DIABETES MELLITUS GESTASI Penatalaksanaan Medis
5. Penatalaksanaan 1. Prakonsepsi
Penatalaksanaan:
1. Kerjasama obstetrikus dan kardiolog
2. Diskusikan tentang risiko maternal dan fetal
3. Diskusikan tentang kontrasepsi yang efektif dan aman 4. Periksa status jantung
5. Optimalkan terapi medik dan pembedahan
6. Anjurkan tidak hamil pada kondisi tertentu tergantung status resiko penyakit jantung
- Multidiciplinary approach
- Konfirmasi usia kehamilan baik berdasarkan LMP maupun USG
- Pada ibu hamil dengan penyakit jantung kongenital, dilakukan skriining fetal cardiac congenital anomali pada umur kehamilan 18-22 minggu, untuk melihat anatomi jantung, rithme, serta outflow tract arteri dan vena.
- Bila dari skriining dijumpai kelainan dilakukan pemeriksaan fetal echocardiography, dan detailed anatomic scan untuk melihat kelainan lain yang berhubungan (terutama jari-jari dan tulang).
- Pemeriksaan kesejahteraan janin dilakukan untuk menilai pertumbuhan janin baik dengan fetal biometry, Doppler velocimetry, maupun Biophysical profile
- Deteksi dini kelainan yang menyertai misalnya preeklampsia, anemia, hyperthyroid, maupun infeksi.
- Perencanaan kapan terminasi kehamilan dan route of delivery-nya
Penatalaksanaan:
1. Tentukan klas fungsional penyakit jantung
2. Teriminasi kehamilan merupakan opsi pada klas tertentu 3. Kerjasama dengan cardiologist
4. Optimalkan-manajemen medik 5. Hindari faktor pencetus
6. Antikoagulan pada kondisi tertentu sesui rekomendasi bagian penyakit dalam (hentikan warfarin dan diubah menjadi heparin subkutan)
7. Profilaksis antibiotik pada kondisi tertentu
8. Fetal surveillance (pertumbuhan dan Doppler arteri umbilical, dan kelainan jantung janin pada ibu dengan penyakit jantung kongenital)
Pada semua wanita dengan penyakit jantung sebaiknya dilakukan evaluasi menyeluruh tentang status kardiologinya sebelum kehamilan.
Evaluasi itu antara lain:
- Riwayat penyakit jantung yang diderita beserta penanganannya
- Pemeriksaan foto thorax dan ECG 12 lead
- Pemeriksaan Pulse oxymetri
- Pemeriksaan Transthorax Echocardiography (untuk mencari lesi spesifik
maupun menentukan ejection fraction)
- Evaluasi status fungsional jantung (menurut NYHA atau ACC/AHA)
- Pengelompokan penyakit jantung berdasarkan kelompok resiko
- Bila perlu dilakukan pemeriksaan Cardiac MSCT-scan
Semua ibu hamil harus dilakukan pemeriksaan lengkap sebelum hamil dan dilalukan stratifikasi risiko berdasarkan CARPREG dan katagori risiko berdasarkan WHO Stratifikasi risiko berdasarkan studi CARPREG
Riwayat penyakit jantung (gagal jantung, transient ischemic attack, stroke sebelum kehamilan atau aritmia)
Baseline kelas fungsional >II atau sianosis
Obstruksi ruang jantung bagian kiri (area katup mitral <2 cm2, area katup aorta <1.5 cm2, puncak gradient tekanan keluar ventrikel kiri >30 mmHg berdasarkan ekokardiografi) Penurunan fungsi sistolik ventrikel sistemik (EF <40%)
Bila memenuhi, setiap kriteria mendapat point 1
Perkiraan risiko komplikasi kardiovaskular maternal ; Point 0 : 5%, Point 1 : 27%, Point >1 : 75%
Penilaian risiko maternal mengacu pada klasifikasi risiko World Heart Organization (WHO). Klasifikasi risiko ini meliputi mengintegrasikan semua faktor risiko kardiovaskular maternal meliputi peyakit jantung yang mendasari dan komorbiditas.
Tabel Prinsip-prinsip klasifikasi WHO dimodifikasi risiko kardiovaskular maternal
Kelas I Tidak terdeteksi peningkatan risiko kematian maternal dan tidak/peningkatan morbiditas ringan.
Kelas II Sedikit peningkatan risiko kematian maternal atau eningkatan morbiditas sedang.
Kelas III Peningkatan yang signifikans dari kematian maternal atau morbiditas berat. Diperlukan konsul cardiologist. Jika diputuskan hamil, konsul intensif ke ccardiologist diperlukan dan monitoring oleh ahli Obstetri diperlukan selama kehamilan, persalinan dan puerperium.
