Pelayanan ANC minimal 5T meningkat menjadi 7T dan sekarang emnjadi 12T, sedangkan untuk daerah endemic malaria menjadi 14T, yakni :
1) Timbang berat badan tinggi badan
Tinggi badan itu dikategorikan adanya resiko apabila hal pengukuran 145 cm. Berat badan ditimbang setiap ibu datang atau berkunjung untuk
13
mengetahui kenaikan berat badan dan penurunan berat badan. Kenaikan berat badan ibu hamil normal rata-rata antara 6,5 kg sampai 16 kg8. 2) Tekanan darah
Diukur setiap kali ibu datang atau berkunjung. Deteksi tekanan darah yang cenderung naik diwaspadai adanya gejala hipertensi dan preeklamsi. Apabila turun di bawah normal kita pikirkan kearah anemia.
Tekanan darah normal berkisar systole diastoles 110/80 – 120/80 mmHg 3) Pengukuran tinggi fundus uteri
Menggunakan pita sentimeter, letakkan titik nomor pada tepi atas sympisis dan rentangkan sampai fundus uteri (fundus tidak boleh ditekan)8.Johnson dan Tosbach menggunakan suatu metode untuk menaksir berat janin dengan pengukuran (TFU), yaitu dengan mengukur jarak antara tepi atas simfisis pubis sampai puncak fundus uteri dengan mengikuti lengkungan uterus, memakai pita pengukur serta melakukan pemeriksaan dalam (vaginal toucher) untuk mengetahui penurunan bagian terendah. Dikenal juga dengan rumus Johson-Thousack. Rumus terbagi menjadi tiga berdasarkan penurunan kepala janin.
a) Berat janin = (TFU - 13) x 155, jika bagian terbawah belum masuk PAP b) Berat janin = (TFU - 12)x x 155, bila janin sudah memasuki PAP c) Berat janin = (TFU - 11) x 155, bila kepala janin sudah melewati PAP 4) Pemberian tablet tambah darah (Tablet Fe)
Untuk memenuhi kebutuhan volume darah pada ibu hamil dan nifas, karena masa kehamilan kebutuhan meningkat seiring dengan pertumbuhan janin8.
Tablet yang mengandung zat besi 60 mg dan asam folat sebanyak 500µg sebanyak 1 tablet/hari dengan pemberian selama 90 hari. bu harus dinasehati agar tidak meminumnya bersama teh atau kopi agar tidak mengganggu penyerapan.
5) Pemberian imunisasi TT
14
Untuk melindungi dari tetanus neonatorium. Efek samping TT yaitu nyeri kemerah merahan dan bengkak untuk 1 -2 hari pada tempat penyuntikan.
6) Pemeriksaan Hb
Pemeriksaan Hb dilakukan pada kunjungan ibu hamil yang Pertama kali, lalu diperiksa lagi menjelang persalinan. Pemeriksaan Hb adalah salah satu upaya untuk mendeteksi anemia pada ibu hamil8.
7) Pemeriksaan protein urine
Untuk mengetahui adanya protein dalam urine ibu hamil. Protein urine ini untuk mendeteksi ibu hamil kearah preeklamsi.
8) Pengambilan darah untuk pemeriksaan VDRL
Pemeriksaan Veneral Desease Research Laboratoty (VDRL) untuk mengetahui adanya treponema pallidum/penyakit menular seksual antara lain syphilish.
9) Pemeriksaan reduksi urine
Dilakukan pemeriksaan urine reduksi hanya kepada ibu dengan indikasi diabetes mellitus atau riwayat penyakit dibetes pada keluarga ibu dan suami
10) Perawatan payudara
Meliputi senam payudara, perawatan payudara, pijat tekan yang ditunjukkan kepada ibu hamil, Manfaat perawatan payudara adalah : a) Menjaga kebersihan payudara, terutama putting susu
b) Mengencangkan serta memperbaiki bentuk puting susu pada putting susu terbenam
c) Merangsang kelenjar-kelenjar sehingga produksi ASI lancar
d) Mempersiapkan ibu dalam laktasi Perawatan payudara dilakukan 2 kali sehari sebelum mandi dan mulai pada kehamilan 6 bulan
11) Senam ibu hamil
Bermanfaat membantu ibu dalam persalinan dan mempercepat pemulihan setelah melahirkan serta mencegah sembelit.
