BAB II PENGELOLAAN KASUS
B. Asuhan Keperawatan Kasus dengan Masalah Kebutuhan Dasar
5. Implementasi dan Evaluasi
No. Dx IMPLEMENTASI EVALUASI
1. 1. Melakukan beratnya nyeri dan faktor pencetus.
2. Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal mengenai
ketidaknyamanan terutama pada yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif.
S : Klien mengatakan nyeri dibagian
punggung bawah, lutut, dan telapak kaki, klien mengatakan nyeri seperti dipotong-potong, klien mengatakan sangat terganggu dengan nyeri yang dirasakannya.
O : Ekspresi wajah yang menahan kesakitan, memegangi area yang nyeri.
3. Menggunakan
4. Mengurangi faktor pencetus yang meningkatkan pengalaman nyeri.
5. Meningkatkan istirahat dan tidur yang adekuat untuk peredaan nyeri.
6. Mengendalikan faktor lingkungan
7. Mengajarkan penggunaan teknik atau beratnya nyeri, dan faktor pencetus.
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal panas atau dingin, pijatan).
4. Kendalikan faktor lingkungan yang
(seperti, relaksasi, hipnosis, terapi music, terapi bermain, terapi aktivitas, aplikasi panas atau dingin dan pijatan).
5. Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat untuk peredaan nyeri.
No.
Dx 2
1. Mendorong klien untuk melakukan ROM pasif atau aktif.
2. Menghindari menempatkan klien dalam posisi yang meningkatkan rasa sakit.
3. Meminimalkan gesekan dan gaya geser ketika merubah dan memutar posisi.
S : Klien mengatakan nyeri memburuk jika mengangkat kaki dan merubah posisi, klien mengatakan nyeri semakin terasa jika bergerak, klien
mengatakan sulit berdiri tegak saat nyeri timbul.
O : Terlihat pergerakan lambat saat miring kanan dan kiri, kekuatan otot ekstremitas bawah bernilai 4 (tahanan minimal). pasif atau aktif.
2. Hindari yang menempatkan posisi
yang meningkatkan rasa nyeri.
3. Minimalkan gesekan dan gaya geser ketika merubah dan memutar posisi.
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan
Setelah dilakukan proses keperawatan pada Ny. M yang dimulai dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi disimpulkan diagnosa yang diperoleh dari Ny. M adalah :
1. Nyeri kronis berhubungan dengan terjadinya lesi dan peradangan medula spinal kanan ditandai dengan ekspresi wajah yang menahan kesakitan dan skala 7.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasan pergerakan ekstremitas bawah, nyeri ditandai dengan kekuatan otot ekstremitas bawah 4.
Dan yang menjadi prioritas masalah keperawatan adalah pada Ny. M adalah nyeri kronis berhubungan dengan terjadinya lesi dan peradangan medulla spinal kanan ditandai dengan ekspresi wajah yang menahan kesakitan dan skala 7.
Intervensi yang dilakukan adalah melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karekteristik, onset durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus, mengobservasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan, mengajarkan teknik non farmakologi (misal : relaksasi, terapi musik, terapi aktivitas, serta pijatan).
Dari implementasi yang dilakukan diperoleh hasil evaluasi bahwa masalah belum teratasi.
B. Saran
1. Bagi Pendidikan Keperawatan
Karya Tulis Ilmiah ini diharapkan dapat menambah wawasan bagi tenaga pengajar dalam proses belajar mengajar tentang nyeri yang dibutuhkan oleh klien.
2. Bagi Praktik Keperawatan
Karya Tulis Ilmiah ini diharapkan dapat memberikan informasi dan masukan bagi tenaga kesehatan di rumah sakit khususnya perawat supaya mengetahui nyeri yang dibutuhkan oleh pasien.