Kelas IV Risiko yang sangat berat teradinya kematian maternal atau morbiditas berat. Kehamilan merupakan kontra indikasi. Jika kehamilan sudah terjadi, dipertimbangkan terminasi, jika kehamilan diteruskan, dirawat sampai menjadi kelas III.
Tabel Aplikasi klasifikasi WHO Dimodifikasi risiko kardiovaskular maternal WHO Kelas I Defek kecil atau ringan, tidak ada komplikasi :
-stenosis pulmonal -patent ductus arteriosus -mitral valve prolapse
Lesi sederhana yang berhasil dikoreksi (ASD,VSD,PDA, anomaly drainase vena pulmonal)
Denyut ektopik atrial atau ventricular WHO Kelas II ASD atau VSD yang tidak dioperasi
Tetralogy of Fallot yang dikoreksi Kebanyakan aritmia
WHO Kelas II-III
Gangguan ringan ventrikel kiri Hipertropik kardiomiopati
Penyakit jantung katup yang bukan termasuk kategori WHO I dan IV Sindrom Marfan tanpa dilatasi aorta
Aorta <45 mm pada pnyekita aorta yang dihubungkan dengan katup aorta bicuspid
Koarktasio aorta yang sudah dikoreksi WHO Kelas III Katup mekanik
Ventrikel kanan sistemik Sirkulasi Fontan
Penyakit jantung sianotik yang tidak dikoreksi Penyakit jantung kongenital yang kompleks lainnya Dilatasi aorta 40-45 mm pada sindrom Marfan
Dilatasi aorta 45-50 mm pada penyakit aorta yang dihubungkan dengan penyakit katup aorta bicuspid
WHO Kelas IV Hipertensi arteri pulmonalis oleh berbagai penyebab
Disfungsi berat ventrikel sistemik (LVEF <30%, NYHA Kelas III-IV
Riwayat kardiomiopati peripartum dengan kerusakan residual fungsi ventrikel kiri
Stenosis mitral berat, stenosis aorta berat simptomatis Sindrom Marfan dengan dilatasi aorta >45 mm
Dilatasi aorta >50 mm pada penyakit aorta yang dihubungkan dengan katup aorta bicuspid
Koarktasio aorta berat
Pemberian profilaktik VTE pada kehamilan:
Oleh karena itu penting pula dinilai risiko trombosisnya berdasarkan the Royal College of Obstetricians and Gynecologists yang dimodifikasi.
Penanganan disesuaikan dengan faktor risiko yang terdapat pada pasien tersebut.
Faktor risiko VTE dimodifikasi dari the Royal College of Obstetricians and Gynecologists
FAKTOR RISIKO
Riwayat rekuren VTE (>1)
Riwayat VTE unprovoked atau estrogen-related Riwayat VTE provoked
Riwayat keluarga VTE
Trombofilia : mutasi Faktor V Leiden, mutasi protrombin G20210A
Komorbiditas medis : penyakit jantung atau paru-paru, SLE, kanker, sindrom nefritik, penyakit sickle cell, penggunaan obat intravena
Umur >35 tahun
Obesitas, BMI . 30 kg/m2
Paritas ≥3 Perokok Varises vena
FAKTOR RISIKO OBSTETRIK Pre-eklampsia
Dehidrasi/hyperemesis/sindrom overstimulasi ovarian Kehamilan multiple atau dengan terapi reproduktif Operasi cesarean emergensi
Operasi cesarean elektif
Mid cavity atau rotational forceps Persalinan lama (>24 jam)
Perdarahan peripartum (>1 L atau transfusi) FAKTOR RISIKO TRANSIEN
Imobilitas
Prosedur operasi pada kehamilan atau <6 minggu post partum
Kelompok Risiko Berdasarkan Faktor Risiko, Definisi Dan Pengukuran Preventif Mengacu Pada Modifikasi The Royal College Of Obstetrikians And Gynecologists (3) Kelompok
risiko
Definisi mengacu pada faktor risiko Pengukuran preventif mengacu pada kelompok risiko
Risiko tinggi
Pasien dengan :
(i) Riwayat VTE rekuren (>1) (ii) Unprovoked VTE/ estrogen
related
(iii) Riwayat VTE+trombofilia atau ada riwayat keluarga
Pasien risiko tinggi harus menerima profilaksis antenatal dengan LMWH, sama hal nya pada wanita postpartum untuk durasi 6 minggu
Compression stocking juga
direkomendasikan selama kehamilan dan post partum
Risiko sedang
Pasien dengan :
(i) 3/> faktor risiko selain yang tertulis pada risiko tinggi (ii) 2/> faktor risiko selain
yang tertulis pada risiko tinggi
Pada pasien risiko sedang dipertimbangkan profilaksis antenatal dengan LMWH
Profilaksis direkomendasikan post partum paling tidak 7 hari atau lebih lama, jika terdapat >3 faktor risiko
Compression stocking harus
dipertimbangkan selama kehamilan dan post partum
Risiko rendah
Pasien dengan <3 faktor risiko Pada pasien risiko tinggi disarankan mobilisasi dini dan hindari dehidrasi
5.3 Intrapartum
• Monitoring ketat
• Posisi left lateral decubitus
• Bila memungkinkan pengukuran saturasi 02 dengan pulse-oxymetri
• Pada kasus resiko tinggi pertimbangkan invasive monitoring. Pertimbangkan penggunaan intrapartum analgesia
5.31 Waktu dan cara persalinan:
• Bila fungsi jantung normal, sebaiknya ditunggu inpartu spontan, tapi bila fungsi jantung terganggu lebih baik dilakukan induksi.
