BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
4.3 Kadar IL-10 serum
4.3.2 Nilai kadar IL-10 serum pada akne vulgaris
serum pada kelompok akne vulgaris berdasarkan jenis kelamin.
Tabel 4.5 Nilai kadar IL-10 serum berdasarkan jenis kelamin pada
vulgaris berjenis kelamin perempuan adalah 5,25 ± 1,18 pg/ml.
Peneliti belum menemukan penelitian yang mencari perbedaan kadar IL-10 serum pada manusia berdasarkan jenis kelamin. Sampai saat ini peneliti hanya menemukan satu penelitian oleh Poveshchenko et al yang mencari perbedaan profil sitokin pada limfe dan serum darah tikus dimana pada penelitian tersebut dijumpai perbedaan kadar IL-10 serum darah antara tikus jantan dan betina yang berusia 9 bulan (p<0,05).70
51
4.3.3 Nilai kadar IL-10 serum pada akne vulgaris berdasarkan usia
Berikut adalah tabel yang menunjukkan nilai rerata kadar IL-10 serum pada kelompok akne vulgaris berdasarkan usia.
Tabel 4.6 Nilai kadar IL-10 serum berdasarkan usia pada akne kadar IL-10 serum kelompok usia 26-35 tahun adalah 5,29 ± 0,85 pg/ml.
Peneliti sampai saat ini belum menemukan penelitian yang mencari perbedaan nilai kadar IL-10 serum berdasarkan usia pada akne vulgaris.
Namun pada penelitian yang dilakukan Kleiner et al pada 72 orang subjek sehat menemukan bahwa tidak terdapat perbedaan kadar IL-10 serum bila dikaitkan dengan usia (kelompok usia 1-6 tahun 11,4 pg/ml (9,5-12,8);
kelompok usia 7-17 tahun 11,3 pg/ml (8,9-13,7); dan kelompok usia 18 tahun 12,6 pg/ml (8,5-16,7)).71
Patogenesis akne vulgaris bersifat kompleks dan multifaktorial.
Salah satu dari empat faktor utama yang berperan dalam patogenesis akne vulgaris adalah inflamasi.1,2,13,14 Inflamasi yang terjadi pada akne vulgaris terutama dicetuskan oleh reaksi imunologi terhadap P. acnes yang menyebabkan terbentuknya sitokin proinflamasi dan mungkin disebabkan oleh asam lemak bebas yang dihasilkan melalui hidrolisis sebum trigliserida oleh enzim lipase yang disekresi P. acnes.14,15 Substansi
kemotaksis yang dihasilkan oleh bakteri menarik sel-sel imun seperti neutrofil, monosit dan limfosit.15 Respon imun terhadap patogen meliputi aktivasi sitokin proinflamasi yang cepat untuk memulai pertahanan tubuh terhadap invasi mikroba, dan sejalan dengan itu, sistem imun memiliki mekanisme antiinflamasi yang dapat menekan produksi molekul proinflamasi untuk membatasi kerusakan jaringan.18,19
Salah satu sitokin potensial antiinflamasi dengan efek penekanan kuat untuk mencegah penyakit autoimun adalah IL-10 yang dihasilkan oleh sel Th2 tikus yang menghambat aktivasi dan produksi sel Th1.19 Kemampuan IL-10 dalam menghambat produksi sitokin baik oleh sel-T dan sel natural killer (NK) secara tidak langsung ditemukan melalui hambatan pada fungsi sel makrofag / monosit. Studi yang lebih jauh kemudian menunjukkan aktivitas pleiotropik dari IL-10 terhadap sel-B, sel-T dan sel mast.19,20
Pada penelitian ini didapatkan nilai rerata kadar IL-10 serum untuk masing-masing kelompok akne sebagai berikut: derajat ringan 6,63 ± 1,94 pg/ml, derajat sedang 4,89 ± 0,95 pg/ml dan derajat berat 4,38 ± 0,61 pg/ml dengan nilai p pada penelitian ini adalah 0,001. Hal ini menunjukkan adanya hubungan antara kadar IL-10 serum dengan derajat keparahan akne vulgaris.
Berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Demina et al dengan tujuan untuk mencari peran sitokin dalam patogenesis akne.
Penelitian ini melibatkan 276 penderita akne berusia 16-44 tahun. Dalam penelitian tersebut ditemukan bahwa kadar IL-10 serum meningkat pada
53
akne vulgaris derajat ringan hingga sedang dibandingkan dengan kontrol dengan selisih rerata ± 22 pg/ml dan selisih rerata kadar IL-10 serum akne vulgaris derajat berat dengan kontrol adalah ± 30 pg/ml. Meskipun demikian terdapat kelemahan pada penelitian ini karena tidak mencantumkan dengan jelas nilai rerata kadar IL-10 serum serta tidak diketahui nilai signifikansinya secara statistik.69
Berikut ini adalah beberapa penelitian yang menghubungkan kadar IL-10 dengan akne vulgaris namun menggunakan metode penelitian berbeda. Penelitian oleh Caillon et al, menemukan adanya penurunan sekresi IL-10 dari sel mononuklear darah tepi sebagai sitokin antiinflamasi pada akne vulgaris yang signifikan secara statistik (976±102 pg/ml pada akne dibandingkan 766 ± 122 pg/ml pada kontrol; p<0,05). Pada penelitian ini, dilakukan pengukuran sekesi kadar IL-10 serum oleh sel mononuklear darah tepi setelah diberikan stimulasi dengan P. acnes dengan konsentrasi 100 g/ml. Penelitian ini juga mengidentifikasi kemungkinan hubungan derajat keparahan akne dan sekresi IL-10 setelah pemberian P. acnes, namun hasilnya tidak ada perbedaan kadar sekresi IL-10 pada akne derajat ringan maupun derajat sedang hingga berat, meskipun data tidak ditunjukkan dalam literatur. Rendahnya sekresi kadar IL-10 dari sel mononuklear darah tepi pasien akne dibandingkan dengan kontrol menunjukkan adanya ketidakseimbangan produksi sitokin proinflamasi dan sitokin antiinflamasi terhadap stimulus (P. acnes) yang diberikan.22
Penelitian yang dilakukan Kang et al menemukan kadar mRNA gen sitokin IL-10 meningkat sebesar 46 kali lipat (p<0,001) dibandingkan
dengan kulit normal terdekat yang tidak terlibat. Penelitian ini merupakan penelitian in vivo menggunakan sampel kulit 16 pasien akne berusia 13-39 tahun dimana lesi kulit yang diambil adalah lesi inflamasi dan pada area kulit normal yang tidak terlibat dengan menggunakan alat biopsi berukuran 3 mm. kemudian dilakukan pengukuran kadar mRNA beberapa gen sitokin berbeda termasuk IL-10. Peningkatan kadar mRNA gen IL-10 pada lesi sampel kulit inflamasi dibandingkan dengan kulit normal di dalam penelitian ini menurut peneliti adalah sebagai mekanisme umpan balik untuk meredam inflamasi yang terjadi.21
Penelitian yang dilakukan oleh Al-Shobaili et al mencari hubungan polimorfisme gen TNF-α dan IL-10 dengan kerentanan untuk menderita akne vulgaris serta hubungan polimorfisme gen tersebut dengan derajat keparahan akne vulgaris. Penelitian ini melibatkan 166 pasien akne vulgaris di Saudi. Hasilnya ditemukan tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam polimorfisme gen IL-10 varian genotipik -1082 antara kasus dan kontrol. Meskipun demikian, dalam penelitian tersebut dikemukakan bahwa frekuensi genotipe IL-10 varian -1082 relatif tinggi pada akne dibandingkan dengan kontrol namun membutuhkan sampel yang lebih besar agar bermakna secara statistik.72
Berdasarkan uraian penelitian-penelitian diatas, dapat disimpulkan bahwa sitokin antiinflamasi IL-10 memainkan peranan dalam patogenesis akne vulgaris. Penurunan kadar IL-10 pada akne vulgaris menjadi dasar terjadinya akne vulgaris dan berhubungan dengan derajat keparahan akne vugaris, dimana semakin rendah kadar IL-10 serum maka semakin berat
55
derajat keparahan akne vulgaris. Meskipun demikian perlu diingat bahwa patogenesis akne vulgaris bersifat multifaktorial dan harus ditinjau secara keseluruhan.
