RSUP.H.ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2014 - 2016
Tesis
Oleh : Ismaily Fasyah
NIM 107109005
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
ILMU KESEHATAN TELINGA, HIDUNG, TENGGOROK, KEPALA DAN LEHER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN 2018
RSUP.H.ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2014 - 2016
Tesis
Diajukan untuk Melengkapi Tugas dan Memenuhi Salah Satu Syarat untuk Mencapai Gelar Spesialis dalam Bidang Ilmu Kesehatan
Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher
Oleh : Ismaily Fasyah NIM 107109005
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
ILMU KESEHATAN TELINGA, HIDUNG, TENGGOROK, KEPALA DAN LEHER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN 2018
Bismillaahirrahmaanirrahiim.
Dengan mengucapkan Alhamdulillah, saya sampaikan rasa syukur kehadirat Allah SWT karena dengan rahmat dan karuniaNya saya dapat menyelesaikan tesis ini yang berjudul “Response Rate Post Kemoradioterapi pada Penderita KNF di RSUP.H.Adam Malik Medan Tahun 2014 - 2016” sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan untuk memperoleh gelar Kedokteran Spesialis dalam bidang Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Penulis menyadari bahwa tesis ini masih jauh dari sempurna, namun demikian penulis mengharapkan tesis ini dapat menambah perbendaharaan penelitian dalam bidang onkologi.
Disadari bahwa tanpa bantuan berbagai pihak, tesis ini tidak dapat dilaksanakan dengan baik, namun berkat bantuan dan bimbingan serta dorongan moril dari keluarga, Komisi Pembimbing, Konsultan Penelitian, Komisi Penguji dan rekan sejawat, akhirnya tesis ini dapat diselesaikan.
Maka dari itu, dengan hati yang tulus dan penuh syukur, terima kasih yang tak terhingga dan penghargaan yang tulus setinggi-tingginya saya ucapkan kepada yang terhormat :
Prof. Dr. dr. Abdul Rachman Saragih, Sp.T.H.T.K.L(K) selaku Ketua Komisi Pembimbing yang secara ikhlas telah banyak meluangkan waktu, tenaga dan pikiran sehingga tesis ini dapat diselesaikan.
Dr. dr. H. R. Yusa Herwanto, M.Ked (ORL-HNS), Sp.T.H.T.K.L(K) selaku Anggota Komisi Pembimbing yang telah banyak memotivasi dan memberikan dukungan moril sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini.
Bapak Dr. dr. Taufik Ashar, MKM selaku Konsultan penelitian yang banyak memberi bantuan, bimbingan dan masukan mengenai metodologi penelitian dan statistika, sehingga tesis ini dapat terselesaikan.
memberikan penilaian, saran dan masukan yang sangat berharga demi sempurnanya tesis ini.
Yang terhormat Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof. Dr. Runtung Sitepu, SH. MH yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikut Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah kepala leher Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara i .
Yang terhormat Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Dr. dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp. S(K), atas kesempatan yang diberikan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah kepala leher Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara .
Yang terhormat Ketua Departemen Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Dr. dr. Tengku Siti Hajar Haryuna, Sp. T.H.T.K.L(K) dan Ketua Program Studi Departemen Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dr. Adlin Adnan, Sp. T.H.T.K.L(K) yang telah memberikan izin, kesempatan dan ilmu kepada saya dalam mengikuti Program Kedokteran Spesialis sampai selesai.
Yang terhormat supervisor di jajaran Departemen Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Bedah Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan : Prof.
dr. Ramsi Lutan, Sp. T.H.T.K.L.(K), dr. Yuritna Haryono, Sp. T.H.T.K.L.(K), Prof. Dr. dr. Abdul Rachman Saragih, Sp. T.H.T.K.L.(K), dr. Mangain Hasibuan, Sp. T.H.T.K.L., Prof. Dr. dr. Delfitri Munir, Sp. T.H.T.K.L (K), dr.
Linda I. Adenin, Sp. T.H.T.K.L., dr. Rizalina A. Asnir, Sp. T.H.T.K.L.(K), FICS, dr. Siti Nursiah, Sp. T.H.T.K.L.(K), dr. Harry A. Asroel, Sp.
T.H.T.K.L.(K), dr. Ferryan Sofyan, M.Kes, Sp. T.H.T.K.L(K), dr. Ramlan Sitompul, Sp. T.H.T.K.L., Dr. dr. Yuliani M. Lubis, Sp. T.H.T.K.L., dr. Indri Adriztina, M.Ked (ORL-HNS), Sp. T.H.T.K.L., dr. Vive Kananda, Sp.
T.H.T.K.L. dan dr. M. Arfiza Putra Saragih, Sp. T.H.T.K.L serta seluruh supervisor T.H.T.K.L di rumah sakit jejaring. Terima kasih atas segala ilmu, keterampilan dan bimbingannya yang sangat berharga selama ini.
Yang terhormat Bapak Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk belajar dan bekerja di Rumah Sakit ini.
Yang mulia dan tercinta Ayahanda Capt. H. Syamsul Qemal Fasyah M.Mar dan Ibunda Hj. Nurhanipah Pohan, ananda sampaikan rasa hormat dan terima kasih yang tak terhingga serta penghargaan yang setinggi- tingginya atas kasih sayang yang telah diberikan dan dilimpahkan kepada ananda sejak dalam kandungan, dilahirkan, dibesarkan dan diberi pendidikan yang baik serta diberikan suri tauladan yang baik hingga menjadi landasan yang kokoh dalam menghadapi kehidupan ini, dengan memanjatkan doa kehadirat Allah SWT, Ya Alllah ampuni dosa kami dan dosa kedua orang tua kami, serta kasihilah mereka sebagaimana mereka mengasihi kami sejak kecil.
Kepada Bapak Mertua H. Sudirman dan Ibu Mertua Siti Meri yang selama ini telah memberikan dorongan dan restu sehingga saya dapat menyelesaikan pendidikan ini.
Istri tercinta, Rina Sudirman, saya sampaikan terima kasih dan penghargaan atas kasih sayang yang diberikan, pengorbanan tiada tara, kesabaran, ketabahan serta dukungan selama penulis menjalani masa pendidikan. Yang tercinta ananda Rakha Kalfani Fasyah, Arkan Al Khalaf Fasyah, Ar’Sakha Ransi Aldien Fasyah yang menjadi pendorong dan penyemangat penulis dalam menyelesaikan pendidikan ini.
Hendaru Hanif, saya ucapkan terima kasih atas limpahan kasih sayang dan tak henti-hentinya memberikan dorongan serta doa.
Terima Kasih kepada Keluarga besar Pohan yang tidak bisa saya sebut namanya satu persatu atas limpahan kasih sayang dan tak henti- hentinya memberikan dorongan serta doa.
Terima Kasih kepada teman – teman seperjuangan Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah kepala leher Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Terima kasih kepada semua pihak yang telah banyak membantu, baik langsung maupun tidak langsung, handai taulan dan para sejawat yang tidak dapat saya sebut satu persatu, hanya Allah Subhanallahu Wa Ta’ala yang mampu memberikan balasan terbaik.
Semoga tesis ini dapat memberi sumbangan yang berharga bagi perkembangan dunia ilmu pengetahuan dan bermanfaat bagi orang banyak. Semoga Allah Subhanahu Wa Ta’ala senantiasa memberi rahmat dan hidayahNya kepada kita semua. Aamiin ya rabbal ‘alamiin. Wabillahi taufiq walhidayah, wassalamualaikum warrahmatullahi wabarakatuh.
Medan, Januari 2018 Penulis
Ismaily Fasyah
Latar Belakang : Karsinoma nasofaring (KNF) merupakan tumor ganas yang berasal dari epitel nasofaring.vKNF bersifat radiosensitif dan dapat disembuhkan pada stadium awal. Karena kendala letak anatomis dan sifat tumor yang radiosensitif tinggi, pada stadium lanjut diberikan pengobatan kombinasi kemoradioterapi. Hasil kemoterapi dapat dilihat dari 2 aspek yaitu respon atau hilangnya kanker dan angka ketahanan hidup penderita.
Tujuan : Mengetahui hubungan bagaimana response rate post kemoradioterapi pada penderita karsinoma nasofaring di RSUP Haji Adam Malik Medan Tahun 2014 – 2016
Metode : penelitian Analitik dengan desain penelitian cross sectional.
Subjek penelitian sebanyak 109 orang pasien KNF yang telah memenuhi kriteria inklusi, untuk menilai Response rate pasien KNF yang telah menjalani pengobatan kemoradioterapi.
Hasil : Response rate penderita karsinoma nasofaring di RSUP H. Adam Malik post kemoradioterapi paling banyak memiliki respon parsial yaitu sebanyak 69 penderita (63,3%), dan yang paling sedikit memiliki respon progresif yaitu 5 penderita (4,6 %). Dijumpai hubungan bermakna antara Response rate penderita karsinoma nasofaring tipe undifferentiated terhadap stadium tumor ( P=0,004, P<0,05 ).
Kata Kunci : KNF, Response rate
Background: Nasopharyngeal carcinoma (NPC) is a malignant tumor derived from epithelial nasofaring. NPC is radiosensitive and curable in its early stages. Due to the anatomical location constraints and the nature of high radiosensitive tumors, advanced stage tumor given the combination treatment of chemoradiotherapy. It results can be viewed from two aspects of response or loss and survival of cancer patients.
