BAB IV LAPORAN KASUS
B. Pengkajian
1. Riwayat Kesehatan
Hasil pengkajian, keluhan utama adalah nyeri pada pergelangan tangan sebelah kiri, nyeri dirasakan pada saat post operasi. Pada riwayat penyakit sekarang didapatkan pasien mengalami kecelakaan lalu lintas pada tanggal 11 januari jam 06:00 WIB pasien di bawa di puskesmas terdekat yaitu puskesmas Ngampel di puskesmas pasien hanya mendapatkan perawatan luka saja karena peralatan puskesmas yang tidak memadai kemudian pada jam 10:00 pasien di rujuk di RSUD Salatiga di IGD pasien mendapatkan terapi infus Asering 20tpm, Ranitidin 25mg, dan Ketorolac 10mg kemudian pasien di Rontgent didapatkan diagnosa Fraktur Radius Sinistra 1/3 Distal dan akan dilakukan operasi pemasangan ORIF, kemudian pasien dirawat dibangsal.
Pada hasil pengkajian riwayat penyakit dahulu didapatkan data bahwa pasien pernah dirawat di RSUD Salatiga saat melahirkan anaknya yang kedua. Klien belum pernah mengalami kecelakaan maupun operasi. Klien tidak mempunyai alergi terhadap obat atau makanan.
Hasil pengkajian riwayat kesehatan keluarga didapatkan bahwa Ny.S adalah anak pertama dari dua bersaudara, kemudian menikah dengan suaminya dan memiliki dua orang anak laki-laki, dalam silsilah keluarga Ny.S tidak ditemukan penyakit menurun seperti DM, Hipertensi, TBC dan lain-lain.
Gambar 4.1 genogram Ny.S Keterangan : :laki-laki :Perempuan :Pasien :Yang meninggal ... : Tinggal serumah : Garis keturunan
Pada pengkajian riwayat kesehatan lingkungan didapatkan bahwa lingkungan tempat tinggal pasien bersih, jauh dari tempat pembuangan sampah.
2. Pola Pengkajian Primer
Pengkajian primer yang dilakukan pada Ny.S didapatkan data Air way atau jalan nafas tidak ada sumbatan, breathing terlihat pengembangan dada kanan kiri simetris, pada vokal premitus kanan kiri sama, perkusi sonor, Auskultasi tidak terdapat sumbatan jalan nafas, tidak ada suara nafas tambahan dan pernafasan 20 kali permenit, circulation nadi teraba 80 kali permenit, tekanan darah 130/80 mmHg, cappylary reffil kurang dari dua detik, mukosa bibir lembab. Dissability, kesadaran pasien composmentis. Kekuatan otot ekstremitas kanan atas 5, ekstremitas kiri atas 3, ekstremitas kanan bawah 5, ekstremitas kanan atas 5.
3. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional
Pengkajian pola fungsional kesehatan menurut Gordon, pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan, pasien mengatakan bahwa sehat itu enak bisa main kemana-mana dan keluarga pasien mengatakan sehat itu penting dan mahal harganya maka dijaga kesehatannya karena saat kita sehat dapat beraktivitas sesuai kemampuan masing-masing.
Pola nutrisi dan metabolik, sebelum sakit pasien mengatakan makan 3 kali sehari satu porsi habis dengan nasi, sayur, lauk, air putih. Selama sakit pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan makanan yang disediakan di rumah sakit habis satu porsi.
Pola eliminasi, sebelum sakit BAK, frekuensi 5-6 kali sehari, jumlah urin kurang lebih 200cc, warna kuning kemerahan bau khas, dan
tidak ada keluhan, BAB sebelum sakit, frekuensi 1 kali sehari, lunak berbentuk, dan tidak ada keluhan. Pola eliminasi selama sakit BAK frekuensi 5-6 kali sehari, jumlah urin kurang lebih 200cc, warna kuning kemerahan bau khas, dan tidak ada keluhan, BAB frekuensi 1 kali sehari, lunak berbentuk, dan tidak ada keluhan.
