TINJAUAN PUSTAKA DAN KERANGKA TEORI
B. Utilisasi Pelayanan Kesehatan
2. Model Utilisasi Pelayanan Kesehatan
Banyak faktor yang mempengaruhi individu dalam memanfaatkan pelayanan kesehatan. Faktor-faktor penentu pemanfaatan pelayanan kesehatan tersebut dilukiskan oleh para ahli dalam bentuk model utilisasi pelayanan kesehatan. Menurut Andersen dan Newman (1979) dalam Notoatmodjo (2010) bahwa adanya model utilisasi pelayanan kesehatan bertujuan untuk melukiskan hubungan antara faktor-faktor penentu dari penggunaan pelayanan kesehatan, meringankan peramalan kebutuhan-kebutuhan masa depan pelayanan kesehatan, menentukan apakah ada atau tidak adanya pelayanan dari pemakaian pelayanan kesehatan yang berat sebelah, menyarankan cara-cara memanipulasi kebijaksanaan yang berhubungan dengan variabel-variabel agar memberikan perubahan-perubahan yang diinginkan, dan menilai pengaruh pembentukan program atau proyek-proyek pemeliharaan atau perawatan kesehatan yang baru.
Dalam Ilmu Kesehatan Masyarakat, terdapat berbagai jenis model utilisasi pelayanan kesehatan yang dikemukakan oleh para ahli, antara lain: a. Andersen (1968)
Model utilisasi pelayanan kesehatan pertama kali dikembangkan oleh Andersen pada tahun 1968 yang disebut sebagai model penentu siklus kehidupan (life cycle determinant model) atau model perilaku pemanfaatan pelayanan kesehatan (behavioral model of health service utilization).
Model utilisasi pelayanan Andersen menyatakan bahwa keputusan seseorang dalam memanfaatkan pelayanan kesehatan ditentukan pada 3 (tiga) kategori utama, yaitu: predisposisi seseorang untuk menggunakan pelayanan (predisposing characteristics), kemampuan seseorang untuk mencari pelayanan (enabling characteristics), dan kebutuhan seseorang akan pelayanan kesehatan (need characteristics). Adapun penjelasan masing-masing karakteristik utilisasi pelayanan kesehatan model Andersen adalah sebagai berikut:
1) Karakteristik Predisposisi (Predisposing Characteristics)
Karakteristik predisposisi merupakan karakteristik sosial budaya dari individu yang telah ada sebelum seseorang mengalami kesakitan (Andersen dan Newman, 1973). Karakteristik ini digunakan untuk menggambarkan setiap individu memiliki kecenderungan menggunakan pelayanan kesehatan yang berbeda-beda (Ilyas, 2006). Andersen membagi karakteristik predisposisi dalam tiga faktor, yaitu: a) Faktor Demografi
Faktor demografi meliputi variabel usia, jenis kelamin, dan status perkawinan.
b) Faktor Struktur Sosial
Faktor struktur sosial mencerminkan pola hidup seseorang dalam hubungannya dengan utilisasi pelayanan kesehatan meliputi variabel etnis, pendidikan, pekerjaan, dan kebudayaan.
c) Faktor Kepercayaan Kesehatan
Faktor kepercayaan terhadap kesehatan (health belief) adalah sikap atau pandangan terhadap suatu objek. Sikap ini dianggap dapat mempengaruhi perilaku seseorang dalam memanfaatkan pelayanan kesehatan. Misalnya, sikap positif seseorang terhadap pelayanan dokter, maka seseorang tersebut akan lebih sering berobat atau berkonsultasi kesehatan ke dokter. Adapun variabel yang mempengaruhi sikap atau kepercayaan seseorang terhadap kesehatan adalah:
(1) Keyakinan terhadap penyembuhan penyakit.
(2) Sikap dan kepercayaan terhadap pelayanan kesehatan dan tenaga kesehatan (dokter, perawat, bidan dan sebagainya). (3) Pengetahuan terhadap pelayanan kesehatan, masalah
kesehatan, dan penyakit yang diderita.
2) Karakteristik Kemampuan (Enabling Characteristics)
Karakteristik kemampuan merupakan suatu keadaan dan kondisi yang membuat seseorang mampu untuk melakukan sebuah tindakan untuk memenuhi kebutuhan terhadap pelayanan kesehatan (Ilyas, 2006). Berdasarkan sumbernya, teori Andersen membagi karakteristik kemampuan dalam utilisasi pelayanan kesehatan menjadi dua komponen utama, yaitu:
a) Sumber Daya Keluarga
Sumber daya keluarga meliputi variabel penghasilan keluarga, keikutsertaan dalam asuransi kesehatan, kemampuan membeli jasa kesehatan dan pengetahuan tentang informasi kesehatan yang dibutuhkan.
b) Sumber Daya Masyarakat
Sumber daya masyarakat meliputi variabel ketersediaan fasilitas pelayanan, tenaga kesehatan yang tersedia, biaya yang dikeluarkan untuk utilisasi setiap pelayanan kesehatan, dan kemudahan mendapatkan pelayanan kesehatan.
