BAB 1 PENDAHULUAN
1.4 Manfaat Penelitian
Dengan diketahuinya Response rate post kemoradioterapi pada penderita karsinoma nasofaring, diharapkan dapat memberikan gambaran prognosis, keberhasilan dan kegagalan terapi pada penderita karsinoma yang menjalani kemoradioterapi.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Karsinoma Nasofaring 2.1.1 Definisi
Karsinoma Nasofaring (KNF) merupakan karsinoma yang muncul pada daerah nasofaring (area di atas tenggorok dan di belakang hidung), yang menunjukkan bukti adanya diferensiasi skuamosa mikroskopik ringan atau ultrastruktur (Chan J et al., 2005).
2.1.2 Anatomi dan histologi nasofaring
Faring memiliki struktur berupa kerucut yang dibatasi oleh dinding yang terdiri atas jaringan fibromuskular. Struktur faring dimulai dari dasar tengkorak, tempat dinding faring melekat erat terus ke arah kaudal sampai setinggi tepi bawah kartilago krikoid, dan bagian ujung dari faring dilanjutkan oleh esofagus. Pada bagian dorsal, faring berbatasan dengan kolumna vertebralis mulai dari basis kranii sampai verterbra servikalis ke-6. Faring dibagi menjadi tiga bagian, yaitu nasofaring atau epifaring, orofaring atau mesofaring, dan laringofaring atau hipofaring (Herawati &
Rukmini, 2014).
Nasofaring atau mesofaring adalah ruangan berbentuk trapezoid dengan lokasi di posterior dari koana, kemudian meluas ke inferior ke bagian batas bawah dari palatum mole yang memiliki batas-batas sebagai berikut:
- Atas : basis kranii - Bawah : palatum mole - Belakang : verterbra servikalis - Depan : koana
- Lateral : ostium tuba Eustachius, torus tubarius, fosa Rosenmuller Pada atap dan dinding belakang nasofaring terdapat adenoid atau tonsil faringeal. Fossa Rosenmuller yang berada di superior dan posterior
dari torus tubarius, merupakan tanda yang penting karena merupakan lokasi yang paling sering timbulnya karsinoma nasofaring (Jeyakumar et al., 2006).
Struktur-struktur penting yang terdapat di nasofaring adalah (Gambar 2.1) (Bambang, 1992):
a. Adenoid
Adenoid atau tonsil faringeal merupakan jaringan limfoepitelial berbentuk triangular yang terletak pada dinding posterios nasofaring, berbatasan dengan kavum nasi dan sinus paranasalis pada bagian anterior, kompleks tuba eustachius-telinga tengah-kavum mastoid pada bagian lateral. Adenoid pertama kali diketahui keberadaanya oleh Meyer pada tahun 1868 sebagai salah satu jaringan yang membentuk rangkaian Cincin Waldeyer. Secara histologis, adenoid tersusun atas 3 jenis epitel pada permukaannya, yaitu epitel kolumnar bertingkat dengan silia, epitel berlapis skuamous dan epitel transisional. Secara fisiologik, adenoid membesar pada anak usia 3 tahun serta akan mengecil dan hilang pada usia 14 tahun (Soepardi, 2007).
b. Fosa nasofaring atau forniks nasofaring
Struktur ini berupa lekukan kecil (arch-like) pada atap nasofaring yang merupakan tempat predileksi fibroma nasofaring atau angiofibroma nasofaring yang tumbuh secara eksofitik
c. Torus tubarius
Pada kedua dinding lateral nasofaring terdapat ostium tuba Eustachius dengan tonjolan tulang rawan di bagian superoposterior yang disebut torus tubarius. Di bagian posterior torus tubarius ini terdapat lekukan kecil yang agak datar disebut resesus faringeal lateralis atau fosa Rosenmuller.
Tepi atas dari torus tubarius adalah tempat melekatnya muskulus levator veli palatini.
d. Fosa Rosenmuller
Merupakan suatu lekuk kecil yang terletak di sebelah belakang torus tubarius. Lekuk kecil ini diteruskan ke bawah belakang sebagai alur kecil
yang disebut sulkus salfingo-faring. Fossa Rosenmuller merupakan tempat perubahan atau pergantian epitel dari epitel kolumnar/kuboid menjadi epitel pipih dan merupakan predileksi terjadinya keganasan nasofaring.
