TINJAUAN PUSTAKA
HASIL PENELITIAN
4.3.5. Perubahan rerata RPP pada kelompok B
Dari hasil analisis menggunakan paired T test, jika dibandingkan dengan T0, maka ditemukan perbedaan rerata yang bermakna untuk perbandingan RPP pada perbandingan T0 dan T2 dan perbandingan T0 dan T3 (p<0,05). Jika dibandingkan dengan T4, maka diperoleh perbandingan T2, T3, T5 dan T6 yang memiliki perbedaan rerata RPP yang bermakna (p<0,05), sedangkan perbandingan rerata RPP pada waktu pengamatan lainnya dibandingkan dengan T4 tidak terlihat perbedaan bermakna (p>0,05).
Tabel 4.11. Perubahan rerata RPP pada kelompok B dan perbandingannya Waktu Pengukuran RPP (SB), mmHg.x/menit Persentase perbandingan dengan T0 p1 Persentase perbandingan dengan T4 p2 T0 T1 T2 10695,67 (1441,47) 10551,73 (1979,95) 8608,00 (1294,46) - -1,3% -19,51% - 0,036 0,012 4,57% 5,99% 29,93% 0.498 0,410 0,001 T3 8277,73 (1358,71) -22,61% 0,001 35.11% 0,0001 T4 11184,13 (1987,02) 4,57% 0,334 - - T5 10137,73 (1738,71) -5,21% 0,691 -9,35% 0,006 T6 9674,47 (1449,41) -9,55% 0,173 -13,49% 0,002
p1=p value perbandingan dengan T0, p2=p value perbandingan dengan T4, T0:pengukuran saat basal; T1:pengukuran setelah pemberian MgSO4 (A)/D5% (B); T2:pengukuran setelah pemberian normal salin (A)/lidokain (B); T3: pengukuran setelah pemberian obat induksi; T4, T5, dan T6: pengukuran menit ke-1, ke-3 dan ke-5 setelah intubasi.
4.4. Perbandingan perubahan TDS, TDD, TAR, DJ, dan RPP antara
Kelompok A dan B
Pada saat pengamatan setelah pemberian magnesium sulfat (T1), ditemukan perbedaan yang signifikan untuk rerata denyut jantung (p=0,015) dan RPP (p=0,029) antara kelompok A dan B. Rerata denyut jantung pada kelompok A lebih tinggi dibandingkan kelompok B. Rerata denyut jantung pada kelompok A adalah 95,93 x/menit sedangkan di kelompok B 84,33 x/menit. Demikian juga rerata RPP di kelompok A (12327,20) lebih tinggi dibandingkan kelompok B (10551,73).
Pada saat pengamatan sebelum induksi (T2) ditemukan adanya perbedaan bermakna untuk parameter denyut jantung dan RPP dengan nilai p masing-masing 0,005 dan 0,007. Rerata denyut jantung pada kelompok A adalah 84,13 x/menit
dan kelompok B 75,2 x/menit. Rerata RPP pada kelompok A juga tampak lebih tinggi yaitu 10241,87 sedangkan pada kelompok B dengan rerata RPP 8608.
