DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF HYPERSENSITIVITY REACTION
T. Mamfaluti
DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF
Mekanisme Reaksi hipersensitivitas
Reaksi hipersensitivitas terdiri dari berbagai kelainan yang heterogen yang dapat dibagi menurut berbagai cara:
Menurut waktu timbulnya reaksi:
A. Fase Dini
Respons alergi terjadi dalam beberapa tahap yang diawali dengan sensitasi (pajanan dengan yang memacu produksi IgE spesifik), reaksi fase dini yang terjadi dalam beberapa menit setelah pajanan dan reaksi fase lambat yang terjadi kemudian. Pada reaksi dini, sel mast melepaskan berbagai mediator yang menimbulkan rekasi di berbagai organ sasaran seperti kulit, hidung, mata, otot polos bronkus, saluran cena dan vaskular.
B. Fase Lambat
Fase lambat terjadi dalam beberapa jam dan menggambarkan influks mediator . dalam fase lambat terjadi reaksi influks eosinofil yang memproduksi mediator seperti MBP, ECP dan LT yang dapat merusak jaringan dan berhubungan dengan reaksi alergi kronis. Sel Th2 yang diaktifkan dalam fase lambat memproduksi sitokin yang berperan dalam produksi IgE, kemotraksi eosinofil dan peningkatan jumlah sel mast mukosa ( Baratawidjaja, 2012).
Menurut Gell dan Coombs
Reaksi hipersensivitas oleh Robert Coombs dan Phlip HH Gell (1963) di bagi dalam 4 tipe reaksi. Pembaguan Gell dan Coombs dibuat sebelum analisis yang mendetail mengenai subset dan fungsi sel T diketahui. Berdasarkan penemuan-penemuan dalam penelitian imunologi telah dikembangkkan beberapa modifikasi klasifikasi Gell dan Coombs yang membagi lagi Tipe IV dalam beberapa subtipe reaksi. Meskipun reaksi Tipe I, II dan III dianggap sebagai reaksi humoral, sebetulnya reaks-reaksi tersebut masih memerlukan bantuan sel T atau peran selular.
Oleh karena itu pembagian Gell dan Coombs telah dimodifikasi lebih lanjut.
Reaksi tipe I ( IgE mediated hypersensitivity)
Reaksi tipe I disebut juga reaksi tipe segera atau reaksi atopi dan timbul segera sesudah tubuh terpajan dengan alergen.
Alergen yang masuk ke dalam tubuh menimbulkan respon imun berupa produksi IgE yang kemudian akan berikatan dengan suatu reseptor spesifik yang disebut Fcε-R yang terdapat pada dinding sel mast dan basofil. Ig E yang terikat akan menetap selama beberapa minggu. Pajanan ulang dengan alergen yang sama akan menyebabkan degranulasi sel mast atau basofil dan mengakibatkan
pelepasan histamine dan mediator lain termasuk leukotrien, prostaglandin, sitokin, SRS-A (slow reacting substance-A), faktor kemotaksis, dan lain-lain. Mediator-mediator tersebut akan menimbulkan perubahan pada jaringan, yaitu: vasodilatasi, kontraksi otot polos, eksudasi cairan, edema, hipersekresi kelenjar dan akumulasi sel-sel radang, terutama eosinofil dan limfosit.
Keadaan ini menimbulkan gejala klinis seperti urtikaria, dermatitis atopik pada kulit, bronkospasme pada asma bronkiale, rinitis alergika dengan gejala rinore dan obstruksi cavum nasi. Bila terjadi pada sistim peredaran darah umum maka akan mengakibatkan syok anafilaksis. (Welch JM, 2013, Mohanty, 2014, ).
Manifestasi klinis reaksi Tipe I dapat bervariasi dari lokal, ringan sampai berat dan keadaan yang mengancam nyawa seperti anafilaksis dan asma berat.
a. Reaksi lokal.