3) Karakteristik Kebutuhan (Need Characteristics)
Karakteristik kebutuhan merupakan komponen yang paling memiliki hubungan langsung dengan utilisasi pelayanan kesehatan (Ilyas, 2006). Menurut Andersen dan Newman (1973), bahwa karakteristik kebutuhan merupakan asumsi yang muncul dari kondisi predisposing dan enabling yang dibagi menjadi dua kategori, yaitu: a) Penilaian Individu (Perceived)
Penilaian individu mengenai kesehatan adalah bagaimana individu mengamati gejala penyakit, tingkat kesakitan, dan kekhawatiran mengenai kesehatan dan kesembuhan atau pernyataan individu mengenai permasalahan yang membuat sangat penting dan mengharuskan untuk mencari pertolongan professional
(Andersen dan Newman, 1973). Sedangkan menurut Ilyas (2006), penilaian individu merupakan penilaian kesehatan yang dirasakan oleh individu, besarnya ketakutan terhadap penyakit, dan hebatnya rasa sakit yang diderita.
b) Penilaian Klinik (Evaluated)
Penilaian klinik merupakan penilaian medis mengenai status kesehatan individu dan kebutuhan individu tersebut terhadap pelayanan kesehatan (Andersen dan Newman, 1973). Sedangkan menurut Ilyas (2006), penilaian klinik merupakan penilaian beratnya penyakit dari dokter yang memeriksa kesehatan individu. Hal ini tercermin antara lain dari hasil pemeriksaan dan penentuan diagnosis penyakit oleh dokter.
Adapun model utilisasi pelayanan kesehatan menurut Andersen (1968) dapat dilihat pada bagan 2.1 sebagai berikut:
Bagan 2.1
Utilisasi Pelayanan Kesehatan Model Andersen
Sumber : Andersen dan Newman (1973)
b. Zschock (1979)
Zschock (1979) dalam Ilyas (2006) menyatakan bahwa terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi seseorang dalam menggunakan pelayanan kesehatan, yaitu:
PREDISPOSING ENABLING NEED USE OF HEALTH SERVICES DEMOGRAPHIC Age Sex Marital Status Past Illness FAMILY Income Health Insurance Type of Regular Source Access of Regular Source PERCEIVED Disability Symptoms Diagnoses General state SOSIAL STRUCTURE Education Race Occupation Family Size Ethnicity Religion Residential mobility COMMUNITY Ratio of health personal and facility to population Price of health service Region of country Urban-rural character EVALUATED Symptoms Diagnoses BELIEFS Value concerning Attitude toward health services Knowledge about disease.
1) Status Kesehatan, Pendapatan, dan Pendidikan
Status kesehatan seseorang memiliki hubungan yang erat dengan utilisasi pelayanan kesehatan, dimana semakin tinggi status kesehatan seseorang, maka ada kecenderungan individu banyak menggunakan pelayanan kesehatan. Utilisasi pelayanan kesehatan seseorang juga dipengaruhi oleh pendapatan, dimana kemampuan seseorang dalam membiayai pelayanan kesehatan sangat mempengaruhi utilisasi dari pelayanan kesehatan tersebut. Seseorang yang tidak memiliki pendapatan dan biaya yang cukup akan sangat sulit mendapatkan pelayanan kesehatan, meskipun individu tersebut sangat membutuhkan pelayanan kesehatan tersebut. Di samping itu, tingkat pendidikan seseorang juga dapat mempengaruhi tingkat utilisasi pelayanan kesehatan. Seseorang yang memiliki tingkat pendidikan formal lebih tinggi akan memiliki pengetahuan kesehatan dan informasi pelayanan kesehatan yang lebih baik, yang pada akhirnya akan mempengaruhi seseorang dalam menentukan utilisasi pelayanan kesehatan.