Tabel 4.12. Perbandingan perubahan TDS, TDD, TAR, DJ, dan RPP antara kelompok A dan B Waktu Pengamatan Kelompok A (n=15) Kelompok B (n=15) p T1 TDS 127,93 (14,39) 125,33(12,07) 0,596a TDD 71,73 (10,17) 77,33 (11,42) 0,167a TAR 90,46 (10,52) 93,33 (10,95) 0,470a DJ 95,93 (9,96) 84,33 (14,16) 0,015a RPP 12327,2 (2247,89) 10551,73 (1979,95) 0,029a T2 TDS 121,13 (11,67) 114,47 (12,39) 0,140a TDD 70,06 (9,71) 71,2 (10,02) 0,755a TAR 87.09 (9,23) 85,62 (10,09) 0,681a DJ 84,13 (8,29) 75,2 (7,88) 0,005a RPP 10241,87 (1755,44) 8608,00 (1294,45) 0,007a T3 TDS 115,33 (11,12) 116,13 (14,45) 0,866a TDD 64,4 (7,94) 70.67 (11,14) 0,087a TAR 81,38 (7,51) 85,82 (11,94) 0,233a DJ 74,4 (8,59) 71,33 (7,42) 0,304a RPP 8589,67 (1392,04) 8277,73 (1358,71) 0,540a T4 TDS 122,13 (8,79) 122,27 (11,96) 0,973a TDD 75 (8,68) 76,53 (9,59) 0,650a TAR 90,71 (7,63) 91,78 (9,36) 0,735a DJ 97,47(10,87) 90,87 (13,79) 0,157a RPP 11938,87 (1837,86) 11184,13 (1987,02) 0,289a T5 TDS 116,27 (12,54) 114,33 (11,53) 0,664a TDD 70 (11,70) 70,53 (8,99) 0,890a TAR 85,42 (11,51) 85,13 (9,05) 0,939a DJ 96,73 (13,77) 89,2 (15,54) 0,171a RPP 11352,07 (2633,26) 10137,73 (1738,) 0,147a T6 TDS 112,6 (10,78) 113,33 (10,64) 0,853a TDD 67,33 (11,88) 70,87 (9,10) 0,368a TAR 82,15 (11,02) 85,03 (8,95) 0,439a DJ 91,06 (11,59) 85,73 (12,86) 0,243a RPP 10333,33 (2139,79) 9674,47 (1449,41) 0,332a
a T Independent test, T1:pengukuran setelah pemberian MgSO4 (A)/D5% (B); T2:pengukuran setelah pemberian normal salin (A)/lidokain (B); T3: pengukuran setelah pemberian obat induksi;
Tidak ditemukan perbedaan yang bermakna untuk parameter lainnya pada pengamatan saat induksi (T3), satu menit setelah intubasi (T4), tiga menit setelah intubasi (T5), dan lima menit setelah intubasi (T6) (p>0,05).
BAB 5 PEMBAHASAN
Penelitian ini adalah penelitian yang dilaksanakan pada pasien-pasien yang menjalani pembedahan elektif dengan anastesi umum intubasi endotrakhea. Dari karakteristik sampel penelitian yang terdapat pada kedua kelompok, dilihat dari umur, jenis kelamin, berat badan, tinggi badan, BMI, TDS, TDD, TAR, denyut jantung dan RPP, tidak dijumpai perbedaan bermakna antara dua kelompok, yang berarti kedua kolompok relatif sama dan layak untuk dibandingkan. Dalam penelitian ini dibandingkan respon hemodinamik akibat tindakan laringoskopi dan intubasi endotrakhea antara kelompok yang diberikan fentanyl 2 µg/kgBB intravena + magnesium sulfat 30 mg/kgBB intravena dengan kelompok yang diberikan fentanyl 2 µg/kgBB intravena + lidokain 1.5 mg/kgBB intravena.
Pada penelitian ini dilakukan pengamatan terhadap perubahan tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik, tekanan arteri rerata, frekwensi denyut jantung dan RPP. Pengukuran dilakukan pada beberapa waktu pengamatan, pada saat awal masuk ruang operasi/basal (T0), setelah diberikan magnesium sulfat 30 mg/kg pada kelompok A atau dekstrose 5% pada kelompok B (T1), setelah diberikan normal salin pada kelompok A atau setelah diberikan lidokain 1,5 mg/kg pada kelompok B (T2), setelah diberikan obat induksi anastesi (T3), setelah satu menit tindakan intubasi (T4), setelah tiga menit tindakan intubasi (T5) dan setelah lima menit tindakan intubasi (T6).