Aim: To examine the relation about response rate of post- chemoradiotherapy patients with nasopharyngeal carcinoma in RSUP H.
Adam Malik Hospital Years 2014 – 2016.
Methods: Analytic study with cross sectional design. Subjects of the study were 109 NPC patients who had met the inclusion criteria, to assess the response rate of NPC patients who had undergone chemoradiotherapy treatment.
Results: Most of post chemoradiotherapy nasopharyngeal carcinoma patients at RSUP H. Adam Malik that had partial response rate were 69 patients (63,3%), and the least progressive response rate were 5 patients (4,6%). A significant relationship was found between the response rate of undifferentiated type nasopharyngeal carcinoma patients to tumor stage (P = 0.004, P <0.05).
Keywords: NPC, Response rate
KATA PENGANTAR ... i
ABSTRAK ... v
ABSTRACK ... vi
DAFTAR ISI ... vii
DAFTAR TABEL ... x
DAFTAR GAMBAR ... xii
BAB 1 PENDAHULUAN ... 1
1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Rumusan Masalah ... 2
1.3 Tujuan Penelitian ... 3
1.3.1 Tujuan umum ... 3
1.3.2 Tujuan khusus ... 3
1.4 Manfaat Penelitian ... 4
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ... 5
2.1 Karsinoma Nasofaring ... 5
2.1.1 Definisi ………. 5
2.1.2 Anatomi dan Histologi Nasofairng ... 5
2.1.3 Epidemiologi ... 9
2.1.4 Etiologi dan Faktor Resiko ... 10
2.1.4.1 Faktor genetik ... 11
2.1.4.2 Faktor lingkungan ... 11
2.1.5 Manifestasi Klinis ... 12
2.1.5.1 Gejala telinga ... 13
2.1.5.2 Gejala hidung ... 13
2.1.5.3 Pembesaran KGB Leher ... 13
2.1.5.4 Gejala neurologis ... 14
2.1.4.5 Gejala metastasis jauh ... 15
2.1.8 Klasifikasi stadium ... 18
2.1.9 Penatalaksanaan ... 21
2.2 Response rate Post Kemoradioterapi ... 26
2.3 Kerangka Konsep ... 29
BAB 3 METODE PENELITIAN ... 30
3.1 Jenis Penelitian ... 30
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian ... 30
3.3 Populasi, sampel dan Besar Sampel ... 30
3.3.1 Populasi Penelitian ... 30
3.3.2 Sampel Penelitian ... 31
3.3.3 Besar Sampel ... 31
3.3.4 Teknik pengambilan sampel ………... 31
3.4 Variabel Peneltian ... 31
3.5 Definisi Operasional ... 31
3.5.1 Response rate post kemoterapi ... 31
3.5.2 Usia ... 32
3.5.3 Jenis kelamin ... 32
3.5.4 Tipe Histopatologi ... 33
3.5.5 Stadium ... 33
3.5.7 Keluhan utama ... 34
3.5.8 Massa tumor ... 34
3.5.9 Kelenjar getah bening ... 35
3.6 Alat ukur ... 36
3.7 Teknik pengumpulan data ... 37
3.8 Analisa data ... 37
3.9 Kerangka kerja ... 37
BAB 4 HASIL PENELITIAN ... 38
4.1 Karakteristik subyek penelitian ... 38
5.2 Response rate penderita KNF post kemoradioterapi ... 52
BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN ... 56
KEPUSTAKAAN ... 57
LAMPIRAN ... 63
Tabel 4.1.1 Distribusi frekuensi penderita KNF berdasarkan
Jenis Kelamin ... 38 Tabel 4.1.2 Distribusi frekuensi penderita KNF berdasarkan
usia ... 39 Tabel 4.1.3 Distribusi frekuensi penderita KNF berdasarkan
Keluhan utama ... 39 Tabel 4.1.4 Distribusi frekuensi penderita KNF berdasarkan
Histopatologi ... 40 Tbael 4.1.5 Distribusi frekuensi penderita KNF berdasarkan
Massa tumor sebelum kemoradioterapi ... 40 Tabel 4.1.6 Distribusi frekuensi penderita KNF berdasarkan
Besar KGB sebelum kemoradioterapi ... 41 Tabel 4.1.7 Distribusi frekuensi penderita KNF berdasarkan
Stadium sebelum kemoradioterapi ... 41 Tabel 4.2.1 Response rate Penderita Karsinoma Nasofaring
Post Kemoradioterapi ... 42 Tabel 4.2.2 Tabulasi Silang Response Rate Penderita
Karsinoma Nasofaring Tipe Undifferentiated
Berdasarkan Jenis Terapi ... 42 Tabel 4.2.3 Tabulasi Silang Response Rate Penderita
Karsinoma Nasofaring Tipe Keratinizing Squamous
Cell Carcinoma Berdasarkan Jenis Terapi ... 43 Tabel 4.2.4 Tabulasi Silang Response Rate Penderita
Karsinoma Nasofaring Tipe Non - Keratinizing Squamous Cell Carcinoma Berdasarkan Jenis Terapi ... 44 Tabel 4.2.5 Hubungan Response rate Penderita Karsinoma Nasofaring Tipe Undifferentiated Terhadap Stadium Tumor ... 45
Stadium Tumor ... 45 Tabel 4.2.7 Hubungan Response rate Penderita Karsinoma Nasofaring Tipe Non - Keratinizing Squamous Cell Carcinoma Terhadap Stadium Tumor ... 46
1. Gambar 2.1. Anatomi Hidung dan Nasofaring 2. Gambar 2.2. Gejala Karsinoma Nasofaring 3. Gambar 2.3. Algoritma diagnosis KNF
4. Gambar 2.4. Algoritma penatalaksanaa KNF
5. Gambar 2.5. Penatalaksanaan KNF menurut NCCN 2016
1.1. Latar Belakang
Karsinoma nasofaring (KNF) merupakan tumor ganas yang berasal dari epitel nasofaring. Kejadiannya tersering dijumpai di daerah Asia Tenggara. KNF merupakan salah satu jenis Head and Neck Cancer (HNC) yang paling banyak ditemui. Di Indonesia, KNF menempati peringkat keempat keganasan terbanyak, setelah kanker serviks, kanker payudara, dan kanker kulit. Saat terdiagnosis penderita biasanya sudah berada pada stadium lanjut (Perri et al, 2011; Deviana, 2016).
KNF bersifat radiosensitif dan dapat disembuhkan pada stadium awal.
Karena kendala letak anatomis dan sifat tumor yang radiosensitif tinggi, maka radioterapi dijadikan dasar pengobatan kuratif untuk KNF (Peng H et al., 2015). Sayangnya, hanya 10% kasus yang didiagnosis pada stadium awal (stadium I). Untuk KNF stadium II-IV diberikan pengobatan kombinasi kemoradioterapi (Deviana, 2016).
Pada uji klinis, radioterapi secara efektif dapat mengendalikan stadium awal KNF dengan 5 years survival rate yang sangat baik yaitu sebesar 90 - 95%. Namun untuk penderita dengan stadium lanjut, radioterapi saja tidak cukup optimal digunakan dikarenakan 5 years survival rate penderita hanya berkisar 50%. Dengan alasan tersebut kemoterapi berbasis platinum diberikan bersamaan dengan radioterapi sebagai pengobatan standar untuk KNF (Perri et al, 2011).
Kemoterapi konkomitan/konkuren untuk pengobatan KNF stadium lokoregional lanjut hasilnya cukup baik, oleh karena dapat menurunkan insiden metastasis jauh sehingga survival rate meningkat (Chan J, 2005).
Kemoterapi konkomitan/konkuren secara bermakna meningkatkan kendali lokal (tumor control) dan survival rate penderita KNF stadium lanjut lokoregional, namun memang sering menimbulkan efek toksik yang
Hasil penelitian meta analisis terhadap 1608 penderita KNF dalam 7 penelitian telah mengkonfirmasi superioritas kemoterapi konkuren dibanding radioterapi secara tunggal, dimana didapatkan rata-rata angka survival rate hingga 3 tahun (Perri, et al., 2011).
Hasil terapi kanker di negara berkembang jarang dilaporkan. Di Indonesia, sebuah penelitian prospektif mengenai hasil terapi KNF menunjukkan bahwa analisis respons terapi hanya dapat dilakukan pada 50% penderita dan respons lengkap segera setelah terapi hanya didapati pada 29% penderita (Deviana, 2016).
Beberapa studi pemberian kemoterapi neoadjuvan pada KNF stadium lokoregional lanjut diperoleh hasil berupa objective response rates (ORR) yang cukup tinggi (Kenjtono, 2003).
Di RSUP H. Adam Malik Medan, hingga saat ini belum pernah ada yang melaporkan Response rate penderita KNF pasca kemoradioterapi.
Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan diatas, peneliti tertarik untuk mengetahui bagaimana Response rate post kemoradioterapi pada penderita karsinoma nasofaring di RSUP Haji Adam Malik Medan.
1.2. Rumusan Masalah
- Berdasarkan uraian di atas ingin dijawab beberapa masalah yang terkait dengan penelitian yang dilakukan. Pertanyaan penelitian tersebut adalah Apakah terdapat hubungan karakteristik penderita karsinoma nasofaring terhadap response rate post kemoradioterapi dan mengetahui hubungan Response rate penderita karsinoma nasofaring tipe histopatologi terhadap stadium tumor hubungan di RSUP. Haji Adam Malik Medan.
