Penelitian ini adalah penelitian observasional analitik dengan pendekatan cross sectional untuk melihat ekspresi onkogen Bcl-2 pada endometrioma (endometriosis ovarii) dan karsinoma ovarii. Pada penelitian ini menggunakan sampel penderita endometrioma sebanyak 20 kasus dan karsinoma ovarii sebanyak 20 kasus (terdiri dari 10 kasus karsinoma ovarii serosum deferensiasi baik dan 10 kasus karsinoma ovarii musinosum deferensiasi baik). Tehnik sampling dilakukan secara non random dengan cara insidental sampling. Pada uji normalitas diperoleh bahwa data penelitian tidak terdistribusi secara normal, oleh karena itu pengelolaan data mempergunakan Wilcoxone Test.
Berdasarkan data epidemiologi terbukti perempuan dengan karsinoma ovarii mempunyai riwayat endometriosis 82. Vercellini et al (1993) melaporkan endometrioma
berubah menjadi karsinoma endometrioid (26%), karsinoma sel bening (21%), karsinoma serosa (4%), karsinoma musinosa (6%) dan karsinoma jenis lain (6%)2.Karsinoma ovarii
yang paling kuat hubungannya dengan endometrioma adalah jenis karsinoma endomentrioid (26%), karsinoma sel bening (21%). Oleh karena populasi kedua karsinoma ini sangat jarang maka pada penelitian ini mempergunakan karsinoma ovarii jenis karsinoma ovarii serosa dan musinosa yang masih memiliki kaitan dengan endometrioma dengan presentasi 4% dan 6%. Pemilihan kedua karsinoma ini selain berdasar epidemiologi juga didasarkan atas gambaran histopatologi 135 dan persamaan etiopatogenesis dari
commit to user
karsinoma serosum, karsinoma endometrioid, karsinoma musinosum secara morfologi ada kemiripan dengan jaringan mukosa traktus reproduksi perempuan yang merupakan deferensiasi dari Müller. Serosa mirip dengan epitel tuba fallopii, endometrioid mirip
dengan kelenjar endometrial dan musinosum mirip dengan epitel endoservik. Pada penelitian ini persamaan etiopatogenesis endometrioma dengan karsinoma ovarii mempergunakan Ovarium Surface Epithelium ( OSE ), teori cortical inclution cysts (CIC),
dan teori two pathway model 134,135.
Teori ini berdasarkan atas endometrioma dan karsinoma ovarii sama-sama berasal dari epitel permukaan ovarium (OSE – Ovarium Surface Epithelium). Selama ovulasi, folikel ruptur dan oosit keluar mengakibatkan trauma fisik dari sel permukaan ovarium sehingga perlu diperbaiki. Kejadian ini berlangsung berkali-kali selama masa reproduksi perempuan sehingga proses kerusakan dan perbaikan berulang kali. Sel OSE akan memperlihatkan derajat kekenyalan yang tinggi sehingga terjadi peralihan dari epitel ke fenotip mesensimal. Pada trauma fisik yang terjadi sehubungan dengan ovulasi akan merekrut sel-sel inflamasi yang ikut terlibat sehingga banyak sitokin yang berperan dan terjadi reactive oxigen species (ROS) dan mengakibatkan kerusakan DNA. Kerusakaan DNA pada sel OSE menyebabkan sangat rentan sehingga mudah mengalami transformasi. Dengan bertambahnya usia perempuan, maka epitel permukaan ovarium membentuk banyak invaginasi kedalam cortical stroma. Invaginasi tersebut terlepas kemudian berada di dalam stroma dan terbentuklah cortical inclusion cysts (CIC) 133,134,135. Oleh karena kista
tersebut mengandung epitel yang berasal dari permukaan ovarium maka epitel tersebut ikut dipengaruhi oleh hormon yang mempengaruhi ovarium (seperti : gonadotropin, estrogen, dan androgen) hormon-hormon tersebut mempunyai kemampuan memacu pertumbuhan
dan proliferasi dari epitel tersebut. Selain itu terjadi pula deferensiasi dan metaplasia yang menjadikan complex epithelium mirip dengan organ duktus Mülleri 126,127,134,135. Bilamana
kerusakan DNA pada sel tersebut tidak diperbaiki maka memungkinkan terjadi transformasi neoplastik dan akhirnya menjadi karsinoma ovarium 30,34 .
