Karya Tulis Ilmiah (KTI) Disusun dalam Rangka Menyelesaikan Program Studi D-III Keperawatan. Oleh Maya Safitri ( )

(1)

Asuhan Keperawatan pada Ny.M dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Rasa Aman dan Nyaman (Nyeri) Pada Pasien Hernia Nukleus Pulposus

di RSUD. dr. Pirngadi Medan

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan Program Studi D-III Keperawatan

Oleh Maya Safitri

(132500119)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA 2016

(2)

(3)

(4)

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan berkat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada Ny.M dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Rasa Aman dan Nyaman (Nyeri) di RSUD.dr.

Pirngadi Medan”.

Adapun tujuan penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini merupakan salah satu syarat untuk dapat menyelesaikan pendidikan Program Studi D-III Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

Ucapan terima kasih saya sampaikan kepada pihak-pihak yang telah memberikan bantuan, bimbingan dan dukungan dalam proses penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini, sebagai berikut:

1. Bapak Setiawan, S.Kp, MNS, selaku Dekan Fakultas keperawatan Universitas Sumatera Utara.

2. Ibu Sri Eka Wahyuni, S.Kep, Ns, selaku Pembantu Dekan I Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

3. Ibu Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep, selaku Ketua Program Studi D-III Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

4. Ibu Nurbaiti, S.Kep, Ns, M.Biomed, selaku dosen pembimbing yang telah memberikan bimbingan dan meluangkan waktu, tenaga serta pikiran dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini.

5. Ibu Eqlima Elfira S.Kep, Ns, M.Kep, selaku dosen penguji yang meluangkan waktu untuk menguji karya tulis ilmiah ini.

6. Terima kasih sedalam-dalamnya untuk kedua orangtua saya tercinta, bapak saya tercinta L. Lumban Gaol dan ibunda tercinta R. Nainggolan, yang selalu memberikan pengorbanan, dukungan, motivasi, nasehat, kasih sayang dan doa buat saya sehingga saya dapat menyelesaikan pendidikan D-III Keperawatan di Universitas Sumatera Utara.

7. Kepada saudara saya Yanti Lumban Gaol dan Rina Saragih yang selalu memberikan motivasi, dukungan dan doa buat saya.

(5)

8. Kepada sahabat-sahabat dekat saya yang tersayang, seperjuangan di D-III F.Kep USU, Metrolitania, Maria, Yolanda, Donna, Ida, yang memberikan dukungan dan membentu dalam penyelesaian karya tulis ilmiah ini.

9. Seluruh mahasiswa Program Studi D-III Keperawatan Stambuk 2013 Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang telah berpartisipasi dan mendukung selama penyusunan karya tulis ilmiah ini.

10. Khusus buat kelompok kecil saya, Eka Siburian, Isah, dan Ida, terima kasih atas dukungan semangat, dorongan, motivasi dan juga doa dalam menyelesaikan karya tulis ilmiah ini.

Pada penyususan karya tulis ilmiah ini, penulis menyadari bahwa banyak masih banyak kekurangan karena keterbatasan dan pengetahuan penulis, maka dari itu penulis mohon kritik dan saran yang bersifat membangun guna kebaikan penulis selanjutnya.Semoga karya tulis ilmiah ini dapat berguna bagi pembaca khususnya mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

Dan semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu mencurahkan kasih karunia-Nya kepada semua pihak yang telah membantu mendukung penulis.Sekian dan terima kasih.

Medan, 22 Juni 2016

Maya Safitri

(6)

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ... i

DAFTAR ISI ... iii

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ... 1

B. Tujuan Penulisan ... 2

C. Manfaat ... 2

BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Nyeri ... 3

1. Pengkajian ... 3

2. Analisa Data ... 6

3. Rumusan Masalah ... 8

4. Perencanaan ... 9

B. Asuhan Keperawatan Kasus dengan Masalah Kebutuhan Dasar Nyeri 1. Pengkajian ... 11

2. Analisa Data ... 12

3. Rumusan Masalah ... 13

4. Perencanaan Keperawatan ... 14

5. Implementasi dan Evaluasi ... 16

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan ... 19

B. Saran ... 19

DAFTAR PUSTAKA ... 20 LAMPIRAN

(7)

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan penyebab utama nyeri punggung bawah yang berat, kronik, dan berulang (kambuh).Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit pinggang yang menjalar ke tungkai bawah.Terutama pada saat aktivitas membungkuk dan mengangkat beban yang berat (Doenges, 2000).

