ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CHRONIC KIDNEY DESEASE (CKD) DI RUANGAN PENYAKIT DALAM
E. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 3. PENGUMPULAN DATA
k. Identifikasi Pasien :
11) Nama : Tn. A
12) Tempat/ Tgl Lahir : Solok Selatan/53 th
13) Jenis Kelamin : Laki-laki
14) Status Kawin : Kawin
15) Agama : Islam
16) Pendidikan : SD
17) Pekerjaan : Tani
18) Alamat :Lubuk Jaya Koto Baru Sungai Pagu
Kabupaten Solok Selatan
19) Diagnosa Medis : CKD Stage V
20) No. MR : 18 77 84
l. Identifikasi Penanggung Jawab
5) Nama : Ny. R
6) Pekerjaan : IRT
7) Alamat : Lubuk Jaya Koto Baru Sungai Pagu
Kabupaten Solok Selatan
8) Hubungan : Istri
m. Riwayat Kesehatan
4) Riwayat Kesehatan Sekarang c) Keluhan Utama
Pasien masuk rumah sakit pada hari sabtu tanggal 20 Mei 2017 jam 23.55 WIB melalui IGD RS TK. III Dr. Reksodiwiryo Padang. Pasien masuk rumah sakit karena BAK sedikit sejak 10 hari sebelum di bawa kerumah sakit, sesak nafas sejak 1 jam sebelum dibawa kerumah sakit, batuk berdahak, mual muntah.
Pemeriksaan awal masuk IGD yaitu TD: 160/90 mmHg, nadi 60x/menit, pernapasan 28x/menit, suhu 36,5 oC, pemberian O2 3 liter Ranitidine 2x1 amp, ondansentron 3x1. Amlodipin 1x1, cefriaxone 1 amp dan telah dilakukan pemeriksaan EKG.
d) Keluhan Saat Dikaji
Pada saat dikaji pada minggu tanggal 21 Mei 2017 jam 09.30 WIB, pasien mengeluh mual dan muntah, kepala terasa sakit, nafas terasa sesak, batuk berdahak susah untuk dibatukkan, terpasang O2 binasal kanul 4 liter, warna urine kuning kepekatan, konjungtiva anemis, CRT>2 detik, kulit kering, nafsu makan kurang, pasien terpasang IVFD NaCL 0,9% sebelah kiri. Saat dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan TD 110/ 90 mmHg, HR 111 x/menit, RR 25 x/menit, S 36, 1 oC.
5) Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien dan keluarga mengatakan pernah dirawat sebelumnya dengan batu ginjal sebelah kanan sekitar 4 tahun yang lalu, dan pernah dirawat juga dirawat di RSUP M. Djamil Padang dengan CKD Stage V dan Batu Ginjal sebelah kiri dan menjalankan Hemodialisa. Pasien mempunyai riwayat hipertensi yang terkontrol, pasien juga merupakan mempunyai riwayat perokok aktif
6) Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit yang dapat memperburujk kondisi pasien seperti pasien sekarang
n. Pola Aktivitas sehari-hari (ADL) 7) Pola Nutrisi
Keluarga mengatakan saat sehat pasien makan 3x sehari dengan nasi, lauk, sayur dengan porsi sedang sampai banyak dan minum air putih 5-7 gelas. Saat sakit pasien diberi diit RG II 3x sehari. Nafsu makan pasien mengalami penurunan, pasien hanya menghabiskan1/4 porsi diit yang diberikan. Saat sakit pasien minum 210 cc/hari.
8) Pola Eliminasi 3. Buang air besar
BAB sebelum sakit didapatkan frekuensinya sebanyak 1-2 kali sehari, lancar tidak ada gangguan, konsistensi lembek, bau khas, warna coklat kekuningan namun sejak di bawa ke RS pasien belum ada BAB
4. Buang air kecil
Kebutuhan dasar eliminasi sebelum sakit didapatkan hasil pasien biasanya BAK 5-7x perhari dengan warna BAK kuning, tidak ada nyeri saat BAK, bau khas urin namun selama sakit BAK sedikit dengan jumlah per 24 jam ±100 cc, warna kuning kepekatan, bau khas, tidak ada nyeri saat BAK, terpasang pumpers.