Pola aktivitas dan latihan pada kemampuan perawatan diri, sebelum sakit didapat semua kemampuan perawatan diri seperti makanan dan minuman, toileting, berpakaian, mobilitas di tempat tidur, berpindah dan ambulasi/ROM semuanya didapat score 0 atau mandiri. Sedangkan kemampuan perawatan diri selama sakit seperti makanan dan minuman, toileting, berpakaian, mobilitas di tempat tidur, berpindah dan ambulasi/ROM semua didapatkan score 2 atau di bantu orang lain.
Pola istirahat dan tidur, sebelum sakit pasien mengatakan bisa tidur nyenyak baik malam hari maupun siang hari. Tidur malam hari kurang lebih 7 jam dan siang hari kurang lebih 1 jam. Selam sakit, pasien mengatakan dapat tidur pada malam hari dan siang hari namun tidak nyenyak karena merasa kurang nyaman dan merasa nyeri pada pergelangan tangannya.
Pola kognitif perseptual, sebelum sakit pasien mengatakan tidak ada gangguan pernafasan maupun alat indra lainnya. Selama sakit pasien mengatakan nyeri post operasi pada pergelangan tangan sebelah kiri saat bergerak, rasanya seperti ditusuk-tusuk, dengan skala nyeri 6 dan
dirasakan hilang timbul kurang lebih 5-10 menit, ekspresi wajah pasien meringis kesakitan.
Pola persepsi konsep diri, dari hasil pengkajian sebelum sakit konsep diri pasien didapatkan gambaran diri, pasien mengatakan dirinya adalah seorang perempuan yang tampak sehat, ideal diri keluarga psien mengatakan pasien selalu berusaha menjadi istri yang baik untuk keluarga, peran diri pasien mengatakan dirinya adalah seorang istri dan ibu bagi keluarganya, identitas diri pasien adalah seorang perempuan yang berumur 30 tahun yang bekerja sebagai ibu rumah tangga. Selama sakit gambaran diri pasien seorang perempuan yang tampak lemah berbaring didalam ranjang, ideal diri keluarga pasien mengatakan pasien ingin cepat sembuh, peran diri selama sakit pasien tidak bisa beraktivitas seperti biasa, identitas diri pasien mengatakan dirinya adalah seorang perempuan yang berumur 30 tahun yang bekerja sebagai ibu rumah tangga.
Pola hubungan dan peran pada pengkajian didapatkan sebelum sakit pasien mengatakan memiliki hubungan baik dengan orang tua, keluarga, dan orang sekitar, selama sakit hubunganya dengan keluarga dan masyarakat masih tetap baik begitu juga dengan karyawan yang ada di rumah sakit.
Pola seksual reproduksi pada hasil pengkajian didapatkan sebelum sakit pasien mengatakan sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak laki-laki, selama sakit pasien mengatakan selma di rumah
sakit tidak pernah melakukan hubungan seksual dan pasien juga tidak mempunyai penyakit alat kelamin.
Pola mekanisme koping, sebelum sakit pasien mengatakan jika ada masalah selalu bercerita dengan orang tua dan keluarga, selama sakit pasien mengatakan pasien menerima sakitnya dengan ikhlas tapi kadang mengeluh dan jika ada masalah pasien selalu membicarakannya dengan orang tua dan keluarga.
Pola nilai dan keyakinan, sebelum sakit pasien mengatakan beragama islam dan rajin melaksanakan sholat 5 waktu, selama sakit pasien mengatakan walaupun sakit masih tetap melaksanakan sholat 5 waktu walaupun sedang sakit.