5.1 Kesimpulan
Telah dilakukan penelitian mengenai hubungan kadar IL-10 serum dengan derajat keparahan akne vulgaris dengan kesimpulan sebagai berikut : 1. Terdapat hubungan antara kadar IL-10 serum dengan derajat keparahan
akne vulgaris.
2. Nilai rerata kadar IL-10 serum pada akne vulgaris berjenis kelamin
laki-laki yaitu 5,24 ± 1,99 pg/ml sementara pada perempuan adalah 5,25 ± 1,18 pg/ml.
3. Nilai rerata kadar IL-10 serum pada kelompok akne vulgaris berusia 17-25 tahun adalah 5,24 ± 1,61 pg/ml sementara pada kelompok akne vulgaris berusia 26-35 tahun adalah 5,29 ± 0,85 pg/ml.
5.2 Saran
Adapun saran yang dapat diberikan dalam penelitian ini adalah :
1. Penelitian ini dapat dilanjutkan dengan penelitian polimorfisme gen IL-10 dengan sampel yang besar.
2. Pengukuran kadar IL-10 serum dapat dijadikan parameter derajat keparahan akne vulgaris.
DAFTAR PUSTAKA
1. Zaenglein AL, Graber EM, Thiboutot D. Acne vulgaris and acneiformis eruptions. In:
Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K, editors.
Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York: McGraw Hill Companies; 2012. p.897-917
2. Dawson AL, Dekkavalle RP. Clinical review : Acne vulgaris. British Medical Journal.
2013; 346:f2634. doi: 10.1136/bmj.f2634
3. Barratt H, Hamilton F, Car J, Lyons C, Layton A, Majeed A. Outcomes measures in acne vulgaris: systematic review. British Journal of Dermatology. 2009; 160(3):132-6.
doi:10.111/j.1365-2133.1008.08819.x.
4. Kraft J, Freiman A. Management of acne. Can Med Assoc J. 2011; 183(7):430-5 5. JK Tan, K Bhate. A global perspective on the epidemiology of acne. Br J Dermatol.
2015; 172(sup1):3-12. doi:10.111/bjd.13462
6. SZ Ghodsi, H Orawa, CC Zouboulis. Prevalence, severity and severity risk factors of acne in high school pupil : a community-based study. J Inves Dermatol. 2009;
129(9):2136-41. doi:10.1038/jid.2009.47.
7. Nobukazu H et al. An epidemiological study of acne vulgaris in Japan by questionnaire. Japanese Journal of Dermatology. 2001;111(9): 1347-55
8. Hanisah A, Omar K, Shah SA. Prevalence of acne and its impact on quality of life in school-aged adolescents in Malaysia. J Primary Health Care. 2009; 1(1):20-5
9. Tan HH, Tan AW, Barkham T, Yan XY, Zhu M. Community-based study of acne vulgaris in adolescents in Singapore. Br J Dermatol. 2007; 157(3):547-51
10. Wasitaatmadja SM, Arimuko A, Norawati L, Bernadette I, Legiawati L, editors.
Pedoman tata laksana akne di Indonesia. 2th ed. Jakarta: Centra communications;