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi, 2008.Teknik dan aplikasi procedural keperawatan, konsep kebutuhan dasar klien. Jakarta: Salemba Medika
Herdman, T. Heather. (2012). NANDA International Diagnosis Keperawatan:
Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC
Kozier dan Erb, 2009.Buku ajar praktik keperawatan klinis.Edisi 5. Jakarta:EGC Potter dan Perry, 2005. Fundamental keperawatan, konsep, proses, dan praktik.
Edisi 4. Jakarta: EGC
Potter dan Perry, 2010. Fundamental keperawatan.Edisi 7. Jakarta: EGC Wilkinson dan Ahren, 2011.Buku saku diagnosis keperawatan, intervensi NIC, kriteria hasil NOC. Edisi 9. Jakarta: EGC
Lampiran
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 50 tahun
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Kristen
Pendidikan : SMP Pekerjaan : Petani
Alamat : Jln. Sosor Gadong Golongan darah : A
Tanggal Pengkajian : 30 Mei 2016
Diagnosa Medis : HNP (Hernia Nukleus Pulposus)
II. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan sangat terganggu dengan nyeri yang dirasakannya, klien sering merasakan nyeri dibagian punggung bawah, lutut, dan telapak kaki.Klien mengatakan nyeri memburuk jika merubah posisi serta mengangkat kakinya.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provokatif/palliative
1. Apa penyebabnya
Klien mengatakan pernah jatuh terduduk dan nyei memburuk jika mengangkat kaki dan merubah posisi.
2. Hal yang memperbaiki keadaan
Klien merasa nyeri berkurang jika dilakukan pijatan, dikompres dengan air hangat, serta mengkonsumsi obat analgetik.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Klien mengatakan nyeri seperti dipotong-potong.
2. Bagaimana dilihat
Jika dilihat dari ekspresi wajahnya, ada rasa kesakitan yang dirasakannya dan klien memegangi area yang nyeri.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Di daerah punggung bawah, lutut, dan telapak kaki.
2. Apakah menyebar Tidak menyebar.
D. Severity
Klien mengatakan derajat nyeri pada angka 7 E. Time
Klien mengatakan nyeri dirasakan sepanjang hari dan semakin terasa jika digerakkan.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan tidak ada riwayat kesehatan masa lalu.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Klien mengatakan tidak pernah dilakukan tindakan operasi.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Klien mengatakan tidak pernah di operasi.
D. Lama dirawat
Klien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit.
E. Alergi
Klien mengatakan tidak ada alergi.
F. Imunisasi
Klien mengatakan tidak mendapat imunisasi.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua
Klien mengatakan orang tuanya tidak ada yang menderita penyakit yang dideritanya.
B. Saudara kandung
Tidak ada saudaranya yang menderita penyakit.
C. Penyakit keturunan yang ada
Klien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan di keluarganya.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Orang tua laki-laki dari klien sudah meninggal.
F. Penyebab meninggal
Penyebab meninggal karena demam tinggi.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien mengatakan yakin bahwa penyakitnya adalah cobaan dan yakin akan sembuh.
B. Konsep diri
- Gambaran diri : Klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya.
- Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh dari penyakitnya.
- Harga diri : Klien merasa diperhatikan keluarganya.
- Peran diri : Dalam keluarganya klien berperan sebagai ibu rumah tangga.
- Identitas : Selama sakit, sebagian besar aktivitas klien dibantu oleh keluarga.
C. Keadaan Emosi
Emosi klien mudah tersinggung
D. Hubungan Sosial - Orang yang berarti
Orang yang berarti bagi klien adalah semua keluarganya.
- Hubungan dengan keluarga
Hubungan pasien dengan keluarga baik.
- Hubungan dengan orang lain Hubungan dengan orang lain baik.
- Hambatan dalam berhungan dengan orang lain Tidak ada hambatan dengan orang lain.
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum
Klien tampak lemah dan gelisah.