Banyak pendapat etiopatogenesis endometrioma, akan tetapi pada penelitian ini diambil salah satu teori yang juga mempergunakan teori cortical inclusi cysts ( CIC )13,134,135. Darah haid yang masuk melalui tuba falopii membawa serta sel endometrial
yang juga merupakan sisa dari duktus Mülleri. Sel endometrial menempel pada permukaan
ovarium dan bergabung dengan epithel CIC tadi sehingga membentuk endometrioma. Bilamana epithel yang bergabung tadi selnya mengalami kerusakan DNA dan tidak diperbaiki juga akan mengalami transformasi menjadi neoplasma yang kemudian akan berbentuk karsinoma ovarii. Teori OSE – CIC dapat menjelaskan tumorogenesis dari ovarium, yang termasuk teori ini adalah : (1) tumor OSE yang memiliki karakteristik Mülleri, (2) tumor jinak ovarium yang kistik dan (3) low grade stroma cortical ovariii 134,135
. Teori two pathway model membedakan tumor ovarium menjadi dua jenis. Jenis pertama adalah karsinoma serosa, endometrioid, musinosa, sel bening dan transisional. Jenis ini merupakan low grade dan pertumbuhannya lambat dengan deferensiasi baik. Pada jenis ini terlibat beberapa gen diantaranya KRAS, BRAF, PTEN, P13K dan masih beberapa lagi. Jenis kedua sangat banyak mutasi TP53 dan juga memperlihatkan ekspresi yang berlebihan dari HER2/neu, AKT2. Jenis kedua ini lebih agresif dan biasanya cepat menjadi stadium lanjut yang termasuk golongan ini adalah high-grade serosa, high-grade
commit to user
pilihan karsinoma ovarii serosum dan musinosum dengan deferensiasi baik sebagai pengganti dari karsinoma endometrioid dan karsinoma sel bening cukup beralasan. Pada penelitian ini mempergunakan kerangka konseptual penelitian berdasarkan etiopatogenesis yang sama antara endometrioma dengan karsinoma ovarii (gambar 3.1). Dari kerangka konseptual tersebut, endometrioma dan karsinoma ovarii adalah variabel bebas dan ekspresi onkogen Bcl-2 merupakan variabel terikat, dan hasil ekspresi bisa berbeda bermakna, ataupun tidak bermakna kemudian hasil tersebut dianalisis.
Uji beda ekspresi onkogen Bcl-2, rerata dan tingkat penyimpangan, hasilnya disajikan pada tabel 5.1 dan kemudian data ditampilkan dalam bentuk grafik rerata skor histologi (gambar 5.1). Bilamana karsinoma ovarii dipecah menjadi karsinoma ovarii serosum low grade dan karsinoma ovarii musinosum low grade kemudian dilakukan rata – rata skor histologi maka tersaji pada gambar 5.2 antara karsinoma ovarii serosum low grade ( SLG ), karsinoma ovarii musinosum low grade ( MLG ) dan endometrioma skor histologi menunjukkan perbedaan yang tidak bermakna. Berdasarkan hasil analisis statistik bivariad tidak terdapat perbedaan yang bermakna ekspresinya onkogen Bcl-2 pada endometrioma dan karsinosis ovarii, p=0,782 (lampiran 7). Hasil penelitian ini ternyata berbeda dengan hasil penelitian Sato dan kawan-kawan yang memperoleh hasil endometrioma positif Bcl-2 sebesar 23%, pada endometrioid adenokarsinoma positif Bcl-2 sebesar 42% dan pada adenokarsinoma sel bening positif Bcl-2 sebesar 37%133. Hal ini
disebabkan oleh beberapa hal. Pada penelitian Sato kemungkinan mempergunakan populasi endometriosis stadium II dan III dan berada pada kisaran usia reproduksi yang relatif muda. Pada penelitian ini menggunakan populasi endometriosis stadium IV atau stadium lanjut, dengan usia reproduksi lebih tua. Semakin tinggi usia perempuan berarti trauma ovulasi
yang dialami oleh ovarium lebih banyak dari pada usia yang relatif lebih muda. Selain itu semakin tinggi stadium endometriosis semakin banyak sitokin pro inflamasi yang terlibat dan semakin tinggi kadar sitokin tersebut. Semakin banyak trauma ovulasi dan semakin tinggi kadar sitokin kondisi tersebut memungkinkan bisa terjadi perubahan sel ke arah neoplasma. Oleh sebab tersebut maka ekspresi onkogen Bcl-2 pada penelitian ini berbeda dengan penelitian Sato. Ekspresi onkogen Bcl-2 pada karsinoma ovarii jenis serosum dan musinosum dengan deferensiasi buruk lebih tinggi jika dibandingkan dengan karsinoma ovarii jenis serosum dan musinosum yang berdeferensiasi baik. Hal ini juga disebabkan pada yang deferensiasi buruk relatif usia lebih tua dibanding yang berdeferensiasi baik, sehingga kemungkinan mengalami trauma ovulasi dan keterlibatan sitokin pro inflamasi lebih banyak pada yang deferensiasi buruk. Pada penelitian ini bisa dimengerti ekspresi onkogen Bcl-2 pada karsinoma ovarii serosum dan musinosum cenderung sama dengan ekspresi Bcl-2 pada endometrioma.