2016
11. Tjekyan RMS. Kejadian dan faktor resiko akne vulgaris. MMI. 2008; 43(1):37-43.
Available from: http://ejournal.undip.ac.id/index.php/mmi/article/view/3810
12. Anggrenni O, Jusuf NK, Simanungkalit R. Studi retrospektif pasien akne vulgaris di RSUP H. Adam Malik Medan periode tahun 2010-2012. 2014. Available from:
http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/41300
13. Baran R, Chivot M, Shalita AR, Lewis A, Wechsler A. Acne. Baran R, Maibach HI editors. Textbook of Cosmetic Dermatology. 3th Edition. London: Taylor & Francis;
2005; p.423-34
14. Koreck A, Pivarcsi A, Dobozy A, Kemeny L. The role of innate immunity in the pathogenesis of acne. Dermatology. 2003; 206(1):96-105
15. Ingham E, Eady EA, Goodwin CE, Cove JH, Cunliffe WJ. Pro-inflammatory levels of interleukin-1 alpha-like bioactivity are present in the majority of open comedones in acne vulgaris. J Invest Dermatol. 1992; 98(6) An Abstract
16. Tanghetti EA. Literature review : The Role of Inflammation in the Pathology of Acne.
J of Clinical Aesthetic Dermatol. 2013; 6(9): 27-35
17. Jeremy AH, Holland DB, Roberts SG, Thomson KF, Cunliffe WJ. Inflammatory Events are Involved in Acne Lesion Initiation. J Invest Dermatol. 2003; 121:20-7 18. Mosser DM, Zhang X. Interleukin-10: new perspectives on an old cytokine. Immunol
Rev. 2008; 226:205-18
19. Moore KW, Malefyt RdW, Coffman RL, O’Garra A. Interleukin-10 and the Interleukine-10 receptor. Annu Rev Immunol. 2001; 19: 683-765
21. Kang S, Cho S, Chung JH, Hammerberg C, Fisher GJ, Voorhees JJ. Inflammation and extracellular matrix degradation mediated by activated transcription factors nuclear factor-κB and activator protein-1 in inflammatory acne lesions in vivo. Am J of Pathol. 2005; 166(6):1691-99
22. Caillon F, O’Connell M, Eady EA, Jenkins G, Cove JH, Layton AM, Mountford AP.
Interleukin-10 secretion from CD14+ peripheral blood mononuclear cells is downregulated in patients with acne vulgaris. Br J Dermatol. 2010; 162(2):296-303 23. Lynn DD, Umari T, Dunnick CA, Cellavalle RP. The epidemiology of acne vulgaris
in late adolescence. Adolescent Health, Medicine and Therapeutics. 2016; 7: 13-25 24. Bagatin E, Timpano DL, Guadanhim LRS, Nogueira VMA, Terzian LR, Steiner D et
all. Acne vulgaris: prevalence and clinical forms in adolescents from Sao Paulo, Brazil. An Bras Dermatol. 2014; 89(3): 428-35
25. Afriyanti RN. Tinjauan literatur : Akne vulgaris pada remaja. J Majority. 2015; 4(6):
102-9
26. Williams C, Layton AM. Persistent acne in women : implications for the patient and for therapy. Am J Clin Dermatol. 2006; 7(5): 281-90
27. Yentzer BA, Hick J, Reese EL, Uhas A, Feldman SR, Balkrishnan R. Acne vulgaris in the United States: a descriptive epidemiology. Cutis. 2010; 86(2): 94-9 An abstract 28. Zeichner JA, Baldwin HE, Cook-Bolden FE, Eichenfield LF, Fallon-Friedlander SF,
Rodriguez DA. Emerging issues in adult female acne. J Clin Aesthet Dermatol. 2017;
10(1): 37-46
29. Baumann L, Keri J. Acne (type 1 sensitive skin). In: Baumann L, Saghari S, Weissberg E, editors. Cosmetic Dermatology Principles and Practice. 2nd edition.
New York: McGraw Hill; 2009. p.121-7
30. Layton AM. Disorders of the sebaceous glands. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Rook’s Textbook of Dermatology. 8th edition. United Kingdom:
Wiley-Blackwell; 2010. p.42.17-37
31. Moreno-Arrones OM, Boixeda P. The Importance of Innate Immunity in Acne. Actas Dermosifiliogr. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.ad.2016.07.005
32. Chen WC, Zouboulis CC. Hormones and The Pilosebaceous Unit.
Dermatoendocrinol. 2009; 1: 81-6
33. Thiboutot D. Regulation of Human Sebaceous Glands. J Invest Dermatol. 2004; 123:
1-12
34. Deplewski D, Rosenfield R. Growth Hormone and Insulin-like Growth Factors Have Different Effects on Sebaceous Cell Growth and Differentiation. Endocrinology.