B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 37 C
- Tekanan darah : 140/80 mmHg
- Nadi : 85x/menit
- Pernafasan : 22x/menit - Skala nyeri : 7
- TB : 150 cm
- BB : 65 kg
C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut
1. Bentuk : Oval dan simetris.
2. Ubun-ubun : Tidak ada lesi, perdarahan dan tepat di tengah.
3. Kulit Kepala : Kotor dan ada ketombe.
Rambut
1. Penyebaran rambut : Rambut rontok dan tidak merata.
2. Bau : Berbau keringat.
3. Warna Kulit : Sawo matang.
Wajah
1. Warna kulit : Sawo matang.
2. Struktur wajah : Oval, simetris kiri dan kanan.
Mata
1. Kelengkapan dan kesemetrisa : Mata lengkap dan simetris kiri dan kanan.
2. Palpebra : Merah muda.
3. Konjungtiva dan sclera : Merah muda.
4. Pupil : Isokor, mengecil saat diberi cahaya.
5. Cornea dan iris : Bening.
6. Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan.
7. Tekanan bola mata : Baik.
Hidung
1. Tulang hidung : Tulang hidung simetris dan posisi septum nasi ditengah.
2. Lubang Hidung : Ada 2 dan bersih.
3. Cuping Hidung : Tidak terdapat pernafasan Cuping hidung.
Telinga
1. Bentuk Teilnga : Daun telinga normal dan Simetris kiri dan kanan.
2. Ukuran telinga : Sama besar dan simetris kiri dan kanan.
3. Lubang telinga : Bersih dan tidak ada peradangan.
4. Ketajaman pendengaran: Mampu mendengar dengan baik.
Mulut dan faring
1. Keadaan bibir : Mukosa mulut kering, simetris bibir atas dan bawah.
2. Keadaan gusi dan gigi : Gusi berwarna merah.
3. Keadaan lidah : Kurang bersih.
4. Orofaring : Pita suara baik.
Leher
1. Posisi trachea : Posisi trachea medial.
2. Thyroid : Tidak ada pembesaran.
3. Suara : Suara normal.
4. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran Kelenjar limfe.
5. Vena jugularis : Tidak ada distensi vena Jugularis.
6. Denyut nadi karotis :Denyut nadi teraba kuat.
Pemeriksaan integumen
1. Kebersihan : Kulit kotor, bersisik.
2. Kehangatan : Akral hangat.
3. Warna : Sawo matang.
4. Turgor : Elastis, turgor kembali <2 detik.
5. Kelembaban : Baik
6. Kelainan pada kulit : Tidak ada memar.
Pemeriksaan payudara dan ketiak
1. Ukuran dan bentuk : Tidak dilakukan pemeriksaan.
2. Warna payudara dan areola : Tidak dilakukan pemeriksaan.
3. Kondisi payudara dan puting : Tidak dilakukan pemeriksaan.
4. Produksi ASI : Tidak dilakukan pemeriksaan.
5. Aksila dan clavicula : Tidak dilakukan pemeriksaan.
Pemeriksaan thoraks/dada
1. Inspeksi thoraks : Simetris kiri dan kanan.
2. Pernafasn (frekuensi, irama) : 22 kali/menit, irama teratur.
3. Tanda kesulitan bernafas : Tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak ada retraksi dada, dan pengguanan otot bantu nafas.
Pemeriksaan paru
1. Palpasi getaran suara : Getaran dada teraba kiri dan kanan.
2. Perkusi : Di dapati suara resonan.
3. Auskultasi :Suara vesikuler, yang terdengar di seluruh lapangan paru dan tidak ada suara tambahan.
Pemeriksaan jantung
1. Inspeksi : Tidak ada memar.
2. Palpasi : Teraba pulsasi.
3. Perkusi : Suara dullness.
4. Auskultasi : Suara jantung normal.
Pemeriksaan abdomen
1. Inspeksi : Simetris kiri dan kanan.
2. Auskultasi : Peristaltik usus 8-15x/menit.
3. Palpasi : Tidak ada asites.
4. Perkusi (suara abdomen) : Normal (Tympani).
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
1. Genetalia (rambut pubis, lubang uretra) : Tidak dilakukan pemeriksaan.
2. Anus dan perenium : Tidak dilakukan
pemeriksaan.