Adapun fosa Rosenmuller memiliki batas:
Anterior : tuba Eustachius, levator veli palatini Posterior : mukosa faringeal, fasia faringobasilar,
nodus retrofaringeal rouviere Medial : nasofaring
Superior : foramen laserum, kanal karotis
Lateral : tensor palatina dan nervus mandibula, spasium parafaringeal (Amene et al., 2013).
Sistem limfatik dari atap dan dinding posterior nasofaring berjalan ke arah anteroposterior dan bergabung pada garis tengah. Pada dinding lateral, terutama di daerah tuba eustachius paling kaya akan pembuluh limfe. Aliran limfenya juga berjalan ke arah anteroposterior dan bermuara ke kelenjar retrofaringeal atau ke kelenjar yang paling proksimal dari masing-masing sisi rantai kelenjar spinal dan jugularis interna, dimana rantai kelenjar ini terletak di bawah otot sternokleidomastoideus pada tiap prosesus mastoid. Beberapa kelenjar dari rantai jugular letaknya sangat dekat dengan saraf-saraf kranial terakhir, yaitu saraf IX, X, XI, XII (Cottrill
& Nutting, 2003).
Gambar 2.1 Anatomi Hidung dan Nasofaring
Mukosa atau selaput lendir nasofaring terdiri dari epitel yang bermacam-macam, yaitu epitel kolumnar simpleks bersilia, epitel kolumnar berlapis, epitel kolumnar berlapis bersilia, dan epitel kolumnar berlapis semu bersilia. Tahun 1954, Ackerman dan Del Regato berpendapat bahwa epitel semu berlapis pada nasofaring ke arah mulut akan berubah mejadi epitel pipih berlapis. Demikian juga epitel yang ke arah palatum mole, batasnya akan tajam dan jelas sekali. Yang terpenting di sini adalah pendapat umum bahwa asal tumor ganas nasofaring itu adalah tempat-tempat peralihan atau celah-celah epitel yang masuk ke jaringan limfe di bawahnya (Leu & Lee, 2009).
Walaupun fosa Rosenmuller atau dinding lateral nasofaring merupakan lokasi keganasan tersering, tapi kenyataannya keganasan dapat juga terjadi di tempat-tempat lain di nasofaring. Keganasan nasofaring dapat juga terjadi pada (Bambang, 1992):
1. Dinding atas nasofaring atau basis kranii dan tempat di mana terdapat adenoid.
2. Di bagian depan nasofaring yaitu terdapat di pinggir atau di luar koana.
3. Dinding lateral nasofaring mulai dari fosa Rosenmuller sampai dinding faring dan palatum molle.
2.1.3 Epidemiologi
Dari survei didunia yang dilakukan tahun 2012, terdapat 87.000 kasus baru karsinoma nasofaring (KNF) muncul setiap tahunnya. Dijumpai 61.000 kasus baru pada laki-laki dan 26.000 kasus baru pada perempuan.
Dari data tersebut 51.000 kematian akibat KNF, yang mencakup 36.000 laki-laki, dan 15.000 perempuan (Ferlay, 2012). KNF terutama ditemukan pada pria usia produktif. Rasio KNF pada pria dan wanita adalah 2.18:1.
Enam puluh persen penderita berusia antara 25 hingga 60 tahun (Chang, 2006).
Insiden KNF yang paling tinggi adalah pada etnik Cina di sekitar propinsi Guangdong yaitu 20-30 kasus per 100.000 penduduk laki-laki dan 15-20 kasus per 100.000 wanita (Wei & Kwong, 2010). Selain itu juga daerah Asia Selatan, Afrika Utara, Timur Tengah dan populasi Eskimo di Alaska (Chang & Adami, 2006; Plant, 2009). KNF relatif jarang pada populasi kulit putih (Plant, 2009). Pada daerah endemik insidensi meningkat sejak usia 20 tahun dan mencapai puncak pada dekade IV dan dekade V (Cottrill & Nutting, 2003).
Di Indonesia, KNF merupakan keganasan terbanyak ke-4 setelah kanker payudara, kanker leher rahim, dan kanker paru (Adham, 2012).
