PROTAP FETOMATERNAL
New version
1.ASUHAN ANTENATAL 2. HIPEREMESIS GRAVIDARUM 3. PRENATAL DIAGNOSTIK 4. PERSALINAN PRETERM5. PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT (PJT) 6. PERSALINAN POSTTERM
7. KETUBAN PECAH DINI
8. HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN
9. PENGGUNAAN MISOPROSTOL DALAM BIDANG OBSTETRI 10. DIABETES MELITUS GESTASIONAL (DMG)
11. KEHAMILAN DENGAN PENYAKIT JANTUNG 12. PLASENTA PREVIA
13. SOLUSIO PLASENTA 14. LETAK SUNGSANG
15. PARTUS KASEP
16. KEHAMILAN DENGAN PARUT UTERUS (BEKAS SC, MIOMEKTOMI, DLL) 17. KEMATIAN JANIN DALAM RAHIM /IUFD
(INTRA UTERINE FETAL DEATH) 18. KEHAMILAN KEMBAR 19. KEHAMILAN DENGAN HIV 20. PERDARAHAN PASCA PERSALINAN
21. PENATALAKSANAAN KELAINAN HIS (INERTIA UTERI) 22. PENILAIAN KESEJAHTERAAN JANIN
23. PARTOGRAF WHO 24. OPERASI BEDAH SESAR
25. INDUKSI DAN AKSELERASI PERSALINAN SERTA PROTAP OKSITOSIN INFUS
1. ASUHAN ANTENATAL
Definisi:
Asuhan pranatal adalah asuhan yang diberikan kepada ibu hamil dengan tujuan menyelaraskan ibu dan janin agar terhindar dari komplikasi dan menurunkan insiden morbiditas/ mortalitas perinatal dan maternal.
Tujuan:
Menyelaraskan ibu dan janin terhadap proses kehamilan, menurunkan morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi dengan melakukan identifikasi kehamilan berisiko, melakukan intervensi untuk mencegah atau mengobati komplikasi yang timbul, memberikan edukasi dan promosi kesehatan yang mempunyai manfaat jangka panjang untuk ibu dan keluarganya.
Ibu hamil yang kemungkinan memerlukan asuhan khusus
• Dengan penyakit jantung, termasuk hipertensi
• Dengan penyakit ginjal
• Dengan kelainan endokrin atau riwayat diabetes
• Dengan kelainan psikiatri
• Dengan kelainan hematologi
• Dengan kelainan autoimun
• Mendapat terapi farmakologi (antidepresan, antikonvulsi, dsb)
• Riwayat infertilitas atau mendapat teknologi reproduksi berbantu
• Kehamilan ganda
• Preeklamsia
• Diabetes gestasional yang memerlukan insulin
• Pengguna NAPZA (termasuk perokok, alkohol, heroin, marijuana, kokain, ekstasi, dan amfetamin)
• Obesitas (IMT >30)
• Kurus (IMT <18.5)
• Ibu hamil yang rentan ( seperti remaja, miskin, hambatan bahasa) yang tidak mendapat dukungan sosial
• Ibu hamil yang terpapar kekerasan rumah tangga
• Dengan keganasan
• Dengan infeksi kronik (HIV, Hep C, HSV, Hep B, dsb)
• Dengan kelainan medis/ operatif kronik (epilepsi, asma berat, lupus, dsb)
• Usia > 35 tahun
• Keadaan lain yang ditentukan oleh tenaga kesehatan
Ibu hamil dengan riwayat penyakit berikut pada kehamilan sebelumnya kemungkinan memerlukan asuhan khusus
• Keguguran berulang
• Persalinan preterm
• Preeklamsia, eklampsia, atau sindrom HELLP
• Isoimunisasi rhesus atau grup antibodi darah lainnya yang bermakna
• DMG yang memerlukan insulin
• Psikosis puerperalis
• Grandemultipara (≥ 5 kali)
• Stillbirth atau kematian neonatus
• BBLR (< persentil 10)
• Besar masa kehamilan (> persentil 90)
• Riwayat bayi dengan kelainan kongenital (struktural atau kromosomal)
• Operasi di uterus (misal : seksio sesaria, miomektomi, biopsi konisasi atau LEEP)
• Perdarahan antepartum atau postpartum
• Keadaan lain yang ditentukan oleh tenaga kesehatan
Jadwal asuhan pranatal
• Kunjungan minimal yang harus dilakukan adalah 4 kali, bahkan untuk daerah terpencil.
• ANC s/d 12 minggu : skrining awal (deteksi dini kelainan ibu dan bayi) dan dating umur kehamilan.
• ANC kehamilan 18 – 20 minggu untuk mengetahui anonmali janin.
• ANC kehamilan > 20 minggu : follow up tumbuh kembang janin.
• Bila terdapat penyulit/sesuatu yang mencurigakan harus dilakukan kolaborasi dengan bagian fetomaternal
• Ibu hamil diberikan suplementasi yang sesuai dengan angka kebutuhan vitamin dan mineral menurut standar WHO.
Tabel 1. Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi pada Asuhan Pranatal pada kunjungan awal < 14 minggu.
Penilaian/Prosedur
• Anamnesis lengkap dan identifikasi risiko
• Penghitungan taksiran persalinan berdasarkan hari pertama haid terakhir
• Skrining tekanan darah dasar
• Berat badan dan BMI
• Skrining kekerasan domestik
• Vaksinasi sesuai dengan kebutuhan
• Rujukan untuk asuhan khusus berdasarkan anamnesis
• Ditawarkan untuk skrining USG aneuploidi pada 11-13 6/7 minggu
Pemeriksaan laboratorium
• Pemeriksaan darah lengkap; golongan darah dan rhesus; IgG rubela; RPR; HbsAg; HIV
• Pemeriksaan urin dipstik untuk protein dan glukosa
• Urinalisis dan kultur urin
• Gonore / Klamidia *
• Pap smear *
• Skrining pertanda ganda aneuploidi*
• Skrining tambahan sesuai dengan riwayat penyakit dan preeklamsia*
Edukasi/ Konseling
• Menghentikan bahan berbahaya
• Olahraga / aktivitas
• Nutrisi
o Pertambahan berat badan o Suplemen
• Pemberian ASI
Edukasi/ Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan
• Tanda bahaya
• Perawatan gigi
• Keluarga Berencana
* Pada keadaan khusus
Tabel 2. Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi pada Asuhan Pranatal pada kunjungan 14 – 24 minggu.
Penilaian/Prosedur
• Denyut jantung janin
• Tinggi fundus
• Gerakan janin
• Tekanan darah
• Berat badan
• Skrining USG untuk anatomi dan TVS untuk pengukuran panjang serviks, saat UK 18-22 mg pada kasus risiko persalinan preterm.
Pemeriksaan laborartorium
• Skrining pertanda aneuploidi
• Proteinurin dipstik bila diperlukan
Edukasi/ Konseling
• Memeriksa dan mendiskusikan hasil pemeriksaan
Edukasi/ Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan
• Tanda bahaya
• Perawatan gigi
• Keluarga Berencana
Tabel 3. Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi pada Asuhan Pranatal pada kunjungan 24-28 minggu.
Penilaian/Prosedur
• Denyut jantung janin
• Tinggi fundus
• Gerakan janin
• Berat badan
• Immunoglobulin Rh bila perlu
• Skrining untuk kekerasan domestik
Pemeriksaan laborartorium
• Pemeriksaan diabetes gestational; ulang CBC
• Skrining antibodi bila diperlukan
• Proteinuria dipstik bila diperlukan
Edukasi/ Konseling
• Gejala dan tanda persalinan preterm
Edukasi/ Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan • Persiapan, pilihan, gejala dan tanda persalinan
• Perjalanan
• Persalinan percobaan pasca seksio sesarea
Tabel 4. Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi pada Asuhan Pranatal pada kunjungan awal 28-34 minggu
Penilaian/Prosedur
• Denyut jantung janin
• Tinggi fundus
• Gerakan janin
• Tekanan darah
• Berat badan
Pemeriksaan laborartorium
• Proteinuria dipstik bila diperlukan
Edukasi/ Konseling
• Gejala dan tanda persalinan preterm
• Gejala dan tanda preeklamsia
Edukasi/ Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan • Persiapan, pilihan, gejala dan tanda persalinan
• Perjalanan
• Persalinan percobaan pasca seksio sesarea.
Tabel 5 . Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi pada Asuhan Pranatal pada kunjungan 34-41 minggu.
Penilaian/Prosedur
• Denyut jantung janin
• Tinggi fundus/ taksiran berat janin
• Gerakan janin
• Tekanan darah
• Berat badan
Pemeriksaan laborartorium
• Proteinuria dipstik bila diperlukan
• HIV (kalau belum dicek)
Edukasi / Konseling
• Tanda persalinan / kapan harus menelepon
• Tanda dan gejala preeklamsia
• Manajemen lewat waktu
• Pemberian ASI
Edukasi / Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan • Persiapan, pilihan, gejala dan tanda persalinan
• Perjalanan
• Persalinan percobaan pasca seksio sesaria
PROSEDUR ASUHAN Kunjungan pertama
• Optimal dilakukan sebelum hamil 12 minggu.
• Diberikan informasi tentang bagaimana asuhan kehamilan akan diberikan, tujuan pemberian asuhan, tes skrining yang ditawarkan, anjuran untuk pola hidup sehat, termasuk nutrisi dan olahraga .
Riwayat Penyakit
• Harus dilakukan evaluasi riwayat penyakit dengan seksama, khususnya untuk mengevaluasi risiko kehamilan.
• Identifikasi ibu hamil yang berisiko tinggi yang perlu mendapat perhatian khusus.
• Dilakukan pemeriksaan USG untuk menentukan taksiran persalinan apabila hari pertama haid terakhir tidak diyakini.
