CONTOH:
Lampiran ini berisi Tabel Program dan Kegiatan yang sudah di sinkronkan dan di koordinasikan dengan pemangku kepentingan terkait, termasuk kesepakatan untuk dukungan dalam implementasi program kegiatan dan komitmen untuk dukungan pendanaan.
Setelah tercapainya konsensus ini, Pokja tetap harus melakukan “pengawalan” agar semua Program Kegiatan yang sudah mencapai kesepakatan dapat masuk ke Dokumen Perencanaan maupun Dokumen Penganggaran Tahunan, baik tingkat Kab/Kota, Provinsi maupun Pusat.
Lampiran C.1: Hasil Pembahasan Pogram, Kegiatan dan Indikasi Pendanaan Sanitasi Jangka Menengah (Rekapitulasi)
Tabel ini adalah merupakan hasil review dari tabel Program, Kegiatan dan Indikasi Pendanaan (Bab 5 SSK) yang berisi Program, Kegiatan dan Indikasi Pendanaan yang harus dilaksanakan semuanya pada periode Jangka Menengah ini – agar semua Tujuan dan Sasaran yang ditetapkan dapat tercapai sesuai rencana.
Pada tahun pertama (kolom 7) adalah mencatat kegiatan yang akan dilaksanakan pada tahun ini termasuk potensi kegiatan tambahan akibat anggaran perubahan pada tahun ini.
Pada tahun kedua (kolom 8) adalah mencatat kegiatan yang sedang diusulkan pada tahun ini melalui mekanisme penganggaran formal untuk dilaksanakan tahun depan.
Kab. / Kota : (nama kab./kota) Provinsi : (nama provinsi) Tahun : (tahun disusunnya MPS)
Halaman ……dari…… 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 A. B. C. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
HASIL PEMBAHASAN PROGRAM, KEGIATAN DAN INDIKASI PENDANAAN SANITASI JANGKA MENENGAH
REKAPITULASI MASYARA KAT KOTA NOMOR PERSAMPAHAN
Sumber Pendanaan/Pembiayaan (juta rupiah) 20xx 20xx PROV.
SWASTA/C SR APBN Jumlah
Indikasi Biaya (juta rupiah) 20xx 20xx SATU
AN
Volume Total Volume 20xx Kebutuhan Penanganan menyeluruh Jml. Penduduk
terlayani KEGIATAN / SUB KEGIATAN (Kec./Desa/Kel./Kws)DETAIL LOKASI
Estimasi Outcome
2
Luas Wilayah terlayani AIR LIMBAH
Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Air Limbah
Kab./Kota ... Nip. xxxxxx xxxxx xxxxx Ketua, Pokja Sanitasi xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Disusun, Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Persampahan
Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Drainase
Kab./Kota, Tanggal - Bulan - Tahun
DRAINASE
Bagian 2 Outline 105
Lampiran C.2: Hasil Pembahasan Pogram, Kegiatan dan Indikasi Pendanaan Sanitasi Jangka Menengah Sumber Pendanaan APBD Kabupaten/Kota xxx
CONTOH:
Lampiran C.3: Hasil Pembahasan Pogram, Kegiatan dan Indikasi Pendanaan Sanitasi Jangka Menengah Sumber Pendanaan APBD Provinsi.
CONTOH:
Kabupaten / Kota : (nama kab./kota) Provinsi : (nama provinsi) Tahun : (tahun disusunnya MPS)
Halaman ……dari…… 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 A. B. C. - - - - - -
Kab./Kota, Tanggal - Bulan - Tahun Pokja Sanitasi Kab./Kota ...
Ketua,
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Nip. xxxxxx xxxxx xxxxx HASIL PEMBAHASAN PROGRAM, KEGIATAN DAN INDIKASI PENDANAAN SANITASI JANGKA MENENGAH
SUMBER PENDANAAN APBD KAB./KOTA
SKPD/Badan Pengelola Pasca Konstruksi NOMO
R KODE NOMENKLATUR KEGIATAN / SUB KEGIATAN
DETAIL LOKASI (Kec./Desa/Kel./Kws)
Estimasi Outcome
Kebutuhan Penanganan/volume yang dibiayai APBD Kab./Kota SATU
AN
Sumber Pembiayaan (juta rupiah) Volume Total Volume Jml. Penduduk terlayani Jumlah SKPD Penanggungjaw ab Pelaksanaan
Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Drainase Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Persampahan DRAINASE
3 AIR LIMBAH
Total Pembiayaan / Pendanaan Sumber APBD KABUPATEN / KOTA
APBD Kab./Kota
Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Air Limbah PERSAMPAHAN
Luas Wilayah terlayani
Telah dibahas oleh:
Kabupaten / Kota : (nama kab./kota) Provinsi : (nama provinsi) Tahun : (tahun disusunnya MPS)
Halaman ……dari…… 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 A. B. C. - - - - - -
Kota Prov, tanggal / bulan / tahun
Pokja Sanitasi Pokja Sanitasi
Provinsi ... Kab./Kota ...
