satu sampai dua hari, sedangkan yang lainnya dilanjutkan sampai hari ketujuh. Pada minggu ke dua sampai keenam masuk ke tahap rehabilitasi. Follow-up dilakukan minggu 7 –
26.
Pemberian asupan makanan pada tahap awal harus dengan sangat hati-hati. Bayi dan anak dengan gizi buruk mengalami gangguan pada fungsi pencernaan, hati dan keseimbangan elektrolit, sehingga tidak memungkinkan pemberian nutrisi dengan kandungan protein, lemak dan natrium yang cukup sesuai dengan usianya, tetapi harus lebih rendah, disertai dengan kandungan karbohidrat yang
dilihat pada Tabel 2.4.
Tabel 2.4 Komposisi F75 dan F100 (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2013)
Kandungan F75 F100
Susu skim bubuk (g) 25 85
Gula pasir (g) 100 50
Minyak sayur (g) 30 60
Larutan elektrolit (ml) 20 20
Tambahan air sampai dengan (ml) 1000 1000
Pada fase stabilisasi pemberian makanan dengan porsi kecil dan sering dengan osmolaritas rendah dan rendah laktosa (F75). Energi yang diberikan pada fase ini adalah 80-100 kkal/kgbb/hari, protein sebesar 1 – 1,5 g/kgbb/hari, dengan cairan 130 ml/kgbb/hari (pada anak-anak dengan edema berat cairan yang diberikan 100 ml/kgbb/hari). Pemberian makanan awal (fase stabilisasi) berubah menjadi makanan kejar tumbuh setelah melewati transisi dengan mengganti F75 dengan F100 dalam jumlah yang sama selama 48 jam. Volume ditambah bertahap hingga mencapai 150 kkal.kgbb/hari dengan energi yang ditingkatkan bertahap dari 100 kkal/kgbb/hari sampai mencapai 150 kkal/kgbb/hari dan protein 2-3 g/kgbb/hari. Fase selanjutnya adalah fase rehabilitasi yang tercapai setelah masukan energi lebih dari 150 kkal/kgbb/hari yang ditingkatkan sampai mencapai 220 kkal/kgbb/hari dan protein 4-6 g/kgbb/hari (Susanto, dkk., 2011).
Fase stabilisasi biasanya berlangsung 1-2 hari, dengan transisi 3-7 hari sebelum mencapai fase rehabilitasi yang biasanya terjadi pada minggu ke dua
singkatan dari modified dietetic skim and cottonseed oil. Modisco yang banyak digunakan di Indonesia merupakan modifikasi dari Modisco yang digunakan di Uganda dan ditemukan oleh May dan Whitehead tahun 1973. Modifikasi dilakukan dengan pertimbangan ketersediaan bahan lokal, selera, daya cerna, kebutuhan kalori serta tingkat kurang energi protein yang terjadi. Modisco dibagi menjadi 4 yaitu Modisco ½, I, II, dan III (Septi, 2014). Komposisi Modisco dapat dilihat pada Tabel 2.5.
Tabel 2.5 Komposisi Modisco ½, I, II, dan III (Depkes, 2011).
Bahan Modisco ½ Modisco I Modisco II Modisco III Susu bubuk (susu full cream/skim) 10 g 10 g 10 g 12 g
Gula pasir 5 g 5 g 5 g 7 g
Minyak biji
kapas/kelapa/jagung/margarin
2,3 g 4,6 g 5,6 g 5,5 g
Kalori 80 100 120 140
Tambahan air sampai 100 ml
Diet berbahan dasar susu memerlukan penyediaan yang segar dan oleh tenaga yang berpengalaman untuk mencegah kontaminasi bakteri, sehingga F100 tidak disarankan diberikan di luar seting medis. Atas dasar alasan tersebut dibuatlah
ready to use therapeutic food (RUTF) (10% kalori protein dan 59% kalori lemak) yang mengandung lemak tumbuh-tumbuhan, mentega kacang, susu skim bubuk, lactoserum, maltodextrin, gula, mineral dan multivitamin dengan nilai nutrisi setara dengan F100. Meskipun asupan total kalori tidak meningkat, tetapi karena
diperkaya mikronutrien diberikan untuk terapi makanan MB berupa campuran homogen makanan kaya lemak, dengan profil nutrisi serupa dengan formula F100 WHO yang kandungan utamanya adalah kacang, minyak, gula, bubuk susu, suplemen vitamin dan mineral. Penelitian dilakukan oleh Ciliberto, M.A., dkk. (2005) untuk membandingkan antara penggunaan RUTF dengan terapi standar untuk anak malnutrisi berat. Pada penelitian tersebut didapatkan bahwa pemberian RUTF memberikan hasil yang lebih baik dibanding terapi standar, peningkatan berat badan lebih banyak.