Pemeriksaan fisik
• Harus dilakukan pemeriksaan fisik menyeluruh (lihat tabel) dan terarah sesuai identifikasi risiko.
• Pada kunjungan pertama ini tinggi badan dan berat badan wajib diukur untuk untuk indeks massa tubuh {IMT= berat (kg)/ tinggi kuadrat (m2)}.
• Penentuan IMT harus dilakukan pada berat badan saat awal kehamilan.
• Penentuan IMT ini berhubungan dengan risiko kehamilan seperti diabetes dan persalinan preterm, serta risiko persalinan seperti distosia bahu, seksio sesaria, BBLR.
Tabel 6. Kategori Indeks Massa Tubuh (IMT)
Kurus Normal Gemuk
Obesitas (kelas I) Obesitas (kelas II)
Obesitas ekstrim (kelas III)
< 18.5 18.5-24.9 25-29.9 30-34.9 35-39.9 > 40
• Pengukuran tekanan darah dilakukan pada setiap kunjungan asuhan pranatal. Tujuan pengukuran tekanan darah untuk mengidentifikasi ibu hamil dengan hipertensi kronik.
• Tekanan darah diastolik > 80 berhubungan dengan risiko preeklamsia. Tekanan darah diukur dengan posisi lengan ibu hamil setinggi jantung, dalam keadaan duduk atau berbaring setengah duduk, dengan menggunakan cuff yang sesuai (panjangnya 1.5 x lingkar lengan atas dan lebarnya menutupi > 80% lengan atas). Periksa dalam
• Tidak dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan ini.
• Tetapi pemeriksaan ini dapat dilakuan untuk menilai patologi ginekologi Pemeriksaan laboratorium
• Pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan. lihat tabel 9
Kunjungan berikut
Kunjungan berikut harus memberikan:
• Pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium lanjutan dan pemeriksaan atas indikasi
• Penilaian tentang faktor risiko dan rencana intervensi bila ada
• Edukasi dan promosi kesehatan khusus untuk ibu hamil tersebut
• Kesempatan untuk berdiskusi dan tanya jawab
Pemeriksaan fisik lanjutan Berat badan
• Penambahan berat badan yang optimal berhubungan dengan luaran kehamilan yang lebih baik.
IMT Kehamilan Tunggal Gemeli <18.5 18.5-24.9 25.0-29.9 >30 12.5-18 11.5-16 7-11.5 5-9
Tidak ada data 17-25 14-23 11-19 Tekanan darah
• Harus diperiksa dan dicatat pada setiap kunjungan Denyut jantung janin
• Harus diperiksa dan dicatat pada setiap kunjungan Pengukuran tinggi fundus uteri (simfisis-fundus)
• Dapat dilakukan bila usia kehamilan lebih dari 24 minggu sampai 41 minggu.
• Dapat mendeteksi pertumbuhan janin terhambat dan makrosomia, tetapi ada faktor kesalahan intra- dan inter- pemeriksa.
Pemeriksaan dalam
• Pemeriksaan dalam untuk menilai serviks tidak direkomendasikan untuk menskrining persalinan preterm.
Gerakan janin
• Ibu hamil dapat dianjurkan untuk memperhatikan gerak janin sejak usia kehamilan atau sekitar 28 minggu.
Pemeriksaan Leopold
• Dilakukan sejak usia kehamilan 34 minggu untuk menilai taksiran berat janin dan presentasi. Dapat ditawarkan pemeriksaan USG untuk konfirmasi dan kemungkinan intervensi.
• Palpasi abdomen harus dilakukan untuk menilai presentasi janin sejak minggu ke-36 kehamilan.
Pemeriksaan pelvimetri
• Tidak cukup data bahwa pemeriksaan ini terbukti dapat memprediksi distosia saat persalinan.
Tabel 8. Rekomendasi untuk Asuhan Pranatal Rutin
Komponen Pemeriksaan
Rekomendasi Level Keterangan
Palpasi Abdomen
Palpasi abdomen harus dilakukan untuk menilai presentasi janin sejak minggu ke-36 kehamilan
B Palpasi abdomen tidak perlu dilakukan sebelum 36 minggu, karena potensial tidak akurat dan tidak nyaman untuk pasien
Pengukuran
tekanan darah Tidak diketahui berapa sering tekanan darah harus diukur, tetapi banyak yang menyatakan harus diukur setiap kunjungan
antenatal
Evaluasi edema Edema terjadi pada 80% ibu hamil. Tidak mempunyai spesifitas dan sensitivitas untuk mendiagnosis preeklamsia
C Edema didefinisikan sebagai pitting edema > +1 setelah bed rest 12 jam, atau penambahan berat badan 2.3 kg/ minggu
Denyut jantung
janin Auskultasi denyut jantung janin dianjurkan dilakukan setiap kunjungan antenatal. Bunyi jantung janin sebagai konfirmasi janin hidup, tetapi tidak ada bukti bermanfaat untuk hal klinik lain atau mempunyai nilai prediktif
C Bunyi denyut jantung janin memberikan efek psikologis pada ibu, tetapi potensi manfaatnya belum pernah diteliti
Hitung gerak janin
Penghitungan gerak janin rutin tidak perlu dilakukan
Pada ibu hamil tanpa faktor risiko untuk luaran perinatal yang buruk harus waspada terhadap gerak janin sejak 26-32 minggu dan melakukan hitung gerak janin bila terasa gerakannya berkurang
Pada ibu hamil dengan faktor risiko, dilakukan hitung gerak janin harian pada 26-32 minggu dan mendatangi RS segera bila gerakan janin kurang dari 6 dalam interval 2 jam A B A Pengukuran tinggi simfisis-fundus
Pengukuran tinggi simfisis fundus dilakukan setiap kunjungan antenatal dalam sentimeter. Menggambarnya pada grafik pertambahan tinggi fundus bermanfaat untuk pemantauan
B
Pengukuran tinggi simfisis-fundus mempunyai efek kesalahan interpemeriksa dan intrapemeriksa. Tetapi pemeriksaan ini mudah dan murah
Urinalisis
Semua ibu hamil diperiksa proteinuria pada kehamilan dini untuk menskrining adanya kelainan ginjal
Urinalisis dipstik tidak meyakinkan untuk mendeteksi preeklamsia dini.
Pengukuran protein pada urin 24 jam, lebih dapat dipercaya, merupakan baku emas, tetapi tidak praktis. Glukosuria trace tidak dapat memastikan kelainan, tetapi bila tinggi dapat bermanfaat
B C
A
Pemeriksaan proteinuria dengan dipstik bermak -na bila nilainya +3 atau +4
Beberapa guideline menganjurkan untuk menghentikan pemerik -saan ini secara rutin, tetapi yang lain tetap mempertahankan
Untuk konfirmasi proteinuria lebih baik menghitung ratio protein kreatinin
Penimbangan berat badan
Berat badan dan tinggi badan ibu hamil harus diukur pada kunjungan pertama, untuk menentukan IMT, sebagai dasar rekomendasi pertambahan berat badan Berat badan ibu hamil harus ditimbang setiap kunjungan
Pertimbangkan untuk penambahan berat badan sedikit atau tidak sama sekali pada ibu hamil dengan obesitas
B
C
B
Untuk mengetahui risiko pada ibu hamil kurus dan gemuk.
Penambahan berat badan tidak berhbungan dengan hipertensi karena kehamilan
Pemeriksaan lanjutan laboratorium (Lihat tabel 9)
Pada kehamilan 24-28 minggu: ibu hamil dengan faktor risiko DMG harus diskrining dengan menilai gula darah puasa dan tes toleransi glukosa oral (TTGO) 75g.
Tabel 9. Rekomendasi Skrining Laboratorium Asuhan Pranatal
Tes skrining Rekomendasi Level Keterangan
Hb, MCV Diperiksa B Skrining untuk defisiensi Fe dan hemoglobinopati
Bila darah lengkap abnormal, periksa anemia defisiensi besi (ferritin) dan hemoglobinopati (Hb elektroforesis)
Golongan darah, rhesus D
Diperiksa setiap kehamilan pada trimester I
C Skrining untuk mencegah penyakit hemolitik pada bayi baru lahir (misal dari isoimunisasi resus)
HIV Diperiksa pada ibu hamil dengan risiko tinggi.
A Skrining HIV untuk mencegah transmisi ke bayi
Hepatitis C Diperiksa pada ibu hamil dengan: • Pengguna narkoba
• Hemodialisis
• Peningkatan AST persisten • Pernah transfusi
• Risiko tinggi terpapar produk darah • HIV positif
• Tattoo di tubuh
A
HbsAg Diperiksa A Skrining untuk petunjuk investigasi pada ibu dengan kelainan hati dan untuk kepentingan bayi (vaksinasi saat lahir)
Pemeriksaa n lain seperti: serologi B19, mumps, CMV
Ditawarkan untuk pemeriksaan serologi pada perempuan yang terpapar atau dengan gejala parvovirus, mumps, CMV untuk menentukan infeksi lama (IgG) atau infeksi akut (IgM)
B
Skrining
Gonore Diperiksa pada ibu hamil dengan risiko tinggi A Urin tengah Diperiksa untuk bakteriuria asimtomatik
pada kehamilan dini dan skrining tiap trimester pada ibu hamil dengan riwayat ISK berulang C Tes toleransi glukosa dan gula darah puasa
Ditawarkan untuk diagnosis (case finding) Diabetes tipe II untuk pasien dengan faktor risiko: obesitas dan/ atau riwayat DM di keluarga
A Pemeriksaan TTGO 75 g
Thyroid Stimulating Hormone
Diperiksa pada ibu hamil dengan riwayat atau gejala penyakit tiroid atau penyakit lain yang berhubungan dengan penyakit tiroid
B Kadar subnormal pada kehamilan dini berhubungan dengan gangguan perkembangan intelektual janin
Pap Smear Ditawarkan bila ada indikasi B
Ultrasonografi
Pemeriksaan USG trimester I (sebelum usia kehamilan 14 minggu)
• Menentukan taksiran persalinan dan usia kehamilan lebih akurat daripada hari pertama haid terakhir.