9) Pola Tidur dan Istirahat
Kebutuhan dasar tidur didapatkan sebelum sakit pasien tidur pada saat siang hari berkisar dari 1-2 jam/hari dan saat malam hari 5-7 jam/hari namun saat sakit istirahat dan tidur terganggu, pasien mengatakan tidak bisa tidur pada malam hari karena sesak nafas dan badan terasa sakit-sakit
10) Pola Aktivitas dan Latihan
Kebutuhan dasar aktifitas pasien didapatkan sebelum sakit sehari-hari aktifitas dilakukan sendirian tidak ada dibantu oleh keluarga namun selama sakit aktifitasnya dan pemenuhan ADL dibantu oleh keluarga dan perawat.
11) Pola seksualitas dan reproduksi
Pasien seorang lansia dan tidak bisa lagi menjalankan fungsi seksualitas dan reproduksi karena kondisinya yang sedang sakit
o. Pemeriksaan Fisik
3) Keadaan umum dan tanda-tanda vital c) Keadaan pasien lemas
e) Tanda-tanda vital : TD 110/ 70 mmHg, HR 111 x/menit, RR 25 x/menit, S 36, 1 oC
4) Head to toe
l) Kepala : Tidak ada lesi seperti luka, tidak
bengkak pada kepala, kulit kepala bersih, kepala pasien sakit, rambut kasar.
m) Wajah : Wajah terlihat pucat dan meringis
n) Mata : Simetris kiri dan kanan, penglihatan
kabur, konjungtiva anemis, pupil isokor, sklera tidak ikterik, palpebra tidak edema dan tidak ada nyeri tekan
o) Hidung : Hidung bersih, tidak ada
pembengkakan polip, RR 25 x/menit
p) Bibir, mulut dan gigi : Bibir pucat dan mukosa bibir
kering, mulut bersih terdapat karies gigi
q) Leher : Tidak ada pembesaran vena
jugolaris dan tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening r) Thorak
Paru :
I : Simetris antara yang kiri dengan yang kanan, terlihat tarikan dinding dada karena napas sejak
P : Fremitus antara yang kiri dengan yang kanan P : Bunyinya Sonor
A : Wheezing
Rencana pemasangan CTL sebelah Kanan
Jantung :
I : Ictus Cordis tidak terlihat P : Ictus Cordis tidak teraba P : Sonor
A :Irama jantung teratur 60x/i Abdomen :
I : Perut tidak buncit, kulit perut tampak kering P : Tidak nyeri saat di raba, hepar tidak teraba
P : Timpani
A : Irama bising usus 13x/menit
s) Ekstermitas : Pada tangan kiri pasien terpasang
IVFD koreksi meylon 100 mEq dalam NaCL 0,9% 200 cc dalam 8 jam, kedua tangan tidak edema, CRT >2detik. Pasien mengatakan tidak bisa untuk berjalan, tungkai bawah pasien terlihat tidak edema kiri dan kanan.
t) Genetalia : Terpasang pumpers dan tidak ada
nyeri saat BAK p. Data Psikologis
5) Status Emosional : Terkontrol
6) Kecemasan : Terkontrol
7) Pola koping : Dukungan dari keluarga dan diri
pasien sendiri baik tentang kondisi yang dialami pasien
8) Gaya komunikasi : Komunikasi pasien lancar dengan
mengunakan bahasa Indonesia dan Minangkabau
q. Data Sosial
Dalam kehidupan sehari-hari pasien rukun dengan masyarakat dan pasien bekerja sebagai seorang petani dan membantu-bantu orang lain untuk memenuhi kebutuhan Ekonominya. Penghasilan perbulan ±700 ribu. Saat sakit pasien hanya mengaharapkan biaya hidup dari anak-anak dan istrinya
r. Data Spiritual
Pasien beragama islam, dengan mengerjakan sholat 5 waktu sehari semalam dalam keadaan sehat, dan pada keadaan sakit pasien tidak bisa lagi mengerjakan sholat 5 waktu
s. Data Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 21 Mei 2017 (Jam 00.05 WIB)