1.3. Tujuan Penelitian 1.3.1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui hubungan karakteristik penderita karsinoma nasofaring terhadap Response rate post kemoradioterapi di RSUP Haji Adam Malik Medan.
1.3.2. Tujuan Khusus
- Untuk mengetahui hubungan usia penderita karsinoma nasofaring terhadap Response rate post kemoradioterapi.
- Untuk mengetahui hubungan jenis kelamin penderita karsinoma nasofaring terhadap Response rate post kemoradioterapi . - Untuk mengetahui hubungan tipe histopatologi penderita
karsinoma nasofaring terhadap rerspons rate post kemoradioterapi .
- Untuk mengetahui hubungan stadium penderita karsinoma nasofaring terhadap Response rate post kemoradioterapi.
- Untuk mengetahui hubungan keluhan utama penderita karsinoma nasofaring terhadap Response rate post kemoradioterapi .
- Untuk mengetahui hubungan masa tumor penderita karsinoma nasofaring terhadap Response rate post kemoradioterapi .
- Untuk mengetahui kelenjar getah bening (KGB) penderita karsinoma nasofaring terhadap Response rate post kemoradioterapi .
- Untuk mengetahui Response rate post kemoradioterapi penderita karsinoma nasofaring.
- Untuk mengetahui hubungan Response rate penderita karsinoma nasofaring tipe histopatologi terhadap stadium tumor -
1.4. Manfaat Penelitian
Dengan diketahuinya Response rate post kemoradioterapi pada penderita karsinoma nasofaring, diharapkan dapat memberikan gambaran prognosis, keberhasilan dan kegagalan terapi pada penderita karsinoma yang menjalani kemoradioterapi.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Karsinoma Nasofaring 2.1.1 Definisi
Karsinoma Nasofaring (KNF) merupakan karsinoma yang muncul pada daerah nasofaring (area di atas tenggorok dan di belakang hidung), yang menunjukkan bukti adanya diferensiasi skuamosa mikroskopik ringan atau ultrastruktur (Chan J et al., 2005).
2.1.2 Anatomi dan histologi nasofaring
Faring memiliki struktur berupa kerucut yang dibatasi oleh dinding yang terdiri atas jaringan fibromuskular. Struktur faring dimulai dari dasar tengkorak, tempat dinding faring melekat erat terus ke arah kaudal sampai setinggi tepi bawah kartilago krikoid, dan bagian ujung dari faring dilanjutkan oleh esofagus. Pada bagian dorsal, faring berbatasan dengan kolumna vertebralis mulai dari basis kranii sampai verterbra servikalis ke- 6. Faring dibagi menjadi tiga bagian, yaitu nasofaring atau epifaring, orofaring atau mesofaring, dan laringofaring atau hipofaring (Herawati &
Rukmini, 2014).
Nasofaring atau mesofaring adalah ruangan berbentuk trapezoid dengan lokasi di posterior dari koana, kemudian meluas ke inferior ke bagian batas bawah dari palatum mole yang memiliki batas-batas sebagai berikut:
- Atas : basis kranii - Bawah : palatum mole - Belakang : verterbra servikalis - Depan : koana
- Lateral : ostium tuba Eustachius, torus tubarius, fosa Rosenmuller Pada atap dan dinding belakang nasofaring terdapat adenoid atau tonsil faringeal. Fossa Rosenmuller yang berada di superior dan posterior
dari torus tubarius, merupakan tanda yang penting karena merupakan lokasi yang paling sering timbulnya karsinoma nasofaring (Jeyakumar et al., 2006).
Struktur-struktur penting yang terdapat di nasofaring adalah (Gambar 2.1) (Bambang, 1992):
a. Adenoid
Adenoid atau tonsil faringeal merupakan jaringan limfoepitelial berbentuk triangular yang terletak pada dinding posterios nasofaring, berbatasan dengan kavum nasi dan sinus paranasalis pada bagian anterior, kompleks tuba eustachius-telinga tengah-kavum mastoid pada bagian lateral. Adenoid pertama kali diketahui keberadaanya oleh Meyer pada tahun 1868 sebagai salah satu jaringan yang membentuk rangkaian Cincin Waldeyer. Secara histologis, adenoid tersusun atas 3 jenis epitel pada permukaannya, yaitu epitel kolumnar bertingkat dengan silia, epitel berlapis skuamous dan epitel transisional. Secara fisiologik, adenoid membesar pada anak usia 3 tahun serta akan mengecil dan hilang pada usia 14 tahun (Soepardi, 2007).
b. Fosa nasofaring atau forniks nasofaring
Struktur ini berupa lekukan kecil (arch-like) pada atap nasofaring yang merupakan tempat predileksi fibroma nasofaring atau angiofibroma nasofaring yang tumbuh secara eksofitik
c. Torus tubarius
Pada kedua dinding lateral nasofaring terdapat ostium tuba Eustachius dengan tonjolan tulang rawan di bagian superoposterior yang disebut torus tubarius. Di bagian posterior torus tubarius ini terdapat lekukan kecil yang agak datar disebut resesus faringeal lateralis atau fosa Rosenmuller.
Tepi atas dari torus tubarius adalah tempat melekatnya muskulus levator veli palatini.
d. Fosa Rosenmuller
Merupakan suatu lekuk kecil yang terletak di sebelah belakang torus tubarius. Lekuk kecil ini diteruskan ke bawah belakang sebagai alur kecil
yang disebut sulkus salfingo-faring. Fossa Rosenmuller merupakan tempat perubahan atau pergantian epitel dari epitel kolumnar/kuboid menjadi epitel pipih dan merupakan predileksi terjadinya keganasan nasofaring.
Adapun fosa Rosenmuller memiliki batas:
Anterior : tuba Eustachius, levator veli palatini Posterior : mukosa faringeal, fasia faringobasilar,
nodus retrofaringeal rouviere Medial : nasofaring
Superior : foramen laserum, kanal karotis
Lateral : tensor palatina dan nervus mandibula, spasium parafaringeal (Amene et al., 2013).
Sistem limfatik dari atap dan dinding posterior nasofaring berjalan ke arah anteroposterior dan bergabung pada garis tengah. Pada dinding lateral, terutama di daerah tuba eustachius paling kaya akan pembuluh limfe. Aliran limfenya juga berjalan ke arah anteroposterior dan bermuara ke kelenjar retrofaringeal atau ke kelenjar yang paling proksimal dari masing-masing sisi rantai kelenjar spinal dan jugularis interna, dimana rantai kelenjar ini terletak di bawah otot sternokleidomastoideus pada tiap prosesus mastoid. Beberapa kelenjar dari rantai jugular letaknya sangat dekat dengan saraf-saraf kranial terakhir, yaitu saraf IX, X, XI, XII (Cottrill
& Nutting, 2003).
Gambar 2.1 Anatomi Hidung dan Nasofaring
Mukosa atau selaput lendir nasofaring terdiri dari epitel yang bermacam-macam, yaitu epitel kolumnar simpleks bersilia, epitel kolumnar berlapis, epitel kolumnar berlapis bersilia, dan epitel kolumnar berlapis semu bersilia. Tahun 1954, Ackerman dan Del Regato berpendapat bahwa epitel semu berlapis pada nasofaring ke arah mulut akan berubah mejadi epitel pipih berlapis. Demikian juga epitel yang ke arah palatum mole, batasnya akan tajam dan jelas sekali. Yang terpenting di sini adalah pendapat umum bahwa asal tumor ganas nasofaring itu adalah tempat- tempat peralihan atau celah-celah epitel yang masuk ke jaringan limfe di bawahnya (Leu & Lee, 2009).
Walaupun fosa Rosenmuller atau dinding lateral nasofaring merupakan lokasi keganasan tersering, tapi kenyataannya keganasan dapat juga terjadi di tempat-tempat lain di nasofaring. Keganasan nasofaring dapat juga terjadi pada (Bambang, 1992):
1. Dinding atas nasofaring atau basis kranii dan tempat di mana terdapat adenoid.
2. Di bagian depan nasofaring yaitu terdapat di pinggir atau di luar koana.
3. Dinding lateral nasofaring mulai dari fosa Rosenmuller sampai dinding faring dan palatum molle.
2.1.3 Epidemiologi
Dari survei didunia yang dilakukan tahun 2012, terdapat 87.000 kasus baru karsinoma nasofaring (KNF) muncul setiap tahunnya. Dijumpai 61.000 kasus baru pada laki-laki dan 26.000 kasus baru pada perempuan.
Dari data tersebut 51.000 kematian akibat KNF, yang mencakup 36.000 laki-laki, dan 15.000 perempuan (Ferlay, 2012). KNF terutama ditemukan pada pria usia produktif. Rasio KNF pada pria dan wanita adalah 2.18:1.
Enam puluh persen penderita berusia antara 25 hingga 60 tahun (Chang, 2006).
