BAB II. PENELAAHAN PUSTAKA
B. Penatalaksanaan Pengobatan Demam Berdarah Dengue
Pada dasarnya pengobatan DBD bersifat suportif, yaitu mengatasi kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan sebagai akibat perdarahan. Dasar pengobatan DBD dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut :
1. Penggantian cairan tubuh
Cairan diberikan untuk mengurangi rasa haus dan dehidrasi akibat demam tinggi, anoreksia, dan muntah. Jenis minuman yang dianjurkan adalah jus buah, teh manis, sirup, susu, serta larutan oralit. Pasien perlu diberikan minum 50ml/kg BB dalam 4-6 jam pertama. Pada pasien anak setelah keadaan dehidrasi dapat diberikan cairan rumatan 80-100ml/kg BB dalam 24 jam berikutnya (Soedarmo et al., 2008).
2. Penggantian volume plasma
Dasar pathogenesis DBD adalah peningkatan permeabilitas kapiler yang dapat berakibat pada perembesan plasma dengan adanya perembesan plasma ini,
maka cairan plasma berkurang, oleh sebab itu dasar pengobatan DBD ialah penggantian volume plasma yang hilang. Kebutuhan cairan awal dihitung untuk 2- 3 jam pertama, tetesan dalam 24 – 48 jam berikutnya harus selalu disesuaikan dengan tanda vital, kadar hematokrit dan jumlah volume urin. Secara umum volume yan dibutuhkan adalah jumlah cairan rumatan ditambah 5 – 8% (Soedarmo et al., 2008).
Cairan intravena diperlukan apabila :
a. Pasien terus menerus muntah , tidak mau minum, demam tinggi sehingga tidak mungkin diberikan minum per oral, dikhawatirkan terjadinya dehidrasi sehingga mempercepat terjadi syok
b. Nilai hematokrit cenderung meningkat pada pemeriksaan berkala
Jumlah cairan yang diberikan tergantung dari derajat dehidrasi dan kehilangan elektrolit, dianjurkan cairan glukosa 5% didalam 1/3 larutan NaCl 0,9%. Bila terdapat asidosis, ¼ dari jumlah cairan total dikeluarkan dan diganti dengan larutan yang berisi 0,167 mol.liter Natrium Bikarbonat (3/4 bagian berisi Larutan NaCl 0,9% + glukosa ditambah ¼ Natrium Bikarbonat) (Soedarmo et al., 2008). 3. Antipiretika
Dapat diberikan antipiretika golongan asetaminofen (paracetamol), hindari memberikan golongan salisilat karena dapat menyebabkan bertambahnya perdarahan. Antipiretika terkadang diperlukan, namun perlu diperhatikan bahwa antipiretika tidak dapat mengurangi lama demam pada DBD. Parasetamol direkomendasikan untuk mempertahankan suhu dibawah 390C dengan dosis 10-15 mg/kg BB (Soedarmo et al., 2008).
Penatalaksanaan pengobatan DBD dapat pula dikaji menurut Guidelines for Treatment of Dengue Fever/Dengue Haemorrhagic Fever in Small Hospital (WHO,1999b), Pocket Book of Hospital Care for Children,Guidelines for the Management of Common Illness with Limited Resources (WHO,2005) dan Dengue Guidelines For Diagnosis, Treatment, Prevention and Control (WHO,2009).
Penatalaksanaan pengobatan DBD menurut Guidelines for Treatment of
Dengue Fever/Dengue Haemorrhagic Fever in Small Hospital (WHO,1999b),
dibagi dalam 2 bagian:
a. Demam Berdarah Dengue (DBD) derajat I dan II
Gejala – gejala yang muncul ketika seseorang terkena DBD derajat I dan II, dapat dilihat dalam 3 fase DBD yaitu fase febril, fase afebril dan fase penyembuhan. Pada fase febril, gejala yang muncul seperti demam (suhu tubuh 39 – 400C), nyeri perut, nyeri otot, mimisan, dan leukopenia. Pada fase afebril, gejala – gejala yang muncul sama dengan pada fase febril, namun ditambah tanda – tanda klinis lain seperti trombositopenia dan hemokonsentrasi. Selama fase afebril, pasien harus terus dipantau selama ± 2 – 3 hari setelah suhu tubuh menurun, jika muncul gejala seperti ruam pada kulit, mimisan atau gusi berdarah, maka pasien harus segera dibawa ke rumah sakit. Perbedaan antara Demam Dengue dengan DBD derajat I dan II adalah adanya trombositopenia dan peningkatan hematokrit (> 20%). Pasien DBD derajat I biasanya tidak memerlukan terapi cairan intravena, terapi cairan
intravena perlu diberikan jika pasien muntah terus – menerus atau tidak dapat menerima cairan secara oral.