4. Hasil Pemeriksaan Fisik
Dari hasil pengkajian yang dilakukan didapatkan, klien berada dalam kesadaran sadar penuh (composmentis), saat dilakukan pemeriksaan fisik hasil pemeriksaan tanda-tanda vital adalah tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 80x/menit dengan irama cepat, frekuensi pernafasan 20x/menit dengan irama normal, dan suhu 36,2oC. Hasil pemeriksaan kepala didapatkan bentuk kepala mesocepal, kulit kepala bersih tidak ada ketombe, rambut hitam kuat dan tidak kering. Pemeriksaan mata didapatkan fungsi penglihatan baik, mata simetris kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil mengecil saat terkena cahaya, tidak menggunakan alat bantu penglihatan. Pemeriksaan hidung bentuk simetris, bersih tidak ada polip, tidak
terdapat sekret. Pemeriksaan mulut bersih, simetris kanan kiri, mukosa bibir tidak kering. Pemeriksaan gigi bersih, tidak ada karang gigi. Pemeriksaan telinga bentuk simetris kanan dan kiri, dan tidak ada sekret, pendengaran berfungsi normal. Pemeriksaan leher tidak ada pembesaran kelenjar thiroid.
Pemeriksaan dada paru inspeksi bentuk dada simetris, tidak ada lesi atau bekas jahitan, palpasi getaran paru kanan dan kiri sama, perkusi peka diseluruh lapang paru, auskultasi tidak ada suara nafas tambahan. Jantung saat dilakukan pemeriksaan inspeksi simetris tidak terlihat ictus cordis, palpasi ictus cordis teraba di ICS ke 5 kiri, perkusi tidak ada pelebaran jantung, auskultasi suara lub dub tidak ada bunyi tambahan.
Abdomen saat dilakukan pemeriksaan inspeksi didapatkan, abdomen simetris tidak ada lesi, auskultasi bissing usus 16x/menit, perkusi peka di kuadran 1 dan 2,3,4 timpany, palpasi tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan di 4 kuadran. Genetalia bersih tidak ada luka. Rektum bersih tidak terdapat hemoroid.
Pemeriksaan ekstremitas atas kekuatan otot kanan 5, ROM aktif pergerakan terbatas karena terpasang infus, capilary refile<2 detik, perubahan bentuk tulang tidak ada, perubahan akral hangat, kekuatan otot kiri 3, ROM terbatas karena nyeri post operasi fraktur, capilary refile<2 detik, perubahan bentuk sudah terpasang pen, perubahan akral hangat. Ekstremitas bawah kekuatan otot kanan dan kiri 5, ROM kanan dan kiri
aktif, capilary refile<2 detik, perubahan bentuk tulang tidak ada, perubahan akral hangat.
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang pada klien meliputi pemeriksaan laboratorium dan rontgen ekstremitas atas kiri. Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada tanggal 11 Januari 2016. Meliputi Lekosit 9,03 10^3/UL (nilai normal 4,5-11 10^3/UL), Eritrosit 4,88 10^6/UL (nilai normal 4-5 10^6/UL), Hemoglobin 11,8 g/dL (nilai normal 12-16 g/dL), Hematokrit 35,5 % (nilai normal 38,00-47,00 %), MCV 72,8 fL (nilai normal 86-108 fL), MCH 24,2 pg (nilai normal 28-31 pg), MCHC 33,2 g/dL (nilai normal 30-35 g/dL), Trombosit 328 10^3/UL (nilai nornal 150-450 10^3/UL), Gaolongan darah AB, PTT 15,1 detik (nilai normal 11-18 detik), APTT 40,4 detik (nilai normal 27-41 detik), Glukosa darah sewaktu 109 mg/dl (nilai normal 80-144 mg/dl), HbsAg negative.
Hasil rontgen post operasi pada tanggal 14 Januari 2016 didapatkan hasil tampak soft tissue swelling Antebrachi Sn 1/3 distal, tampak Diskontinuitasmultiple pada Os Radius Sn 1/3 distal, tampak fissura dan spur tampak dislokasi Carpoulnaris Sn, tak tampak lesi litik porotik dan sklerotik, epifise tulang belum menutup dan menyatu sempurna.