• Untuk deteksi dini kehamilan ganda, skrining aneuploidi dengan nuchal translucency dan diagnosis nonviable-pregnancies.
Pemeriksaan USG anatomi janin trimester II:
• Ibu hamil usia kehamilan 18-22 minggu sebaiknya ditawarkan untuk skrining USG
Pemeriksaan USG pertumbuhan janin trimester III:
• Pemeriksaan USG selektif bermanfaat untuk keadaan tertentu, seperti kecurigaan pertumbuhan janin terhambat, penilaian indeks cairan amnion untuk dugaan oligo atau polihidramnion, plasenta previa dan penilaian malpresentasi.
• Pemeriksaan rutin Doppler arteria umbilikalis dilakukan pada kasus risiko tinggi terjadinya insufisiensi plasenta, setelah konsultasi dengan divisi fetomaternal.
Gizi dan Makanan
• Ibu hamil harus dianjurkan untuk mengonsumsi makanan gizi seimbang.
• Kebutuhan kalori meningkat 340-450 kkal per hari pada trimester kedua dan ketiga. Penambahan berat badan yang dianjurkan selama kehamilan adalah 11.5 sampai 16 kg pada ibu hamil dengan IMT normal.
• Suplementasi asam folat sejak 4 minggu sebelum konsepsi sampai 12 minggu
kehamilan mencegah defek tuba neuralis.
• Dosis rekomendasi untuk pencegahan primer adalah 0.4 mg per hari. Dosis untuk pencegahan sekunder pada perempuan dengan riwayat defek tuba neuralis pada anak sebelumnya adalah 4 mg per hari.
• Suplementasi besi pranatal universal (27 sampai 30 mg per hari) karena konsumsi rata-rata dan cadangan besi endogen sering tidak cukup untuk pemenuhan kebutuhan besi pada kehamilan dan karena defisiensi besi berhubungan dengan luaran kehamilan yang buruk, serta karena suplementasi cukup aman.
• Semua ibu hamil harus diskrining untuk anemia pada kunjungan pranatal pertama. Tabel 11. Rekomendasi Suplementasi Makanan
Suplemen Rekomendasi Level Keterangan
Kalsium Rekomendasi asupan harian 1000 sampai 1300 mg per hari
Suplementasi rutin kalsium untuk mencegah eklampsia tidak direkomendasikan. Suplementasi kalsium bermanfaat pada populasi berisiko tinggi hipertensi dalam kehamilan atau dengan asupan kalsium rendah
A Suplementasi kalsium dapat menurunkan tekanan darah dan kejadian preeklamsia, tetapi tidak untuk mortalitas perinatal
Asam folat
Suplementasi asam folat 0.4-0.8 mg (4 mg untuk pencegahan sekunder) harus dimulai 1 bulan sebelum konsepsi
AKG adalah 600 mcg per hari
A
B
Suplementasi mencegah defek tuba neuralis
Defisiensi folat berhubungan dengan berat bayi lahir rendah, kelainan jantung kongenital dan anomali orofasial, solusio plasenta, dan abortus spontan
Besi Ibu hamil harus diskrining untuk anemia dan diterapi, kalau perlu. Ibu hamil harus mendapat suplementasi besi 30 mg per hari
B
C
Anemia defsiensi besi berhubungan dengan
persalinan preterm dan BBLR
Vitamin D
Suplementasi vitamin D dapat dipertimbangkan pada ibu hamil dengan paparan matahari yang terbatas (misal pengguna purdah). Namun demikian bukti efek suplementasi masih terbatas. AKG 5 mcg per hari (200 IU per hari)
C Defisiensi vitamin D jarang terjadi tetapi berhubungan dengan hipokalsemia neonatal dan osteomalasia maternal Dosis tinggi vitamin D bersifat toksik.
Gaya Hidup
Olahraga
• Olahraga teratur selama kehamilan dengan risiko rendah bermanfaat karena meningkatkan kesehatan dan daya tahan tubuh ibu hamil.
• Untuk memperbaiki fungsi kardiovaskuler, pembatasan pertambahan berat badan ibu hamil, mengurangi ketidaknyamanan muskuloskletal, menurunkan keluhan kram otot dan edema tungkai, stabilitas mood dan memperbaiki DMG dan hipertensi gestational.
• Manfaat untuk janin antara lain menurunkan massa lemak, memperbaiki toleransi stress, dan meningkatkan maturasi neurobehavioral.
• Olahraga dalam kehamilan meningkatkan denyut jantung (masih aman sampai 140 pada fungsi jantung yang normal, dapat bervariasi tergantung usia dan toleransi).
• Direkomendasikan melakukan jalan kaki, berenang, dan olahraga lain yang tidak berat. Hindari hipoglikemia dan dehidrasi.
Perjalanan
• Konseling dilakukan tentang penggunaan sabuk pengaman di mobil, mencegah risiko tromboemboli vena selama perjalanan jauh dengan pesawat terbang dengan berjalan-jalan dan pecegahan jatuh sakit dalam perjalanan.
Hubungan seksual
• Hubungan seksual tidak berhubungan dengan luaran kehamilan yang buruk. Namun suami istri harus waspada bahwa hubungan seksual dapat membahayakan kehamilan.
• Semen adalah sumber prostaglandin. Pyosperma berhubungan dengan ketuban pecah dini dan orgasme serta stimulasi puting susu meningkatkan kontraksi. Lain-lain
Tabel 12. Masalah-masalah dalam kehamilan
Terbang Menaiki pesawat udara aman untuk ibu hamil sampai 4 minggu sebelum taksiran persalinan
Lama perjalanan berhubungan denganrisiko trombosis vena C C Menyusui Menyusui terbaik untuk bayi. Menyusui kontraindikasi pada
HIV, ketergantungan obat, dan pemakaian obat-obatan tertentu
Konseling tingkah laku terstruktur dan program edukasi ASI meningkatkan kesuksesan menyusui
B
B Olahraga Ibu hamil harus menghindari olahraga yang berisiko jatuh
atau membahayakan perut.
Menyelam selama kehamilan tidak direkomendasikan
C C Perawatan
rambut
Walaupun pewarnaan rambut tidak jelas berhubungan dengan malformasi janin, paparan terhadap tindakan ini harus dihindari pada kehamilan dini
C
Berendam air panas dan sauna
Kemungkinan harus dihindari pada trimester pertama Paparan panas maternal pada kehamilan dini berhubungan dengan defek tuba neuralis dan keguguran
B B Persalinan Semua ibu hamil harus dikonseling tentang apa yang harus
dilakukan bila ketuban pecah, bila perssalinan dimulai, strategi manajemen nyeri, dan nilai dukungan pada persalinan
C
Obat bebas dan herbal
Hanya sedikit obat yang aman untuk ibu hamil, khususnya pada trimester pertama
C Risiko yang berhubung -an dengan pengobatan individual harus dibahas berdasarkan kebutuhan pasien. Seks Hubungan seksual selama kehamilan tidak berhubungan
dengan luaran kehamilan yang buruk
B Alkohol Semua ibu hamil harus diskrining apakah peminum alkohol
Tidak diketahui jumlah aman konsumsi alkohol selama kehamilan. Dianjurkan tidak minum alkohol
B B
Ada bukti bahwa konseling efektif untuk menurunkan konsumsi alkohol ibu hamil dan morbiditas bayinya Napza Harus diinformasikan potensial efek buruknya terhadap
janin
Rujukan ke unit detoksifikasi dapat diindikasikan. Methadone dapat menyelamatkan hidup pada perempuan tergantung opioid
C C
Ibu hamil dengan keter-gantungan obat sering memerlukan intervensi khusus
Merokok Semua ibu hamil harus diskrining apakah merokok atau tidak, konseling kehamilan khusus diberikan pada ibu hamil perokok
A Konseling bahaya merokok dan strategi multikompo -non efektif untuk menurunkan BBLR
Bekerja Bekerja dengan berdiri cukup lama dan terpapar zat kimia tertentu berhubungan dengan komplikasi kehamilan
B
Vaksinasi
• Imunitas terhadap rubela, varisela, hepatitis B, influensa, tetanus dan pertusis ditawarkan dievaluasi saat kunjungan pertama.
• Pemberian vaksinasi idealnya diberikan sebelum konsepsi. Vaksin rekombinan, inaktivasi dan subunit, serta toksoid dan imunoglobulin tidak membahayakan perkembangan janin.
• Vaksin yang dilemahkan tidak boleh diberikan selama kehamilan. • VaksinHepatitis B aman diberikan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Karkata K, M, Ed. Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri, Himpunan Kedokteran Fetomaternal, Pelawasari, 2012, h.1-31.
2. NICE Clinical Guideline, Antenatal Care , Routine care for Healthy Pregnant Woman, Clinical Guideline March 2008.
3. Group Health, Prenatal care, Screening and testing Guideline, June 2012.
Batasan
Hiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah yang berlebihan atau menetap pada wanita hamil sampai mengganggu pekerjaan sehari-hari dan menimbulkan komplikasi seperti penurunan berat badan lebih 5% dari berat sebelum hamil, adanya tanda dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit, ketonuria . (SOGC)
Etiopatogenesis
Penyebab pasti Hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti dan kemungkinan penyebabnya adalah multifaktorial.