Pada pengamatan saat T1 yaitu setelah diberikan magnesium sulfat 30 mg/kg, pada kelompok A terjadi penurunan TDS sebesar 1,95%, penurunan TDD sebesar 6,84%, penurunan TAR sebesar 4,6%, peningkatan DJ sebesar 10,43% dan peningkatan RPP sebesar 8.69% dibanding dengan saat basal (T0), sementara pada kelompok B yang diberikan plasebo (Dektrose 5%), TDS menurun sebesar 5%, TDD menurun sebesar 4,21%, TAR menurun sebesar 4,56%, DJ meningkat sebesar 3,51% dan RPP menurun sebesar 1,3% bila dibandingkan dengan basal.
Pada pengamatan saat T2, pada kelompok A yang diberikan normal salin, terjadi penurunan TDS sebesar 7,16%, penurunan TDD sebesar 9%, penurunan TAR sebesar 8,15%, penurunan DJ sebesar 3,5% dan penurunan RPP sebesar 9,7% bila dibandingkan dengan basal, sementara pada kelompok B yang diberikan lidokain 1,5 mg/kg, terjadi penurunan TDS 13,23%, penurunan TDD 11,8%, penurunan TAR sebesar 12,45%, penurunan DJ sebesar 7,7%, dan penurunan RPP sebesar 19,51% dibandingkan dengan basal.
Setelah diberikan obat induksi (T3), pada kelompok A terjadi penurunan TDS sebesar 11,6%, penurunan TDD sebesar 16%, penurunan TAR sebesar 18,16%, penurunan DJ sebesar 14,35% dan penurunan RPP sebesar 24,27% dibandingkan dengan basal. Sedangkan pada kelompok B, terjadi penurunan TDS 11,98%, penurunan TDD 12,46%, penurunan TAR 11,42%, penurunan DJ sebesar 12,45%, dan penurunan RPP sebesar 22,61% bila dibandingkan dengan basal.
Pada saat satu menit setelah tindakan intubasi (T4), bila dibandingkan dengan basal (T0) pada kelompok A terjadi penurunan bermakna TDS sebesar 6,39% (p<0,05), penurunan TDD sebesar 2,59% (p>0,05), penurunan TAR sebesar 4,33% (p>0,05), peningkatan bermakna DJ sebesar 12,20% (p<0,05), serta peningkatan RPP sebesar 5,26% (p>0,05). Bila dibandingkan dengan (T3), pada kelompok A terjadi peningkatan bermakna TDS sebesar 5.89% (p<0,05), peningkatan bermakna TDD sebesar 16,46% (p<0,05), peningkatan bermakna TAR sebesar 16,85% (p<0,05), peningkatan bermakna DJ sebesar 31,01% (p<0,05) dan peningkatan bermakna RPP sebesar 38,99% (p<0,05). Pada kelompok B, bila saat T4 dibandingkan dengan T0, terjadi penurunan bermakna TDS sebesar 7,32% (p<0,05), penurunan TDD sebesar 5,2% (p>0,05), Penurunan TAR sebesar 6,15% (p>0,05), peningkatan bermakna denyut jantung sebesar 11,54% (p<0,05), dan peningkatan RPP sebesar 4,57% (p>0,05). Bila saat T4 dibandingkan dengan T3, pada kelompok B, terjadi peningkatan TDS sebesar 5,29% (p>0,05), peningkatan TDD sebesar 8,29% (p>0,05), peningkatan TAR sebesar 5,94% (p>0,05), peningkatan bermakna DJ sebesar 27,39% (p<0,05) dan peningkatan bermakna RPP sebesar 35,11% (p<0,05).
Pada saat tiga menit setelah tindakan intubasi (T5), pada kelompok A, bila dibandingkan dengan T0, terjadi penurunan bermakna TDS sebesar 10,88% (p<0,05), penurunan bermakna TDD sebesar 9,09% (p<0,05), penurunan bermakna TAR sebesar 9,91% (p>0,05), peningkatan DJ sebesar 11,35% (p>0,05), dan peningkatan RPP sebesar 0,09% (p>0,05). Pada kelompok B, bila dibandingkan T5 dengan T0, terjadi penurunan bermakna TDS sebesar 13,34% (p<0,05), penurunan bermakna TDD sebesar 12,63% (p<0,05), penurunan bermakna TAR sebesar 12,96% (p<0,05), peningkatan DJ sebesar 9,49% (p>0,05), dan penurunan RPP sebesar 5,21% (p>0,05).
