- - - +++ ++ + +
L. Penatalaksanaan Malaria Dalam Kehamilan
Ada 4 aspek yang sama pentingnya untuk menangani malaria dalam kehamilan, yaitu:
- Pencegahan transmisi - Pengobatan malaria - Pengobatan komplikasi - Penangan proses persalinan
1. Pencegahan transmisi
terdapat upaya yang dapat dilakukan untuk pencegahan transmisi selama kehamilan, yaitu:
2. Pemberian obat malaria profilaksis
Pemberian obat profilaksis selama kehamilan dianjurkan untuk mengurangi resiko transmisi diantaranya dengan pemberian klorokuin basa 5mg/kgBB (2 tablet) sekali seminggu, tetapi untuk daerah yang resisten, klorokuin tidak dianjurkan pada kehamilan dini, tetapi setelah itu dapat diganti dengan meflokuin. Obat lain yang sering digunakan untuk profilaksis adalah kombinasi sulfadoksin-pirimetamin dengan dosis 1 tablet per minggu, tetapi tidak dianjurkan untuk trimester pertama karena pirimetamin dapat menyebabkan teratogenik.
Pemberian profilaksis pada ibu hamil di atas 20 minggu dapat mengurangi malaria falsiparum sampai 85% dan malaria vivaks sampai 100%. Profilaksis klorokuin menurunkan infeksi plasenta yang asimptomatik menjadi 4% bila dibandingkan tanpa profilaksis sebanyak 19%.
35 3. Pemakaian kelambu
Pemakaian kelambu dinilai efektif untuk menurunkan jumlah kasus malaria dan tingkat kematian akibat malaria pada ibu hamil dan neonates. Penelitian di Afrika memperlihatkan bahwa pemakaian kelambu setiap malam menurunkan kejadian berat badan lahir rendah atau bayi premature sebanyak 25%. Kelambu sangat disarankan terutama pada kehamilan dini dan bila memungkinkan selama kehamilan.
4. Terapi malaria
Obat-obat antimalarial yang sering digunakan tidak merupakan kontraindikasi bagi perempuan hamil. Beberapa obat yang lebih baru memiliki aktivitas antifolat sehingga secara teoritis dapat berperan menyebabkan anemia megaloblastik dan kecacatan pada kehamilan dini. Akan tetapi, perlu difikirkan pada daerah dengan resisten klorokuin, kesehatan ibu adalah yang utama sehingga pemakaian obat yang efektif membunuh parasit tetap dianjurkan bila kondisis ibu memburuk.
Malaria dapat menimbulkan yang fatal bagi ibu hamil dan janinnya. Oleh karena itu, setiap ibu hamil yang tinggal di daerah endemis malaria selama masa kehamilannya harus dilindungi dengan kemoprofilaksis terhadap malaria. Hal ini merupakan bagian penting dari perawatan antenatal di daerah yang tinggi penyebaran malarianya.
Obat antimalarial dalam kehamilan:
Semua trimester: kuinin, kuinidin, proguanil, atovakuon. Trimester dua: meflokuin, pirimetamin/sulfadoksin Trimester tiga: sama dengan trimester dua
Kontraindikasi: primakuin, tetrasiklin, doksisiklin, halofantrin.
5. Terapi pada komplikasi malaria Malaria serebral
Didefinisikan sebagai unrousable koma pada malaria falsiparum, suatu perubahan sensorium yaitu manifestasi tingkah laku abnormal pada seseorang penderita dari yang paling ringan sampai koma yang dalam. Berbagai tingkatan penurunan kesadaran berupa delirium, mengantuk spoor, dan berkurangnya rangsang terhadap
36 sakit terjadi pada keadaan ini. Gejala lain dapat berupa kejang, plantar ekstensi/fleksi, pandangan divergen, kekauan leher, dan lain-lain.
Pasien dengan koma membutuhkan penanganan yang komprehensif dan keahlian khusus. Akan tetapi, prinsip utamanya sama pada malaria lainnya yaitu pemeberian antimalaria, sedangkan kondisi tidak sadar membutuhkan perawatan khusus.
Edem Paru Akut
Dilakukan pemberian cairan yang dimonitor dengan ketat, tidur dengan posisi tengah duduk, pemberian oksigen, diuretic, dan pemasangan ventilator bila diperlakukan.