15 12) Pemberian obat malaria
Pemberian obat malaria diberikan khusus untuk pada ibu di daerah endemik malaria atau kepada ibu dengan gejala khas yaitu panas tinggi disertai menggigil.
13) Pemberian kapsul minyak beryodium
Kekurangan yodium dipegnaruhi oleh factor-faktor lingkungan dimana tanah dan air tidak mengandung unsur yodium. kekurangan yodium dapat mengakibatkan gondok dan kretin yan ditandai dengan:
a) Gangguan fungsi mental b) Gangguan fungsi pendengaran c) Gangguan pertumbuhan
d) Gangguan kadar hormon yang rendah 14) Temu wicara
a) Definisi konseling
Konseling adalah suatu bentuk wawancara (tatap muka) untuk menolong oranglain memperoleh pengertian yang lebih baik mengenai dirinya dalam usahanya untuk memahami dan mengatasi permasalahan yang sedang dihadapinya.
b) Prinsip-prinsip konseling
Ada 5 prinsip pendekatan kemanusiaan, yaitu:
(1) Keterbukaan (2) Empati (3) Dukungan
(4) Sikap dan respon positif (5) Setingkat atau sama derajat
c) Tujuan konseling pada antenatal care
(1) Membantu ibu hamil memahami kehamilannya dan sebagai upaya preventif terhadap hal-hal yang tidak di inginkan.
(2) Membantu ibu hamil untuk menemukan kebutuhan asuhan kehamilan, penolong persalinan yang bersih dan aman atau tindakan klinik yang mungkin diperlukan.
16 B. Konsep Dasar Persalinan
1. Definisi persalinan
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Proses ini dimulai dengan adanya kontraksi yang ditandai dengan perubahan serviks secara progresif dan diakhiri dengan kelahiran plasenta.9
Persalinan adalah suatu proses fisiologis yang memungkinkan terjadinya serangkaian perubahan yang besar pada ibu untuk dapat melahirkan janinnya melalui jalan lahr. Hal ini didefinisikan sebagai pembukaan serviks yang progresif, dilatasi, atau keduanya, akibat kontraksi rahim teratur yang sekurang – kurangnya terjadi setiap 5 menit dan berlangsungsampai 60 detik.11
Dari pengertian diatas dapat ditarik kesimpulan bahwa persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks yang berakhir dengan pengeluaran janin dan plasenta
2. Asuhan Sayang Ibu
Asuhan yang aman dan meningkatkan angka kelangsungan hidup ibu saat persalinan adalah sebagai berikut:18
a. Memanggil ibu dengan nama
b. Jelaskan asuhan dan perawatan yang akan diberikan c. Jelaskan proses persalinan kepada ibu dan keluarga
d. Anjurkan ibu untuk bertanya dan membicarakan rasa takut e. Dengarkan dan tanggapi pertanyaan dan kekhawatiran ibu f. Berikan dukungan, besarkan hati dan tentramkan perasaan ibu g. Anjurkan suami untuk menemani ibu
h. Ajarkan suami dan anggota keluarga mengenai cara-cara memperhatikan ibu
i. Lakukan praktik-praktik pencegahan infeksi j. hargai privasi ibu
17
k. Anjurkan ibu untuk mencoba berbagai posisi persalinan
l. Anjurkan ibu untuk minum dan makan makanan ringan diantara his m. Hargai dan perbolehkan tradisi yang tidak merugikan
n. Hindari episiotomy, pencukuran dan klisma o. Anjurkan ibu untuk memeluk bayi setelah lahir
p. Membantu memulai pemberian ASI setelah 1 jam pertama q. Siapkan rencana rujukan (bila diperlukan)
3. Sebab mulainya persalinan a. Teori penurunan hormone
Pada 1-2 minggu sebelum proses persalinan terjadi penurunan kadar estrogen dan progesterone. Progesteron bekerja sebegai penenang otot polos rahim, jika kadar progesterone turun akan menyebabkan tegangnya pembulu darah dan menimbulkan his. Dikarenakan juga tugas progesterone yaitu menurunkan sensitivita otot rahin dan menghambat rangsangan dari luar seperti rangsangan oksitosin dan menyebabkan otot rahim dan otot polos relaksasi, sedangkan estrogen bertugas untuk meningkatkan sensitivitas otot rahim untuk memudahkan penerimaan rangsangan dari luar seperti rangsangan oksitosin19
b. Teori plasenta
menjadi tua Seiring matangnya usia kehamilan, vili chorialis dalam plasenta mengalami beberapa perubahan. Hal ini menyebabkan turunnya kadarestrogen dan progesterone yang mengakibatkan tegangnya pembulu darah sehingga akan menimbulkan kontraksi uterus.
