PRGE merupakan suatu penyakit yang kronis. Pengobatan PRGE yang agresif dapat merupakan suatu komitmen yang seumur hidup dan mahal biayanya. Seluruh penderita harus di-edukasi mengenai terapi gaya hidup, termasuk penghentian merokok, peninggian bagian kepala dari tempat tidur, menghindari makanan dengan porsi besar, dan penurunan berat badan jika diperlukan. Penderita seharusnya makan makanan rendah lemak, dan menghindari makanan yang menurunkan tekanan LES, termasuk kafein, coklat, pepermint dan alkohol. Jika memungkinkan, pengobatan yang menurunkan tekanan LES harus dihindari. Jika PRGE mencetuskan asma, maka seharusnya pengontrolan refluks akan memperbaiki hasil akhir asma pada sekelompok penderita.
2.8.1 Terapi medis
Terapi medis temasuk yang berikut ini: antasida, yang dapat digunakan untuk menghilangkan keluhan simptomatis, antagonis H2 yang secara parsial menghambat sekresi asam lambung, penghambat pompa proton (PPI) yang dapat secara langsung menghambat sekresi asam lambung pada jalur akhir bersama, dan obat prokinetik yang memperbaiki kontraktilitas esofagus, meningkatkan tekanan LES dan meningkatkan
pengosongan lambung. Intervensi bedah menurunkan waktu perawatan dan pemulihan; namun tindakan ini mungkin lebih mahal dan keefektifan jangka panjangnya tidak diketahui (Kahrilas, 1996).
Banyak penelitian menggunakan regimen obat (antasida, simetidin, ranitidin dan omeprazole) yang hingga saat ini hanya sedikit menolong mengontrol keluhan PRGE.
Penghambat pompa proton adalah obat yang paling baik yang ada untuk mengobati PRGE karena dapat menurunkan refluks asam sebesar > 80%, dan dapat menyembuhkan esofagitis pada 80-85% penderita (Maton, 1996). Depla dkk melaporkan seorang penderita asma dengan PRGE yang menunjukkan perbaikan yang bermakna pada bronkospasme jika diobati dengan omeprazole 20 mg / hari setelah gagal untuk memberikan respon dengan regimen medis antirefluks lainnya, termasuk ranitidin 750 mg / hari (Depla, 1998).
Kebanyakan penelitian-penelitian tersebut memiliki dua kesalahan rancangan penelitian. Yang pertama adalah kurangnya pencatatan penekanan asam yang adekuat dengan terapi medis. Hal ini terutama penting karena kebanyakan obat-obat tersebut menekan refluks asam sebesar 50%. Yang kedua, lamanya pengobatan mungkin tidak mencukupi untuk memperbaiki asma (Ekstrom, 1989. Goodall, 1981. Harper, 1987. Kjellen, 1981. Nagel, 1988).
Meier dkk meneliti 15 subjek dengan plasebo dan omeprazole 20 mg dua kali sehari selama masing-masing 6 minggu. Dengan menggunakan perubahan FEV1 yang > 20% dari baseline terhadap akhir dari setiap periode pengobatan, empat (29%) dari 14 penderita merupakan penderita asma yang responsif terhadap omeprazole (Meier, 1994). Ford et al memeriksa 11 penderita dengan asma nokturnal
dan PRGE, membandingkan pemberian omeprazole 20 mg selama 4 minggu terhadap plasebo pada suatu penelitian cross over yang meneliti gejala asma dan APE. Mereka tidak mendapatkan adanya perbedaan yang bermakna (Ford, 1994. Harding, 1996) . Kedua penelitian tersebut memiliki kekurangan karena penekanan asam yang tidak adekuat dengan omeprazole dosis tetap dan juga lamanya penelitian yang terlalu singkat.
Masih ada banyak pertanyaan mengenai hubungan dan penangan yang sesuai terhadap PRGE yang sehubungan dengan asma. Suatu penelitian yang besar dan multisentra diperlukan untuk menjawab permasalahan tersebut. Harding menganjurkan penggunaan penghambat pompa proton (omeprazole 40 mg bid, atau lansoprazole 60 mg bid), dan mungkin dengan menambahkan antagonis H2 pada saat hendak tidur malam untuk menghasilkan kontrol sekresi asam nokturnal yang lebih baik. Cara ini akan menghindarkan titrasi individual dengan serangkaian pemeriksaan pH yang akan tidak mungkin dilakukan pada suatu penelitian yang besar. Lamanya penelitian tersebut seharusnya paling tidak selama 6 bulan. Akhirnya penelitian mengenai analisa biaya dan kualitas hidup diperlukan untuk menjajaki untung ruginya dari segi biaya (mahalnya pengobatan antirefluks dibandingkan lebih sedikitnya obat-obat asma yang digunakan), perbaikan dalam kualitas hidup, dan penggunaan sarana kesehatan pada penderita-penderita tersebut (Harding, 1996).