Hipoglikemia
Pemberian dekstrosa 25-50%, 50-100cc I.V., dilanjutkan infus dekstrosa 10% Glukosa darah harus dimonitor setiap 4-6 jam untuk mencegah rekurensi hipoglikemia.
Anemia
harus diberi transfuse bila kadar hemoglobin <5gr%
Gagal ginjal
Gagal ginjal dapat terjadi prereal karena dehidrasi yang tidak terdeteksi atau renal karena parasitemia berat. Penanganan merliputi pemberian cairan yang seksama, diuretic dana dialysis bila diperlukan.
Syok septicemia, Hipotensi, Algid Malaria
infeksi bacterial sekunder, seperti infeksi saluran kemih dan pneumonia, sering menyertai kehamilan dengan malaria. Sebagian dari pasien-pasien tersebut dapat mengalami syok septicemia, yang disebut “algid malaria”. Penanganannya adalah dengan pemberian sefalosporin generasi ketiga, pemberian cairan, monitoring tanda-tanda vital, dan keluar masuknya cairan.
37 Koagulopati
Perdarahan dan koagulopati jarang ditemukan di daerah endemis pada Negara-negara tropis. Sering terjadi pada penderita yang non-imun terhadap malaria. Biasanya terjadi akibat trombositopenia berat ditandai dengan manifestasi perdarahan pada kulit berupa petekie, purpura, hematoma, perdarahan gusi dan hidung, serta saluran pencernaan. Pemberian vitamin K 10mg intravena bila waktu protombin atau waktu romboplastin parsial memanjang. Hindarkan pemberian kortikosteroid untuk trombositopenia, perbaikan gizi penderita.
Ikterus
Manifestasi icterus pada malaria berat sering dijumpai di Asia dan Indonesia yang mempunyai prognosis buruk. Tindakan: Tidak ada terapi spesifik untuk icterus. Bila ditemukan hemolysis berat dan Hb sangat rendah, beri transfuse darah.
Transfusi ganti
transufsi ganti diindkasikan pada kasus malaria falsiparum berat untuk menurunkan jumlah parasite. Darah pasien dikeluarkan dan diganti dengan packed sel. Tindakan ini terutama bermanfaat pada kasus parasitemia yang sangat berat (membantu membersihkan) dan impending edema paru (membantu menurunkan jumlah cairan).
6. Penanganan saat persalinan
Anemia, hipoglikemia, edema paru, dan infeksi sekunder akibat malaria pada kehamilan aterm dapat menimbulkan masalah baik bagi ibu maupun janin. Malaria falsiparum berat pada kehamilan aterm menimbulkan resiko mortalitas yang tinggi. Distres maternal dan fetal dapat terjadi tanpa terdeteksi. Oleh karena itu, perlu dilakukan monitoring yang baik, bahkan untuk perempuan hamil dengan malaria berat sebaiknya dirawat di unit perawatan intensif.
38 Malaria falsiparum merangsang kontraksi uterus yang menyebabkan persalinan premature. Frekuensi dan intensitas kontraksi tampaknya berhubungan dengan tingginya demam. Gawat janin sering terjadi dan seringkali tidak terdeteksi. Oleh karena itu, perlu dilakukan monitoring terhadap kontraksi uterus dan denyut jantung janin untuk menilai adanya ancaman persalinan premature dan takikardia, serta bradikardia atau deselerasi lambat pada janin yang berhubungan dengan uterus karena hal ini menunjukkan adanya gawat janin. Harus diupayakan segala cara untuk menurunkan suhu tubuh dengan cepat, bai dengan kompres dingin maupun permberian antipiretika seperti parasetamol.
Pemberian cairan dengan seksama juga merupakan hal penting. Hal ini disebabkan baik dehidrasi maupun overhidrasi harus dicegah dengan karena kedua keadaan tadi dapat membahayakan baik bagi ibu maupun janin. Pada kasus parasitemia berat, harus dipertimbangkan tindakan transfuse ganti.
Bila diperlukan, dapat dipertimbangkan untuk melakukan induksi persalinan. Kala II harus dipercepat dengan persalinan buatan bila terdapat indikasi pada ibu atau janin. Seksio sesarea dilakukan berdasarkan indikasi obstetrik.