Setiap individu membutuhkan rasa nyaman.Kebutuhan rasa nyaman ini dipersepsikan berbeda pada tiap orang. Kondisi yang menyebabkan ketidaknyaman klien adalah nyeri. Nyeri merupakan sensasi ketidaknyamanan yang bersifat individual (Asmadi, 2008).

Setiap individu pernah mengalami nyeri dalam tingkatan tertentu.Nyeri merupakan alasan yang paling umum orang mencari perawatan kesehatan.Individu yang merasakan nyeri merasa tertekan atau menderita dan mencari upaya untuk menghilangkan nyeri. Nyeri bersifat subjektif, tidak ada dua individu yang mengalami nyeri yang sama dan tidak ada dua kejadian nyeri yang sama menghasilkan respon atau perasaan yang identik pada seorang individu (Potter dan Perry, 2005).

Nyeri adalah sensasi yang sangat tidak menyenangkan dan sangat individual yang tidak dapat dibagi dengan orang lain. Tidak ada dua orang yang mengalami nyeri dengan cara yang benar-benar sama. Walaupun nyeri adalah pengalaman yang bersifat universal, sifat nyeri yang sebenarnya masih tetap merupakan misteri.Diketahui bahwa nyeri bersifat sangat subjektif dan individual dan merupakan salah satu mekanisme pertahanan tubuh yang mengindikasikan bahwa terdapat suatu masalah.Nyeri yang tidak teratasi menimbulkan bahaya secara fisiologis maupun psikologis bagi kesehatan dan penyembuhan (Kozier, 2009).

Efek respon fisiologis terhadap nyeri mengakibatkan peningkatan tekanan darah, peningkatan frekuensi denyut jantung, peningkatan frekuensi pernapasan, ketegangan otot, serta kelemahan dan kelelahan (Potter dan Perry, 2005).

(8)

Intensitas nyeri yang dirasakan dan ditunjukkan dipengaruhi oleh variabel psikologis, seperti perhatian, harapan, dan sugesti.Sensasi nyeri dapat dihambat oleh konsentrasi yang sering atau kemungkinan memburuk karena ansietas atau ketakutan.Karena nyeri merupakan tanda utama untuk masalah kesehatan, seluruh makna masalah kesehatan sangat berkaitan, seperti disabilitas, kehilangan peran, dan kematian (LeMone, 2015).

Untuk itu penulis mengangkat masalah nyeri sebagai prioritas dalam Karya Tulis Ilmiah ini dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Ny.M dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Gangguan Rasa Aman dan Nyaman (Nyeri) di RSUD.dr.

Pirngadi Medan”.

B. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum

Memberikan asuhan keperawatan pada Ny. M dengan Prioritas Masalah Gangguan Rasa Aman dan Nyaman (Nyeri) di RSUD.dr. Pirngadi Medan.

2. Tujuan Khusus

a. Mampu melakukan pengkajian keperawatan pada Ny. M b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Ny. M

c. Mampu melakukan perencanaan tindakan keperawatan pada Ny. M d. Mampu melakukan implementasi keperawatan pada Ny. M

e. Mampu melakukan evaluasi keperawatan pada Ny. M C. Manfaat

1. Bagi Pendidikan

Dapat memberikan pengetahuan bagi tenaga pengajar dalam proses belajar mengajar mengenai Asuhan Keperawatan Gangguan Rasa Aman dan Nyaman (Nyeri).

2. Bagi Praktik Keperawatan

Dapat menambah wawasan bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien yang mengalami Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri).