Pada tingkat molekuler transformasi sel normal menjadi sel karsinoma disebabkan perubahan salah satu atau keseluruhannya dari tiga gen pengatur yang dijumpai pada semua sel, yaitu protein pertumbuhan disebut proto-onkogen, gen supresor yang menghasilkan protein menghambat pertumbuhan sel dan gen apoptosis yang menghasilkan bahan yang memprogram kematian sel. Masih ada satu gen lagi yang ikut mempengaruhi proses karsinogenesis yaitu gen yang berperan dalam proses repair DNA. Kerusakan DNA menyebabkan mutasi di dalam genome sel somatik, kemudian proto onkogen berubah sifat menjadi onkogen sehingga bersifat mengaktivasi yang berarti menstimulasi sel bertumbuh dan berdeferensiasi. Onkogen merupakan onkoprotein yaitu protein yang menyebabkan sel
commit to user
lain sehingga mengarah ke neoplasma32. Gen supresor yang bertindak menghambat
pertumbuhan sel di dalam siklus sel sehingga terjadi keseimbangan yang harmonis. Bila salah satu protein supresor hilang atau tidak berfungsi maka salah satu mata rantai hilang sinyalnya sehingga pesan yang dibawa tidak sampai ke tujuan. Telah banyak ditemukan gen supresor yang teridentifikasi, tetapi P53, PTEN dan pRb masih memegang peranan penting. Pada endometrioma dan karsinoma ovarii fungsi gen supresor PTEN 71 yang pada
kondisi normal mencegah jalur proliferasi AKT/P13K yang berlebihan akan mengalami kerusakan. 72,73 PTEN sebagai regulator negatif dari proses proliferasi sel terjadi mutasi
pada satu alel diikuti dengan hilangnya alel wildtype sehingga terjadi homozigot (Loss of
heterozygosity, LOH). Mutasi resesif pada gen supresor tidak menimbulkan fenotipe pada
pertumbuhan abnormal pada keadaan heterozigot, tetapi mutasi ini dapat diwariskan melalui sel-sel germinal. Selain gen supresor PTEN juga gen mismatch repair DNA (MMR) adalah TSG yang berperan mengenal atau mengidentifikasi serta memperbaiki DNA yang mengalami kerusakan, kesalahan pada replikasi yang disebabkan karena mutasi 133. Ekspresi abnormal dari tumor supresor gen PTEN dan DNA mismatch gen
hMLH1 terdapat pada endometrioma dan karsinoma ovarii 133,72,73. Terjadinya Loss of
heterozygosity, LOH pada endometrioma dan inaktivasi dari PTEN merupakan proses awal
dari degenerasi keganasan pada endometrioma133.
Apoptosis ialah kematian sel yang terprogram yang terjadi baik pada proses fisiologik maupun proses patologik dalam hal ini proses neoplasma. Bcl-2 merupakan gen anti apoptosis yang pertama kali teridentifikasi, terdiri dari berbagai sub tipe protein homodimer dan hiterodimer yang sebagian bersifat menghambat apoptosis atau anti apoptosis seperti Bcl-2 dan bcl-xl dan sebagian lagi memfasilitasi apoptosis seperti bax,
bad dan bcl-xs 30. Apoptosis terjadi melalui dua jalur utama yaitu jalur ekstrinsik atau dead
reseptor (DR) dan jalur instrinsik atau jalur mitokondria. Mekanisme apoptosis yang melibatkan gen Bcl-2 mempergunakan jalur instrinsik. Bcl-2 berperan akan melekat pada outer membran mitokondria dan menghalangi lepasnya sitokrom c dari inner membran mitokondria. Bcl-2 menghalangi menurunnya nilai protensial membran (MPT) atau AΨm. Sebab dengan menurunnya nilai potensial membran mitokondria akan mempermudah lepasnya sitokrom-c. Kerusakan atau lesi pada DNA dikenali sistem DNA Poof reading dan menginduksi regulasi positif exspresi P53. P53 dikenali sebagai faktor transkripsi sejumlah besar gen yang terlibat dalam apoptosis, termasuk Bax. Ekspresi protein Bax akan memacu lepasnya sitokrom – c pada inner membran mitokondria akan berinteraksi dengan Apaf – 1 untuk membentuk apoptosom yang akan merekrut procaspase – 9 menjadi caspase – 9 (initiator apoptotic enzymes). Caspase -9 adalah enzim yang bertugas untuk mengaktifkan procaspase-3 menjadi caspase-3 (executor apoptotic enzymes). Enzim ini akan bertugas sebagai eksekutor yang akan mendegradasi sitosol, membran sel dan memfragmentasi nukleus sehingga akan terbentuk apoptotic bodies. Apoptotic bodies ini selanjutnya akan difagosit oleh sel yang lain. Ini adalah jalur apoptosis intrinsik yang terjadi baik pada endometrioma maupun pada karsinoma ovarii. Pada endometrioma dan karsinoma ovarii ekspresi onkogen Bcl-2 melimpah, karena Bcl-2 sebagai protein onkogenik hadir sebagai penghambat fungsi bax di jalur intrinsik sehingga proses apoptosis tidak dapat diteruskan 30.