Beberapa faktor predisposisi yang ditemukan :
1. Fisik : Berat badan kurang sebelum hamil, umur ibu lebih 30 tahun, primigravida
2. Hormonal : kelainan kelenjar tiroid, diabetes militus 3. Psikologis : kelainan kejiwaan
4. Medis : gangguan gastrointestinal, asma, infeksi Helicobacter pylori 5. Genetik : jumlah free fetal cell DNA dalam sirkulasi ibu
6. Obstetri : mola hidatidosa, kehamilan ganda.
7. Lingkungan : ibu rumah tangga lebih tinggi dari ibu yang bekerja
Diagnosis
1. Klinis ditemukan keadaan mual muntah yang berlebihan, menetap, dan mengakibatkan gangguan aktivitas sehari-hari
2. Adanya komplikasi seperti penurunan berat badan lebih 5% berat sebelum hamil, adanya tanda dehidrasi, atau adanya ketonuria.
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan : 1. Konfirmasi adanya kehamilan 2. Darah lengkap
3. BUN / kreatinin 4. Urinalisis 5. Tes fungsi hati 6. Elektrolit
. KLASIFIKASI
Hiperemesis gravidarum, menurut berat ringannya gejala dapat dibagi dalam 3 (tiga) tingkatan yaitu :
1. Tingkat I
a. Muntah terus menerus sehingga menimbulkan :
1) Dehidrasi : turgor kulit turun
3) Berat badan turun
4) Mata cekung dan lidah kering
b. Epigastrium nyeri karena asam lambung meningkat dan terjadi regurgitasi ke esofagus
c. Nadi meningkat dan tekanan darah turun d. Frekuensi nadi sekitar 100 kali/menit e. Tampak lemah dan lemas
2. Tingkat II
a. Dehidrasi semakin meningkat akibatnya : 1) Turgor kulit makin turun
2) Lidah kering dan kotor
3) Mata tampak cekung dan sedikit ikteris b. Kardiovaskuler
1) Frekuensi nadi semakin cepat > 100 kali/menit 2) Nadi kecil karena volume darah turun
3) Suhu badan meningkat 4) Tekanan darah turun c. Liver
Fungsi hati terganggu sehingga menimbulkan ikterus d. Ginjal
Dehidrasi menimbulkan gangguan fungsi ginjal yang yang menyebabkan : 1) Oliguria
2) Anuria
3) Terdapat timbunan benda keton aseton.Aseton dapat tercium dalam hawa pernafasan.
e. Kadang – kadang muntah bercampur darah akibat ruptur esofagus dan pecahnya mukosalambung pada sindrom Mallory Weiss.
3. Tingkat III
a. Keadaan umum lebih parah b. Muntah berhenti
c. Sindrom mallory weiss
d. Keadaan kesadran makin menurun hingga mencapai somnollen atau koma e. Terdapat ensefalopati werniche :
1) Nistagmus
2) Diplopia
3) Gangguan mental
f. Kardiovaskuler
Nadi kecil, tekanan darh menurun, dan temperatur meningkat g. Gastrointestinal
1) Ikterus semakin berat
h. Ginjal
Oliguria semakin parah dan menjadi anuria.
.
Diagnosis Banding:
1. Gastritis dengan refluk esophagitis. 2. Ulkus peptikum. 3. Hyperthyroidisms 4. Addison’s disease. 5. Hyperkalsemia. 6. Diabetes Melitus. 7. Pankreatitis. 8. Pyelonefritis Penatalaksanaan
Sebagian besar bisa ditangani dengan rawat jalan, hanya sebagian kecil yang perlu rawat inap.
Indikasi rawat inap:
1. Dehidrasi sedang-berat.
2. Mual muntah berat yang persisten yang tidak bisa mentoleransi cairan. 3. Gangguan elektrolit.
4. Ketonuria +++
5. Kehilangan berat badan > 5%.
1. Diit dan perubahan pola hidup
• Perubahan pola makan dan gaya hidup harus didorong secara bebas, dan perempuan harus diberi konseling untuk makan apapun yang menarik bagi mereka
• Makanan lebih sering, porsi lebih sedikit, pisahkan makanan padat dan cair, hindari makanan berminyak, hindari minuman dingin, makanan terlalu manis,
• Hindari rangsangan sensorik seperti bau yang berlebihan
• Suplementasi vitamin B Kompleks
• Suplementasi asam folat untuk pencegahan neural tube defect (NTD) 2. Penanganan non farmakologi
• Jahe (Zingiber officinale)
Dapat digunakan dalam bentuk minuman teh jahe, atau tablet ekstrak 1000 mg / hari
Dosis : 250 mg ekstrak jahe dalam bentuk minuman setiap 6 jam (ACOG 2004)
• Akupresure
Stimulasi titik (Neiguan) P6 terletak tiga-jari proksimal pergelangan tangan selama 5 menit (NICE 2003)
3. Penanganan farmakologi
• Antagonis reseptor H1 harus dipertimbangkan dalam pengelolaan episode akut atau relaps : Dimenhydrinate (Dramamine) 50-100 mg 4 kali tiap 6 jam
( Katagori B)
• pyridoxine (vitamin B6) 3 kali 10 mg per hari
• Pada kasus yang berat dimana tidak ada perbaikan dengan kombinasi antihistamin dengan pyridoxine (Vitamin B6) diberikan phenothiazines (contoh : chlorpromazine 10 sampai 25 mg 4 kali tiap 6 jam atau intramuskular
(IM), 50 sampai 100 mg 4 kali tiap 6 jam.
• Ondansentron. Karena keterbatasan data keamanan penggunaannya masih terbatas, harga yang relative mahal, efektivitasnya tidak lebih baik
dibandingkan prometazin, tidak dianjurkan untuk penggunaan lini pertama, kecuali semua pengobatan yang lain tidak berhasil.
• Kortikoteroids
o Hydrocortison 50 mg I.V,2kali sehari untuk stabilisasi awal. o Segera berikan prednisolon oral 10 mg 3 kali sehari (total 30 mg),
ketika bisa mentoleransi tablet (stop anti emetik).
o Dosis dapat ditingkatkan menjadi 3 x 20 mg (total 60 mg) bila perlu. Kriteria yang harus dipenuhi untuk memberikan steroids:
(Semua kriteria harus terpenuhi)
1. Hiperemesis gravidarum yang memerlukan rawat inap. 2. Umur kehamilan lebih dari 8 minggu.
3. Ketonuria saat masuk rumah sakit.
4. Muntah paling tidak 2 kali sehari, atau mual yang berat yang menghalangi intake oral.
5. Pemberian cairan intra vena > 1 minggu, atau > 24 jam untuk yang MRS ulangan.
6. Kehilangan berat badan > 5% total berat badan.
7. Gagal dalam pemberian obat-obat anti emetik konvensional.
4. Terapi adjuvant :
• Antasid 4 kali sehari 15 ml atau tablet 4 kali sehari 1 tablet sebelum makan
• Pada kasus refrakter dan relaps dilakukan pemeriksaan IgG dan IgM Anti Helicobacter pylori . Bila positif diberikan antibiotika Eritromycin 3 kali sehari 250 mg.
Tahap-tahap penanganan hyperemesis gravidarum
20
Berikan 10 mg Doksilamin dikombinasikan dengan 10 mg pyridoxine, hingga empat tablet per hari (yaitu, dua pada waktu tidur, satu di pagi hari, dan satu di sore hari).
Tambahkan dimenhydrinate, 50 sampai 100 mg 4 kali tiap 6 jam po atau supositoria,atau
promethazine, 5 sampai 10 mg 6 kali tiap 8 jam
Tambahkan salah satu dari berikut (dalam urutan keselamatan janin terbukti):
• klorpromazin, 10 sampai 25 mg 4 kali tiap 6 jam atau intramuskular (IM), 50 sampai 100 mg 4 kali tiap 6 jam
• metoclopramide, 5 sampai 10 mg
setiap 8 jam IM atau po
Mulai pengobatan rehidrasi: • Cairan pengganti intravena (IV) 2 liter lar. Ringer Dekstrose dalam 4 jam, dilanjutkan pemeliharaan • multivitamin IV suplementasi • dimenhydrinate, 50 mg (dalam 50 mL saline, lebih dari 20 menit) 4 kali tiap 6 jam IV
Tambahkan salah satu dari berikut (dalam urutan keamanan untuk janin ):
- klorpromazin, 25 - 50 mg 4 kali tiap 6 jam I.V
- metoclopramide, 5 sampai 10
mg setiap 8 jam IV
- ondansetron 8 mg, lebih dari 15 menit tiap 12 jam IV atau
1 mg / jam terus menerus hingga Dengan dehidrasi Tanpa dehidrasi
DAFTAR PUSTAKA
1. Arsenault et al, The Management of Nausea and Vomiting of Pregnancy, SOGC Clinical Practice Guideline, no 120, October 2002.
2. County Durham and Darlington, NHS Foundation Trust, Hyperemesis Gravidarum, Darlington 2011.
3. Buhling K.J, David M, Nausea and Hyperemesis Gravidarum, Hormone consultation, Department of Gynecology, University Medical Center, Hamburg, 2008.
4. CME Resource, Hyperemesis Gravidarum, Sacramento, California 2008.
5. Royal Cornwall Hospitals, Clinical Guideline for Day-Case Rehydration for Woman With Moderate Hyperemesis Gravidarum in Pregnancy, February 2012.
3. PRENATAL DIAGNOSTIK
1. Definisi: Adalah prosedur pemeriksaan yang dilakukan untuk mengidentifikasi
abnormalitas struktur dan fungsi atau defek pada janin intra uterin.
2. Indikasi:
Prenatal diagnostik perlu dipertimbangkan pada:
• Mempunyai keluarga dekat atau anak yang sebelumnya mengalami kondisi yang serius/kecacatan yang diduga kelainan kromosom.
• Diabetes-Hyperglikemia
• Wanita dengan lingkungan Hypertermia
• Salah satu pasangan memiliki kondisi yang serius yang kemungkinan menurun ke bayinya. (carier translokasi / inversi kromosom)
• Kedua pasangan adalah carier dari kelainan gen yang sama (carier translokasi / inversi kromosom).
• Wanita hamil pada umur 35 tahun atau lebih saat melahirkan.