1999: 140; 4089-94
35. Ganceviciene R et all. Involvement of The Corticotropin-releasing Hormone System in The Pathogenesis of Acne Vulgaris. Br J Dermatol. 2009; 160 (2): 345-52
36. Kistowska M, Meier B, Proust T, Feldmeyer L, Cozzio A, Kuendig T et all.
Propionibacterium acnes promotes Th17 and Th17/Th1 Responses inAcne Patients. J Inves Dermatol. 2015; 135: 110-8
37. Qin M, Pirouz A, Kim M-H, Krutzik SR, Garban HJ, Kim J. Propionibacterium acnes induces IL-1β Secretion Via the NLRP3 Inflammasome in Human Monocytes. J Invest Dermatol. 2014; 134: 381-8
38. Jeremy AH, Holland DB, Roberts SG, Thomson KF, Cunliffe WJ. Inflammatory Events are Involved in Acne Lesion Initiation. J Invest Dermatol. 2003; 121:20-7 39. Do TT, Zarkhin S, Orringer JS, Nemeth S, Hamilton T, Sachs D, et al.
Computer-assisted Alignment and Tracking of Acne Lesions Indicate That Most Inflammatory
59
40. Suh DH, Kwon TE, Youn JI. Changes of comedonal cytokines and sebum secretion after UV irradiation in acne patients. Eur J Dermatol. 2002; 12(2):139-44 An Abstract 41. Picardo M, Eichenfield LF, Tan J. Acne and Rosacea. Dermatol Ther. 2017; 7(1):
S43-52
42. Sitohang ISS, Wasitaatmadja SM. Akne Vulgaris. Dalam: Menaldi SLSW, Bramono K, Indriatmi W, editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ke-7. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2016. h288-92
43. Mahto A. Acne vulgaris. Medicine. 2017. Available from http://dx/doi.org/10.1016/j.mpmed.2017.03.003
44. Witkowski JA, Parish LC. The Assessment of Acne: an Evaluation of Grading and Lesion Counting in the Measurement of Acne. Clinics in Dermatology. 2004;23:394-97
45. Adatyan B, Kumari R, Thappa DM. Scoring Systems in Acne Vulgaris. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2009;75: 323-26
46. Thiboutot D. Acne: Hormonal Concepts and Therapy. Clinics in Dermatology. 2004;
22: 419-28
47. Wasitaatmadja SM. Erupsi Ekneiformis. Dalam: Menaldi SLSW, Bramono K, Indriatmi W, editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ke-7. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2016. h.293-94
48. Pelle MT. Rosacea. In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York:
McGraw Hill Companies; 2012. p.918-25
49. Lawley LP & Parker SRS. Perioral Dermatitis. In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York: McGraw Hill Companies; 2012. p.925-8
50. Mirmirani P & Rogers M. Keratosis Pilaris and Other Inflammatory Follicular Keratotic Syndromes. In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York: McGraw Hill Companies; 2012. p.973-8
51. Weiss E, Mamelak AJ, La-Morgia S, Wang B,Feliciani C, Tulli A et al. The Role of Interleukin 10 in the Pathogenesis and Potential Treatment of Skin Diseases. J Am Acad Dermatol. 2004;50(5): 657-75
52. Iyer SS & Cheng GH. Role of Interleukin 10 Transcriptional Regulation in Inflammation and Autoimmune Disease. Crit Rev Immunol. 2012; 32(1): 23-63 53. Nagy I, Pivarcsi A, Koreck A, et al. Distinct strains of Propionibacterium acnes
Induce Selective Human Beta-Defensin-2 and Interleukine-8 Expression in Human Keratinocytes Through Toll-Like Receptors. J Invest Dermatol. 2005. 124: 931-8 54. Trinchieri G. Interleukin-12 and the Regulation of Innate Resistance and Adaptive
Immunity. Nat Rev Immunol. 2003; 3:133-46
55. Yutrishia L, Simanungkalit R, Jusuf NK. Hubungan Resistensi Insulin dan Akne Vulgaris [thesis]. Medan: Universitas Sumatera Utara; 2016
56. Manurung MSF, Lubis SR. Faktor Risiko Akne Vulgaris di Kalangan Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara [karya tulis ilmiah]. 2013. Available from: http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/59143
57. Aprilia F. Wahyuni DD, Yosi A. Prevalensi Pemakaian KOsmetik Pekerja yang Memiliki Akne Vulgaris dibeberapa Restoran Kota Medan. [karya tulis ilmiah]. 2016.