Reaksi hipersensivitas Tipe I lokal terbatas pada jaringan atau organ spesifik yang biasanya melibatkan permukaan epitel tempat alergen masuk. Kecenderungan untuk menunjukkan reaksi Tipe I adalah diturunkan dan disebut atopi.
b. Reaksi sistemik-anafilaksis
Anafilaksis adalah reaksi Tipe I yang dapat fatal dan terjadi dalam beberapa menit. Anafilaksis adalah reaksi hipersensitivitas Gell dan Coombs Tipe I atau reaksi alergi yang cepat, ditimbulkan IgE yang dapat mengancam nyawa. Sel Mast dan basofil merupakan sel efektor yang melepaskan berbagai mediator.Pada 2/3 pasien dengan anafilaksis, pemicu spesisfiknya tidak dapat diidentifikasi.
c. Reaksi pseudoalergi atau anafilaktoid
Reaksi pseudoalergi atau anafilatoid adalah reaksi sistemik umum yang melibatkan pelepasan mediator oeh sel mast yang terjadi tidak melalui IgE. Secara klinis reaksi ini menyerupai reaksi Tipe I seperti syok, urtikaria, broonkospasme, anafilaksis, pruritus tetapi tidak berdasarkan atas reaksi imun. Reaksi ini tidak memerlukan pajanan terdahulu untuk menimbulkan sensitasi.
Reaksi anafilaksis dapat ditimbulkan oleh antimikroba, protein, kontras dengan yodium, AINS dan pelemasan otot (Baratawidjaja, 2012).
Reaksi tipe II ( reaksi sitotoksik )
Reaksi hipersensivitas Tipe II disebut juga reaksi sitotoksik atau sitolitik, terjadi karena dibentuk antibodi jenis IgG atau IgM terhadap antigen yang merupakan bagian sel pejamu.Reaksi diawali oleh reaksi antara antibodi dan determinan
antigen yang merupakan bagian dari membran sel. Antibodi dapat menimbulkan lisis sel yang diperantarai komplemen atau melibatkan sel makrofag dan polymorphonuklear yang mempunyai Fc dan reseptor komplemen. Reaksi Tipe II dapat menunjukkan berbagai manifestasi klinik berupa reaksi transfusi, penyakit hemilitik bayi baru lahir, anemia hemolitik(Thomas WR, 2001).
Reaksi tipe III atau kompleks imun
Normal komplek imun dala sirkulasi diikat dan diangkut ke hati, limpa dan selanjutnya dimusnahkan oleh sel fagosit mononuklear tampa bantuan komplemen. Pada umumnya komplek imun yang besar dapat dimusnahkan denga mudah oleh makrofag dalam hati. Komplek imun kecil dan larut sulit dimusnahkan dan akan timbul masalah bila komplek imun tersebut mengendap di jaringan.
Reaksi Tipe III mempunyai dua bentuk reaksi, lokal atau fenomen Erthus dan reaksi sistemik-serum sickness. Manifestasi klinik adalah reaksi arthus dengan gejala setempat: eritema, edema, serta serum sickness yang menimbulkan reaksi inflamasi sistemik seperti glomerulonefritis, atau rematoid artritis. Reaksi Herxheimer adalah serum sickness yg terjadi sesudah pemberian obat untuk penyakit infeksi kronis( sufilis, tripanosomiasis dan bruselosis)(
Baratawidjaja, 20012)
Reaksi tipe IV (Lymphocyte mediated delayed hipersensitivity) Baik CD4+ maupun Cd8+ berperan dalam rekasi Tipe IV. Sel T melepas sitokin, bersama dengan produksi mediator sitotoksik lainnya menimbulkan respon inflamasi seperti pada penyakit kulit hipersensitivitas tipe lambat.. Klinis berupa dermatitis kontak, timbul setelah 24-72 jam kontak dengan antigen obat, biasanya dalam bentuk topikal. Antigen penyebab antara lain anestesi lokal, topical aminoglycosida, paraben, Preservative ethylene diamine. Gejala lain yang sering timbul: erupsi kulit, febris, ‖mucocutaneous steven johnson syndrome”.