• Terpapar terhadap zat-zat kimia atau lingkungan yang berbahaya.
• Terpapar dalam waktu lama terhadap obat-obatan seperti: valvroic acid, carbamazepin, efavirenz, atau obat teratogenik lainnya.
• Pada beberapa kasus abortus berulang trimester pertama.
3. Waktu dan jenis pemeriksaan:
Prenatal test dikerjakan pada waktu tertentu yang dimulai sejak umur kehamilan 8-10 minggu sampai 20 minggu, dan meliputi:
• Prenatal skriining test: Dapat mengidentifikasi bayi yang berada pada peningkatan risiko mengalami masalah tertentu yang meliputi:
o USG
o Skrining awal kehamilan (trimester pertama): pemeriksaan nuchal transluscency dengan atau tanpa pemeriksaan darah ibu,
• Prenatal diagnostic tes yang digunakan untuk melihat apakah bayi benar-benar memiliki masalah tertentu meliputi:
o USG.
o chorionic villus sampling (CVS). o Amniosentesis.
o kordosentesis.
• Diagnosis genetik Praimplantasi (PGD) digunakan untuk menguji embrio yang dibuat melalui fertilisasi in vitro (IVF) terapi sebelum dilakukan implantasi.
Perlu dilakukan konseling sebelum tes kehamilan dilakukan, apakah itu merupakantes skrining atau tes diagnostik. Hal ini dilakukan untuk memberikan kesempatan mendiskusikan:
• Bagaimana dan kapan tes dilakukan?
• Keuntungan dan kerugian dari setiap tes.
• Setiap risiko untuk bayi yang mungkin timbul dari setiap tes.
• Pemeriksaan lebih lanjut yang dapat ditawarkan setelah ibu menerima hasilnya.
• Apakah tes lebih lanjut akan berarti bagi ibu dan bayi?
Skema urutan pemeriksaan skriining dan diagnostik pranatal
Konsepsi
- Diagnostik tes
- Transabdominal atau transvagina - Risiko abortus 1-2 %
- Konfirmasi kondisi kehamilan. - Jumlah fetus.
- Bagaimana perkembangan fetus
- Nuchal Translucency - PAPP-A. - Free β hCG. Dating USG (8-10 mg CVS (10-13 mg) Skriining trimester I (11-13 MG)
- Skriining tes untuk menentukan kelainan kromosom dan NTD.
- Untuk membuat keputusan perlu tidaknya amnioscentesis.
- 5% janin mempunyai peningkatan risiko - 60 % down syndrom akan terdiagnosa. Serum maternal (15-18 mg)
- Diagnostik tes. - Transabdominal.
- Risiko abortus kurang dari 1% Amnioscentesis (15-19 mg)
- Diagnostik tes - Transabdominal - Risiko abortus 1-2 %
4. Trimester pertama:
4.1 Nuchal Translucency:
Adalah ruang anechoic yang terletak dibelakang leher janin pada umur kehamilan 11-14 minggu.
Fetus harus dalam posisi sagital menggunakan pembesaran 75% dari layar. Amnion harus bisa dibedakan secara jelas dengan kulit janin.
Pengukuran dilakukan pada level ketebalan maksimum dari subcutaneus translucency antara kulit dengan jaringan lunak yang menutupi tulang servikal. (inner to inner).
Bila ketebalan NT > 3 mm dicurigai kemungkinan kelainan kromosom atau down syndrom.
4.2 Marker Biokimia:
PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein-A)
o Serum analit.
o Pada down syndrome nilai PAPP-A rendah mendekati 0,4 MoM.
Free β hCG.
oPada down syndrome nilainya meningkat mendekati 2.0 MoM. 4.3 Early Amnioscentesis
Merupakan diagnostik tes.
Dilakukan pada umur kehamilan 11-14 minggu.
Keuntungannya: dapat mendiagnosa lebih dini
Kekurangannya: tehnik lebih sulit, risiko abortus lebih tinggi 4.3 Chorionic Villous Sampling (CVS)
Merupakan diagnostik tes.
Dilakukan pada umur kehamilan 10-13 minggu.
Keuntungan dan kerugian sama dengan early amnioscentesis.
- Diagnostik tes. - Transabdominal.
- Risiko abortus kurang dari 1% Cordocentesis (18-20 mg) - Diagnostik tes kelainan fisik
- Tidak semua kelainan terdeteksi
- Pemeriksaan amnioscentesis atau cordocentesis mungkin perlu dipertimbangkan sebagai pemeriksaan lanjutan.
Bisa transabdominal atau transcervical.
5. Trimester Kedua:
5.1 USG:
Mencari tanda-tanda defect Structural Mayor
Ventrikulomegali
Cystic hygroma
Nonimun hidrops
Holoprosenchepali
Cardiac defect
Dandy walker kompleks
Mencari tanda-tanda soft marker (defect structural minor): Increased nuchal thickening.
Renal pyelectasis. Shortened femurs. Echogenic bowel.
Echogenic foci of the left ventricle. Increased fetal iliac angle.
hypoplasia of the middle phalanx of the fifth digit. choroid plexus cysts.
5.2 Marker Biokimia:
Maternal Serum Alpha-Fetoprotein (MSAF)
Glikoprotein yang disintesa pada awal kehamilan oleh yolk sac, selanjutnya oleh traktus gastrointestinal dan liver.
Konsentrasinya meningkat pada serum maternal dan air ketuban sampai umur kehamilan 13 minggu.
Batas atas nilai normal adalah 2-2,5 MoM.
Beberapa faktor yang mempengaruhi hasil pengukuran: Umur kehamilan, berat badan ibu, kehamilan multifetus, diabetes dan ras Afrika-Amerika. Pada neural tube defect (NTD) seperti: Spina bifida, anencephali, dan
meningoenchepalocele nilainya meningkat ≥ 2,5 MoM. Atresia esofagus Duodenal atresia Hernia diafragmatika. Cleft lift/palate Omphalocele Gastroschisis
Pada Down syndrome nilainya rendah yaitu ≤ 0,7 MoM. Unconjugated Estriol:
Menurun pada down syndrome atau trisomy.
Free β hCG.
Meningkat pada down syndrome nilainya mendekati 2.0 MoM. 5.3 Invasive Test:
Second trimester Amnioscentesis:
Dilakukan pada umur kehamilan 15-19 minggu.
Tehnik lebih mudah dan risiko komplikasi lebih rendah dari pada early amnioscentesis.
Cordocentesis.
Dilakukan pada umur kehamilan 15-20 minggu.
Terutama dilakukan pada kasus fetal anemia, konfirmasi red cell dan platelet alloimunization.
Bagan alur diagnostik NTD menggunakan biomarker MSAF
Maternal Serum Alpha Protein pada umur kehamilan 15-20 mg
Nilai AFP disesuaikan dengan umur, berat badan, diabetes, keh. Multifetus.
Nilai AFP ≥ 2,0 MoM Nilai AFP < 2,0 MoM
Keterangan: - MSAF : Maternal Serum Alfa Protein - Pada gemeli nilai MSAF normal: 3,5 MoM. - AFP : Alfa Feto Protein
Bagan alur Skriining Down Syndrome
Hasil skriining Normal Lihat Biomarker maternal
yang lain (triple tes)
Hasil abnormal (Susp DownSyndrome)
USG untuk verifikasi umur kehamilan, multifetus, IUFD, dan nilai ulang nilai AFP sebagai mana diperlukan
Nilai AFP ≥ 2,5 MoM
Nilai AFP < 2,5 MoM
Hasil skriining normal Hasil Abnormal (Susp. Neural Tube Defect) - Konseling - Tawarkan specialized sonography. - Amnioscentesis
Wanita dengan risiko Down Syndrome
Dating USG saat UK 8-10 mg
SkriiningTrimester I - NT Trimester II (15-18 mg) - MSAF - Β hCG - Estriol - PAPPA - Β hCG Integrated skriining
DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham F.G, Prenatal Diagnosis and Fetal Theraphy, Williams Ostetries.23 rd edition, New York : Mc Graw – Hill Medical Publishing Division, 2010, P.289-301. 2. Kurjak A, Chervenak F.A, Donald School Textbook of Ultrasound in Obstetrics and
Gynecology, 2008.
3. Anonim, Guideline: Prenatal screening tests for trisomy 21 (Down syndrome), trisomy 18 (Edwards syndrome) and neural tube defects, Human Genetics Society of Australasia, July 2007.
4. Van den Hof M.C et al, SOGC Clinical Practice Guidelines, Fetal Soft Markers in Obstetric Ultrasound, June 2005.
4. PERSALINAN PRETERM
1. Batasan:
• Persalinan yang terjadi pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu. Menurut usia kehamilannya persalinan preterm diklasifikasikan dalam: 1. Preterm /kurang bulan:
usia kehamilan 32 – 36 minggu 2. Very preterm /sangat kurang bulan:
usia kehamilan 28 – 32 minggu
3. Extremely preterm /ekstrim kurang bulan: usia kehamilan antara 20 – 27 minggu
- Early
Amnioscentesis - CVS
- KIE Risiko
- Verifikasi umur kehamilan (bila belum) - Targeted USG
Fetal Karyotyping
- Amnioscentesis - Cordocentesis Squential
Menurut berat badan lahir, bayi kurang bulan dibagi dalam kelompok: 1. Berat badan lahir rendah:
Berat badan bayi 1500 – 2500 gram 2. Berat badan lahir sangat rendah:
Berat badan bayi 1000 – 1500 gram 3. Berat badan lahir ekstrim rendah:
Berat badan bayi <1000 gram
2. Kriteria Diagnosis:
1) Subyektif :
• Pasen mengeluh adanya kontraksi uterus seperti mau melahirkan sebelum kehamilan aterm.