KNF menduduki urutan pertama pada keganasan di daerah kepala dan leher. Berdasarkan data patologi prevalensi penderita kanker nasofaring di Indonesia adalah 4.7 orang per 100.000 penduduk setahun, angka ini diambil dari data resmi yang dikeluarkan Departemen Kesehatan pada tahun 1980 (Soetjipto, 1989; Roezin, 1995). Di Bagian THT FK-UI RSCM selama periode 1988-1992 didapati 511 penderita baru KNF (Roezin, 1995). Di RSUP H. Adam Malik Medan pada tahun 1998-2000 ditemukan 130 penderita KNF dari 1370 pasien baru onkologi kepala dan leher (Lutan, 2003).
Usia insidensi KNF berbeda dengan kanker lainnya. Di Cina, KNF umur 41-50 tahun yaitu 24.03% dari 129 kasus (Hadi dan Kusuma, 1999).
Penelitian lainnya di RSUP H. Adam Malik Medan seperti penelitian serial kasus pada 2003 mendapatkan insiden tertinggi pada usia 40-49 tahun sebanyak 40% dari 130 kasus (Lutan, 2003). Penelitian pada 2011 mendapatkan insidensi tertinggi pada kfelompok umur 51-60 tahun sebanyak 26.5% dari 335 kasus dan frekuensi jenis histopatologi tertinggi adalah sel skuamosa tanpa kreatinisasi 46.6% dari 335 kasus (Puspita, 2011).
2.1.4 Etiologi dan faktor risiko
Penyebab pasti dan spesifik KNF sampai saat ini masih belum diketahui, namun faktor genetik dan lingkungan, seperti infeksi virus Epstein Barr dan konsumsi ikan asin diyakini sebagai penyebab (Zou, 2007).
Beberapa faktor yang dianggap berpengaruh terhadap KNF:
2.1.4.1 Faktor genetik
Berdasarkan fakta-fakta seperti terdapat perbedaan frekuensi yang nyata diantara beberapa kelompok etnik, adanya peningkatan resiko pada keluarga penderita KNF dan masih tingginya risiko KNF imigran Cina di daerah yang insiden KNF nya sangat rendah (Jia et al., 2004).
Penelitian yang berhubungan kelainan genetik ras Cina yang berhubungan dengan kejadian KNF adalah penelitian tentang Human Leucocyte Antigen (HLA). Pada etnik Cina, KNF dihubungkan dengan
ditemuksn HLA tipe A2 dan Bw46 (Costrill & Nutting, 2003). Penelitian di Medan menemukan alel gen potensial sebagai penyebab kerentanan timbulnya KNF pada suku Batak adalah alel gen HLA-DRB1*08 (Munir, 2007).
2.1.4.2 Faktor lingkungan
a. Infeksi virus Epstein-Barr (EBV)
Virus ini pertama kali ditemukan oleh Epstein dan Barr pada tahun 1964 dalam biakan sel limfoblas dari penderita Llmfoma Burkitt. Virus ini merupakan virus DNA yang diklasifikasikan sebagai anggota famili virus Herpes (Herpesviridae) dapat bereplikasi pada sel epitel orofaring dan kelenjar parotis, kemudian menyebar lewat ludah. Melalui tempat replikasinya di orofaring. EBV dapat menginfeksi limfosit B (Setiamika, 2010).
b. Faktor makanan
Beberapa penelitian epidemiologik dan laboratorium menyokong hipotesis yang menyebutkan bahwa konsumsi dini ikan asin menyebabkan KNF di Cina Selatan dan Hongkong. Suatu studi kasus kontrol menunjukkan bahwa konsumsi ikan asin yang sering sebelum usia 10 tahun yang berhubungan dengan peningkatan risiko terjadinya KNF (Ahmad, 2002; Cottrill & Nutting, 2003; Wei, 2006).
Zat nitrosamin juga didapati pada makanan yang dikonsumsi masyarakat Tunisia, Cina Selatan, dan Greenland dimana angka kejadian KNF cukup tinggi. Nitrosamin banyak dijumpai pada bahan makanan yang diawetkan dengan cara pengasinan seperti ikan asin ataupun dengan cara pengasapan (Ahmad, 2002).