2) Faktor Konsumen dan Pemberi pelayanan kesehatan
Dalam pelayanan kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan (PPK) memiliki peranan yang besar dalam menentukan tingkat dan jenis pelayanan yang dibutuhkan oleh konsumen sebagai pembeli jasa pelayanan dibandingkan konsumen sendiri. Hal ini sangat
memungkinkan pemberi pelayanan kesehatan melakukan pemeriksaan dan tindakan yang sebenarnya tidak diperlukan oleh pasien. Pada daerah yang sudah maju dan sarana pelayanan kesehatannya banyak, masyarakat dapat menentukan pilihan terhadap pemberi pelayanan kesehatan yang sesuai dengan keinginan konsumen. Sedangkan bagi masyarakat dengan sarana dan fasilitas kesehatan terbatas, tidak ada pilihan lain kecuali menyerahkan semua keputusan tersebut kepada pemberi pelayanan kesehatan yang tersedia.
3) Kemampuan dan Penerimaan Pelayanan Kesehatan
Kemampuan membayar pelayanan kesehatan berhubungan erat dengan tingkat penerimaan dan penggunaan pelayanan kesehatan. Pihak ketiga (asuransi) pada umumnya cenderung membayar pembiayaan kesehatan tertanggung lebih besar dibanding dengan perorangan.
4) Risiko Sakit dan Lingkungan
Faktor risiko dan lingkungan juga mempengaruhi tingkat utilisasi pelayanan kesehatan seseorang. Risiko sakit tidak sama pada setiap individu dan datangnya penyakit tidak terduga pada masing-masing individu. Di samping itu, faktor lingkungan sangat mempengaruhi status kesehatan individu maupun masyarakat.
Lingkungan yang memenuhi persyaratan kesehatan memiliki risiko sakit yang lebih rendah kepada individu dan masyarakat.
c. Andersen dan Anderson (1979)
Andersen dan Anderson (1979) dalam Ilyas (2006), menggolongkan model utilisasi pelayanan kesehatan ke dalam tujuh kategori berdasarkan tipe dari variabel yang digunakan sebagai faktor yang menentukan dalam utilisasi pelayanan kesehatan, yaitu:
1) Model Demografi (Demographic Model)
Pada model ini, variabel yang digunakan adalah umur, jenis kelamin, dan status perkawinan. Variabel ini digunakan sebagai ukuran atau indikator fisiologis yang mempengaruhi utilisasi pelayanan kesehatan, dengan asumsi perbedaan derajat kesehatan, derajat kesakitan, dan penggunaan pelayanan kesehatan berhubungan dengan variabel demografi (Notoatmodjo, 2010).
2) Model Struktur Sosial (Social Structural Model)
Pada model ini, variabel yang digunakan meliputi pendidikan, pekerjaan, dan etnis. Variabel tersebut mencerminkan keadaan status sosial dari individu atau keluarga di dalam masyarakat dan gaya hidup individu tersebut. Struktur sosial ini akan menggambarkan tingkat pemanfaatan pelayanan kesehatan oleh masyarakat itu sendiri, dengan asumsi individu yang memiliki latar belakang struktur sosial
bertentangan akan menggunakan pelayanan kesehatan dengan cara yang tertentu pula (Notoatmodjo, 2010).
3) Model Sosial Psikologis (Social Psychological Model)
Dalam model ini, variabel yang digunakan meliputi sikap, persepsi dan keyakinan individu terhadap kesehatan. Variabel ini mempengaruhi individu dalam mengambil keputusan dan bertindak untuk menggunakan pelayanan kesehatan yang tersedia.
4) Model Sumber Daya Keluarga (Family Resource Model)
Pada model ini, variabel yang digunakan adalah pendapatan keluarga, cakupan pembiayaan mengenai pelayanan kesehatan, dan pihak yang membiayai pelayanan kesehatan. Variabel ini digunakan untuk mengukur kesanggupan dari individu dan keluarga untuk memperoleh pelayanan kesehatan. Dengan demikian, model sumber daya keluarga adalah model penentu utilisasi pelayanan kesehatan berdasarkan aspek ekonomis.
5) Model Sumber Daya Masyarakat (Community Resource Model)
Dalam model ini, sumber daya masyarakat yang dimaksud adalah penyediaan pelayanan kesehatan dan sumber-sumber di dalam masyarakat. Variabel yang digunakan untuk menggambarkan sumber daya masyarakat meliputi variabel ketersediaan fasilitas pelayanan, tenaga kesehatan yang tersedia, biaya yang dikeluarkan untuk utilisasi
setiap pelayanan kesehatan, dan kemudahan mendapatkan pelayanan kesehatan.
6) Model Organisasi (Organization Model)
Model ini merupakan pencerminan perbedaan bentuk-bentuk sistem pelayanan kesehatan. Pada umumnya, variabel yang digunakan adalah:
a) Gaya praktek pengobatan (sendiri, rekanan, atau kelompok). b) Sifat alamiah dari pelayanan tersebut (pembayaran secara langsung
atau tidak.
c) Lokasi dari pelayanan kesehatan (pribadi, rumah sakit, atau klinik).
d) Petugas kesehatan yang pertama kali dihubungi oleh pasien (dokter, perawat, bidan atau lainnya).