Insiden KNF yang paling tinggi adalah pada etnik Cina di sekitar propinsi Guangdong yaitu 20-30 kasus per 100.000 penduduk laki-laki dan 15-20 kasus per 100.000 wanita (Wei & Kwong, 2010). Selain itu juga daerah Asia Selatan, Afrika Utara, Timur Tengah dan populasi Eskimo di Alaska (Chang & Adami, 2006; Plant, 2009). KNF relatif jarang pada populasi kulit putih (Plant, 2009). Pada daerah endemik insidensi meningkat sejak usia 20 tahun dan mencapai puncak pada dekade IV dan dekade V (Cottrill & Nutting, 2003).
Di Indonesia, KNF merupakan keganasan terbanyak ke-4 setelah kanker payudara, kanker leher rahim, dan kanker paru (Adham, 2012).
KNF menduduki urutan pertama pada keganasan di daerah kepala dan leher. Berdasarkan data patologi prevalensi penderita kanker nasofaring di Indonesia adalah 4.7 orang per 100.000 penduduk setahun, angka ini diambil dari data resmi yang dikeluarkan Departemen Kesehatan pada tahun 1980 (Soetjipto, 1989; Roezin, 1995). Di Bagian THT FK-UI RSCM selama periode 1988-1992 didapati 511 penderita baru KNF (Roezin, 1995). Di RSUP H. Adam Malik Medan pada tahun 1998-2000 ditemukan 130 penderita KNF dari 1370 pasien baru onkologi kepala dan leher (Lutan, 2003).
Usia insidensi KNF berbeda dengan kanker lainnya. Di Cina, KNF mulai muncul usia 15-19 tahun. Pada pria, KNF sering ditemukan pada usia 15-34 tahun dan mencapai puncaknya usia 35-64 tahun kemudian menurun setelah usia tersebut. KNF lebih sering dijumpai pada pria dibanding wanita yaitu 2-3 : 1 (Chew, 1997).
Pada penelitian di RSUD dr. Soetomo Surabaya mendapat insiden tertinggi pada kelompok umur 51-60 tahun yaitu 30.23% dikuti kelompok umur 41-50 tahun yaitu 24.03% dari 129 kasus (Hadi dan Kusuma, 1999).
Penelitian lainnya di RSUP H. Adam Malik Medan seperti penelitian serial kasus pada 2003 mendapatkan insiden tertinggi pada usia 40-49 tahun sebanyak 40% dari 130 kasus (Lutan, 2003). Penelitian pada 2011 mendapatkan insidensi tertinggi pada kfelompok umur 51-60 tahun sebanyak 26.5% dari 335 kasus dan frekuensi jenis histopatologi tertinggi adalah sel skuamosa tanpa kreatinisasi 46.6% dari 335 kasus (Puspita, 2011).
2.1.4 Etiologi dan faktor risiko
Penyebab pasti dan spesifik KNF sampai saat ini masih belum diketahui, namun faktor genetik dan lingkungan, seperti infeksi virus Epstein Barr dan konsumsi ikan asin diyakini sebagai penyebab (Zou, 2007).
Beberapa faktor yang dianggap berpengaruh terhadap KNF:
2.1.4.1 Faktor genetik
Berdasarkan fakta-fakta seperti terdapat perbedaan frekuensi yang nyata diantara beberapa kelompok etnik, adanya peningkatan resiko pada keluarga penderita KNF dan masih tingginya risiko KNF imigran Cina di daerah yang insiden KNF nya sangat rendah (Jia et al., 2004).
Penelitian yang berhubungan kelainan genetik ras Cina yang berhubungan dengan kejadian KNF adalah penelitian tentang Human Leucocyte Antigen (HLA). Pada etnik Cina, KNF dihubungkan dengan
ditemuksn HLA tipe A2 dan Bw46 (Costrill & Nutting, 2003). Penelitian di Medan menemukan alel gen potensial sebagai penyebab kerentanan timbulnya KNF pada suku Batak adalah alel gen HLA-DRB1*08 (Munir, 2007).
2.1.4.2 Faktor lingkungan
a. Infeksi virus Epstein-Barr (EBV)
Virus ini pertama kali ditemukan oleh Epstein dan Barr pada tahun 1964 dalam biakan sel limfoblas dari penderita Llmfoma Burkitt. Virus ini merupakan virus DNA yang diklasifikasikan sebagai anggota famili virus Herpes (Herpesviridae) dapat bereplikasi pada sel epitel orofaring dan kelenjar parotis, kemudian menyebar lewat ludah. Melalui tempat replikasinya di orofaring. EBV dapat menginfeksi limfosit B (Setiamika, 2010).
b. Faktor makanan
Beberapa penelitian epidemiologik dan laboratorium menyokong hipotesis yang menyebutkan bahwa konsumsi dini ikan asin menyebabkan KNF di Cina Selatan dan Hongkong. Suatu studi kasus kontrol menunjukkan bahwa konsumsi ikan asin yang sering sebelum usia 10 tahun yang berhubungan dengan peningkatan risiko terjadinya KNF (Ahmad, 2002; Cottrill & Nutting, 2003; Wei, 2006).
Zat nitrosamin juga didapati pada makanan yang dikonsumsi masyarakat Tunisia, Cina Selatan, dan Greenland dimana angka kejadian KNF cukup tinggi. Nitrosamin banyak dijumpai pada bahan makanan yang diawetkan dengan cara pengasinan seperti ikan asin ataupun dengan cara pengasapan (Ahmad, 2002).
c. Sosial ekonomi, lingkungan dan kebiasaan hidup
Sejumlah faktor inhalasi dari lingkungan telah dilaporkan berhubungan dengan KNF. Dilaporkan juga adanya hubungan positif antara penggunaan bahan bakar fosil untuk memasak dan KNF. Di Kenya dimana insidensi KNF tinggi, penduduk tinggal di rumah dengan ventilasi
yang buruk dimana asap dan uap hasil memasak tidak dapat keluar dari atap yang sangat tertutup rapat. Orang yang merokok selama 10 tahun atau lebih, memiliki risiko tinggi terhadap KNF (Kumar, 2003). Penelitian di Swedia menunjukkan pembuat gelas, pembuat sepatu, pembuat buku serta pekerja di pembakaran tanaman mempunyai risiko tinggi terhadap KNF. Di Selandia Baru, peningkatan resiko KNF terjadi pada pekerja kayu, penggergaji kayu dan pekerja di hutan. Di Cina Selatan, suatu studi kasus kontrol menunjukkan resiko tinggi KNF pada pekerja yang terpapar bahan- bahan hasil pembakaran batu bara, arang, pengelasan serta bahan bakar cair (Chew, 1997).
2.1.5 Manifestasi klinis
Dikarenakan kaya akan suplai limfatik dan area yang sulit diperiksa, maka metastasis servikal sering dijumpai pada tampilan awal. Seperti keganasan kepala dan leher lainnya, tidak ada hubungan antara ukuran tumor primer dengan kelenjar limfe servikal. Tanda dan gejala awal KNF tidak khas dan tidak spesifik (Gambar 2.2), dan nasofaring merupakan area yang sulit diperiksa. Sehingga KNF sering didiagnosis saat stadium lanjut dibandingkan keganasan kepala leher lainnya (Plant, 2009).
Gambar 2.2 Gejala Karsinoma Nasofaring (Dhingra, 2006)
Gejala atau manifestasi klinis dari karsinoma nasofaring dapat dibagi menjadi 4 kelompok gejala, yaitu gejala telinga, gejala hidung, pembesaran kelenjar limfe leher dan keterlibatan saraf kranial (Wei &
Kwong, 2010).
2.1.5.1 Gejala telinga
Gejala telinga bisa berupa kurang pendengaran tipe hantaran, rasa penuh di telinga, seperti terisi air, berdengung atau tinitus. Gangguan pendengaran terjadi bila ada perluasan tumor ke sekitar tuba sehingga terjadi sumbatan. Meskipun letak tuba relatif dekat dengan fossa Rosenmuller atau tumor primer, tetapi gejala telinga relatif jarang dibanding gejala tumor metastase di leher (Sudyartono & Wiratno, 1996).
Otitis media serosa dijumpai pada 41% pasien dari 237 pasien baru yang didiagnosis KNF. Sehingga apabila seorang pasien dewasa, ras Cina datang dengan gejala ini, seorang ahli THT harus mempertimbangkan kemungkinan KNF (Wei, 2006)
2.1.5.2 Gejala hidung
Epistaksis yang massif jarang dijumpai sebagai gejala dini, lebih sering dijumpai pada KNF stadium lanjut dengan atau tanpa erosi dasar tengkorak. Sekret hidung dan saliva bercampur darah pada saat membuang ludah sering dijumpai. Erosi ke antrum maksila menyerupai sinusitis. Sumbatan hidung total adalah gejala lanjut, apabila terjadi pada stadium dini, maka seringkali disebabkan oleh infeksi sekunder (Chew, 1997).
2.1.5.3 Pembesaran kelenjar getah bening leher
KNF memiliki kecenderungan untuk cepat menyebar ke kelenjar getah bening leher. Kelenjar limfe retrofaringeal lateral (rouviere nodes) merupakan filter kelenjar yang pertama, namun tidak dapat di palpasi.
Kelenjar yang paling sering pertama kali dapat di palpasi adalah kelenjar
jugulodigastrik dan/atau nodul apikal di bawah sternomastoid. Metastase kelenjar limfe bilateral dan kontralateral sering dijumpai (Chew, 1997).
2.1.5.4 Gejala neurologis
- Sindroma petrosfenoidal
Pada sindroma ini syaraf kranialis yang terlibat berturut-turut adalah: n.