(9)

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Nyeri

1. Pengkajian

Pengkajian adalah proses pengumpulan data secara sistematis yang bertujuan untuk menentukan status kesehatan dan fungsional klien pada saat ini dan waktu sebelumnya, serta untuk menentukan pola respon klien saat ini dan waktu sebelumnya. Tujuan dari pengkajian adalah untuk menyusun data dasar mengenai kebutuhan, masalah kesehatan, dan respon klien terhadap masalah.(Potter & Perry, 2010).

Pengkajian nyeri yang faktual (terkini), lengkap dan akurat akan memudahkan perawat di dalam menetetapkan data dasar, dalam menegakkan diagnose keperawatan yang tepat, merencanakan terapi pengobatan yang cocok, dan memudahkan perawat dalam mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang digunakan. (Prasetyo, 2010).

Saat mengkaji nyeri, perawat harus sensitif terhadap tingkat kenyamanan klien.Apabila nyeri bersifat akut atau parah, ada kemungkinan klien dapat dapat member penjelasan yang terinci tentang pengalaman nyerinya secara keseluruhan.

Selama episode nyeri akut, tindakan perawat yang terutama adalah mengkaji perasaan klien, menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri, tingkat keparahan dan kualitas nyeri.Untuk klien yang mengalami nyeri kronik, cara pengkajian yang paling baik adalah dengan memfokuskan pengkajian pada dimensi perilaku, afektif, kognitif, perilaku dari pengalaman nyeri dan pada riwayat nyeri tersebut atau konteks nyeri. (Potter & Perry, 2005).

Pengkajian nyeri yang dilakukan meliputi pengkajian data subjektif dan data objektif:

1. Data subjektif

a. Faktor pencetus (P : Provocate)

Perawat mengakaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian-

(10)

bagian tubuh yang mengalami cedera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat harus dapat mengeksplore perasaan klien dan menanyakan perasaan-perasaan apa yang dapat mencetuskan nyeri.

b. Kualitas (Q : Quality)

Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan oleh klien, seringkali klien mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat : tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih, perih, tertusuk dan lain-lain, di mna tiap-tiap klien mungkin berbeda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan.

c. Lokasi (R : Region)

Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk menunjukkan semua bagian / daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien. Untuk melokalisasi nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri, kemungkinan hal ini akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat difus (menyebar).

d. Keparahan (S : Severe)

Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling subjektif.Pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang dirasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang atau berat.Skala deskirptif verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS) merupakan salah satu alat ukur tingkat keparahan yang lebih bersifat objektif. Skala deskriptif verbal ini merupakan sebuah garis yang terdiri dari beberapa kalimat pendeskripsi yang tersusun dalam jarak yang sama sepanjang garis.

Kalimat pendeskripsi ini diranking dari tidak ada nyeri sampai nyeri paling hebat.Skala numeric (Numerical Rating Scale, NRS) digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsi kata.Dalam hal ini, pasien menilai nyeri dengan skala 0 sampai 10.Angka 0 diartikan kondisi klien tidak merasakan nyeri, angka 10 mengindikasikan nyeri paling berat yang dirasakan klien.Sebagian besar skala menggunakan renatang 0-10, dimasukkannya kata-kata penjelas pada skala dapat membantu beberapa

(11)

klien yang mengalami kesulitan dalam menentukannya nilai nyerinya.Klien diminta untuk menunjukkan skala nilai yang paling baik mewakili intensitas nyerinya.

Keterangan : 0 = Tidak nyeri 1-2-3 = Nyeri ringan 4-5 = Nyeri sedang 6-7 = Nyeri hebat 8-9 = Nyeri sangat hebat 10 = Nyeri terhebat e. Durasi (T : time)

Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan, durasi, dan rangkaian nyeri.Perawat dapat menanyakan.

1) Kapan nyeri mulai dirasakan?

2) Sudah berapa lama nyeri dirasakan?

3) Apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu yang sama setiap hari?

4) Seberapa sering nyeri kambuh?

5) Faktor yang memperberat / memperingan nyeri.