2) Obyektif :
• Adanya kontraksi uterus minimal 2 kali dalam 10 menit, pembukaan lebih atau sama dengan 2 cm dan penipisan lebih atau sama dengan 50 % dan ditemukan pembawa tanda (darah campur lendir)
3. Penatalaksanaan:
1)Tirah baring ke satu sisi
2)Monitor kontraksi uterus dan denyut jantung janin.
3)Cari kemungkinan penyebab terjadinya persalinan pre term :
a. Sistitis.
b. Pielonefritis.
c. Bakteriuria asimptomatis.
d. Bacterial vaginosis
e. Inkompetensi serviks, dll
4)Tentukan umur kehamilan lebih pasti dengan :
a. Anamnesis
b. Pemeriksaan klinis
c. Kalau perlu lakukan pemeriksaan ultrasonografi (USG) 5)Pemeriksaan Penunjang:
• DL, UL, Sedimen urin
• Vaginal swab.
6)Pemberian tokolitik pada prinsipnya diperlukan, tapi dengan berbagai pertimbangan
a. Tokolitik tidak diberikan pada keadaan-keadaan :
• Adanya infeksi intra-uterin
• Adanya lethal fetal malformation
• Adanya kematian janin dalam rahim (KJDR).
• Adanya tanda-tanda insufisiensi plasenta.
b. Keputusan pemberian tokolitik pada kasus-kasus Diabetus Militus (DM), Hipertensi dalam kehamilan, Insufisiensi plasenta dan dugaan adanya pertumbuhan janin terhambat (PJT) harus dipertimbangkan, dan dilakukan penilaian kesejahteraan janin terlebih dahulu.
c. Pemberian Tokolitik dengan memakai :
• Nifedipin
Nifedipin adalah antagonis kalsium diberikan per oral. Dosis inisial 20-30 mg, bila kontraksi tetap dalam 30 menit diberikan lagi 10-20 mg, disesuaikan dengan aktivitas uterus sampai 48 jam. Dosis maksimal 120 mg/hari, komplikasi yang dapat terjadi adalah sakit kepala dan hipotensi.
• COX (cyclo-oxygenase)-2 inhibitors Indomethacin
Dosis awal 100 mg, dilanjutkan 50 mg per oral setiap 6 jam untuk 8 kali pemberian. Jika pemberian lebih dari dua hari, dapat menimbulkan oligohidramnion akibat penurunan renal blood flow janin. Tidak direkomendasikan pada kehamilan >32 minggu karena dapat mempercepat penutupan duktus arteriosus (PDA)
7. Pemberian kortikosteroid
Dianjurkan pada kehamilan 24 – 34 minggu, namun dapat dipertimbangkan sampai 36 minggu.
• Betametason merupakan obat terpilih, diberikan secara injeksi intramuskuler dengan dosis 12 mg dan diulangi 24 jam kemudian. Khasiat optimal dapat dicapai dalam 48 jam pemberian.
• Apabila tidak terdapat betametason, dapat diberikan deksametason dengan dosis 6 mg intramuskuler per 12 jam selama 2 hari.
• Kontra indikasi: infeksi sistemik yang berat, (tuberkulosis dan korioamnionitis).
d. Antibiotika
Pada ibu dengan ancaman persalinan preterm dan terdeteksi adanya vaginosis bakterial, pemberian klindamisin ( 2 x 300 mg sehari selama 7 hari) atau metronidazol ( 2 x 500 mg sehari selama 7 hari), eritromisin (2 x 500 mg sehari selama 7 hari) akan bermanfaat bila diberikan pada usia kehamilan <32 minggu
Biarkan persalinan berjalan terus bila :
Usia hamil diatas 35 mg, pembukaan serviks lebih atau sama dengan 3 cm, adanya perdarahan aktif, adanya gawat janin, janin meninggal atau anomaly lainnya, adanya amnionitis atau preeclampsia berat.
DAFTAR PUSTAKA
1. Di Renzo J.C, International Guidelines, Guidelines for Management of Spontaneus Preterm Labor, J. Perinat. Med. 34 (2006) New York 2006.
2. RCOG, Antenatal Corticosteroids for Reduce Perinatal Morbidity and Mortality, Green Top Guideline no 7, 2010.
3. DI Renzo J.C, et al, Guidelines for Management of Spontaneus Preterm Labour Archive of Perinatal Medicine, 13(4), 29-35, 2007.
4. Crane J, Antenatal Corticosteriod Therapy for Fetal Maturation, SOGC Committee Opinion, January 2007.
5. Royal Cornwall Hospital, Woman’s and Child Health Division Maternity Service, Guideline for the Management of Preterm Prelabour Ruptur of Membranes, 2010.
6. Queensland Maternity and Neonataal Clinical Guideline, Assessment and Management of Preyerm Labour, September 2009.
5. PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT (PJT)
1. DEFINISI:
Adalah ketidak mampuan janin untuk menerima potensi pertumbuhannya secara genetik di dalam rahim, atau janin dengan berat badan kurang atau sama dengan 10 persentil, yang disebabkan oleh berkurangnya perfusi plasenta, kelainan kromosom, dan faktor lingkungan atau infeksi.
• NB: Bayi yang menderita IUGR biasanya SGA, tetapi tidak selalu, dan tidak semua bayi yang mengalami SGA adalah IUGR. Perbedaan keduanya adalah penting secara klinis karena memiliki penyebab yang berbeda dan implikasinya sering memerlukan penanganan yang berbeda pula. (Rodeck C.H , Whittle M.J, Fetal Medicine. Basic science and medical practice 2009)
2. KLASIFIKASI
Simetrical: ukuran badannya secara proporsional kecil, gangguan pertumbuhan janin
terjadi sebelum umur kehamilan 16 minggu, dan sering disebabkan oleh kelainan kromosom atau infeksi.
Asimetrical: ukuran badannya tidak proporsional, gangguan pertumbuhan janin
terjadi pada kehamilan > 32 minggu atau trimester III, dan sering disebabkan oleh insufisiensi plasenta.
3. FAKTOR RISIKO:
Faktor-faktor Risiko PJT sebelum & selama kehamilan: 3.1Terdeteksi sebelum kehamilan
• Riwayat PJT sebelumnya
• Riwayat penyakit kronis
• Riwayat APS (Antiphospholipid syndrome)
• Indeks masa tubuh yang rendah
• Maternal hipoksia
3.2 Terdeteksi selama kehamilan
a. Peninggian maternal serum alfa feto protein (MSAFP) atau human chorionic gonadotropin (hCG)
b. Riwayat makan obat-obatan tertentu (coumarin, hydantoin) c. Perdarahan pervaginam
d. Kelainan plasenta e. Partus prematurus f. Kehamilan ganda
g. Kurangnya pertambahan BB selama kehamilan.
4. ETIOLOGI
1. Maternal :
Hipertensi dalam kehamilan, penyakit jantung sianosis, DM kelas lanjut, hemoglobinopati, penyakit autoimun, malnutrisi, merokok, narkotik, kelainan uterus, dan trombofilia.
Sindroma twin-twin transfusion, kelainan plasenta, solusio plasenta kronik, plasenta previa, kelainan insersi tali pusat, kelainan tali pusat, kembar.
3. Infeksi :
HIV, sitomegalovirus, rubela, herpes, toksoplasmosis, sifilis. 4. Kelainan kromosom/genetik:
Trisomi 13, 18, dan 21, triploidi, sindroma Turner dan penyakit metabolisme.
5. DIAGNOSIS
1. Anamnesis:
• Tentukan adanya faktor-faktor risiko IUGR 2. Pemeriksaan fisik:
• Mengukur tinggi fundus uteri
o Tinggi fundus sesuai dengan UK setelah 20 minggu. o Pengukuran serial dimulai setelah UK 20 minggu.
o Selisih 3 cm atau lebih dari normal, khususnya saat UK 32-34 minggu dicurigai IUGR.
o Akurasinya bervariasi luas.
o Sebaiknya dilakukan oleh pemeriksa yang sama. 3. Evaluasi awal:
• Tentukan umur kehamilan dengan akurat.
• Skrining faktor risiko lebih lanjut
• Survey anatomi fetus, tentukan adanya kelainan kongenital.
• Fetal karyotyping bila IUGR berat, atau disertai polyhidramnion.
• Evaluasi adanya infeksi:
o Terutama pada yang early onset atau simetrikal IUGR o Pemeriksaan serum maternal TORCH, Varicella
o Cek terjadinya serokonversi CMV, Rubella, Toxoplasmosis o Pemeriksaan Virus DNA cairan amnion bila ada indikasi.
• Periksa kemungkinan thrombophilia:
o Bila IUGR berulang, atau onset dini yang berat.
o ATIII, protein C&S, Factor V Leiden, prothrombin gene mutation (PCR), dan homocysteine.
4. Diagnostik test:
• Harus dilakukan USG pada kehamilan risiko tinggi atau dengan tinggi fundus uteri yang tidak sesuai untuk menentukan:
o Perkiraan berat badan.
o Biometri janin meliputi: BPD, HC, AC, rasio HC/AC, dan
o Doppler arteri meliputi a. Umbilikalis, a. Uterina, a. Cerebri media.
o Doppler vena meliputi v. Umbilikalis dan Ductus Venosus.
o Survey anatomi untuk menentukan adanya kelainan
kongenital.
o Volume air ketuban dengan AFI atau single vertical pocket.
o NST.
5. Evaluasi/ Periodik monitoring:
• Untuk menentukan apakah janin perlu dilahirkan atau tidak.
• Dimulai pada saat dimana fetus dianggap viabel.
• Penentuan EFW (USG) serial setiap 2 minggu.
• Profil Biofisik(BPP):
o 2 kali /minggu
• Indeks Cairan Amnion (AFI)
• Doppler velocimetri: 1x/minggu
oAbsent atau Reverse end diastolic flow menandakan kondisi yang jelek pada janin.
oDoppler abnormal vena umbilikalis dan duktus venosus merupakan tanda janin akan segera meninggal.