IV, III, VI, dan n. II yang paling akhir dan jarang terjadi. Parese n. II, memberikan keluhan penurunan ketajaman penglihatan. Parese n. III, menyebabkan kelumpuhan m. levator palpebra dan m. tarsalis superior sehingga kelopak mata atas menurun, fisura palpebra menyempit, dan kesulitan membuka mata. Bila salah satu atau lebih dari n. III, IV dan VI, mengalami parese, maka akan terjadi strabismus dengan gejala diplopia (melihat ganda) disebabkan karena kelumpuhan salah satu atau beberapa otot-otot ekstraokuler. Parese n. V, menimbulkan gejala parestesi sampai hipestesi pada separuh wajah atau timbul neuralgia separuh wajah (Sudyartono & Wiratno, 1996).
- Sindroma parafaring
Saraf kranial yang terlibat pada sindroma ini adalah n. IX, X, XI, XII, sebagai akibat dari pertumbuhan dan perluasan KNF. Parese n. IX, menimbulkan gejala-gejala klinis seperti hilangnya refleks muntah, disfagia ringan, parese lidah, deviasi uvula ke sisi yang baik, hilangnya sensasi pada faring, tonsil, bagian atas tenggorok, dan belakang lidah, salivasi meningkat, dan takikardi pada sebagian lesi n. IX. Hal ini mungkin akibat gangguan refleks karotikus. Parese n. X menimbulkan gejala klinis gangguan motorik seperti afoni, disfoni, perubahan posisi pita suara, disfagi dan spasme esofagus, sedangkan gejala klinis gangguan sensoriknya berupa nyeri pada daerah faring dan laring, dispnea, dan hipersalivasi. Parese pada n. XI menimbulkan gejala seperti kesukaran mengangkat atau memutar kepala dan dagu. Parese n. XII terjadi akibat infiltrasi tumor ganas melalui kanalis n. hipoglossus atau dapat pula
karena penekanan pembesaran limfonodi pada spatium parafaring, maka akan terjadi parese n. XII yang keluar melalui kanalis n. hipoglosus, sehingga terjadi pula parese otot-otot yang dipersarafinya yaitu m.
stiloglossus, m. longitudinalis superior dan inferior dan m. genioglosus (otot-otot lidah). Gejala yang timbul akibat parese n. XII ini adalah lidah menyimpang ke sisi yang lumpuh, penderita pelo dan disfagia (Sudyartono & Wiratno, 1996).
2.1.4.5 Gejala metastasis jauh
Metastasis jauh dari KNF dapat secara limfogen atau hematogen, yang dapat mengenai spina vertebra torakolumbar, femur, hati, paru-paru, ginjal dan limpa. Metastasis jauh ini menunjukkan prognosa yang sangat buruk, biasanya 90 % meninggal dalam waktu 1 tahun setelah di diagnosis ditegakkan (Chiesa & Paoli, 2001).
2.1.6 Diagnosis
Diagnosis KNF ditegakkan terutama berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Sudah jelas, diagnosis pasti memerlukan biopsi lesi.
Untuk melihat lesi lebih jelas dan untuk melihat lesi yang tidak dapat diraba dapat mempergunakan indirect nasopharyngoscopy atau flexible fiber optic atau endoskopi kaku. Dengan endoskopi maka biopsi dapat dilakukan (Her, 2001; Jeyakumar, et al., 2006).
Pemeriksaan radiologi yang lebih baik untuk KNF adalah CT-Scan dengan kontras dan MRI. Adanya penyangatan (enhancement) pada regio tersebut mencurigakan akan adanya suatu proses keganasan. Umumnya buku onkologi lebih menganjurkan pemeriksaan MRI daripada CT-Scan karena dapat memberikan detail yang lebih baik tentang perluasan dan keterlibatan intrakranial. Sebaliknya, CT-Scan pada bone setting dapat menunjukkan adanya erosi tulang. Faktor-faktor ini penting untuk menentukan stadium penyakit (Jayekumar, et al., 2006).
CT-Scan dapat menunjukkan perluasan jaringan lunak di daerah nasofaring dan ke arah lateral menuju ruang paranasofaring. CT-Scan sensitif untuk mendeteksi erosi tulang, terutama pada dasar tengkorak.
Perluasan tumor ke intrakranial melalui foramen ovale dengan penyebaran perineural juga dapat dideteksi, yang merupakan bukti keterlibatan sinus kavernosus tanpa erosi dasar tengkorak. CT-Scan juga dapat menunjukkan regenerasi tulang setelah terapi yang mengindikasikan eradikasi tumor telah sempurna (Wei, 2006).
MRI lebih baik dari pada CT-Scan dalam membedakan tumor dengan inflamasi jaringan lunak. MRI juga lebih sensitif dalam mengevaluasi metastase kelenjar retrofaringeal dan leher dalam. MRI dapat mendeteksi infiltrasi sumsum tulang oleh tumor, dimana CT-Scan tidak dapat mendeteksi infiltrasi ini kecuali disertai oleh erosi tulang. Penting untuk mendeteksi infiltrasi sumsum tulang ini karena berhubungan dengan peningkatan resiko metastase jauh (Wei, 2006).
Deteksi pasti metastase jauh pada saat diagnosis sulit dilakukan.
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa bone scan, scintigraphy hati dan biopsi sumsum tulang sedikit membantu (Wei, 2006). Saat ini penapisan tulang (bone scanning) serta ultrasonografi dilakukan secara rutin pada semua pasien baru kanker nasofaring. Adanya peningkatan aktivitas pada tulang seyogyanya diikuti dengan foto setempat (x-ray spot photo) pada daerah yang bersangkutan untuk menghindarkan positif palsu pada penyakit degeneratif tulang/artrosis (Wei, 2006).
Gambar 2.3 Algoritma diagnosis karsinoma nasofaring (Komite penanggulangan kanker nasional, 2015)
2.1.7 Histopatologi
Klasifikasi histopatologi KNF yang diajukan oleh World Health Organization (WHO) pada tahun 2005 mengklasifikasikan tumor menjadi 3 kelompok, yaitu :
Tipe 1 : keratinizing squamous cell carcinoma Tipe 2 : non-keratinizing epidermoid carcinoma Tipe 3 : undifferentiated carcinoma
Tipe 1 berisiko rendah untuk terjadi metastasis, namun mempunyai angka survival yang rendah dibandingkan tipe non-keratinizing (Plant, 2009).
Tipe 2 dan tipe 3 memiliki hubungan dengan virus Epstein-Barr (Wei, 2006; Lutzky, et al., 2008).
mpok, yaitu:
2.1.8 Klasifikasi TNM menurut NCCN 2016:
Tumor Primer (T)
TX Tumor primer tidak dapat dinilai T0 Tidak terbukti adanya tumor primer
Tis Karsinoma in situ
T1 Tumor terbatas di nasofaring atau tumor meluas ke orofaring dan/kavum nasi tanpa perluasan ke parafaring.
T2 Tumor dengan perluasan ke daerah parafaring.
T3 Tumor melibatkan struktur tulang dasar tengkorak dan/atau sinus paranasal.
T4 Tumor dengan perluasan intrakranial dan/atau terlibatnya syaraf kranial, hipofaring, orbita atau dengan perluasan ke fossa infratemporal/ruang mastikator.
KGB Regional (N)
NX KGB regional tidak dapat dinilai.
N0 Tidak ada metastase ke KGB regional.
N1 Metastase kelenjar getah bening leher unilateral dengan diameter terbesar 6 cm atau kurang, di atas fossa supraklavikular, dan/atau unilateral atau bilateral kelenjar getah bening retrofaring dengan diameter terbesar 6 cm atau kurang.
N2 Metastase kelenjar getah bening bilateral dengan diameter terbesar 6 cm atau kurang, di atas fossa supraklavikular.
N3 Metastase pada kelenjar getah bening diatas 6 cm dan/atau pada fossa supraklavikular:
N3a Diameter terbesar lebih dari 6 cm.
N3b Meluas ke fossa supraklavikular.
Metastase Jauh (M)
M0 Tanpa metastase jauh M1 Metastase jauh
Kelompok stadium :
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
II T1 N1 M0
T2 N0 M0
T2 N1 M0
III T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N0 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
IVA T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
IVB setiap T N3 M0
IVC setiap T setiap N M1
2.1.9 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan KNF pada dasarnya ada 2 macam, yaitu pencegahan dan pengobatan (Guigay, et al., 2006):
1) Pencegahan
Karena penyebab kanker nasofaring belum jelas, maka pencegahan yang dilakukan hanya berdasarkan faktor-faktor yang dinilai berpengaruh akan timbulnya karsinoma nasofaring tersebut. Usaha tersebut adalah penggunaan vaksin virus Epstein-Barr, mengurangi dan menghindari bahan-bahan atau polutan yang dapat mempengaruhi timbulnya karsinoma nasofaring, dan perbaikan sosial ekonomi.
2) Pengobatan a. Radioterapi
Radiasi ditujukan pada daerah tumor induk dan daerah perluasannya.