c. Sosial ekonomi, lingkungan dan kebiasaan hidup
Sejumlah faktor inhalasi dari lingkungan telah dilaporkan berhubungan dengan KNF. Dilaporkan juga adanya hubungan positif antara penggunaan bahan bakar fosil untuk memasak dan KNF. Di Kenya dimana insidensi KNF tinggi, penduduk tinggal di rumah dengan ventilasi
yang buruk dimana asap dan uap hasil memasak tidak dapat keluar dari atap yang sangat tertutup rapat. Orang yang merokok selama 10 tahun atau lebih, memiliki risiko tinggi terhadap KNF (Kumar, 2003). Penelitian di Swedia menunjukkan pembuat gelas, pembuat sepatu, pembuat buku serta pekerja di pembakaran tanaman mempunyai risiko tinggi terhadap KNF. Di Selandia Baru, peningkatan resiko KNF terjadi pada pekerja kayu, penggergaji kayu dan pekerja di hutan. Di Cina Selatan, suatu studi kasus kontrol menunjukkan resiko tinggi KNF pada pekerja yang terpapar bahan-bahan hasil pembakaran batu bara, arang, pengelasan serta bahan-bahan bakar cair (Chew, 1997).
2.1.5 Manifestasi klinis
Dikarenakan kaya akan suplai limfatik dan area yang sulit diperiksa, maka metastasis servikal sering dijumpai pada tampilan awal. Seperti keganasan kepala dan leher lainnya, tidak ada hubungan antara ukuran tumor primer dengan kelenjar limfe servikal. Tanda dan gejala awal KNF tidak khas dan tidak spesifik (Gambar 2.2), dan nasofaring merupakan area yang sulit diperiksa. Sehingga KNF sering didiagnosis saat stadium lanjut dibandingkan keganasan kepala leher lainnya (Plant, 2009).
Gambar 2.2 Gejala Karsinoma Nasofaring (Dhingra, 2006)
Gejala atau manifestasi klinis dari karsinoma nasofaring dapat dibagi menjadi 4 kelompok gejala, yaitu gejala telinga, gejala hidung, pembesaran kelenjar limfe leher dan keterlibatan saraf kranial (Wei &
Kwong, 2010).
2.1.5.1 Gejala telinga
Gejala telinga bisa berupa kurang pendengaran tipe hantaran, rasa penuh di telinga, seperti terisi air, berdengung atau tinitus. Gangguan pendengaran terjadi bila ada perluasan tumor ke sekitar tuba sehingga terjadi sumbatan. Meskipun letak tuba relatif dekat dengan fossa Rosenmuller atau tumor primer, tetapi gejala telinga relatif jarang dibanding gejala tumor metastase di leher (Sudyartono & Wiratno, 1996).
Otitis media serosa dijumpai pada 41% pasien dari 237 pasien baru yang didiagnosis KNF. Sehingga apabila seorang pasien dewasa, ras Cina datang dengan gejala ini, seorang ahli THT harus mempertimbangkan kemungkinan KNF (Wei, 2006)
2.1.5.2 Gejala hidung
Epistaksis yang massif jarang dijumpai sebagai gejala dini, lebih sering dijumpai pada KNF stadium lanjut dengan atau tanpa erosi dasar tengkorak. Sekret hidung dan saliva bercampur darah pada saat membuang ludah sering dijumpai. Erosi ke antrum maksila menyerupai sinusitis. Sumbatan hidung total adalah gejala lanjut, apabila terjadi pada stadium dini, maka seringkali disebabkan oleh infeksi sekunder (Chew, 1997).
2.1.5.3 Pembesaran kelenjar getah bening leher
KNF memiliki kecenderungan untuk cepat menyebar ke kelenjar getah bening leher. Kelenjar limfe retrofaringeal lateral (rouviere nodes) merupakan filter kelenjar yang pertama, namun tidak dapat di palpasi.
Kelenjar yang paling sering pertama kali dapat di palpasi adalah kelenjar
jugulodigastrik dan/atau nodul apikal di bawah sternomastoid. Metastase kelenjar limfe bilateral dan kontralateral sering dijumpai (Chew, 1997).
2.1.5.4 Gejala neurologis
- Sindroma petrosfenoidal
Pada sindroma ini syaraf kranialis yang terlibat berturut-turut adalah: n.
IV, III, VI, dan n. II yang paling akhir dan jarang terjadi. Parese n. II, memberikan keluhan penurunan ketajaman penglihatan. Parese n. III, menyebabkan kelumpuhan m. levator palpebra dan m. tarsalis superior sehingga kelopak mata atas menurun, fisura palpebra menyempit, dan kesulitan membuka mata. Bila salah satu atau lebih dari n. III, IV dan VI, mengalami parese, maka akan terjadi strabismus dengan gejala diplopia (melihat ganda) disebabkan karena kelumpuhan salah satu atau beberapa otot-otot ekstraokuler. Parese n. V, menimbulkan gejala parestesi sampai hipestesi pada separuh wajah atau timbul neuralgia separuh wajah (Sudyartono & Wiratno, 1996).