6. TERAPI:
1. Terapi Segera (melahirkan bayi):
• Lakukan induksi bila:
o Umur kehamilan ≥ 37 minggu. o Terdapat kelainan kongenital. o Infeksi intra uterin
o Kondisi maternal yang tidak memungkinkan kehamilan diteruskan.
• Lakukan SC bila dijumpai:
o NST Pathologis dengan late deselerasi
berulang.
o Doppler abnormal vena umbilikalis dan duktus
venosus. 2. Perawatan lanjut :
• Pada saat diagnosis IUGR dikonfirmasi, janin belum viabel.
• Tujuannya untuk menentukan tingkat pertumbuhan janin, kesejahteraan janin, volume air ketuban dan untuk meminimalkan komplikasi.
• Perbaiki nutrisi/oksigenasi.
• Berikan kortikosteroids bila UK ≤ 34 minggu.
• Monitoring yang dilakukan meliputi:
o USG Doppler untuk menentukan adanya Absent atau Reverse end diastolic flow arteri umbilikalis dan doppler vena tiap minggu.
o BPP serial, modified BPP, atau NST 1-2x/ minggu.
o USG serial untuk menentukan tingkat
pertumbuhan (1-2x/minggu).
• Intervensi:
o Bila antenatal surveillance reasuring, lanjutkan kehamilan.
oBila didapatkan oligohidramnion, AEDF, REDF dan NST non reasuring, segera lahirkan janin bila umur kehamilan > 34 minggu. Sedangkan bila umur kehamilan ≤ 34 minggu, berikan kortikosteroids dan konservatif dengan monitoring ketat.
oBila didapatkan NST pathologis, Doppler DV dan v. umbilikalis abnormal, dan 2 minggu tidak ada pertumbuhan segera lahirkan.
oEvaluasi pematangan paru mungkin membantu mempertimbangkan keputusan melahirkan janin.
oIUGR dengan UK< 34 dirawat sampai UK 36 minggu selama hasil monitoring membaik.
7. PROGNOSIS:
1. Prognosis tergantung pada etiologi:
• Buruk:
o Disebabkan oleh faktor intrinsik fetus: kelainan kongenital, aneuploidi, infeksi pada fetus.
• Baik:
o Oleh karena faktor nutrisi yang tidak adekuat atau oksigenasi yang jelek. 2. Risiko berulang:
• Risiko SGA pada kehamilan kedua 29% bila kehamilan pertama SGA.
• Risiko SGA pada kehamilan ketiga 44 % bila dua kehamilan sebelumnya SGA.
3. Efek jangka panjang:
• Dua kali lipat risiko terjadinya sekuele gangguan neurologis.
• Kecenderungan terjadinya hipertensi atau penyakit kardiovaskuler setelah dewasa. (Hipotesis Barker).
Bagan Alur PJT.
Fetal Surveilance:
- Pastikan umur kehamilan -EFW < 10 percentile.
- Ratio BPD/AC, HC/AC, FL/AC serial - Oligohydramnion, AFI≤ 5
- Doppler a. Umbilikalis abnormal - Doppler MCA, a. Uterina abnormal
DIAGNOSA PJT ≥ 37 mg <37mg LAHIRKAN: • SC • Pervaginam - Oligohidramnion (AFI<5) - AEDF/REDF Dp. a. umbilikalis. - NST non reasuring Suspek PJT
-Atasi Penyakit dasar - Perbaiki nutrisi - Serial monitoring - NST Pathologis - Doppler v. umbilikalis, D.V. abnormal. - Kel. kongenital - Kortikosteroids - Doppler D.V , dan v. umb. abnormal. - NST Pathologis. - 2 Mgg. tdk ada pertumbuhan - Mencapai UK 36 mg. > 34 mg Keterangan: DV: Ductus Venosus MCA: Midle Cerebral Arteri
≤ 34mg
Tidak
DAFTAR PUSTAKA
1. Figueras F. Gardosi J. Intrauterine Growth Restriction: New Conceps in Antenatal Surveillance, Diagnosis and Management. American Journal of Obstetrics and Gynecology, April 2010, p.293-296.
2. Lausman A et al, Screening, Diagnosis and Management of Intrauterin Growth Restriction, J Obstet Gynaecol Can2012;34(1):17–28.
3. Perinatal Health Programe, Intra Uterine Growth Restriction Diagnosis and Management, Practice Resource for Health Providers, may 2008.
4. Liston R, Sawchuck D, Young D, Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline, JOGC Vol: 29 No: 9 September 2007.
5. Clinical Guideline King Edward Memorial Hospital, Intra Uterine Growth Restriction, Perth, 2010.
6. Peregrine E, Peebles D, Fetal Growth and Growth Restriction, in Rodeck C, Whittle M. Fetal Medicine, 2 nd Ed 2009.
6. PERSALINAN POSTTERM
1. Definisi:
Definisi internasional tentang kehamilan lewat waktu diambil dari definisi yang dibuat oleh American College of Obstetricians and Gynecologist yaitu kehamilan yang mencapai 42 minggu (42 complete weeks) atau lebih atau melebihi 294 hari dihitung dari hari pertama menstrusi terakhir.
Istilah-istilah yang berhubungan:
• Postdate adalah kehamilan yang melewati taksiran persalinan.
•Postmatur merupakan kondisi khusus pada janin dimana janin menampakkan gambaran kehamilan lewat waktu yang patologis.
•Sindrom post maturitas dihubungkan dengan gangguan pertumbuhan janin intra uteri dan terjadi kalau ada insufisiensi plasenta.
2. Diagnosis:
1. Diagnosis kehamilan postterm ditegakkan apabila kehamilan sudah
berlangsung 42 minggu (294 hari) atau lebih, dihitung dari hari pertama menstrusi terakhir menurut rumus Naegele.
2. Syarat-syarat yang harus dipenuhi untuk dapat menegakkan diagnosa kehamilan post term antara lain:
a. HPHT jelas.
b. USG idealnya harus dilakukan pada umur kehamilan trimester I dengan menentukan CRL.
c. Jika terdapat perbedaan lebih dari 5 hari antara perkiraan dari HPHT dan USG trimester I, maka yang dipakai adalah USG.
d. Jika terdapat perbedaan lebih dari 10 hari antara perkiraan dari HPHT dan USG trimester II, maka yang dipakai adalah USG.
e. Dirasakan gerakan janinnya pada umur kehamilan (UK)16-18 minggu. f. Terdengar denyut jantung janin (normal 10-12 minggu dengan doppler,
dan 19-20 minggu dengan fetoskop).
3. Penatalaksanaan
Pada dasarnya penatalaksanaan kehamilan post term adalah menentukan tingkat kesejahteraan janin dan merencanakan pengakhiran kehamilan.
4. Cara mengakhiri kehamilan:
• Ibu hamil dengan umur kehamilan yang tidak jelas ditangani dengan melakukan NST setiap minggu dan penilaian volume air ketuban. Pasien dengan AFI ≤ 5 cm atau dengan keluhan gerak anak menurun dilakukan induksi persalinan.
• Jika usia kehamilan sudah diketahui dengan pasti, pemantauan kondisi kesejahteraan janin dimulai sejak umur kehamilan 41 minggu. NST dilakukan 2 kali seminggu, dan USG dilakukan 2 kali seminggu.
• Induksi dilakukan pada usia kehamilan 42 minggu, dengan mempertimbangkan kesejahteraan janin dan kondisi serviks (Pelvik skor).
• Cara pengakhiran kehamilan, tergantung dari hasil pemeriksaan kesejahteraan janin dan penilaian pelvik skore (PS).
4.1 Umur kehamilan antara 41 - <42 minggu:
1) Bila kesejahteraan janin baik (USG danNST normal).
a. Dilakukan konseling induksi atau diunggu sampai UK 42 minggu. b. Striping membran amnion.
2) Bila kesejahteraan janin mencurigakan :
a. PS lebih atau sama dengan 5 :
• Dilakukan oksitosin drip dengan pemantauan kardio tokografi (KTG).
• Bila terdapat tanda-tanda insufisiensi plasenta, persalinan diakhiri dengan seksio sesaria (SC).
b. PS kurang dari 5 dilakukan pemeriksaan ulangan keesokan harinya :
• Bila hasilnya tetap mencurigakan, dilakukan oxytocin chalenge test (OCT) :
o Bila hasil pemeriksaan OCT (+) dilakukan SC
o Bila hasil pemeriksaan OCT (-)dilakukan pemeriksaan serial sampai 42 minggu /PS lebih dari 5
o Bila hasil pemeriksaan OCT meragukan/tidak memuaskan dilakukan pemeriksaan OCT ulangan keesokan harinya
3) Bila kesejahteraan janin jelek.(terdapat tanda-tanda insufisiensi plasenta dari NST/OCT), dilakukan SC
4.2 Umur kehamilan ≥ 42 minggu:
1) Bila kesejahteraan janin baik (USG danNST normal).
c. PS baik > 5, dilakukan induksi dengan infus oxytosin drip.
b. PS kurang dari 5, dilakukan ripening /induksi dengan misoprostol 25 µg tiap 6 jam pervaginam, atau peroral 20-25 µg tiap 2 jam.
2) Bila kesejahteraan janin mencurigakan :
c. PS lebih atau sama dengan 5 :
• Dilakukan oksitosin drip dengan pemantauan kardio tokografi (KTG).
dengan seksio sesaria (SC).
d. PS kurang dari 5 :
• Dilakukan ripening /induksi dengan misoprostol 25 µg tiap 6 jam pervaginam, atau peroral 20-25 µg tiap 2 jam, dan pemantauan KTG.
• Bila terdapat tanda-tanda insufisiensi plasenta, persalinan diakhiri dengan seksio sesaria (SC).