2.8.2 Terapi pembedahan
Sontag dkk melakukan pembedahan antirefluks pada 13 penderita dengan PRGE dan asma, menemukan bahwa enam penderita menunjukkan
perbaikan yang sempurna dari asmanya. Dari 11 penderita yang memerlukan terapi bronkodilator jangka panjang sebelum pembedahan, ternyata empat penderita mampu untuk menghentikan pengobatannya, enam orang dapat menurunkan penggunaan obat-obatan, dan seorang tidak menunjukkan perubahan penggunaan obat-obatan. Dari tujuh penderita asma yang tergantung steroid, dua orang tidak lagi memerlukan steroid, dan tiga orang di-tappered off steroid-nya (Sontag, 1987). Perrin-Fayole dkk melaporkan follow up selama 5 tahun dari pembedahan antirefluks pada 44 orang penderita asma, di mana 20 orang di antaranya tergantung pada steroid. Dua puluh lima persen menunjukkan resolusi total dari gejala asmanya, 16% menunjukkan perbaikan yang bermakna, 25% menunjukkan perbaikan yang sedang, dan 34% menunjukkan tak adanya perbaikan. Penderita yang paling menunjukkan perbaikan adalah mereka yang dengan asma intrinsik dan PRGE yang berat, dan mereka dengan onset refluks sebelum gejala asma (Perrin, 1989).
Tardif dkk melakukan pembedahan pada 10 orang penderita asma dengan PRGE, menemukan bahwa 5 orang menunjukkan perbaikan pada status parunya. Hasil gabungan secara keseluruhan dari penelitian-penelitian pembedahan menunjukkan bahwa 34% penderita bebas dari gejala asma setelah pembedahan, 42% menunjukkan perbaikan, dan 24% tidak menunjukkan perubahan. Banyak penderita mampu untuk menurunkan atau menghentikan terapi kortikosteroid oral (Perrin, 1989. Sontag, 1987. Tardiff, 1989).
2.8.3 Pendekatan Terapi PRGE Pada Penderita Asma
Harding et al mengajukan prosedur pendekatan terapi PRGE pada penderita asma dengan gejala refluks (gambar 2). Kuncinya adalah perubahan gaya hidup dan percobaan pengobatan selama 3 bulan dengan omeprazole 20 mg dua kali sehari sementara dilakukan penilaian terhadap gejala pernafasan, fungsi paru dan APE. Mereka merekomendasikan dosis tersebut karena sekitar 30% penderita asma dengan refluks tidak memiliki supresi asam yang adekuat dengan omeprazole 20 mg per hari (Harding, 1996). Selama percobaan pengobatan, penderita harus memonitor APE dan gejala asma. Jika kondisi pasien tidak menunjukkan perbaikan, maka
Penderita asma tanpa simptom GER
Penderita asma dengan simptom
GER
pH Esofagus 24 jam
pH (-): GER tdk berhub asma
pH (+): Silent GER
Monitor Preterapi: variabilitas ,simptom, penggunaan obat, spirometri
Uji 3 bulan
OMZ 20 mg BID atau lansoprazole 30 mg BID, teruskan monitor
Asma membaik Mulai terapi maintenans antirefluks spt; •PPI, •H2 bloker •Prokinetik, •Evaluasi bedah Asma tdk membaik Lakukan tes pH 24 jam esofagus sementara anti
refluks diteruskan
pH (+) : Tingkatkan terapi anti
refluks atau rujuk ke gastroenterologis
pH (-): GER tdk berhub asma
Gambar 3. Pendekatan penanganan RGE pada penderita asma (Harding, 1999) .
kemungkinannya bahwa asma penderita tersebut tidak berhubungan dengan PRGE. Jika APE dan gejala asma menunjukkan perbaikan dengan penekanan asam, terapi harus dipertimbangkan. Terapi maintenans dapat menyertakan PPI seperti omeprazole atau lansoprazole,sedangkan dosis tinggi antagonis H2 atau obat prokinetik seperti metoclopramide atau cisapride biasanya digunakan dalam kombinasi dengan obat-obat lainnya. Semua pasien yang memerlukan PPI untuk mengontrol PRGE -nya harus ditanyakan mengenai pilihan pembedahan, terutama pada penderita dengan usia muda, karena masih didapatinya pertanyaan-pertanyaan yang belum dijawab mengenai keamanan jangka panjang dari PPI (Depla, 1998. Klinkenberg, 1994). Yang penting dalam keberhasilan pembedahan antirefluks adalah preservasi fungsi esofagus dan ahli bedah yang berpengalaman. Keuntungan utama dari terapi pembedahan adalah kemampuannya untuk ”menyembuhkan” penyakit tersebut, walaupun biaya sekali waktunya cukup mahal. Keterbatasan tindakan pembedahan meliputi kemungkinan mortalitas (<1%), miditas dan angka rekurensi yang diperkirakan antara 10 dan 20% (Kahrilas, 1996).
BAB III