Dewasa ini Reaksi hipersensivitas Tipe IV telah dibagi dalam DTH yang terjadi melalui sel CD4+ dan T Cell Mediated Cytosis yang terjadi melalui sel CD8+.
Manifestasi klinis reaksi Tipe IV:
a. Dermatis Kontak
Dermatis kontak adalah peyakit CD4+ ang dapat terjadi akibat kontak dengan bahan tidak berbahaya. Kontak dengan bahan seperti formaldehid, nikel dan berbagai bahan aktif dalam
cat rambut dapa menimbulkan dermatitis kontak terjadi melalui sel Th1
b. Hipersensivitas tuberkulin
Hipersensiitas tuberkulin adalah bentuk alergi bakterial spesifik terhadap produk filtrat biakan M. tuberkulosis yang bila disuntikkan ke kulit akan menimbulkan reaksi hipersensitivitas lambat tipe IV. Yang berperan pada reaksi ini adalah sel limfosit CD4+. Pada individu yang pernah kontak dengan M. tuberkulosis, kulit bengkak terjadi pada hari ke 7-10 pasca induksi.
c. T Cell Mediated Cytolysis ( Penyakit CD8+)
Dalam T Cell Mediated Cytolysis, kerusakan terjadi melalui sel CD8+/CTL/Tc yang langsung membunuh sel sasaran.
Penyakit yang ditimbulkan hipersensivitas selular cenderung terbatas pada beberapa organ saja dan biasanya tidak sistemik.
Pada penyakit virus hepatitis, virus sendiri tidak sitopatik, tetapi kerusakan ditimbulkan oleh respon CTL terhadap hepatosisyang terinfeksi ( Baratawidjaja, 2012, Thomas, 2001).
Diagnosis reaksi hipersensitivitas(alergi) A. Pemeriksaan Klinis
Menegakkan diagnosis penyakit alergi diawali dengan anamnesis yang cermat. Parameter riwayat alergi dan nonalergi perlu diperhatikan.
B. Tes Diagnostik
Tes diperlukan untuk memastikan dianosis alergi, diagnosis banding dari penyakit lainnya, menemukan alergen yang sebelumnya tidak diduga dan pedoman pengobatan. Menghindari alergen spesifik dan pengobatan hendaknya berdasarkan atas riwayat dan tes diagnosis yang positif.
1. Tes in vivo
Berbagai jenis tes alergi seperti tes kulit (gosok, gores, tusuk, intrakutan).
a. Tes Tusuk
Prinsip umum tes diagnosis adalah Tes Tusuk(TT) atau Skin Prick Test (SPT). Uji kulit hipersensivitas cepat digunakan secara luas untuk menemukan reakasi alergi yang diperantai IgE.
Pemeriksaan ini merupakan sarana diagnostik utama di bidang alergi. Tes kulit diindikasikan untuk diagnostik reaksi IgE alergen spesifik. Jika dilakukan dengan baik, SPT memberikan bukti yang baik untuk menujukkan adanya alergi spesifik. Hasilnya harus dihubungkan dengan riwayat klinis penderita. Besar reaksi SPT tidak selalu berhubungan dengan gejala klinis.
b. Tes intradermal c. Tes gores d. Tes tempel e. Tes tuberkulin
f. Dermatografisme dan uji tekanan g. Tes panas dan dingin
2. Tes in vitro
a. Pengukuran kadar IgE alergen spesifik dalam serum.