Ketua, Ketua,
... ... Nip. xxxxxx xxxxx Nip. xxxxxx xxxxx Telah dibahas oleh:
Total Pembiayaan / Pendanaan Sumber APBD PROVINSI NOMO
R KODE NOMENKLATUR KEGIATAN / SUB KEGIATAN
DETAIL LOKASI (Kec./Desa/Kel./Kw
s)
Estimasi Outcome Kebutuhan Penanganan/volume yang dibiayai APBD
Provinsi Sumber Pembiayaan (juta rupiah) PenanggungjaSKPD wab Pelaksanaan SKPD/Badan Pengelola Pasca Konstruksi Jml. Penduduk terlayani Luas Wilayah terlayani SATUAN PERSAMPAHAN 3 AIR LIMBAH
Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Air Limbah
HASIL PEMBAHASAN PROGRAM, KEGIATAN DAN INDIKASI PENDANAAN SANITASI JANGKA MENENGAH
SUMBER PENDANAAN APBD PROVINSI
Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Drainase
Telah dibahas oleh:
Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Persampahan DRAINASE
Volume Total Volume
APBD Provinsi
Bagian 2 Outline 106
Lampiran C.4: Hasil Pembahasan Pogram, Kegiatan dan Indikasi Pendanaan Sanitasi Jangka Menengah Sumber Pendanaan APBN
CONTOH:
Lampiran C.5: Hasil Pembahasan Pogram, Kegiatan dan Indikasi Pendanaan Sanitasi Jangka Menengah Sumber Pendanaan Perusahaan Penyelenggara CSR.
CONTOH:
Kabupaten / Kota : (nama kab./kota) Provinsi : (nama provinsi) Tahun : (tahun disusunnya MPS)
Halaman ……dari…… 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 A. B. C. - - - - - -
Kota Prov., tanggal / bulan / tahun Telah dibahas oleh:
Pokja Sanitasi 1) Kepala Satker... 1). Ttd Kab./Kota ...
Ketua, 2) Kepala Satker... 2). Ttd 3) Kepala Satker... 3). Ttd 4) Kepala Satker... 4). Ttd ... 5) ... 5). Ttd Nip. xxxxxx xxxxx
Telah dibahas oleh:
Total Pembiayaan / Pendanaan Sumber APBN NOMO
R KODE NOMENKLATUR KEGIATAN / SUB KEGIATAN
DETAIL LOKASI (Kec./Desa/Kel./Kw
s)
Estimasi Outcome
Kebutuhan Penanganan/volume yang dibiayai APBN Sumber Pembiayaan (juta rupiah) Jml. Penduduk terlayani Luas Wilayah terlayani SATUAN Volume PERSAMPAHAN DRAINASE PERKOTAAN 3 AIR LIMBAH
HASIL PEMBAHASAN PROGRAM, KEGIATAN DAN INDIKASI PENDANAAN SANITASI JANGKA MENENGAH
SUMBER PENDANAAN APBN
Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Air Limbah
Penanggun gjawab Pelaksanaa n Badan Pengelola Pasca Konstruksi Total Volume
APBN Jumlah Total
Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Drainase Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Persampahan
Kabupaten / Kota : (nama kab./kota) Provinsi : (nama provinsi) Tahun : (tahun disusunnya MPS)
Halaman ……dari…… 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 7 8 9 10 11 12 13 14 A. B. C. 0 0 0 0 0 0
. Kab / Kota xxx, tanggal / bulan / tahun
Telah dibahas oleh: Telah dibahas oleh:
Pokja Sanitasi 1). Ttd 4) Nama Wakil Lembaga ... 4). Ttd Kab./Kota ...
Ketua, 2). Ttd 5) Nama Wakil Lembaga ... 5). Ttd
3). Ttd 6) ... 6). Ttd
... Nip. xxxxxx xxxxx
Jumlah CSR
Sumber Pembiayaan dari CS/Swasta (juta rupiah)
Nama CSR/Swasta NOMO R DETAIL LOKASI (Kec./Desa/Kel./K ws) Estimasi Outcome
Kebutuhan Penanganan/volume yang dibiayai Swasta / CSR
KEGIATAN / SUB KEGIATAN
1) Nama Wakil Perusahaan / CSR ... 2) Nama Wakil Perusahaan / CSR ... 3) Nama Wakil Perusahaan / CSR ...