2. Data objektif

Data objektif didapatkan dalam mengobservasi respon pasien terhadap nyeri.Respon pasien terhadap nyeri berbeda-beda, dapat dikategorikan sebagai berikut.

a. Respon perilaku

Respon perilaku yang ditunjukkan klien yang mengalami nyeri bermacam-macam. Respon perilaku terhadap nyeri yang biasa ditunjukkan oleh pasien antara lain : merubah posisi, mengusap bagian yang sakit, menggeretakan gigi, menunjukkan ekspresi wajah meringis, mengerutkan alis, ekspresi verbal menangis, mengerang, mengaduh, menjerit, meraung.

b. Respon fisiologis terhadap nyeri

Perawat perlu untuk mengkaji klien berkaitan dengan adanya perubahan- perubahan pada respon terhadap nyeri untuk mendukung diagnose dan

(12)

membantu dalam memberikan terapi yang tepat. Adapun respon fisiologis terhadap nyeri, yaitu :

1) Respon simpatik :

a) Peningkatan frekuensi pernapasan b) Dilatasi saluran bronkiolus

c) Peningkatan frekuensi denyut jantung

d) Vasokontriksi perifer (pucat, peningkatan tekanan darah) e) Peningkatan kadar glukosa darah

f) Diaforesis

g) Peningkatan tegangan otot h) Dilatasi pupil

i) Penurunan motilitas saluran cerna 2) Respon parasimpatik :

a) Pucat

b) Ketegangan otot

c) Penurunan denyut jantung atau tekanan darah d) Pernapasan cepat dan tidak teratur

e) Mual dan muntah

f) Kelemahan dan kelelahan c. Respon afektif

Respon afektif juga perlu diperhatikan oleh seorang perawat di dalam melakukan pengkajian terhadap pasien gangguan rasa nyeri. Ansietas (kecemasan) perlu digali dengan menanyakan pada pasien seperti : Apakah Anda saat ini merasakan cemas?. Selain itu adanya depresi, ketidaktertarikan dari lingkungan perlu diperhatikan.

2. Analisa Data

Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien.Selama pengkajian, data di kumpulkan dari berbagai

(13)

sumber, divalidasi dan diurut ke dalam kelompok yang membentuk pola.Data dasar secata kontinu direvisi sejalan dengan perubahan dalam fisik status dan emosi klien.Hal ini juga mencakup hasil laboratorium dan diagnostic.Selama langkah ini, perawat menggunakan pengetahuan dan pengalaman, menganalis dan menginterpretasi dan menarik konklusi tentang kelompok dan pola data (Potter &

Perry, 2006).

Menurut Nanda (2012) , batasan karakteristik untuk diagnosa keperawatan nyeri akut dan nyeri kronis adalah.

Batasan karektristik untuk nyeri akut a) Perubahan selera makan

b) Perubahan tekanan darah c) Perubahan frekuensi jantung d) Perubahan frekuensi pernapasan e) Laporan isyarat

f) Diaforesis

g) Perilaku distraksi (mis: berjalan mondar mandir, mencari orang lain atau aktivitas lain, aktivitas berulang)

h) Mengekspresikan perilaku (mis: gelisah, merengek, menangis, waspada, iritabilitas, mendesah)

i) Masker wajah (mis: mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)

j) Sikap melindungi area nyeri

k) Fokus menyempit (mis: gangguan persepsi nyeri, hambatan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

l) Indikasi nyeri yang dapat diamati

m) Perubahan posisi untuk menghindari nyeri n) Sikap tubuh melindungi

o) Dilatasi pupil

p) Melaporkan nyeri secara verbal q) Fokus pada diri sendiri

r) Gangguan tidur

(14)

Batasan karakteristik untuk nyeri kronis

a) Hambatan kemampuan meneruskan aktivitas sebelumnya b) Anoreksia

c) Atrofi kelompok otot yang terserang d) Perubahan pola tidur

e) Skala keluhan (mis., penggunaan skala nyeri) f) Depresi

g) Masker wajah (mis., mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata terpencar atau tetap, meringis)

h) Letih

i) Takut terjadi cedera berulang j) Sikap melindungi area nyeri k) Iritabilitas

l) Perilaku protektif yang dapat diamati m) Penurunan interaksi dengan orang lain n) Keluhan nyeri

o) Gelisah

p) Berfokus pada diri sendiri

q) Respon yang diperantarai saraf simpatis (mis., suhu dingin, perubahan posisi tubuh, hipersensitivitas).