Pada penelitian ini diperoleh hasil peningkatan ekspresi onkogen Bcl-2 pada endometrioma dan peningkatan ekspresi Bcl-2 pada karsinoma ovarii tidak berbeda. Hal
commit to user
ini menunjukkan bahwa endometrioma memiliki persamaan molekuler dengan karsinoma ovarii. Pada kerangka konseptual baik karsinoma ovarii maupun endometrioma memiliki kemampuan yang cukup dalam sinyal pertumbuhan. Produksi lokal estradiol melalui perubahan androstenedione dengan perantara enzim aromatase sitokrom P450 meningkat. Estrone melalui 17 β HSD -1 dirubah menjadi estradiol. Di lain pihak 17 β HSD-2 menurun yang distimulasi oleh progesteron untuk merubah estradiol menjadi estrone. Sitokin pro inflamasi meregulasi COX -2 yaitu suatu enzim yang mengkatalisasi sintesa prostaglandin. Prostaglandin menurunkan deferensiasi sel sehingga menghambat apoptosis1. Kadar
progesteron lokal baik pada endometrioma maupun karsinoma ovarii rendah sehingga tidak mampu melawan kerja estrogen dan androgen. Sehingga memungkinkan terjadi pertumbuhan dan invasi dari endometrioma maupun karsinoma ovarii. Selain itu rendahnya kadar progesteron tidak mampu menghambat MMPs dan juga COX-2 126,127. Hal ini
menunjukkan bahwa peran estrogen maupun androgen dan berbagai sitokin sangat penting bagi pertumbuhan dan perkembangan endometrioma maupun karsinoma ovarii. Bila dihubungkan dengan teori multistep tumor progession dengan bukti bahwa pada endometrioma sudah terlihat ekspresi onkogen Bcl-2 yang berbeda tidak bermakna dengan ekspresi Bcl-2 pada karsinoma ovarii, maka hal ini menunjukan bahwa pada endometrioma sudah terjadi mekanisme kebal terhadap apoptosis. Peran hormonal estrogen dan androgen yang nyata pada endometrioma menunjukkan bahwa endometrioma memiliki kemampuan yang cukup dalam sinyal pertumbuhan dan tidak peka terhadap sinyal proliferasi yang ditunjukkan dengan rendahnya kadar progesteron pada endometrioma. Hal ini menunjukkan bahwa endometriosis berada pada jalur promotion, dan dari sifat sel kanker endomterioma memiliki sifat kebal terhadap apoptosis dan memiliki kemampuan yang
cukup dalam sinyal pertumbuhan dan tidak peka terhadap sinyal proliferasi. Pada jalur promosi sel sudah terinisiasi dan siap untuk dipicu dan membelah. Bilamana terjadi pemicuan oleh suatu subtansi yang diperkirakan mempengaruhi deferensiasi sel sehingga tidak terjadi deferensiasi sesuai dengan fungsinya yang biasa terjadi pada sel normal. Perubahan beberapa genetik lebih lanjut akan menyebabkan sel berubah menjadi atipik yang merupakan kondisi premalignan dan pada akhirnya bila terjadi kerusakan lebih lanjut akan berubah menjadi malignan. Di dalam hal ini menjadi karsinoma ovarii jenis serosum, musinosum, endometrioid, sel bening. Dari hasil penelitian tersebut perbedaan ekspresi onkogen Bcl -2 pada endometrioma dan karsinoma ovarii menunjukkan hasil yang tidak bermakna. Makna perbedaan ekspresi onkogen Bcl- 2 tersebut mempunyai arti bahwa endometrioma mempunyai sifat seperti sel kanker yang kemungkinan mempunyai potensi untuk berubah menjadi karsinoma, dalam hal ini karsinoma ovarium.
commit to user