c. Teori keregangan
Ukuran uterus yang semakin membesar dam mengalami penegangan akan mengakibatkan otot-otot uterus mengalami iskemia sehingga mungkin dapat menjadi faktor yang dapat menggangu sirkulasi uteroplasenta yang pada akhirnya membuat plasenta mengalami degrenasi. ketika uterus berkontraksi dan menimbulkan
18
tekanan pada selaput ketuban, ketuban hidrostatik kantong amnion akan melebarkan saluran serviks.
d. Teori oksitosin Interna
Hipofisis posterior menghasilkan hormon oksitosin. Adanya perubahan keseimbangan antara estrogen dan progesteron dapat mengubah tingkat sensitivitas otot rahim dan akan mengakibatkan tergadinya kontraksi uterus yang disebut Braxton Hicks. Penurunan kadar progesteron karena usia kehamilan yang sudah tua akan mengakibatkan aktivitas oksitosan meningkat.
4. Tanda masuk dalam persalinan a. Terjadinya his persalinan
1) Sifat his teratur, interval makin pendek dan kekuatan makin besar 2) Terjadi perubahan pada serviks
3) Jika pasien menambah aktivitasnya misalnya dengan berjalan maka kekuatannya akan bertambah
b. Pengeluaran lendir dan darah
Dengan adanya his persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan:
1) Pendataran dan pembukaan
2) Pembukaan menyebabkan selaput lendir yang terdapat pada kanalis servikalis terlepas
3) Terjadi perdarahan karena kapiler pembulu darah pecah.
c. Pengeluaran cairan
Sebagain pasien mengeluarkan air ketuban akibat pecahnya selaput ketuban. Jika ketuban sudah pecah, maka ditargetkan persalinan dapat berlangsung dalam 24 jam.16
5. Faktor-faktor yang dapat memengaruhi jalannya proses persalinan a. Penumpang (Passenger)19
Penumpang dalam persalinan adalah janin dan plasenta. Hal-hal yang perlu diperhatikan mengenai adalah ukuran kepala janin,
19
presentasi, letak, sikap dan posisi janin. sedangkan yang harus diperhatikan pada plasenta adalah letak, besar dan luasnya
Presentasi dan bagian terbawah menunjukan bagian janin yangberada di bagian terbawah jalan lahir. Bagian janin yang terbawah menyebutkan presentasi janin tersebut. Pada letak memanjang bagian bawah itu dapat kepala atau bokong.
Presentasi kepala dapat bermacam-macam tergantung sikap kepala terhadap badan janin. apabila fleksi maksimal bagian terbawahnya adalah belakang kepala (vertex), apabila kepala defleksi maksimal bagian terbawahnya muka.
b. Jalan Lahir (Passage)
Jalan lahir terbagi atas dua, yaitu jalan lahir keras dan jalan lahir lunak. Hal- hal yang perlu diperhatikan dan jalan lahir keras adalah ukuran dan bentuk tulang panggul sedangkan yang perlu diperhatikan pada jalan lahir lunak adalah segmen bawah uterus yang dapat meregang, servik., otot dasar panggul, vagina dan introitus vagina.
c. Kekuatan (Power)
Power merupakan tenaga yang dikeluarkan untuk melahirkan janin, yaitu kontraksi uterus atau his dari tenaga mengejan ibu. untuk menghasilkan suatu persalnan normal, maka tenaga yang dikeluarkan ibu juga harus normal. sementara itu, definisi dari his adalah kontraksi otot rahim pada saat persalinan. tenaga yang mendorong janin keluar terutama adalah kontraksi otot dinding perut yang mengakibatkan peningkatan tekanan intra abdominal. tenaga ini serupa dengan tenaga mengejan ketika buang air besar.7
a. Faktor kekuatan dalam persalinan 1) Kekuatan primer (kontraksi involunter)
Kontraksi berasal dan segmen atas uterus yang menebal dan dihantarkan ke uterus bawah dalam bentuk gelombang. Istilah vang digunakan untuk mengambarkan kontraksi involunter ini antara lain frekuensi, durasi, dan intensitas kontraksi. Kekuatan primer ini
20
mengakibatkan serviks menipis (effacement) dan berdilatasi sehingga janin turun.9
2) Kekuatan sekunder (kontraksi volunter)
Pada kekuatan ini, otot-otot diafragma dan abdomen ibu berkontraksi dan mendorong keluar isi ke jalan lahir sehingga menimbulkan tekanan intraabdomen. Tekanan ini menekan uterus pada semua sisi dan menambah kekuatan dalam mendorong keluar.
kekuatan sekunder tidak mempengaruhi dilatasi serviks, tetapi setelah dilatasi serviks lengkap, kekuatan ini cukup penting dalam usaha untuk mendorong keluar dari uterus dan vagina.