• Bila PS baik dilakukan induksi oxytosin drip dan pemecahan pemecahan
selaput ketuban, dan hindari waktu induksi yang panjang.
• Bila PS jelek dilakukan ripening dengan misoprostol.
• Methode mekanis seperti foley kateter lebih baik dari pada farmakologis terutama pada pasien dengan cyanosis dimana terjadi penurunan tahanan vaskuler sistemik yang berat.
• Secara umum pervaginam lebih baik dari seksio sesarea, karena risiko kehilangan darah, infeksi, trombo-emboli dan venous trombosis lebih rendah.
• Seksio sesarea dilakukan atas indikasi obstetri serta dipertimbangkan pada kelainan jantung tertentu seperti:
o Pasien yang menggunakan antikoagulan oral o Marfans syndrom dengan diameter aorta > 45 mm. o Aorta dissection akut maupun kronis.
o Stenosis aorta yang berat.
o Hipertensi pulmonal yang berat (termasuk eisenmenger syndrome) o Gagal jantung akut.
• Sebaiknya menggunakan lumbar epidural analgesia, oleh karena dapat menurunkan aktivitas simpatis yang ditimbulkan oleh nyeri, serta mengurangi dorongan ibu untuk meneran pada kala I.
• Pada persalinan pervaginam dibantu dengan forsep ekstraksi.
• Profilaksis antibiotik tidak diberikan secara rutin, hanya diberikan pada kasus:
(a) Pasien dengan katup jantung buatan (b) Riwayat endokarditis sebelumnya
(c) Pasien dengan systemic-pulmonary shunt
(d) Pasien yang menjalani persalinan pervaginam dengan resiko infeksi atau penyakit jantung yang potensial terjadi endokarditis seperti penyakit jantung rematik dengan kelainan katup
(e) Pasien penyakit jantung dengan immunocompromised
Antibiotik yang dipakai Ampicillin 2 gr ditambah Gentamicin 5 mg/KgBB diberikan intravena 30 menit sebelum persalinan. Bila alergi, golongan penicillin dapat diganti Vancomycin 1 gr intravena
•Pada pasien yang menggunakan warfarin harus dihentikan minimal 2 minggu sebelum persalinan dan diganti heparin
• Pada persalinan dengan SC, pilihan anastesinya adalah anestesi epidural dan anestesi umum.
Penatalaksanaan:
1. Induksi persalinan elektif bisa dimungkinkan dengan indikasi maternal dan atau fetal
2. Profilaksis antibiotik pada kasus tertentu 3. Hindari stress fisik dan mental
4. Persalinan dengan posisi miring kiri atau setengah duduk 5. Monitor ECG, invasive monitoring pada kasus tertentu 6. Berikan oksigen pada kasus tertentu
7. Fasilitas resusitasi yang Iengkap 8. Monitoring denyut jantung janin 9. Percepat kala II
10. Hindari ergomentin pada kala III
• Monitoring ketat
• Balance cairan
• Bila ada ancaman terjadi oedem paru dapat diberikan diuretik
• Komplikasi yang dapat timbul adalah anemia, perdarahan, infeksi, tromboemboli, dan oedem paru.
1) Bed rest, dirawat 5-10 hari mengingat bahaya DC akut dan SBE 2) Kalau perlu berikan sedatif
3) Cegah konstipasi
4) Laktasi dibatasi untuk DC klas III dan IV oleh karena :
a. Menyusui, komplikasi berupa lecet pada niple, terkena infeksi, berlanjut inenjadi mastitis, mengakibatkan SBE
b. Menyusui, mengakibatkan keseimbangan cairan berubah, menimbulkan dehidrasi (pada DC, cairan harus seimbang)