Sistem Muskulokletal
1. Kekuatan otot : Kaki kanan dan kiri melawan tahahan minimal, bernilai 4
Pemeriksaan Penunjang
CT-Scan : Lesi dan peradangan medula spinal kanan.
Sistem neurologi
Tingkat Kesadaran : Composmentis.
GCS : 14 E : 4 V : 5 M : 5
Nervus cranialis 1. Nervus olfaktorius / N 1
Pasien dapat membedakan bau-bauan dengan jelas dan baik.
2. Nervus optikus / N II
Penglihatan klien jelas dan baik.
3. Nervus okulomotorius / N III, Trochealis / N IV, Abdusen / N VI Pupil mengecil jika diberi cahaya, ukuran mata kanan dan kiri Simetris, gerakan bola mata dapat bergerak kesegala arah.
4. Nervus trigeminus / N V
Reflek berkedip dan menutup mata normal.
5. Nervus fasialis / N VII
Klien mampu tersenyum, meringis, dan menggelembungkan pipi.
6. Nervus vestibulocochlearis / N VIII Klien mampu mendengar dengan baik.
7. Nervus glossofaringeus / N IX, Vagus / N X
Gerakan menelan pasien baik, vokal suara pasien jelas.
8. Nervus assesoris / N XI
Gerakan bahu simetris kiri dan kanan, mampu menoleh kanan dan kiri.
9. Nervus hipoglosus / N XII Klien mampu menjulurkan lidah.
Fungsi Motorik
1. Cara berjalan : Klien mengatakan sulit berdiri tegak keika nyeri timbul.
Fungsi sensori
1. Identifikasi sentuhan ringan
Klien dapat mengetahui area kulit tubuhnya yang disentuh.
2. Test tajam-tumpul
Klien dapat mengidentifikasi barang tajam dan tumpul yang disentuhkan kekulitnya.
3. Test panas dingin
Klien dapat mengidentifikasi rasa panas dan dingin yang disentuhkan kekulitnya.
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum
a. Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari
b. Nafsu makan :Klien menghabiskan porsi
makanannya.
c. Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati d. Mual dan muntah : Tidak ada mual dan muntah.
e. Waktu pemberian : Pagi, siang, malam.
f. Jumlah dan jenis makanan : Makanan padat.
g. Masalah makan, minum :Tidak ada masalah makan dan minum
II. Perawatan diri
1. Kebersihan tubuh : Klien tampak bersih.
2. Kebersihan gigi dan mulut : Tampak bersih.
3. Kebersihan kuku kaki dan tangan : Tampak bersih.
III. Pola kegiatan/ aktivitas
Klien dimandikan oleh keluarga di atas tempat tidur, makan disuapi oleh keluarga, eliminasi dibantu keluarga, dan ganti pakaian dibantu keluarga.
IV. Pola Eliminasi 1. BAB
a. Pola BAB : 1 x/ hari
b. Karakter feses : Lembek
c. Riwayat perdarahan : Tidak ada riwayat perdarahan d. BAB terakhir : 30 Mei 2015
e. Diare : Klien tidak mengalami diare f. Penggunaan laksatif : Klien tidak menggunakan laksatif.
2. BAK
a. Pola BAK : 5 x / hari
b. Karakter urine : Warna kuning terang, bau urine normal
c. Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada nyeri saat BAK d. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada riwayat
penyakit ginjal/kandung kemih.
CATATAN PERKEMBANGAN
Tindakan Keperawatan Evaluasi
Senin,
1. Mengkaji adanya keluhan nyeri, catat lokasi, lamanya
2. Mempertahankan tirah baring selama fase akut. Letakkan pasien pada posisi semi fowler dengan tulang spinal, pinggang dan lutut dalam keadaan fleksi; posisi
telentang dan posisi lateral.
3. Membatasi aktivitas selama fase akut sesuai dengan kebutuhan.
4. Mengajarkan tentang teknik non
farmakologi: distraksi, kompres hangat/dingin, masase punggung.