Total Pembiayaan / Pendanaan Sumber CSR
HASIL PEMBAHASAN PROGRAM, KEGIATAN DAN INDIKASI PENDANAAN SANITASI JANGKA MENENGAH SUMBER PENDANAAN PERUSAHAAN PENYELENGGARA CSR
DRAINASE
Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Drainase Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Persampahan AIR LIMBAH
2
PERSAMPAHAN
Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Air Limbah
KSM/Badan Pengelola Pasca Konstruksi Jml. Penduduk terlayani Luas Wilayah terlayani SATU AN Volume Total Volume
Bagian 2 Outline 107
Lampiran C.6: Hasil Pembahasan Pogram, Kegiatan dan Indikasi Pendanaan Sanitasi Jangka Menengah Sumber Pendanaan dari Partisipasi Masyarakat.
CONTOH:
Lampiran C.7: Rencana Program, Kegiatan dan Indikasi Pendanaan Sanitasi dalam Daftar Tunggu/Funding Gap.
CONTOH:
Kabupaten / Kota : (nama kab./kota) Provinsi : (nama provinsi) Tahun : (tahun disusunnya MPS)
Halaman ……dari…… 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 A. B. C. 0 0 0 0 0 0 0
Kab / Kota xxx, tanggal / bulan / tahun Telah dibahas oleh:
Pokja Sanitasi 1) Nama Wakil Masyarakat ... 1). Ttd 4) Wakil Masyarakat ... 4). Ttd Kab./Kota ...
Ketua, 2) Nama Wakil Masyarakat ... 2). Ttd 5) Wakil Masyarakat ... 5). Ttd
3) Nama Wakil Masyarakat ... 3). Ttd 6) Wakil Masyarakat ... 6). Ttd
... Nip. xxxxxx xxxxx NOMO R DETAIL LOKASI (Kec./Desa/Kel./Kw s) Estimasi Outcome
Kebutuhan Penanganan/volume yang dibiayai Masyarakat Indikasi sumber Pembiayaan (juta rupiah)
KEGIATAN / SUB KEGIATAN
Telah dibahas oleh Wakil Masyarakat:
Total Pembiayaan / Pendanaan Sumber PARTISIPASI MASYARAKAT/SWASTA Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Air Limbah
PERSAMPAHAN
HASIL PEMBAHASAN PROGRAM, KEGIATAN DAN INDIKASI PENDANAAN SANITASI JANGKA MENENGAH SUMBER PENDANAAN DARI PARTISIPASI MASYARAKAT/SWASTA
Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Persampahan DRAINASE
Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Drainase
Nama Masya- rakat/KSM Penanggungjawab
Pelaksanaan
AIR LIMBAH DOMESTIK 2 Badan Pengelola Pasca Konstruksi Jml. Penduduk terlayani Luas Wilayah terlayani SATU AN Volume Total Volume Swasta/Masyarakat Jumlah
Kabupaten / Kota : (nama kab./kota) Provinsi : (nama provinsi) Tahun : (tahun disusunnya MPS)
Halaman ……dari…… 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 A. B. C. 0 0 0 0 0 0 0
Kab / Kota xxx, tanggal / bulan / tahun Telah dibahas oleh:
Pokja Sanitasi 1) Nama Wakil Masyarakat ... 1). Ttd 4) Wakil Masyarakat ... 4). Ttd Kab./Kota ...
Ketua, 2) Nama Wakil Masyarakat ... 2). Ttd 5) Wakil Masyarakat ... 5). Ttd
3) Nama Wakil Masyarakat ... 3). Ttd 6) Wakil Masyarakat ... 6). Ttd
... Nip. xxxxxx xxxxx NOMO R DETAIL LOKASI (Kec./Desa/Kel./Kw s) Estimasi Outcome
Kebutuhan Penanganan/volume yang dibiayai Masyarakat Indikasi sumber Pembiayaan (juta rupiah)
KEGIATAN / SUB KEGIATAN
Telah dibahas oleh Wakil Masyarakat:
Total Pembiayaan / Pendanaan Sumber PARTISIPASI MASYARAKAT/SWASTA Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Air Limbah
PERSAMPAHAN
HASIL PEMBAHASAN PROGRAM, KEGIATAN DAN INDIKASI PENDANAAN SANITASI JANGKA MENENGAH SUMBER PENDANAAN DARI PARTISIPASI MASYARAKAT/SWASTA
Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Persampahan DRAINASE
Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Drainase
Nama Masya- rakat/KSM Penanggungjawab
Pelaksanaan
AIR LIMBAH DOMESTIK 2 Badan Pengelola Pasca Konstruksi Jml. Penduduk terlayani Luas Wilayah terlayani SATU AN Volume Total Volume Swasta/Masyarakat Jumlah
Bagian 2 Outline 108