- Sindroma parafaring
Saraf kranial yang terlibat pada sindroma ini adalah n. IX, X, XI, XII, sebagai akibat dari pertumbuhan dan perluasan KNF. Parese n. IX, menimbulkan gejala-gejala klinis seperti hilangnya refleks muntah, disfagia ringan, parese lidah, deviasi uvula ke sisi yang baik, hilangnya sensasi pada faring, tonsil, bagian atas tenggorok, dan belakang lidah, salivasi meningkat, dan takikardi pada sebagian lesi n. IX. Hal ini mungkin akibat gangguan refleks karotikus. Parese n. X menimbulkan gejala klinis gangguan motorik seperti afoni, disfoni, perubahan posisi pita suara, disfagi dan spasme esofagus, sedangkan gejala klinis gangguan sensoriknya berupa nyeri pada daerah faring dan laring, dispnea, dan hipersalivasi. Parese pada n. XI menimbulkan gejala seperti kesukaran mengangkat atau memutar kepala dan dagu. Parese n. XII terjadi akibat infiltrasi tumor ganas melalui kanalis n. hipoglossus atau dapat pula
karena penekanan pembesaran limfonodi pada spatium parafaring, maka akan terjadi parese n. XII yang keluar melalui kanalis n. hipoglosus, sehingga terjadi pula parese otot-otot yang dipersarafinya yaitu m.
stiloglossus, m. longitudinalis superior dan inferior dan m. genioglosus (otot-otot lidah). Gejala yang timbul akibat parese n. XII ini adalah lidah menyimpang ke sisi yang lumpuh, penderita pelo dan disfagia (Sudyartono & Wiratno, 1996).
2.1.4.5 Gejala metastasis jauh
Metastasis jauh dari KNF dapat secara limfogen atau hematogen, yang dapat mengenai spina vertebra torakolumbar, femur, hati, paru-paru, ginjal dan limpa. Metastasis jauh ini menunjukkan prognosa yang sangat buruk, biasanya 90 % meninggal dalam waktu 1 tahun setelah di diagnosis ditegakkan (Chiesa & Paoli, 2001).
2.1.6 Diagnosis
Diagnosis KNF ditegakkan terutama berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Sudah jelas, diagnosis pasti memerlukan biopsi lesi.
Untuk melihat lesi lebih jelas dan untuk melihat lesi yang tidak dapat diraba dapat mempergunakan indirect nasopharyngoscopy atau flexible fiber optic atau endoskopi kaku. Dengan endoskopi maka biopsi dapat dilakukan (Her, 2001; Jeyakumar, et al., 2006).
Pemeriksaan radiologi yang lebih baik untuk KNF adalah CT-Scan dengan kontras dan MRI. Adanya penyangatan (enhancement) pada regio tersebut mencurigakan akan adanya suatu proses keganasan. Umumnya buku onkologi lebih menganjurkan pemeriksaan MRI daripada CT-Scan karena dapat memberikan detail yang lebih baik tentang perluasan dan keterlibatan intrakranial. Sebaliknya, CT-Scan pada bone setting dapat menunjukkan adanya erosi tulang. Faktor-faktor ini penting untuk menentukan stadium penyakit (Jayekumar, et al., 2006).
CT-Scan dapat menunjukkan perluasan jaringan lunak di daerah nasofaring dan ke arah lateral menuju ruang paranasofaring. CT-Scan sensitif untuk mendeteksi erosi tulang, terutama pada dasar tengkorak.
Perluasan tumor ke intrakranial melalui foramen ovale dengan penyebaran perineural juga dapat dideteksi, yang merupakan bukti keterlibatan sinus kavernosus tanpa erosi dasar tengkorak. CT-Scan juga dapat menunjukkan regenerasi tulang setelah terapi yang mengindikasikan eradikasi tumor telah sempurna (Wei, 2006).