Pada saat lima menit setelah tindakan intubasi (T6), pada kelompok A, bila dibandingkan dengan T0, terlihat terjadi penurunan bermakna TDS sebesar 13,69% (p<0,05), penurunan bermakna TDD sebesar 12,56% (p<0,05), penurunan bermakna TAR sebesar 13,36% (p<0,05), peningkatan DJ sebesar 4,83% (p<0,05), dan penurunan RPP sebesar 8,89% (p>0,05). Pada kelompok B, bila dibandingkan T0 dengan T6, terlihat terjadi penurunan bermakna TDS sebesar 14,09% (p<0,05), penurunan bermakna TDD sebesar 12,21% (p<0,05), penurunan bermakna TAR sebesar 13,05% (p<0,05), peningkatan DJ sebesar 5,23% (p>0,05), dan penurunan RPP sebesar 9,55% (p>0,05).
Dari uraian diatas terlihat dengan pemberian magnesium sulfat 30 mg/kg pada kelompok A, terjadi kecenderungan penurunan TDS, TDD, dan TAR dari waktu ke waktu hingga mencapai nilai terendahnya setelah diberikan obat induksi anastesi (T3), hal tersebut menunjukkan bahwa dengan pemberian magnesium sulfat bersama-sama dengan obat-obatan yang lain seperti midazolam, fentanyl dan propofol akan menyebabkan penurunan TDS, TDD dan TAR. Setelah pemberian magnesium sulfat (T1), terjadi peningkatan DJ dan RPP, namun kemudian mengalami penurunan dan juga mencapai nilai terendahnya setelah diberikan obat induksi anastesi (T3). Pada saat satu menit setelah tindakan laringoskopi dan intubasi (T4), terjadi peningkatan TDS, TDD, TAR, DJ dan RPP bila dibandingkan dengan setelah pemberian obat induksi anastesi (T3), namun kenaikan TDS, TDD dan TAR tersebut tidaklah melebihi nilai basal (T0), tetapi pada DJ dan RPP terjadi peningkatan yang melebihi nilai basal, dan terlihat
peningkatan pada DJ sebesar 12,20% dari basal merupakan peningkatan yang bermakna, walaupun demikian peningkatan tersebut tidaklah melebihi 20% dari nilai basal (T0). Pada saat tiga menit setelah intubasi (T5) TDS, TDD, TAR, DJ dan RPP kembali menurun, dan pada saat lima menit setelah intubasi (T6), juga terjadi penurunan kembali. Peningkatan TDS, TDD, TAR, DJ dan RPP pada saat 1 menit setelah tindakan intubasi (T4) terjadi akibat munculnya refleks simpatis yang diprovokasi oleh stimulasi pada oro-laringofaring pada saat tindakan laringoskopi dan intubasi15. Stimulasi pada oro-laringofaring tersebut akan menyebabkan peningkatan aktifitas simpatis dan simpatoadrenal yang akan meningkatkan konsentrasi amine simpatis dalam plasma (adrenalin dan noreadrenalin).3,7,24 Pada saat 3 menit setelah intubasi (T5) terlihat TDS, TDD, TAR, DJ dan RPP mengalami penurunan, hal itu menunjukkan bahwa konsentrasi amine simpatis dalam plasma (katekolamin plasma) sudah mulai mengalami penurunan. Pada saat 5 menit setelah tindakan intubasi (T6) TDS, TDD, TAR, DJ dan RPP terlihat semakin menurun lagi, hal tersebut menunjukkan bahwa konsentrasi katekolamin plasma sudah semakin menurun lagi dan mendekati kadar normal dalam plasma.