Pembagian His menurut sifatnya
Menurut sifatnya, his dapat dibagi menjadi his pendahuluan (his palsu) dan his persalinan
a. His pendahuluan atau his palsu
Merupakan peningkatan kontraksi dari Braxton Hicks. Frekuensi dan jenis his ini tidak teratur dan menyebabkan nyeri di perut bagian bawah dan lipat paha, tetapi tidak menyebabkan nyeri memancar dari pinggang ke perut bagian bawah seperti his persalinan. Lamanya kontraksinya pendek dan tidak kuat dengan dibawa berjalan, tetapi sering berkurang. Kualitas his ini tidak bertambah makin kuat dengan majunya waktu, bertentangan dengan his persalinan yang makin lama makin kuat. His pendahuluan tidak memberikan pengaruh pada serviks.
b) His persalinan
His ini pada awalnya timbul perlahan tetapi teratur. Makin lama benambah kuat. sampai pada puncaknya ialah yang paling kuat.
kemudian berangsur-angsur menurun menjadi lemah. Makin lama makin cepat dan jaraknya teratur sesuai dengan proses persalinan sampai bayi dilahirkan.
b. Pembagian his menurut fisiologisnya
21
i. His pembukaan: his yang menimbulkan pembukaan dari serviks sampai terjadi pembukaan lengkap 10 cm. sifat spesifik dari kontraksi otot rahim kala pertama adalah : a) Intervalnya makin lama makin pendek.
b) kekuatannya makin besar dan pada kala kelahiran diikuti dengan reflex mengejan
c) Diikuti dengan retraksi, artinya panjang otot rahim yang telah
berkontraksi tidak akan kembali ke bentuk semula.
ii. His pengeluaran : his yang mendorong bayi keluar. His ini biasanya disertai dengan keinginan mengejan, sangat kuat, teratur, simetris dan terkoordinasi bersama antara his kontraksi atau perut, kontraksi diafragma serta ligament.
5. His pelepasan plasenta : his dengan kontraksi sedang untuk melepaskan dan melahirkan plasenta
6. His pengiring : kontraksi lemah, masih sedikit nyeri, pengecilan rahim akan terjadi dalam beberapa hari.Sifat umum dari kontraksi rahim.
a) Kontraksi bersifat simetris.
b) Fundal dominan, artinya bagian fundus uteri sebagai pusat dan mempunyai kekuatan yang paling besar.
c) Involuntir, artinya tidak dapat diatur oleh parturien
d) Menimbulkan rasa sakit pada pinggang, daerah perut, dan dapat menjalar ke arah paha.
e) Kadang-kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisik, kimia, dan psikis.
f) Intermiten.
g) Terkoordinasi.
h) Relaksasi 6. Posisi Ibu (Positioning)
22
Posisi ibu dapat memengaruhi anatomi dan fisiologi persalinan Perubahan posisi yang diberikan pada ibu bertujuan untuk menghilangkan rasa letih, memberi rasa nyaman, dan memperbaiki sirkulasi Posisi tegak (contoh : posisi berdiri. berjalan, duduk, dan jongkok) memberi sejumlah keuntungan, salah satunya adalah memungkinkan gaya gravitasi membantu penurunan janin. Selain itu, posisi ini danggap dapat mengurangi kejadian penekanan tali pusatPosisi yang nyaman selama persalinan dangat diperlukan bagi pasien. selain mengurangi ketegangan dan rasa nyeri, posisi tertentu akan membantu proses penurunan kepala janin sehingga persalinan dapat berjalan lebih cepat.Beberapa posisi yang diambil adalah rekumben lateral (miring), duduk, berdiri,berjalan dan jongkok.21
Nampaknya dari beberapa posisi yang dapat dipilih, posisi miring ke kiri adalah posisi yang paling nyaman serta mempunyai banyak keuntungan yaitu diantaranya efisiensi kontraksi uterus yang lebih besar, kontraksi lebih kuat dan lebih jarang daripada poisisi telentang dan dapat memfasilitasi rotasi janin pada posisi posterior
Posisi terlentang atau litotomi tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan vena cava inferior akan tertekan oleh beban berat janin,uterus,air ketuban dan plasenta. Penekanan pada pembulu darah besar ini akan menyebabkan terganggunya aliran darah ke janin sehingga janin akan kekurangan suplai oksigen yang berakibat terjadinya asfiksia selain itu juga pasien akan merasakan nyeri karena tekanan ini yang dapat menambah lama kala II serta laserasi perineum pada posisi ini lebih banyak dijumpai disbanding dengan posisi lain karena pada posisi ini daya regang panggul tidak dapat maksimal.