MRI lebih baik dari pada CT-Scan dalam membedakan tumor dengan inflamasi jaringan lunak. MRI juga lebih sensitif dalam mengevaluasi metastase kelenjar retrofaringeal dan leher dalam. MRI dapat mendeteksi infiltrasi sumsum tulang oleh tumor, dimana CT-Scan tidak dapat mendeteksi infiltrasi ini kecuali disertai oleh erosi tulang. Penting untuk mendeteksi infiltrasi sumsum tulang ini karena berhubungan dengan peningkatan resiko metastase jauh (Wei, 2006).
Deteksi pasti metastase jauh pada saat diagnosis sulit dilakukan.
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa bone scan, scintigraphy hati dan biopsi sumsum tulang sedikit membantu (Wei, 2006). Saat ini penapisan tulang (bone scanning) serta ultrasonografi dilakukan secara rutin pada semua pasien baru kanker nasofaring. Adanya peningkatan aktivitas pada tulang seyogyanya diikuti dengan foto setempat (x-ray spot photo) pada daerah yang bersangkutan untuk menghindarkan positif palsu pada penyakit degeneratif tulang/artrosis (Wei, 2006).
Gambar 2.3 Algoritma diagnosis karsinoma nasofaring (Komite penanggulangan kanker nasional, 2015)
2.1.7 Histopatologi
Klasifikasi histopatologi KNF yang diajukan oleh World Health Organization (WHO) pada tahun 2005 mengklasifikasikan tumor menjadi 3 kelompok, yaitu :
Tipe 1 : keratinizing squamous cell carcinoma Tipe 2 : non-keratinizing epidermoid carcinoma Tipe 3 : undifferentiated carcinoma
Tipe 1 berisiko rendah untuk terjadi metastasis, namun mempunyai angka survival yang rendah dibandingkan tipe non-keratinizing (Plant, 2009).
Tipe 2 dan tipe 3 memiliki hubungan dengan virus Epstein-Barr (Wei, 2006; Lutzky, et al., 2008).
mpok, yaitu:
2.1.8 Klasifikasi TNM menurut NCCN 2016:
Tumor Primer (T)
TX Tumor primer tidak dapat dinilai T0 Tidak terbukti adanya tumor primer
Tis Karsinoma in situ
T1 Tumor terbatas di nasofaring atau tumor meluas ke orofaring dan/kavum nasi tanpa perluasan ke parafaring.
T2 Tumor dengan perluasan ke daerah parafaring.
T3 Tumor melibatkan struktur tulang dasar tengkorak dan/atau sinus paranasal.
T4 Tumor dengan perluasan intrakranial dan/atau terlibatnya syaraf kranial, hipofaring, orbita atau dengan perluasan ke fossa infratemporal/ruang mastikator.
KGB Regional (N)
NX KGB regional tidak dapat dinilai.
N0 Tidak ada metastase ke KGB regional.
N1 Metastase kelenjar getah bening leher unilateral dengan diameter terbesar 6 cm atau kurang, di atas fossa supraklavikular, dan/atau unilateral atau bilateral kelenjar getah bening retrofaring dengan diameter terbesar 6 cm atau kurang.
N2 Metastase kelenjar getah bening bilateral dengan diameter terbesar 6 cm atau kurang, di atas fossa supraklavikular.
N3 Metastase pada kelenjar getah bening diatas 6 cm dan/atau pada fossa supraklavikular:
N3a Diameter terbesar lebih dari 6 cm.
N3b Meluas ke fossa supraklavikular.
Metastase Jauh (M)
T2 N0 M0 pencegahan dan pengobatan (Guigay, et al., 2006):
1) Pencegahan
Karena penyebab kanker nasofaring belum jelas, maka pencegahan yang dilakukan hanya berdasarkan faktor-faktor yang dinilai berpengaruh akan timbulnya karsinoma nasofaring tersebut. Usaha tersebut adalah penggunaan vaksin virus Epstein-Barr, mengurangi dan menghindari bahan-bahan atau polutan yang dapat mempengaruhi timbulnya karsinoma nasofaring, dan perbaikan sosial ekonomi.
2) Pengobatan a. Radioterapi
Radiasi ditujukan pada daerah tumor induk dan daerah perluasannya.