Pada DBD derajat II, jika terjadi penurunan jumlah trombosit sampai
≤100.000/mm3
dan terjadi peningkatan hematokrit menandakan terjadi perembesan plasma yang menunjukkan membutuhkan terapi cairan intravena. Awal penggantian cairan plasma yang hilang dengan larutan kristalloid dapat mengurangi terjadinya keparahan dan mencegah terjadinya syok. Pada DBD derajat II, dalam kasus ringan – sedang, terapi cairan intravena dapat diberikan dalam jangka waktu 12 – 24 jam dan kondisi pasien harus terus dipantau ( nilai hematokrit dan trombosit) selama menjalani perawatan. Penatalaksanaan DBD derajat I dan II dapat dilihat pada Gambar 5 (WHO,1999b).
Demam Berdarah Derajat I dan II
Terapi awal cairan intravena kristalloid 6ml/kg/jam untuk 1 – 2 jam
kurangi intravena kristalloid tingkatkan pemberian terapi menjadi 3ml/kg/jam intravena menjadi 10 ml/kg/jam untuk 6 – 12 jam dengan durasi 2 jam
PERBAIKAN
PERBAIKAN TIDAK MEMBAIK Terapi cairan dihentikan
setelah 24 jam
kurangi volume terapi intravena hematokrit hematokrit menjadi 6ml/kg/jam dan meningkat menurun jika terus membaik
kurangi sampai 3ml/kg/jam.
intravena koloid transfusi (Dextran 40) darah
10ml/kg/jam 10ml/kg/jam durasi 1 jam durasi1jam
PERBAIKAN
Terapi cairan intravena dihentikan setelah 24 – 48jam
kurangi volume terapi intravena
menjadi 6ml/kg/jam dan jika terus membaik
kurangi sampai 3ml/kg/jam
Gambar 5. Tata Laksana DBD Derajat I dan II (WHO,1999b). PERBAIKAN
hematokrit dan frekuensi nadi ↓,
tekanan darah membaik, produksi urin meningkat
TIDAK MEMBAIK
hematokrit dan nadi meningkat, tekanan darah menurun <20mmHg, produksi urin menurun
b. Demam Berdarah Dengue (DBD) derajat III dan IV
Tanda – tanda umum komplikasi yang dapat diamati selama fase afebril pada DBD derajat III ialah kegagalan sirkulasi ditandai dengan nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menyempit, hipotensi, kulit lembab, dingin, dan gelisah. Setelah pasien dirawat inap, segera berikan terapi intravena dan lakukan pemantauan terhadap nilai hematokrit, trombosit dan tanda – tanda vital pasien secara teratur dan berkelanjutan. Jika pasien telah menerima cairan intravena sebanyak 1.000ml dan tanda – tanda vital masih belum stabil, lakukan pemeriksaan hematokrit kembali, jika hematokrit meningkat cairan intravena harus diganti dengan cairan koloid dekstran, namun jika hematokrit menurun dapat diberikan tranfusi darah 10ml/kg (WHO,1999b).
Pada fase afebril DBD derajat IV, tanda – tanda vital tidak stabil. Pada fase ini, pasien menunjukkan tahap awal terjadinya syok, nyeri perut akut, gelisah, kulit dingin dan lembab, denyut nadi cepat dan lemah sehingga pasien membutuhkan terapi intravena dengan segera. Penatalaksanaan DBD derajat III dan IV dapat dilihat pada Gambar 6 (WHO,1999b).