Jika dilihat peningkatan frekuensi denyut jantung pada T1 dibandingkan dengan T0 pada kelompok A, maka terlihat terjadi peningkatan sebesar 10,43% pada saat T1 dibandingkan basal (T0) dan peningkatan itu merupakan peningkatan yang bermakna (p<0,05). Peningkatan frekuensi denyut jantung yang terjadi setelah pemberian magnesium sulfat (T1) sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Nooraei N dkk29, Kothari D dkk63, serta Kumar S dkk64. Pada penelitian oleh Kothari D dkk, terjadi peningkatan frekuensi denyut jantung sebesar 11,3% dari nilai basal setelah pemberian magnesium sulfat 20 mg/kgBB yang diberikan selama 2 menit (pasien ASA 1 dan 2)63 dan pada penelitian oleh Kumar S dkk, terjadi peningkatan frekuensi denyut jantung sebesar 15,18% dari basal setelah pemberian magnesium sulfat 60 mg/kgBB 1 menit sebelum tindakan laringoskopi dan intubasi (pasien ASA 1 dan 2)64. Pada penelitian ini terjadi peningkatan sebesar 10,43% dari basal setelah pemberian magnesium sulfat 30 mg/kgBB. Pemberian magnesium sulfat dapat menyebabkan peningkatan minimal pada
frekuensi denyut jantung yang kemungkinan disebabkan oleh penghambatan dari pelepasan asetilkolin dari nervus vagus29,61,63.
Pada kelompok B, pemberian lidokain 30 mg/kg juga menyebabkan kecendrungan penurunan TDS, TDD, TAR, DJ dan RPP, yang secara bersama-sama dengan obat lainnya akan menyebabkan semakin terjadi penurunan, seperti terlihat pada saat T3. Pada saat satu menit setelah tindakan laringoskopi dan intubasi (T4), terjadi peningkatan TDS, TDD, TAR, DJ dan RPP bila dibandingkan dengan setelah pemberian obat induksi anastesi (T3), namun kenaikan TDS, TDD dan TAR tersebut juga tidak melebihi nilai basal (T0), tetapi pada DJ dan RPP terjadi peningkatan yang melebihi nilai basal, dan terlihat peningkatan pada DJ sebesar 11,54% dari basal merupakan peningkatan yang bermakna, akan tetapi peningkatan tersebut juga tidaklah melebihi 20% dari nilai basal (T0). Pada saat tiga menit setelah intubasi (T5) TDS, TDD, TAR, DJ dan RPP kembali menurun, demikian juga pada saat lima menit setelah intubasi (T6), terjadi penurunan kembali. Seperti halnya pada kelompok A, peningkatan TDS, TDD, TAR, DJ dan RPP pada kelompok B setelah satu menit tindakan intubasi (T4) juga disebabkan oleh peningkatan konsentrasi amine simpatis dalam plasma (adrenalin dan noreadrenalin). Pada saat 3 menit setelah intubasi (T5) terlihat TDS, TDD, TAR, DJ dan RPP mengalami penurunan, hal itu juga menunjukkan bahwa konsentrasi amine simpatis dalam plasma (katekolamin plasma) sudah mulai mengalami penurunan. Dan pada saat 5 menit setelah intubasi (T6), TDS, TDD, TAR, DJ dan RPP terlihat lebih menurun lagi, yang menggambarkan konsentrasi katekolamin plasma mulai mendekati kadar normal.