Radioterapi dikenal 2 macam, yaitu teleterapi dan brakiterapi. Teleterapi bila sumber sinar jauh dari tumor dan di luar tubuh penderita. Sedangkan brakiterapi, sumber sinar dekat dengan tumor dan dipasang dalam tubuh penderita. Teknik penyinaran dengan teleterapi diberikan bila ada
perluasan tumor ke depan yaitu daerah hidung dan sekitarnya serta belum ada metastase ke kelenjar limfe leher (Guigay et al., 2006).
Radioterapi sampai sekarang masih merupakan terapi pilihan utama untuk penderita KNF, terutama tanpa metastasis jauh. Radiasi yang diberikan diharapkan dapat memperbaiki kualitas hidup dan memperpanjang kelangsungan hidup penderita. KNF termasuk dalam golongan penyakit keganasan yang dapat disembuhkan dengan penyinaran, terutama bila masih stadium dini (stadium 1 dan 2).
Pertimbangan pemilihan radiasi sebagai pilihan utama terapi KNF terutaman berdasarkan fakta bahwa secara histopatologis, kebanyakan KNF (75%-95%) dari jenis karsinoma undifferentiated (WHO tipe 3) dan karsinoma non keratinisasi (WHO tipe 2) yang sangat radiosensitif (Kentjono, 2003).
Secara konvensional untuk KNF stadium dini (T1 dan T2), diberikan radiasi dengan dosis 200 – 220 cGy per fraksi, diberikan 5 kali dalam seminggu tanpa istirahat sampai mencapai dosis total 6000 – 7000 cGy dalam 6 minggu, sedangkan untuk KNF dengan ukuran tumor yang lebih besar (T3 dan T4) diberikan dosis total radiasi pada tumor primer lebih tinggi yaitu 7000 – 7500 cGy (Bedwinek, 1980). Bila tidak didapatkan metastasis di KGB leher (N0) diberikan radiasi profilaktik dengan dosis 4000 – 5000 cGy dalam 4 atau 4 setengah minggu pada leher regio sternokleidomastoideus , sedangkan bila ada pembesaran KGB leher diberikan radiasi dengan dosis yang sama dengan tumor primernya (6000 – 7000 cGy). Setelah menjalani radiasi eksternal dosis total, dilakukan evaluasi dengan CT scan. Bila masih didapatkan residu tumor di nasofaring saja, penderita diistirahatkan sekitar 1-2 minggu kemudian diberikan radiai tambahan dengan area diperkecil hanya pada tumornya saja sebesar 1000 – 1500 cGy sehingga mencapai dosis total sebesar 7500 – 8000 cGy (Djakaria, 1989; Sham, 1989; Wang, 1989; Susworo, 1990; Fu, 1991), atau brakiterapi dengan fraksi 3x (2x300) cGy yang
diberikan pagi dan sore dengan jarak pemberian sekitar 6 jam (Kentjono, 2003).
c. Obat-obatan sitostatika / kemoterapi
Kemoterapi sebagai komponen terapi utama pada KNF pertama kali dipergunakan pada tahun 1970-an (Jeyakumar et al., 2006). Dapat diberikan sebagai obat tunggal maupun kombinasi. Obat tunggal umumnya dikombinasikan dengan radioterapi. Saat ini, kemoterapi yang digunakan sebagai lini pertama untuk pengobatan tumor solid adalah kombinasi Cisplatin dan 5-FU yang telah terbukti memberikan respon paling baik serta memberikan perbaikan bermakna terhadap penderita KNF (Pendleton & Grandis, 2013).
Kemoterapi diklasifikasikan menjadi 3 kategori menjadi neoadjvuan, konkuren (konkomitan) dan adjuvan:
a. Kemoterapi neoadjuvan
Kemoterapi neoadjuvan atau induksi atau “upfront” (awal) pada KNF bertujuan untuk mengurangi besarnya tumor sebelum radioterapi.
Pemberiannya didasarkan atas pertimbangan vascular bed tumor masih intak sehingga pencapaian obat menuju massa tumor masih optimal.
Disamping itu, kemoterapi yang diberikan sejak dini diharapkan dapat memberantas mikrometastasis sistemik seawal mungkin (Kentjono, 2003).
Regimen kemoterapi yang diberikan Cisplatin 100 mg/m2 dengan kecepatan infus 15-20 menit perhari yang diberikan dalam 1 hari dan 5-FU
Regimen kemoterapi yang diberikan Cisplatin 100 mg/m2 dengan kecepatan infus 15-20 menit perhari yang diberikan dalam 1 hari dan 5-FU