Radioterapi dikenal 2 macam, yaitu teleterapi dan brakiterapi. Teleterapi bila sumber sinar jauh dari tumor dan di luar tubuh penderita. Sedangkan brakiterapi, sumber sinar dekat dengan tumor dan dipasang dalam tubuh penderita. Teknik penyinaran dengan teleterapi diberikan bila ada
perluasan tumor ke depan yaitu daerah hidung dan sekitarnya serta belum ada metastase ke kelenjar limfe leher (Guigay et al., 2006).
Radioterapi sampai sekarang masih merupakan terapi pilihan utama untuk penderita KNF, terutama tanpa metastasis jauh. Radiasi yang diberikan diharapkan dapat memperbaiki kualitas hidup dan memperpanjang kelangsungan hidup penderita. KNF termasuk dalam golongan penyakit keganasan yang dapat disembuhkan dengan penyinaran, terutama bila masih stadium dini (stadium 1 dan 2).
Pertimbangan pemilihan radiasi sebagai pilihan utama terapi KNF terutaman berdasarkan fakta bahwa secara histopatologis, kebanyakan KNF (75%-95%) dari jenis karsinoma undifferentiated (WHO tipe 3) dan karsinoma non keratinisasi (WHO tipe 2) yang sangat radiosensitif (Kentjono, 2003).
Secara konvensional untuk KNF stadium dini (T1 dan T2), diberikan radiasi dengan dosis 200 – 220 cGy per fraksi, diberikan 5 kali dalam seminggu tanpa istirahat sampai mencapai dosis total 6000 – 7000 cGy dalam 6 minggu, sedangkan untuk KNF dengan ukuran tumor yang lebih besar (T3 dan T4) diberikan dosis total radiasi pada tumor primer lebih tinggi yaitu 7000 – 7500 cGy (Bedwinek, 1980). Bila tidak didapatkan metastasis di KGB leher (N0) diberikan radiasi profilaktik dengan dosis 4000 – 5000 cGy dalam 4 atau 4 setengah minggu pada leher regio sternokleidomastoideus , sedangkan bila ada pembesaran KGB leher diberikan radiasi dengan dosis yang sama dengan tumor primernya (6000 – 7000 cGy). Setelah menjalani radiasi eksternal dosis total, dilakukan evaluasi dengan CT scan. Bila masih didapatkan residu tumor di nasofaring saja, penderita diistirahatkan sekitar 1-2 minggu kemudian diberikan radiai tambahan dengan area diperkecil hanya pada tumornya saja sebesar 1000 – 1500 cGy sehingga mencapai dosis total sebesar 7500 – 8000 cGy (Djakaria, 1989; Sham, 1989; Wang, 1989; Susworo, 1990; Fu, 1991), atau brakiterapi dengan fraksi 3x (2x300) cGy yang
diberikan pagi dan sore dengan jarak pemberian sekitar 6 jam (Kentjono, 2003).
c. Obat-obatan sitostatika / kemoterapi
Kemoterapi sebagai komponen terapi utama pada KNF pertama kali dipergunakan pada tahun 1970-an (Jeyakumar et al., 2006). Dapat diberikan sebagai obat tunggal maupun kombinasi. Obat tunggal umumnya dikombinasikan dengan radioterapi. Saat ini, kemoterapi yang digunakan sebagai lini pertama untuk pengobatan tumor solid adalah kombinasi Cisplatin dan 5-FU yang telah terbukti memberikan respon paling baik serta memberikan perbaikan bermakna terhadap penderita KNF (Pendleton & Grandis, 2013).
Kemoterapi diklasifikasikan menjadi 3 kategori menjadi neoadjvuan, konkuren (konkomitan) dan adjuvan:
a. Kemoterapi neoadjuvan
Kemoterapi neoadjuvan atau induksi atau “upfront” (awal) pada KNF bertujuan untuk mengurangi besarnya tumor sebelum radioterapi.
Pemberiannya didasarkan atas pertimbangan vascular bed tumor masih intak sehingga pencapaian obat menuju massa tumor masih optimal.
Disamping itu, kemoterapi yang diberikan sejak dini diharapkan dapat memberantas mikrometastasis sistemik seawal mungkin (Kentjono, 2003).
Regimen kemoterapi yang diberikan Cisplatin 100 mg/m2 dengan kecepatan infus 15-20 menit perhari yang diberikan dalam 1 hari dan 5-FU 1000 mg/m2/hari secara intravena, diulang tiap 21 hari. Sebelum pemberian Cisplatin diawali dengan hidrasi berupa 1000 mL NaCl 0,9%.
Manitol 40 gram diberikan bersamaan dengan Cisplatin infus. Setelah pemberian Cisplatin, dilakukan pemberian 2000 mL NaCl mengandung 40 mEq kalium klorida. Pasien diberikan anti muntah sebagai profilaksis yang terdiri dari 5-hydroxytryptamine-3 reseptor antagonis ditambah 20 mg deksametason. Berdasarkan penelitian, pemberian kemoterapi
neoadjuvan dalam 2-3 siklus yang diberikan tiap 3 minggu dengan syarat bila adanya respon terhadap kemoterapi (Prijadi & Firdaus, 2009).
Regimen docetaxel-cisplatin-5FU: sering disebut dengan regimen TPF merupakan regimen standar baru yang mulai banyak digunakan di beberapa pusat onkologi di dunia. Regimen TPF sekarang ini banyak digunakan sebagai terapi induksi/neoadjuvan standar kanker kepala dan leher stadium lokal lanjut yang tidak dapat direseksi menggantikan regimen klasik PF (cisplatin-5FU), karena efikasinya yang lebih baik serta profil efek sampingnya yang lebih ditoleransi oleh penderita. Regimen TPF diberikan sebanyak 4 siklus dan dalam 4-7 minggu sesudah kemoterapi selesai, terapi dilanjutkan dengan radioterapi atau kemoradioterapi konkuren (Komite Penanggulangan Kanker Nasional, 2015).
Kerugian kemoterapi neoadjuvan pada KNF antara lain tumor dapat terus tumbuh makin membesar bila tidak responsif terhadap kemoterapi yang diberikan, status performance menurun akibat timbulnya efek samping (toksisitas) yang berat dan tertundanya jadwal radioterapi, seperti gangguan hematologi (leukopenia, neutropenia, anemia, trombositopenia), mukositis, disfagia dan mual muntah (Kenjtono, 2003; Lan et al., 2017).
International Nasopharynx Cancer Study Group (1996) melakukan penelitian randomized comparative trial (Nopember 1989 - Oktober 1993) pada 339 penderita KNF stadium lokoregional lanjut. Kelompok I (171 penderita) diberi kemoterapi neoadjuvan (Bleomycin 15 mg/body, IV, hari ke 1 atau 12 mg/m2, IV kontinyu/24 jam pada hari ke 1-5, Epirubicin 70 mg/m2, IV, hari ke 1 dan Cisplatin 100 mg/m2 lebih dari 1 jam pada hari ke 1) dan radioterapi. Kelompok II (168 penderita) diberi radioterapi saja.
Pemberian kemoterapi diulang tiap 3 minggu sebanyak 3 kali. Radioterapi diberikan dengan dosis 2 Gy/hari, 5 hari per minggu, selama 6,6-7,5 minggu dengan perincian: 65-70 Gy ditujukan pada tumor primer di nasofaring, 65 Gy pada tumor leher yang tampak dan 50 Gy pada daerah leher sekitarnya serta kelenjar getah bening didaerah supraklavikular.
Setelah pemberian kemoterapi (171 penderita) didapatkan hasil CR 46,8%
dan PR 43,9% (response rate: 90,6%). Setelah selesai pengobatan pada kelompok I (171 penderita) didapatkan CR sebesar 55,0%, sedangkan pada kelompok II (168 penderita) didapatkan CR 33,9% (p< 0.01). Median follow up selama 49 bulan (range 23-70 bulan) didapatkan disease free survival 4 tahun kelompok I: 42 %, kelompok II: 29% (p< 0.01). Overall survival 4 tahun untuk kelompok I: 50% dan kelompok II: 42% (p>0.01).
Sekitar 55% penderita dijumpai efek samping yang berat (mual, muntah dan leukopeni) sehingga tidak dapat melanjutkan program terapi yang telah dijadwal sebelumnya. Overall survival 4 tahun untuk kelompok I:
50% dan kelompok II: 42% (p>0.01). Sekitar 55% penderita dijumpai efek samping yang berat (mual, muntah dan leukopeni) sehingga tidak dapat melanjutkan program terapi yang telah dijadwal sebelumnya (Kenjtono, 2003).
b. Kemoradioterapi konkomitan/konkuren
Kemoterapi konkomitan/konkuren adalah pemberian kemoterapi secara bersamaan dengan radioterapi. Dengan cara ini, diharapkan dapat membunuh sel kanker yang sensitif terhadap kemoterapi dan mengubah sel kanker yang resisten menjadi lebih sensitif terhadap radioterapi.
Keuntungan lainnya adalah keduanya bekerja sinergistik, yaitu mencegah resistensi, membunuh subpopulasi sel kanker yang hipoksik dan menghambat perbaikan DNA sel kanker yang sublethal (Kentjono, 2003).