7. Kontrol rasa nyeri
Rasa sakit selama melahirkan dan persalinan disebabkan oleh ketegangan emosional, tekanan pada ujung syaraf, reganga pada jaringan dan persendian serta hipoksia otot uterus sealam dan setelah kontraksi yang panjang.13
23
Metode persalinan secara alami dirancang untuk mengurangi ketakutan dan mengontrol rasa sakit yang berhubungan saat persalinan.
Menggunakan latihan otot dan teknik relaksasi merupakan metode untuk menyiapkan ibu saat melahirkan. Teknik relaksasi digunakan untuk membantu memberikan rasa nyaman pada ibu salah satu teknik relasasi yang dapat membantu wanita bersalin adalah teknik mengambil dan mengeluarkan napas.
8. Tahapan Persalinan
Tahapan dari persalinan terdiri atas kala 1 (kala pembukaan), kala II (kala pengeluaran janin), kala III (pelepasan plasenta), dan kala IV (kala pengawasan/observasi/ pemulihan).9
a. Kala I (Kala Pembukaan)
Pasien dikatakan dalam persalinan kala I jika sudah terjadi pembukaan serviks dn kontraksi teratur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik. Kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan 0-10 cm. Proses ini dibagi 2 fase yaitu fase laten selama 8 jam dimana pembukaan sampai 3 cm dan fase aktif selama 7 jam dimana serviks membuka dari 4-10 cm. Lamanya kala I untuk primigravida adalah 12 jam sedangkan pada multigravida sekitar 8 jam. Berdasarkan kurve friedman diperhitungkan pembukaan primigravida 1 cm per jam dan pembukaan multigravida 2 cm perjam.
dengan penghitungan tersebut maka waktu pembukaan lengkap dapat diperkirakan.6
Kala I dimulai dari saat persalinan mulai (pembukaan nol) sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase, yaitu:
a) Fase laten berlangsung selama 8 jam, serviks membuka sampai 3 cm
b) Fase aktif berlangsung selama 7 Jam, serviks membuka dari 4 cm sampai 10 cm, kontraksi lebih kuat dan sering, dibagi dalam 3 fase:
(1) Fase akselerasi, waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4cm
24
(2) Fase dilatasi maksimal dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4 cm menjadi 9 cm c) Fase deselerasi pembukaan menjadi lambat sekali dalam waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi lengkap.
(3) Fase deselerasi pembukaan menjadi lambat sekali dalam waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi lengkap.
Proses di atas terjadi pada primigravida ataupun multigravida, tetapi pada multigravida merniliki jangka waktu yang lebih pendek Pada pnmigravida, kala 1 berlangsung ±12 jam, sedangkan pada multigravida ±8 Jam.Frekuensi penilaian.4
a) Tekanan darah diperiksa setiap 4 jam sekali pada fase aktif dan fase laten
b) Suhu diperiksa setiap 4 jam sekali pada fase laten dan setaip 2 jam pada fase aktif
c) Nadi diperiksa setiap 30 menit pada fase aktif dan laten
d) DJJ diperiksa setiap 1 jam pada fase laten dan setiap 30 menit pada fase aktif
e) Kontraksi diperiksa setiap 1 jam pada fase laten dan setiap 30 menit pada fase aktif
f) Pembukaan diperiksa setiap 4 jam pada fase laten dan setiap 4 jam atau jika sudah ada tanda persalinan pada fase aktif.
b. Kala II (Kala Pengeluaran Janin)
Batasan kala II dimulai ketika pembukaan seviks 10 cm dan berakhir dengan kelahiran bayi.14
1) Perubahan fisiologis kala II