IgE spesifik dapat ditemukan dalam serum. Nilai total IgE serum dan jumlah eosinofil dalam diagnosis rinitis adalah kurang sensitif dan spesifik. IgE total dapat meningkat pada beberapa sindrom nonatopik seperti defisiensi imun tertentu termasuk HIV, mieloma IgE, nefritis insterstisial karena obat, penyakit parasit dan penyakit kulit disamping ekzema dan sindrom hiper-IgE (dermatis dan infeksi piogenik rekuren).
b. Petanda alergen dan inflamasi.
Tes invitro juga dilakukan untuk menemukan berbagai pertanda alergi dan inflamasi .
c. Pemeriksaan Histamin.
Mediator alergi yang relevan seperti histamin dan triptase yang dilepaskan sel mast dan basofil, triptase oleh sel mast, ECP oleh eosinofil, merupakan pertanda intensitas rekasi alergi.
d. Tes Provokasi
Dilakukan dengan memajankan organ yang terliat alergen. Tes provokasi terpenting dalam praktek adalah, tes konjungtival, nasal, bronkial, oral, dan pernteral (misalnya subkutan untuk anatesi lokal). Sistem skoring digunakan sebagai indikasi tes provokasi adalah bila jumlah skor >5.
Penanganan
Konsep umum penaganan penyakit alergi dan titik-titik intervensinya seperti mencegah alergen, produksi antibodi dan pelepasan mediator. Pada umumnya ada 4 prinsi utama dalam penanganan penyakit alergi.
A. Mengontrol lingkungan
Yaitu menghindari faktor yang menimbulkan gejala.
B. Pengobatan
Secara farmakologi menggunakan obat seperti antihistamain, stabilisasi sel mas, modifier Leukotrien , epinefrin, Kortikosteroid, teofilin, dekongestan, β-adrenergik agonis. Secara nonfarmakologik menggunakan pengobatan fisis, konsultasi psikosomatik.
C. Imunoterapi
Efekif pada penderita yang benar denan RA, AB dan sengatan serangga. Diberikan dengan pengawasan dan pengarahan ahli alergi /imunologi serta petugas kesehatan yang terlatih untuk menangani anafilaktik.
D. Penyuluhan
Penderita belajar tentang pemicu gejala alergi, mengetahui cara-cara menangani penyakit dan mampu memberitahukan kepada yang lain mengenai apa yang harus dilakukan pada keadaan darurat.
Pencegahan Penyakit Alergi
Ada tiga stategi pencegahan yang merupakan kunci untuk meminimalkan respon alergi yaitu :
- Primer : fokus terhadap pencegahan sensitasi dan perkembangan respon IgE,
- Sekunder : usaha untuk mencegah ekspresi penyakit meskipun sensitasi terjadi.
- Tersier : sasaran untuk mengontrol faktor yang menimbulkan gejala.
Daftar Pustaka
1. Baratawidjaja KG, Rengganis I. Alergi Dasar. Interna Publising Pusat Penerbit Ilmu Penyakit Dalam, edisi 1; 7-37.
2. Peebles RS, Church MK and Durham SR. Prinsiples of Allergy diagnosis in : Holgate ST, Chruch MK, Broide DH, and Martinez FD,eds. Allergy: 4th ed. Elsevier . 2012. 137-142.
3. Hollander SM. Approach to the Allergic Patient in : Joo S, Kau AL,eds. Allergy, Asthma, and Immunology Subspecialty Consult:
2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins. 2013 ; 1-3.
4. Welch JM, Kau AL. Basic Immunology Underlying Allergic Reaction and Inflammation in : Joo S, Kau AL,eds. Allergy, Asthma, and Immunology Subspecialty Consult: 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins. 2013 ; 4-7.
5. Baratawidjaja KG, Rengganis I. Imunologi Dasar. Badan Penerbit FKUI, edisi 10; 2012; 369-75.
6. Mohanty SK, Leela KS. Textbook of Immunology, 2nd Eds . Jaypee Brothers Publisher (Ltd). 20114; 143-144.
7. Thomas WR. Hypersensitivity: Immunological. Encyclopedia of Life Science. 2001; 1-3