Kemoterapi konkomitan telah terbukti memiliki manfaat yang bermakna dalam hal angka kelangsungan hidup dan respon pada penderita KNF dibandingkan terapi radiasi secara tunggal. Namun, akibatnya toksisitas yang dihasilkan pun juga lebih berat terutama toksisitas pada kulit dan mukosa seperti mukositis serta supresi sumsum tulang yang menyebabkan gangguan hematologi seperti anemia, neutropenia, leukopeni, trombositopeni, infeksi berat, mukositis, disfagia, mual muntah, dermatitis, xerostomia, hepatotoksisitas, nefrotoksisitas dan neurotoksisitas. Efek samping yang terjadi ini dapat menyebabkan
penundaan sementara radioterapi. Toksisitas dapat begitu besar sehingga berakibat fatal. Untuk mengurangi efek samping tersebut, diberikan kemoterapi tunggal (single agent chemotherapy) dosis rendah dengan tujuan khusus untuk meningkatkan sensitivitas sel kanker terhadap radioterapi (radiosensitizer). Sitostatika yang sering digunakan adalah Cisplatin, 5-Fluorouracil dan MTX dengan response rate 15% - 47%
(Khandekar, 1994; Perri, et al., 2011; Lan et al., 2017).
Cisplatin bekerja sinergistik dengan radioterapi melalui kemampuannya menghambat DNA repair pada sel kanker yang menerima dosis sublethal dari radiasi. Banyak peneliti memberikan kombinasi beberapa sitostatika (multi drug) dengan dosis maksimal secara berkesinambungan dengan radiasi. Tujuan yang hendak dicapai sepenuhnya untuk mematikan tumor lokoregional maupun metastasis sistemik. Efek samping dari multimodalitas terapi ini tentu saja lebih hebat dari pada monomodalitas (Kentjono, 2003).
Pasien mendapat radioterapi hingga 7- Gy dalam 7 minggu.
Bersamaan dengan itu, pasien juga mendapat kemoterapi Cisplatin 100 mg/m2 pada hari ke-1, 22 dan 43 (Licitra et al., 2002; NCCN, 2016).
Regimen ini sangat bermanfaat terhadap pengobatan penderita KNF dan menjadi standar terapi di Amerika Serikat saat ini. Taylor dan Adelstein menemukan hasil yang lebih baik pada pasien-pasien yang mendapat terapi kemoterapi konkomitan. Terdapat peningkatan angka kesemuhan dan harapan hidup pada penderita keganasan kepala leher yang mendapat kemoterapi konkomitan (Kentjono, 2003).
c. Kemoterapi adjuvan
Kemoterapi adjuvan atau yang diberikan pasca terapi definitif terutama dimaksudkan untuk meningkatkan kontrol lokoregional, memberantas tumor residu dan eradikasi metastasis jauh. Pemberian kemoterapi diberikan setelah pasien dilakukan radioterapi. Terapi adjuvan tidak dapat diberikan begitu saja tetapi memiliki indikasi yaitu bila setelah mendapat
terapi utamanya yang maksimal ternyata: kanker masih ada, dimana biopsi masih positif; kemungkinan besar kanker masih ada, meskipun tidak ada bukti secara makroskopis; pada tumor dengan derajat keganasan tinggi. (oleh karena tingginya resiko kekambuhan dan metastasis jauh) (Prijadi & Firdaus, 2009).
Kerugian kemoterapi adjuvan berhubungan dengan kondisi umum yang sudah menurun dan vascular bed yang buruk menyebabkan obat tidak dapat maksimal mencapai daerah tumor (Kentjono, 2003).
Manfaat kemoterapi adjuvan dianggap berhubungan dengan ketergantungan terhadap dosis dan intensitas dosis. Oleh sebab itu, tertundanya terapi dan berkurangnya jumlah dosis kemoterapi adjuvan akan turun menurunkan manfaatnya (Teo, 2002).
Suatu penelitian di Malaysia melaporkan bahwa pemberian kemoterapi adjuvan dengan cisplatin (100 mg/m2) and 5 FU (1000 mg/m2) segera setelah radioterapi (3-6 minggu) dan diberikan sebanyak 3 siklus, mampu mencegah terjadinya metastasis jauh terhadap 41 penderita KNF stadium IV (Teo, 2002).
Efek samping kemoterapi neoadjuvan yang paling umum terjadi terbatas pada kejadian mukositis oral dan orofaring yang selalu eksaserbasi selama pemberian kemoterapi adjuvan, sehingga menyebabkan kesulitan makan dan menelan (Teo, 2002).
a. Obat Antivirus
Acyclovir dapat menghambat sintesis DNA virus sehingga dapat menghambat pertumbuhan virus termasuk juga Virus Epstein Barr. Obat antivirus ini penting pada karsinoma nasofaring anaplastik yang merupakan EBV carrying tumor dengan DNA EBV positif (Asroel, 2002).
Berikut adalah algoritma penatalaksanaan KNF berdasarkan Komite Penanggulangan Kanker Nasional tahun 2015 (Gambar 2.3) dan menurut NCCN tahun 2016 (Gambar 2.4):
Gambar 2.4 Algoritma penatalaksanaan KNF (Komite Penanggulangan Kanker Nasional, 2015)
Gambar 2.5 Penatalaksanaan KNF (NCCN, 2016)
2.2. Response rate Post Kemoradioterapi
Penilaian hasil pengobatan dengan kemoterapi baik tunggal maupun kombinasi dengan pembedahan atau radioterapi, biasanya dilakukan setelah 3-4 minggu. Hasil kemoterapi dapat dilihat dari 2 aspek yaitu
respon atau hilangnya kanker (Response rate) dan angka ketahanan hidup penderita (survival rate). Response rate dapat dibedakan dengan istilah sebagai berikut (Nurhayati, 2011):
a. Sembuh (cured)
b. Respon komplit (complete response/ CR), semua tumor menghilang untuk jangka waktu sedikitnya 4 minggu.
c. Respon parsial (partial response /PR), semua tumor mengecil sedikitnya 50% dan tidak ada tumor baru yang timbul dalam jangka waktu sedikitnya 4 minggu.
d. Tidak ada respon (no response/NR), tumor mengecil kurang dari 50% atau membesar kurang dari 25%.
e. Penyakit progresif (progressive disease/PD), tumor makin
membesar 25% atau lebih atau timbul tumor baru yang dulu tidak diketahui adanya.
Menurut kriteria Response Evaluation Criteria in Solid Tumours tahun 2000, Response rate dibedakan menjadi Respon komplit (CR) jika, lesi yang menjadi target terapi tidak tampak lagi; Respon parsial (PR) bila, diameter lesi target menyusut minimal 30% dari masa sebelumnya;
Progresif (PD) apabila diameter lesi target bertambah besar minimal 20%
dari masa sebelumnya, atau jika dijumpai satu/ lebih masa baru selama menjalani terapi; Stabil jika, tidak dijumpai kondisi progresif maupun adanya lesi baru selama terapi (Ferlay, 2015).
Beberapa studi pemberian kemoterapi neoadjuvan pada KNF stadium lokoregional lanjut diperoleh hasil berupa objective response rates (ORR) yang cukup tinggi (Kenjtono, 2003).
Pemberian kemoterapi neoadjuvan memberikan perbaikan bermakna terhadap kondisi penyakit penderita KNF, berkurangnya ukuran besar tumor dan rekurensinya secara bermakna, serta mengurangi angka kejadian metastasis jauh (Teo, 2001).
Penelitian terhadap 47 penderita KNF (T1-4, N2-3, M0) dengan memberikan kemoterapi neoadjuvan 3 siklus (5-FU 1000 mg/m2/hari
melalui infus kontinyu hari ke 1-5) plus Cisplatin (100 mg/m2 melalui infus kontinyu hari ke 1) dilanjutkan dengan radioterapi konvensional, didapatkan hasil berupa response rate untuk kemoterapi sebesar 93,2%
(RL: 20,5%; RS 72,7%). Respon lengkap keseluruhan setelah radioterapi sebesar 86%. Angka ketahanan hidup 2, 4 dan 6 tahun sebesar 80%, 71,6% dan 67,4%; failure rate 27%; xerostomia 100%, fibrosis kulit ringan 52% dan trismus 27%. Disimpulkan, kemoterapi induksi dengan cisplatin dan 5-FU dilanjutkan dengan radioterapi dapat meningkatkkan kontrol lokal, efek samping sering terjadi tetapi masih well tolerated (Kenjtono, 2003).
Berdasarkan penelitian pada 31 pasien KNF di RS Adi Husada Surabaya mengatakan, kelompok yang mendapat radioterapi dosis 6000- 7000 cGy (13 pasien) didapatkan respon lengkap 61% dan respons sebagian 39%. Sedangkan kelompok lainnya (18 pasien) yang mendapat kemoterapi adjuvan (MTX 50 mg dan 5-FU 500 mg per infus hari 1 - 4, diulang tiap 4 minggu sampai 6 seri) didapatkan RL sebesar 82% dan RS sebesar 18% (Kentjono, 2003).
Pada studi fase II secara random untuk mengetahui overall survival setelah mendapat kemoterapi adjuvant, diberikan 3 siklus 5-FU (1000 mg / m2 hari ke 1-4 ) dikombinasi dengan Cisplatin (100 mg / m2 pada hari ke 5) setelah menjalani radioterapi radikal konvensional (70 Gy, 2 Gy / hari, 5 hari / minggu, selama lebih dari 7 minggu). Dari 72 penderita KNF loko- regional yang ikut penelitian ini, sebanyak 56 penderita dapat dievaluasi sampai minimal 3 tahun. Didapatkan 17 penderita meninggal dunia. Five years overall survival sebesar 78%. Dijumpai toksisitas grade II: 48% dan grade III hanya 5%. Tidak dijumpai toksisitas grade IV (Kentjono, 2003).