7) Model Sistem Kesehatan
Keenam kategori model utilisasi pelayanan kesehatan di atas tidak terpisah, meskipun terdapat perbedaan dalam sifat (nature). Model sistem kesehatan ini mengintegrasikan keenam model diatas ke dalam suatu model yang lebih sempurna, sehingga apabila dilakukan analisa terhadap penyediaan atau pemanfaatan pelayanan kesehatan harus dipertimbangkan semua faktor yang berpengaruh didalamnya.
b. Green (1980)
Menurut Green (1980), bahwa perilaku seseorang dalam memanfaatkan pelayanan kesehatan dipengaruhi oleh tiga faktor, yaitu: faktor predisposisi (predisposing factors), faktor pemungkin (enabling factors), dan faktor penguat (reinforcing faktor) yang dikenal dengan model PRECEDE (Predisposing, reinforcing, and enabling cause in educational diagnosis and evaluation). Adapun uraian ketiga faktor tersebut adalah sebagai berikut:
1) Faktor Predisposisi (Predisposing Factors)
Faktor predisposisi merupakan faktor anteseden terhadap perilaku yang menjadi dasar atau motivasi seseorang dalam berperilaku. Faktor predisposisi mencakup pengetahuan, sikap, keyakinan, dan persepsi individu terhadap kesehatan yang mendorong motivasi seseorang dalam bertindak. Dalam faktor ini juga termasuk faktor demografi meliputi usia, jenis kelamin, sosioekonomi, dan jumlah keluarga.
2) Faktor Pemungkin (Enabling Factors)
Faktor pemungkin merupakan faktor yang memungkinkan motivasi terlaksana. Faktor ini terwujud dalam keterampilan atau pelayanan tenaga kesehatan dan sumber daya yang diperlukan untuk mendukung seseorang melakukan perilaku kesehatan, mencakup ketersediaan fasilitas kesehatan, keterjangkauan biaya, dan kemudahan
mencapai pelayanan kesehatan (aksesibilitas) meliputi jarak, waktu tempuh, dan ketersediaan transportasi.
3) Faktor Penguat (Reinforcing Factors)
Faktor ini merupakan faktor yang menentukan apakah tindakan seseorang mendapatkan dukungan atau tidak yang terwujud dalam sikap dan perilaku kelompok referensi dari perilaku masyarakat, seperti dukungan dari keluarga, teman, atau tenaga kesehatan.
c. Dever (1984)
Menurut Dever (1984), utilisasi pelayanan kesehatan dipengaruhi oleh faktor-faktor sebagai berikut:
1) Sosiobudaya
Faktor sosiobudaya mencakup kemajuan teknologi dan norma-norma yang berlaku dalam masyarakat.
a) Teknologi
Kemajuan teknologi di bidang kesehatan dapat mempengaruhi seseorang dalam memanfaatkan pelayanan kesehatan. Kemajuan teknologi dapat menurunkan angka kesakitan atau kebutuhan untuk perawatan, seperti penemuan vaksin untuk mencegah penyakit difteri, pertusis, dan lain-lain. Di sisi lain, kemajuan teknologi juga dapat meningkatkan utilisasi pelayanan kesehatan, seperti transplantasi jantung, ginjal, dan kemajuan di bidang
radiologi dapat meningkatkan utilisasi pelayanan kesehatan di masyarakat.
b) Norma
Norma dan nilai-nilai sosial yang terdapat dalam masyarakat akan mempengaruhi seseorang dalam bertindak termasuk dalam perilaku utilisasi pelayanan kesehatan.
2) Faktor yang berhubungan dengan organisasi
Faktor yang berhubungan dengan organisasi adalah struktur dan proses yang memberi kebijakan kepada organisasi pelayanan kesehatan dan lingkungan sekitar yang mempengaruhi proses pelayanan kesehatan. Faktor ini meliputi ketersediaan pelayanan kesehatan, keterjangkauan geografis, keterjangkauan sosial, dan karakteristik struktur pelayanan kesehatan.
a) Ketersediaan Pelayanan Kesehatan
Ketersediaan fasilitas pelayanan kesehatan mempengaruhi seseorang dalam memanfaatkan pelayanan kesehatan, karena suatu pelayanan digunakan jika tersedia. Suatu sumber daya dikatakan tersedia jika terdapat dan diperoleh tanpa mempertimbangkan mudah atau sulitnya digunakan.