3. Rumusan Masalah

Sebelum merumuskan diagnosa keperawatan, perawat mengidentifikasi masalah perawatan kesehatan umum klien.Namun, sebelum memberikan perawatan masalah harus ditetapakan secara lebih spesifik. Untuk mengidentifikasi kebutuhan klien, perawat harus lebih dulu menentukan apa masalah kesehatan klien dan apakah masalah tersebut potensial atau aktual (Potter

& Perry, 2006).

Terdapat dua diagnosa keperawatan utama yang dapat digunakan untuk menggambarkan nyeri pada klien, yaitu :

a. Menurut North American Nursing Diagnosis Association (NANDA, 2012), nyeri akut didefenisikan sebagai suatu pengalaman sensori dan

(15)

emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa, awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung < 6 bulan.

b. Nyeri kronis didefenisikan sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan dan muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan seemikian rupa, awitan yang tiba-tiba atau lamabat dengan intensitas dari ringan hingga berat, terjadi secara konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung > 6 bulan.

4. Perencanaan

Perencanaan, yang merupakan langkah ketiga dalam proses keperawatan, adalah salah satu kategori perilaku keperawatan. Pada langkah ini, perawat menetapkan tujuan dan hasil yang diharapkan bagi klien dan merencanakan intervensi keperawatan.Perencanaan membutuhkan pemikiran kritis, yang diterapkan melalui pengambilan keputusan dan pemecahan masalah.(Potter &

Perry, 2010).

Menurut Wilkinson (2012), intervensi keperawatan pada pasien dengan diagnosa keperawatan nyeri akut dan nyeri kronis adalah :

1. Nyeri akut :

a) Lakukan pengkajian yang komprehensif meliputi lokasi, karekteristik, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, dan faktor presipitasinya.

b) Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan.

c) Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur.

d) Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis (misalnya, hipnosis, relaksasi, terapi musik, distraksi, terapi aktivitas, kompres hangat atau dingin, dan masase sebelum, setelah, dan jika memungkinkan selama aktivitas yang menimbulkan nyeri; sebelum nyeri terjadi atau meningkat; dan bersama penggunaan tindakan peredaan nyeri yang lain.

(16)

e) Bantu pasien untuk lebih berfokus pada aktivitas, bukan pada nyeri dan rasa tidak nyaman dengan melakukan pengalihan melalui televisi, radio, tape, dan interaksi dengan pengunjung.

f) Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (misalnya, suhu ruangan, pencahayaan, dan kegaduhan).

g) Gunakan pendekatan yang positif untuk mengoptimalkan respon pasien terhadap analgesik (misalnya, “Obat ini akan mengurangi nyeri Anda”).

h) Hadir di dekat pasien untuk memenuhi kebutuhan rasa nyaman dan aktivitas lain untuk membantu relaksasi (lakukan perubahan posisi, masase punggung, dan relaksasi).

i) Gali bersama pasien faktor yang dapat menurunkan atau memperberat nyeri.

2. Nyeri Kronis :

a) Pantau tingkat kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri pada interval tertentu.

b) Tentukan dampak pengalaman nyeri pada kualitas hidup (misalnya, tidur, selera makan, aktivitas, kognisi, alam perasaan, hubungan, kinerja, dan tanggung jawab peran).

c) Tawarkan tindakan meredakan nyeri untuk membantu pengobatan nyeri (misalnya, umpan balik biologis, teknik relaksasi, dan masase punggung).

d) Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat untuk memfasilitasi peredaan nyeri.

e) Bantu pasien dalam mengidentifikasi tingkat nyeri yang beralasan dan dapat diterima.

f) Berikan pengobatan sebelum aktivitas untuk meningkatkan partisipasi, namun evaluasi bahaya sedasi.

g) Pertimbangkan untuk merujuk pasien, keluarga dan orang terdekat pada kelompok pendukung dan sumber-sumber lainnya, sesuai kebutuhan.