Demam Berdarah Derajat III dan IV
Segera berikan terapi intravena kristalloid 10 – 20mg/kg/jam selama 1 jam
Kurangi intravena kristalloid dari 20ml/kg/jam menjadi 10ml/kg/jam,
10ml/kg/jam menjadi 6ml/kg/jam dan oksigen 6 menjadi 3ml/kg/jam
PERBAIKAN hematokrit hematokrit meningkat menurun Terapi cairan intravena dihentikan
setelah 24 – 48jam IV Koloid (Dekstran 40) tranfusi darah atau plasma 10ml/kg/jam (10ml/kg/jam)
IV bolus jika hematokrit meningkat>35%
PERBAIKAN
Kurangi intravena kristalloid dari 20ml/kg/jam menjadi 10ml/kg/jam,
10ml/kg/jam menjadi 6ml/kg/jam dan 6 menjadi 3ml/kg/jam
Gambar 6. Tata Laksana DBD Derajat III dan IV (WHO,1999b). PERBAIKAN
hematokrit dan frekuensi nadi ↓,
tekanan darah membaik, produksi urin meningkat
TIDAK MEMBAIK
hematokrit dan nadi meningkat, tekanan darah menurun <20mmHg, produksi urin menurun
Menurut Pocket Book of Hospital Care for Children,Guidelines for the Management of Common Illness with Limited Resources (WHO,2005), penatalaksanaan pengobatan DBD, dibagi menjadi :
a. Tatalaksana DBD tanpa syok
Penatalaksanaan DBD tanpa syok dapat dilakukan dengan memberikan larutan oralit atau jus buah untuk menggantikan cairan tubuh yang hilang. Jika anak mengalami demam dapat diberikan paracetamol, namun hindari pemberian asetosal atau ibuprofen karena dapat merangsang terjadinya perdarahan. Selama menjalani perawatan di rumah sakit berikan larutan istonik seperti Ringer lakat, kemudian lakukan pemantauan terhadap tanda vital pasien dan hasil laboratorium pasien (hematokrit, trmobosit, lekosit, dan hemboglobin) setiap 6 jam, apabila terjadi penurunan hematokrit dan kondisi pasien yang membaik, pemberian jumlah cairan dapat diturunkan secara bertahap sampai keadaan stabil. Namun, bila kondisi pasien memburuk lakukan tatalaksana sesuai dengan tatalaksana DBD dengan syok.
b. Tatalaksana DBD dengan syok
Penatalaksanaan DBD dengan syok dapat dilakukan dengan memberikan oksigen 2 – 4 L/menit dan larutan kristalloid 20ml/kgBB/jam. Jika kondisi pasien tidak membaik, namun terjadi penurunan hematokrit dan hemoglobin perlu dipertimbangkan untuk dilakukan tranfusi darah. Jika kondisi pasien telah membaik, pemberian larutan kristalloid dapat dikurangi menjadi 10ml/kgBB/jam. Pemberian larutan kristalloid dapat dihentikan setelah 36 – 48 jam.
Berdasarkan Dengue Guidelines For Diagnosis, Treatment, Prevention and Control (WHO,2009), penatalaksanaan pengobatan DBD dibagi dalam 3 kelompok yaitu kelompok A, kelompok B dan kelompok C. Pada kelompok A merupakan kasus DBD yang dapat menjalani rawat jalan, penatalaksanaan pengobatannya dapat dilakukan dengan bed rest, banyak minum air putih atau jus buah, jika demam dapat diberikan paracetamol. Pada kelompok B merupakan kasus DBD yang menjalani perawatan di rumah sakit, penatalaksanaan pengobatannya dapat dilakukan dengan memberikan cairan isotonik seperti Ringer laktat, 0.9% saline 5 – 7ml/kg/jam selama 1 – 2jam, kemudian dapat diturunkan menjadi 3 – 5ml/kg/jam selama 2 – 4 jam, kemudian dapat diturunkan lagi menjadi 2 – 3ml/kg/jam sampai kondisi pasien membaik. Sedangkan pada kelompok C merupakan kasus DBD dengan syok, penatalaksanaan pengobatannya dengan memberikan cairan isotonik 5 – 10ml/kg/jam selama 1 jam. Jika kondisi pasien membaik pemberian cairan dapat diturunkan menjadi 3 – 5ml/kg/jam selama 2 – 4jam, lalu 2 – 3ml/kg/jam selama 2 – 4 jam.