Kemoterapi adjuvan secara nyata meningkatkan longterm overall survival, toksisitas yang terjadi masih tolerable. Pemberian kemoterapi adjuvan merupakan pilihan terbaik untuk terapi KNF loko-regional lanjut (Kentjono, 2003).
The Head and Neck Intergroup Trial INT 00999 di Amerika melakukan penelitian dengan cara memberikan kemo-radioterapi dilanjutkan dengan kemoterapi adjuvan pada penderita KNF. Sebanyak 193 penderita diberi radioterapi standar (1,8 - 2 Gy/hari per fraksi, 5 hari seminggu, total dose 70 Gy). Sekelompok penderita secara random diberikan Cisplatin 100 mg/m2 pada hari ke 1, 22 dan 43 selama radioterapi, dilanjutkan dengan 3 siklus kemoterapi adjuvan menggunakan Cisplatin 80 mg / m2 pada hari ke 1, dan 5-FU 1000 mg / m2 diberikan secara infus kontinyu hari ke 1-4 tiap 4 minggu. Dari 185 penderita yang dapat dievaluasi didapatkan 3 years survival untuk kelompok yang mendapat radioterapi sebesar 47%, sedangkan kelompok yang mendapat kemoradioterapi yang dilanjutkan dengan kemoterapi adjuvan sebesar 76% (p<0.001). Disimpulkan, pemberian kemoradioterapi konkuren yang kemudian dilanjutkan dengan kemoterapi adjuvan dapat meningkatkan survival secara bermakna. Cara pengobatan KNF seperti ini disarankan untuk digunakan sebagai terapi standar KNF (Kentjono, 2003).
Kemoterapi konkomitan/konkuren untuk pengobatan KNF stadium lokoregional lanjut hasilnya cukup baik, oleh karena dapat menurunkan insiden metastasis jauh sehingga survival rate meningkat. Kemoterapi konkomitan/konkuren secara bermakna meningkatkan kendali lokal (tumor control) dan survival rate penderita KNF stadium lanjut lokoregional, namun memang sering terjadi efek toksik yang biasanya berat (Kentjono, 2003).
Hasil penelitian meta analisis terhadap 1608 penderita KNF dalam 7 penelitian telah mengkonfirmasi superioritas kemoterapi konkuren dibanding radioterapi secara tunggal, didapatkan rata-rata angka kelangsungan hidup hingga 3 tahun (Perri, et al., 2011).
2.3. Kerangka Konsep
Kemoradioterapi
Komplit respon (CR) Parsial respon (PR)
Stabil (ST) Progresif (PG) - Usia
- Jenis kelamin - Tipe Histopatologi - Keluhan utama - Stadium - Masa tumor - KGB
Penderita KNF Response rate post
kemoradioterapi
BAB 3
METODE PENELITIAN
3.1 Jenis/ Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan studi kohort retrospektif bersifat analaitik, dengan desain crossectional.
3.2 Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian dilakukan di Departemen T.H. T.K.L FK USU/ RSUP.H.
Adam Malik Medan , Waktu penelitian dilakukan periode 1 Januari 2014 – 31 Desember 2016.
3.3 Populasi, Subyek dan Besar Sampel 3.3.1 Populasi
Populasi pada penelitian ini adalah seluruh penderita karsinoma nasofaring yang telah menjalani kemoradioterapi.pada tahun 2014 - 2016
3.3.2. Sampel penelitian
Sampel penelitian adalah seluruh penderita karsinoma nasofaring yang telah menjalani kemoradioterapi sejak 1 Januari 2014 – 31 Desember 2016. Data diambil berdasarkan rekam medis, meliputi data anamnesis, pemeriksaan T.H.T dan pemeriksaan penunjang yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sebagai berikut:
Kriteria inklusi: Rekam medis penderita karsinoma nasofaring yang telah selesai menjalani kemoradioterapi baik laki-laki maupun perempuan di RSUP H. Adam Malik Medan.
Kriteria eksklusi: Data rekam medis yang tidak lengkap.
3.3.3 Besar sampel
Jumlah sampel pada penelitian ini dihitung menggunakan rumus:
Besar sampel dihitung dengan menggunakan rumus:
N = Zα 2 .p. (1-p) d 2 N = 0,9604
0,0225 N = 42, 68 = 43 Keterangan :
Zα = Kesalahan tipe I 5% = 1,96
P = Prevalensi respon ( Respon komplit ) = 0,5 d = Presisi Absolut = 0,15
3.3.4 Teknik pengambilan sampel
Pengambilan sampel penelitian adalah secara non probability consecutive sampling yaitu setiap sampel yang memenuhi kriteria penelitian dimasukkan kedalam penelitian sampai kurun waktu tertentu, sehingga jumlah pasien yang diperlukan terpenuhi (Sastroasmoro, 1995).
3.4 Variabel Penelitian
Response rate post kemoradioterapi, usia, jenis kelamin, tipe histopatologi, stadium, keluhan utama, masa tumor, kelenjar getah bening,
3.5 Definisi Operasional
3.5.1 Response rate post kemoradioterapi
Definisi : Persentase pasien yang kankernya menyusut atau hilang setelah dilakukan kemoradioterapi . Dibedakan menjadi :
Respon komplit (CR) jika, lesi yang menjadi target terapi tidak tampak lagi;
Respon parsial (PR) bila, diameter lesi target menyusut minimal 30% dari masa sebelumnya;
Progresif (PD) apabila diameter lesi target bertambah besar minimal 20% dari masa sebelumnya, atau jika dijumpai satu/ lebih masa baru selama menjalani terapi;
Stabil jika, tidak dijumpai kondisi progresif maupun adanya lesi baru selama terapi (NCI Dictionary of Cancer Terms; Response Evaluation Criteria in Solid Tumours, 2000)
Alat ukur: Penilaian post kemoradioterapi berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, CT scan nasofaring dengan kontras, pemeriksaan penunjang lainnya.
Hasil ukur: Respon komplit, Respon parsial, Stabil, Progresif.
Skala ukur: kategorik.
3.5.2. Usia
Definisi : adalah usia yang dihitung dalam tahun dan perhitungan berdasarkan kalender masehi, dihitung sejak penderita dilahirkan sampai ulang tahun terahir pada saat pertama penderita berobat.
Alat ukur : kalender dalam hitungan tahun.
Hasil ukur: tahun.
Skala ukur: numerik.
3.5.3 Jenis kelamin
Definisi : adalah ciri biologis yang membedakan orang yang satu dengan lainnya, dikelompokan atas laki-laki dan perempuan.
Alat ukur: Identitas pasien dalam rekam medis.
Hasil ukur: Laki-laki atau perempuan.
Skala ukur: kategorik.
3.5.4. Tipe histopatologi
Definisi : Adalah klasifikasi histopatologi karsinoma nasofaring berdasarkan gambaran morfologi sel-sel yang terdapat pada jaringan nasofaring menurut WHO tahun 2005 yang dibedakan menjadi 3 kelompok, yaitu:
Tipe 1 : keratinizing squamous cell carcinoma Tipe 2 : non-keratinizing squamous cell carcinoma Tipe 3 : undifferentiated carcinoma
Alat ukur: Pemeriksaan histopatologi dari jaringan hasil biopsi nasofaring.
Hasil ukur:
Tipe 1 : keratinizing squamous cell carcinoma Tipe 2 : non-keratinizing squamous cell carcinoma Tipe 3 : undifferentiated carcinoma
Skala ukur: kategorik.
3.5.5. Stadium
Definisi : Adalah tahap perkembangan kanker. Penetapan klasifikasi stadium karsinoma nasofaring berdasarkan NCCN 2016 yaitu:
Stadium 0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
II T1 N1 M0
T2 N0 M0
T2 N1 M0
III T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N0 M0
T3 N1 M0
IVA T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
IVB setiap T N3 M0
IVC setiap T setiap N M1
Alat ukur: CT scan nasofaring dengan kontras dan penunjang lainnya.
Hasil ukur: Stadium I, II, III, IVA, IVB, IVC.
Stadium dini : Stadium I dan II
Stadium lanjut : Standium III dan IV (Li,Lu,Huang Y.2012)
Skala ukur: kategorik.
3.5.7. Keluhan utama
Definisi : Keluhan yang membuat penderita karsinoma nasofaring datang berobat ke dokter atau pelayanan kesehatan.
Alat ukur: Anamnesis, rekam medis.
Hasil ukur: Benjolan dileher, hidung berdarah, telinga berdenging, nyeri kepala, pandangan ganda.
Skala ukur: kategorik.
3.5.8. Masa tumor
Definisi : Adalah penilaian tumor berdasarkan hasil CT scan nasofaring dengan kontras, klasifikasi penilaian menurut panduan NCCN 2016 yang dibedakan menjadi:
T0 Tidak terbukti adanya tumor primer Tis Karsinoma in situ
T1 Tumor terbatas di nasofaring atau tumor meluas ke orofaring dan/kavum nasi tanpa perluasan ke parafaring.
T2 Tumor dengan perluasan ke daerah parafaring.
T3 Tumor melibatkan struktur tulang dasar tengkorak dan/atau