b) Keterjangkauan Geografi
Keterjangkauan geografi (aksesibilitas) adalah faktor-faktor geografi yang memudahkan atau menghambat individu dalam
memanfaatkan pelayanan kesehatan, berkaitan dengan jarak tempuh, waktu tempuh, dan kemudahan dalam memperoleh alat transportasi. Hubungan antara akses geografi dan penggunaan pelayanan tergantung dari jenis sumber daya yang ada. Peningkatan akses yang disebabkan oleh berkurangnya jarak, waktu tempuh, dan kemudahan transportasi dapat mengakibatkan peningkatan pelayanan yang berhubungan dengan keluhan-keluhan ringan atau pemakaian pelayanan preventif akan lebih tinggi daripada pelayanan kuratif.
c) Keterjangkauan Sosial
Keterjangkauan sosial terdiri atas dua dimensi, yaitu dapat diterima dan dapat dijangkau oleh masyarakat. Dalam aspek keterjangkauan sosial, konsumen dalam memanfaatkan pelayanan kesehatan memperhitungkan dari segi ekonomi, yaitu biaya pelayanan dan ada atau tidaknya penanggung biaya pelayanan. d) Karakteristik Struktur Pelayanan
Cara pelayanan terhadap petugas kesehatan dapat mempengaruhi penggunaan pelayanan kesehatan. Sistem pemberian upah merupakan salah satu faktor yang membentuk insentif tenaga kesehatan. Contoh dalam sistem asuransi, dimana biaya pelayanan dokter dibayarkan kembali, struktur pembayaran tersebut mempengaruhi penggunaan pelayanan kesehatan. Para
dokter cenderung membentuk pelayanan yang bisa memberikan keuntungan untuk memaksimalkan pendapatan mereka. Selain itu, struktur organisasi suatu pelayanan kesehatan juga mempengaruhi utilisasi seseorang terhadap pelayanan kesehatan. Bentuk pelayanan, seperti praktek dokter tunggal, praktek dokter bersama, klinik, rumah sakit atau pelayanan kesehatan lainnya membuat pola utilisasi pelayanan kesehatan yang berbeda.
3) Faktor yang berhubungan dengan konsumen
Faktor yang berkaitan dengan konsumen meliputi sosiodemografi (umur, jenis kelamin, status perkawinan, dan etnis), sosioekonomi (pendidikan, pekerjaan, dan pendapatan keluarga), dan sosiopsikologi (persepsi terhadap penyakit).
4) Faktor yang berhubungan dengan provider
Faktor yang berkaitan dengan provider (pemberi pelayanan kesehatan), yaitu kemampuan pemberi pelayanan kesehatan dalam menciptakan kebutuhan masyarakat untuk memanfaatkan pelayanan kesehatan melalui karakteristik pemberi pelayanan kesehatan tersebut meliputi pelayanan dokter, pelayanan paramedis, kemudahan memperoleh informasi pelayanan, dan ketersediaan fasilitas kesehatan.
d. Feldstein (1993)
Feldstein (1993) menyatakan bahwa permintaan (demand) seseorang terhadap pelayanan kesehatan berbeda satu sama lainnya yang dipengaruhi oleh faktor pasien dan penyedia layanan kesehatan, yaitu:
1) Insiden penyakit
Faktor ini berhubungan dengan penyakit yang dirasakan dan keinginan untuk melakukan pengobatan preventif. Bagi sebagian besar orang, kejadian sakit dan utilisasi pelayanan kesehatan merupakan kejadian tak terduga. Sehingga, untuk individu tertentu, penyakit dianggap sebagai peristiwa acak yang tidak dapat dipastikan. Tetapi secara umum, kejadian penyakit dapat diprediksi sehubungan dengan pertambahan usia dan berkaitan juga dengan jenis kelamin. Seiring dengan pertambahan usia, terjadi peningkatan kejadian kronis dan perubahan pola kesakitan, maka penyakit kronis menjadi determinan utama terhadap kebutuhan akan pelayanan kesehatan.
2) Karakteristik Demografi-Budaya
Karakteristik demografi budaya meliputi umur, jenis kelamin, status perkawinan, jumlah anggota keluarga, tingkat pendidikan, dan sistem nilai budaya yang terdapat pada keluarga dan masyarakat. 3) Faktor Ekonomi
Faktor ekonomi yang berperan terhadap permintaan akan pelayanan kesehatan meliputi pendapatan, biaya pelayanan kesehatan,
nilai waktu yang dipergunakan untuk pengobatan, dan asuransi kesehatan. Pada keluarga, faktor ekonomi sangat mempengaruhi pemilihan tempat pelayanan kesehatan.