S :
Klien mengatakan nyeri dibagian punggung bawah, lutut, dan telapak kaki.
Klien mengatakan nyeri seperti dipotong-potong.
Klien mengatakan nyeri sepanjang hari.
Klien mengatakan nyeri memburuk jika
mengangkat kaki dan merubah posisi dan semakin terasa jika bergerak.
O : Ekspresi wajah yang menahan rasa kesakitan, memegangi area yang nyeri.
P : Intervensi dilanjutkan
5. Mengontrol
lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan.
6. Meningkatkan istrirahat.
7. Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri: keterolac.
1. Kaji keluhan nyeri, catat lokasi, lamanya serangan, faktor pencetus/memperberat nyeri, minta pasien menetapkan pada skala 0-10.
2. Pertahankan tirah baring selama fase akut. Letakkan pasien posisi semi fowler dengan tulang spinal, pinggang dan lutut dalam keadaan fleksi;
posisi telentang dan posisi lateral.
3. Batasi aktivitas selama fase akut sesuai
kebutuhan.
5. kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan.
6. Tingkatkan istrirahat.
7. Berikan analgetik
1. Mendorong klien untuk melakukan ROM pasif atau aktif.
2. Menghindari menempatkan klien dalam posisi yang meningkatkan rasa sakit.
3. Meminimalkan gesekan gaya geser ketika merubah dan memutar posisi.
untuk mengurangi nyeri: keterolac.
S :
Klien mengatakan nyeri memburuk jika
mengangkat kaki dan merubah posisi, klien mengatakan nyeri semakin terasa jika bergerak, klien mengatakan sulit berdiri tegak ketika nyeri timbul.
O : Terlihat pergerakan lambat saat miring kanan dan kiri, kekuatan otot ekstremitas bawah bernilai 4 (tahanan minimal).
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
1. Dorong untuk melakukan pergerakan ROM pasif atau aktif.
2. Hindari yang
menempatkan posisi yang meningkatkan rasa nyeri.
3. Minimalkan gesekan dan gaya geser ketika
merubah dan memutar posisi.
No
Klien mengatakan nyeri semakin terasa dan nyeri tidak berkurang.
O :
Ekspresi wajah yang menahan rasa kesakitan, memegangi area yang nyeri, skala 7.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
1.
1. Mendorong klien untuk melakukan ROM pasif atau aktif.
2. Menghindari menempatkan klien dalam posisi yang meningkatkan rasa sakit.
3. Meminimalkan gesekan gaya geser ketika merubah dan memutar posisi.
S :
Klien mengatakan nyeri memburuk jika
mengangkat kaki dan merubah posisi dan semakin terasa jika bergerak.
O :
Terlihat pergerakan lambat saat miring kanan dan kiri.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan 1. Dorong untuk
melakukan pergerakan ROM pasif atau aktif.
2. Hindari yang
menempatkan posisi yang meningkatkan rasa nyeri.
3. Minimalkan
gesekan dan gaya
geser ketika
Klien mengatakan nyeri tidak juga berkurang.
O :
Ekspresi wajah yang menahan rasa kesakitan, gelisah.
A : Masalah belum Teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
No . Dx 2
1. Mendorong klien untuk melakukan ROM pasif atau aktif.
2. Menghindari menempatkan klien dalam posisi yang
S : Klien mengatakan nyeri saat miring kanan dan kiri, klien mengatakan sulit berdiri tegak jika nyeri timbul.
O : Terlihat pergerakan lambat saat miring kanan
meningkatkan rasa sakit.
3. Meminimalkan gesekan gaya geser ketika merubah dan memutar posisi.
dan kiri.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
1. Dorong untuk melakukan pergerakan ROM pasif atau aktif.
2. Hindari yang menempatkan posisi yang meningkatkan rasa nyeri.
3. Minimalkan
gesekan dan gaya geser ketika merubah dan memutar posisi.