Available from: http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/67897
58. El-Hamd MA, Nada EEA, Moustafa MAK, Mahboob-Allah RA. Prevalence of Acne
59. Li D, Chen Q, Liu Y, Liu T, Tang W, Lie S. The Prevalence of Acne in Mainland China: a Systematic Review and Meta-Analysis. BMJ Open. 2017; 7:e015354
60. Suppiah TSS, Sundram TKM, Tan ESS, Lee CK, Bustami NA, Tan CK. Acne Vulgaris and its Association with Dietary Intake: a Malaysian Perspective. Asia Pac J Clin Nutr. 2018; 27(5): 1141-5.
61. Al Robaee AA. Prevalence, Knowledge, Beliefs and Psychosocial Impact of Acne in University Students in Central Saudi Arabia. Saudi Med J. 2005; 26(12): 1958-61 62. Ascenso A, Marques HC. Acne in the Adult. Mini Rev Med Chem. 2009; 9(1):1-10 63. Khunger N, Kumar C. A Clinico-Epidemiological Study of Adult Acne : is it
Different from Adolescent Acne?. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2012; 78: 335-41
64. Vilar GN, dos Santos LA, Filho JFS. Quality of Life, Self-esteem and Psychosocial Factors in Adolescents with Acne Vulgaris. An Bras Dermatol. 2015; 90(5): 622-9 65. Okoro E, Ogunbiyi A, George A. Prevalence and Pattern of Acne Vulgaris among
Adolescents in Ibadan, South-west Nigeria. Journal of the Egyptian Women’s Dermatologic Society. 2016; 13:7-12
66. Fachry MN, Putra IB. Kualitas Hidup Pasien Akne Vulgaris pada Mahasiswi Angkatan 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. [karya tulis ilmiah].
2015. Available from: http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/54285
67. Jappe U. Pathological Mechanism of Acne with Special Emphasis on Propionibacterium acnes and Related Therapy. Acta Derm Venereol. 2003;83; 241-8 68. Miura Y, Ishige I, Soejima N, Suzuki Y, Uchida K, Kawana S, Eishi Y. Quantitative
PCT of Propionibacterium acnes DNA in Samples Aspirated from Sebaceous Follicles on the Normal Skin of Subjects with or without Acne. J Mes Dent Sci. 2010;
57:65-74
69. Demina OM, Kartelishev AV, Karpova EI, Danischuk OI. Role of Cytokines in the Pathogenesis of Acne. International Journal of Biomedicine. 2017; 7(1):37-40
70. Poveshchenko A, Orlov N, Kazakov O, Poveshchenko O, Kim I, Bondarenko N et al.
Age and Gender Differences in Cytokine Profile of Lymph and Blood Serum.
Advances in Aging Research. 2014; 3:216-21
71. Kleiner G, Marcuzzi A, Zanin V, Monasta L, Zauli G. Cytokine Levels in Serum of Healthy Subjects. Hindawi Publishing Corporation. 2013. Available from:
http://dx.doi.org/10.1155/2013/434010
72. Al-Shobaili HA, Salem TA, Alzolibani AA, Al Robaee A, Settin AA. Tumor Necrosis Factor-α -308 G/A and Interleukin 10 -1082 A/G Gene Polymorphisms in Patients with Acne Vulgaris. Journal of Dermatological Science. 2012; 68:52-5