4) Bila kesejahteraan janin jelek.(terdapat tanda-tanda insufisiensi plasenta dari NST/OCT), dilakukan SC
5) Kehamilan dengan preeklampsia, PJT dan diabetes melitus gestasi tidak boleh dibiarkan sampai melebihi 40 minggu.
5. Tata Cara Penggunaan Misoprostol.
Misoprostol digunakan sebagai induksi persalinan janin yang masih hidup, khususnya bila bishop score masih rendah yakni < 5.
1) Rekomendasi dosis dan interval obat berdasarkan cara pemberian adalah sebagai berikut :
- Pemberian per oral:
Misoprostol solution 20 – 25 µg per oral setiap 2 jam. - Pemberian per vaginam:
Misoprostol 25 µg pervaginam setiap 4 jam. Tidak direkomendasikan untuk membasahi tablet misoprostol dengan air sebelum dimasukkan ke dalam vagina.
- Pemberian sublingual, buccal maupun rektal. Belum direkomendasikan. - Maksimal pemberian adalah 6 kali.
2) Hal – hal yang harus diperhatikan selama pemberian misoprostol adalah sebagai berikut :
- Selama pemberian misoprostol pasien sudah berada di kamar bersalin. - Pemeriksaan kesejahteraan janin sebelum dilakukan induksi persalinan. - Setelah misoprostol diberikan, setiap 30 menit dilakukan pemeriksaan
denyut jantung janin dan kontraksi uterus.
- Tersedia obat tokolitik yakni terbutaline 250 ug subkutan.
- Jangan memberikan oksitosin sebelum 4 jam pemberian misoprostol
- Pemberian misoprostol sebagai induksi persalinan dilakukan di rumah sakit yang mampu melakukan operasi cito.
Bagan Alur Penanganan Posterm
POSTTERM (42 MG / LEBIH)
PENANGANAN SESUAI PENILAIAN KESEJAHTERAAN JANIN
Kesejahteraan Janin Baik ( USG / NST baik )
Kesejahteraan Janin
Mencurigakan Kesejahteraan Janin Jelek
Nilai Pelvic Sore Nilai Pelvic Sore
PS ≥ 5
OCT ( - )
Induksi
UK 41 Minggu.
Evaluasi kesra (NST & USG), penilaian PS NST& USG Normal PS baik OCT ( + ) PS < 5 NST ulang Tetap Baik Patologis PS ≥ 5 PS < 5 Konseling INDUKSI
7. KETUBAN PECAH DINI
1. Batasan:
Ketuban Pecah Dini (KPD) adalah pecahnya selaput ketuban secara spontan pada saat belum inpartu, bila diikuti satu jam kemudian tidak timbul tanda-tanda awal persalinan.
2. Gejala Klinis/Diagnosis
1) Anamnesis:
a. Kapan keluarnya cairan, wama dan bau
b. Adakah partikel-partikel di dalam cairan (lanugo dan vernik) 2) Inspeksi : keluar cairan pervaginam
3) Inspikulo : bila fundus uteri ditekan atau bagian terendah digoyangkan, keluar cairan dari ostium uteri intemum (OUI)
4) Pemeriksaan dalam :
a. Ada cairan dalam vagina. b. Selaput ketuban sudah pecah. 5) Pemeriksaan laboratorium :
a. Dengan lakmus, menunjukkan reaksi basa (perubahan menjadi warna biru).
b. Mikroskopis, tampak lanugo atau vernik kaseosa (tidak selalu dikerjakan).
3. Komplikasi
1) Infeksi intrauterin. 2) Tali Pusat menumbung. 3) Kelahiran prematur.
4) Amniotic Band Syndrome (kelainan bawaan akibat ketuban pecah sejak hamil muda).
4. Penatalaksanaan
Prinsip penanganan Ketuban Pecah Dini adalah memperpanjang kehamilan sampai paru-paru janin matang atau dicurigai adanya/terdiagnosis khorio amnionitis.
A. KPD Pada Kehamilan Aterm dan nendekati aterm (≥ 35 Minggu).
1) Diberikan antibiotika prafilaksis, Ampisilin 4 x 500 mg.
2) Dilakukan pemeriksaan "admision test" bila hasilnya patologis dilakukan terminasi kehamilan.
3) Observasi temperatur rektal setiap 3 jam, bila ada kecenderungan meningkat lebih atau sama dengan 37,6° C, segera dilakukan terminasi.
4) Dilakukan menajemen aktif. Dilakukan evaluasi pelvic Score:
SC Ripening/Induksi
a. Bila PS lebih atau sama dengan 5, dilakukan induksi dengan oksitosin drip.
b. Bila PS kurang dari 5, dilakukan pematangan servik dengan Misoprostol 25 µg setiap 6 jam pervaginam maksimal 2 kali pemberian, bila PS baik dilakukan induksi dengan oksitosin drip 6 jam setelah dosis terakhir.
5) Batasi pemeriksaan dalam, dilakukan hanya berdasarkan indikasi obstetrik
B. KPD Dengan Umur Kehamilan 32 - < 35 mg.
1) Hindari pemeriksaan servik secara digital, hanya boleh dilakukan inspikulo dengan spekulum steril.
2) Pertimbangkan pemberian steroid bila umur kehamilan meragukan, atau pada kasus diabetes pada kehamilan.
3) Dilakukan tes pematangan paru melalui pemeriksaan cairan amnion dari pooling cairan di forniks posterior.
4) Bila paru-paru matang dilakukan induksi persalinan, bila belum matang atau tidak didapatkan cairan yang cukup dilakukan penanganan konservativ dengan pemberian kortikosteroids.
5) Pada pasien KPD yang sudah pernah dirawat, dan sudah mendapatkan steroid < 1 minggu, tidak diberikan steroid lagi, bila lebih dari 1 minggu dilakukan tes pemartangan paru.
4) Pemeriksaan swab vagina dan Urine Lengkap untuk mencari tanda-tanda infeksi.
3) Pemberian antibiotika profilaksis: Ampicillin 4 x 500 mg ditambah eritromisin 3 x 500 mg selama 7 hari.
4) Dilakukan expectant management, atau induksi persalinan bila terbukti adanya khorioamnionitis.
C. KPD Dengan Kehamilan Jauh dari aterm ( UK 28-32 Minggu)
1) Perawatan di RS
2) Hindari pemeriksaan servik secara digital, hanya boleh dilakukan inspikulo dengan spekulum steril.
3) Dilakukan pemeriksaan USG untuk menilai presentasi janin, adanya solutio plasenta, perkiraan berat janin, dan tali pusat menumbung.
4) Diberikan antibiotika : Ampicillin 4 x 500 mg ditambah eritromisin 3 x 500 mg selama 7 hari.
5) Untuk merangsang maturasi paru diberikan kortikosteroid (untuk UK kurang dari 34 minggu) : Deksametason 6 mg setiap 12 jam selama 2 hari 6) Observasi di kamar bersalin :
a. Tirah baring selama 24 jam, selanjutnya dirawat di ruang obstetri. b. Dilakukan observasi temperatur rektal tiap 3 jam, bila ada
kecenderungan terjadi peningkatan temperatur rektal lebih atau sama dengan 37,6° C, segera dilakukan terminasi.
a. Temperatur rektal diperiksa setiap 6 jam.
b. Dikerjakan pemeriksaan laboratorium : leukosit, neutrofil count, marker infeksi seperti: IL-6, CRP
8) Tata cara perawatan konservatif : a. Dilakukan sampai janin viable
b. Selama perawatan konservatif, tidak dianjurkan melakukan pemeriksaan dalam
c. Dalam observasi selama 1 minggu, dilakukan pemeriksaan USG untuk menila air ketuban:
• Bila air ketuban cukup, kehamilan diteruskan.
• Bila air ketuban kurang (oligohidramnion), dipertimbangkan untuk terminasi kehamilan.
d. Pada perawatan konservatif, pasen dipulangkan pada hari ke-7 dengan saran sebagai berikut :
• tidak boleh koitus.
• tidak boleh melakukan manipulasi vagina.
• segera kembali ke RS bila ada ke!uar air lagi
e. Bila masih keluar air, perawatan konservatif dipertimbangkan dengan melihat pemeriksaan lab. Bila terdapat leukositosis / peningkatan LED lakukan terminasi
f. Bila timbul kontraksi, bisa dipertimbangkan pemberian tokolitik selama 48 jam untuk memberikan kesempatan pematangan paru janin, bila tidak ada kontra indikasi. (lihat persalinan preterm)
Terminasi Kehamilan:
1) Induksi persalinan dengan drip oksitosin.
2) Seksio sesaria bila prasyarat drip oksitosin tidak terpenuhi atau bila drip oksitosin gagal.
3) Bila skor pelvik jelek, dilakukan pematangan dan induksi persalinan dengan Misoprostol 25 µg vaginal tiap 4 jam, maksimal 6 kali pemberian.
Alur Pengelolaan KPD
Pasien datang dengan gejala KPD
Pengelolaan awal : Menegakkan diagnosis Memastikan umur kehamilan Memastikan kesejahteraan janin Pemberian antibiotik profilaksis
Kontraindikasi : Korioamnionitis Kesejahteraan janin buruk Kelainan kongenital U. K ≥ 35 mg Induksi Persalinan Bedah seksio sesaria Pervaginam Indikasi ibu, janin dan obstetri Priming misoprostol bila PS < 5 Induksi oksitosin bila PS ≥ 5 Konservatif U.K. 23-28 minggu U.K. 28 - 32 minggu Konseling: komplikasi KPD Prognosis jelek Tawarkan Amniopatch Kortikosteroid Antibiotika Tokolitik Evaluasi kesejahteraan janin dan kondisi ibu. Rawat di ruangan Obstetri U.K ≤ 32 minggu Paru matang Tanda korioamnionitis Anhidramnion Fetal distress U.K > 32 - < 35mg