Dari penelitian Gupta R dkk, pada kelompok penelitian yang mendapat pemberian fentanyl 2 µg/kgBB intravena + lidokain 1.5 mg/kgBB intravena yang diberikan sebelum tindakan laringoskopi dan intubasi terbukti dapat mencegah peningkatan TDS, TDD, TAR, DJ dan RPP. Pada penelitian tersebut terjadi penurunan TDS, TDD, TAR, DJ dan RPP bila dibandingkan nilai basal dengan saat menit ke-1, ke-2, ke-3, ke-5 dan ke-10 setelah tindakan intubasi27. Pada penelitian ini dijumpai hasil yang sedikit berbeda dengan hasil yang didapati oleh Gupta R dkk27. Pada penelitian ini, pada kelompok B (fentanyl 2 µg/kgBB
intravena + lidokain 1.5 mg/kgBB intravena) terjadi peningkatan yang bermakna dari frekuensi denyut jantung (11,54%) saat satu menit setelah tindakan intubasi dibandingkan dengan nilai basal. Adanya perbedaan ini kemungkinan disebabkan dipakai atau tidaknya obat anastesi inhalasi setelah tindakan intubasi, dimana pada penelitian oleh Gupta R dkk27, setelah tindakan intubasi, ventilasi diberikan nitrous oksida dan oksigen (50:50), serta isofluran, sedangkan pada penelitian ini, setelah tindakan intubasi, ventilasi hanya mengunakan oksigen hingga selesai penilaian hemodinamik setelah menit ke-5 tindakan intubasi. Dan sebagaimana telah diketahui, bahwa obat anastesi inhalasi juga dapat mencegah peningkatan hemodinamik akibat laringoskopi dan intubasi.
Jika kelompok A dan kelompok B dibandingkan, pada pengamatan saat T1, tidak terdapat perbedaan bermakna pada TDS, TDD, dan TAR, namun dijumpai adanya perbedaan bermakna untuk parameter DJ dan RPP dengan nilai p masing-masing 0,016 dan 0,029. Rerata DJ pada kelompok A adalah 95,93 x/menit dan kelompok B 84,33 x/menit. Rerata RPP pada kelompok A juga tampak lebih tinggi yaitu 12327,2 sedangkan pada kelompok B dengan rerata RPP 10551,73.
Perbandingan pengamatan saat T2 antara kedua kelompok, juga tidak terdapat perbedaan bermakna pada TDS, TDD dan TAR, tetapi terdapat perbedaan yang bermakna untuk parameter denyut jantung dan RPP dengan nilai p masing-masing 0,005 dan 0,007. Rerata denyut jantung pada kelompok A adalah 84,13 x/menit dan kelompok B 75,2 x/menit. Rerata RPP pada kelompok A pada pengamatan T2 yaitu 9340,4 sedangkan pada kelompok B dengan rerata RPP 8515,63.
Perbandingan pengamatan saat setelah pemberian obat induksi anastesi (T3) antara kedua kelompok, tidak dijumpai adanya perbedaan bermakna dari TDS, TDD, TAR, DJ dan RPP pada kedua kelompok tersebut.
Pada pengamatan saat satu menit setelah intubasi (T4), tidak dijumpai adanya perbedaan bermakna pada TDS, TDD, TAR, DJ dan RPP antara kedua kelompok.
Pada pengamatan saat tiga menit setelah intubasi (T5) dan saat lima menit setelah intubasi (T6) tidak dijumpai perbedaan bermakna dari perubahan yang terjadi antara dua kelompok tersebut. Dan bila dibandingkan dengan nilai basal (T0), tidak ada dijumpai peningkatan yang bermakna.
RPP merupakan perkalian antara tekanan darah sistolik dan denyut jantung. Nilai normalnya kurang dari 12000. RPP yang meningkat diatas 20000 selalu dikaitkan dengan munculnya iskemi miokard dan angina2,15. Pada penelitian ini, baik pada kelompok lidokain, maupun pada kelompok magnesium sulfat, terlihat mampu menahan terjadinya peningkatan RPP tidak mencapai 20000, baik pada menit pertama, ketiga dan kelima setelah tindakan intubasi.
Dari hasil penelitian ini, dijumpai efek pemberian fentanyl 2 µg/kgBB intravena + magnesium sulfat 30 mg/kgBB intravena dan pemberian fentanyl 2 µg/kgBB intravena + lidokain 1,5 mg/kgBB intravena efektif dalam mengurangi respon peningkatan hemodinamik akibat tindakan laringoskopi dan intubasi, dan jika keduanya dibandingkan, tidak dijumpai perbedaan respon hemodinamik yang bermakna antara kedua kelompok setelah tindakan laringoskopi dan intubasi pada menit ke-1 (T4), menit ke-3 (T5), dan menit ke-5 (T6).
BAB 6