(17)

h) Berikan informasi yang akurat untuk meningkatkan pengetahuan dan respon keluarga terhadap pengalaman nyeri.

i) Periksa tingkat ketidaknyamanan bersama pasien, catat perubahan dalam catatan medis paien, informasikan petugas kesehatan lain yang merawat pasien.

j) Dorong pasien untuk mendiskusikan pengalaman nyerinya.

k) Pastikan pemberian analgesik atau strategi nonfarmakologi sebelum dilkakukanprosedur yang menimbulkan nyeri.

l) Gunakan tindakan pengontrol nyeri sebelum nyeri bertambah berat.

B. Asuhan Keperawatan Kasus dengan Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Rasa Aman dan Nyaman (Nyeri)

1. Pengkajian a. Anamnese

Berdasarkan dari pengkajian yang dilakukan pada identitas pasien, didapatkan data yaitu Ny.M, umur 50 tahun dengan jenis kelamin perempuan, golongan darah A, status menikah, agama Kristen, pekerjaan sebagai petani, beralamat di Jalan Sosor Gadong. Keluhan utama Ny.M mengatakan pernah jatuh terduduk dan nyeri memburuk jika mengangkat kaki serta merubah posisi.Ny.M mengatakan sangat terganggu dengan nyeri yang dirasakannya.Ny.M mengatakan nyeri dibagian punggung bawah, lutut, dan telapak kaki.Ny.M mengatakan nyeri seperti dipotong- potong dan tidak menyebar.Pada saat saya menunjukkan skala nyeri dari nomor 1-10, Ny.M menunjukkan nyeri yang dirasakannya pada urutan nomor 7. Ny.M mengatakan nyeri berkurang jika dilakukan pijatan, dikompres dengan air hangat, serta mengkonsumsi obat analgetik.

Keadaan umum Ny.M saat ini composmentis. Suhu tubuh Ny.M 37^oC, tekanan darah 140/80 mmHg, nadi 85 kali/menit, pernapasan 22 kali/menit, skala nyeri 7, TB 150 cm, BB 65 kg.

Ny.M mengatakan 3 kali sehari.Ny.M selalu menghabiskan porsi makanannya.Ekspresi wajah yang menahan rasa kesakitan, memegangi area yang nyeri dan CT-Scan : lesi dan peradangan medula spinal kanan.

(18)

2. Analisa Data

No. Data Penyebab Masalah Keperawatan

1. DS :

P : Ny. M mengatakan pernah jatuh terduduk.

Q : Ny. M mengatakan nyeri seperti dipotong- potong.

R : Ny. M mengatakan nyeri di punggung bawah, lutut, dan telapak kaki.

S : Ny. M mengatakan derajat nyeri pada skala 7.

T : Ny. M mengatakan nyeri sepanjang hari.

DO :

1. Ekspresi wajah yang

menahan rasa kesakitan.

2. Memegangi area yang nyeri.

3. TD : 140/80 mmHg HR : 85 x/menit RR : 22 x/menit Skala : 7

4. CT-Scan : Lesi dan peradangan medula spinal kanan.

Trauma

Lesi &

peradangan medula spinal

Kandungan air nucleus pulposus

menurun

Nukleus Pulposus terdorong

Ujung saraf spinal tertekan

Nyeri

Nyeri Kronis

(19)

2.

DS :

1. Ny. M mengatakan nyeri memburuk jika mengangkat kaki dan merubah posisi.

2. Ny. M mengatakan nyeri semakin terasa jika bergerak.

3. Ny. M mengatakan nyeri saat miring kanan dan kiri.

4. Ny. M mengatakan sulit berdiri tegak jika nyeri timbul.

Do :

1. Terlihat pergerakan lambat saat miring kanan dan kiri.

2. Kekuatan otot ekstremitas bawah bernilai 4 (tahanan minimal).

Nyeri

Keterbatasan pergerakan ekstremitas

bawah

Pergerakan lambat

Hambatan mobilitas fisik

Hambatan Mobilitas Fisik

(20)

3. Rumusan Masalah

Berdasarkan analisa data yang dilakukan ditemukan dua masalah keperawatan yaitu: nyeri kronis dan hambatan mobilitas fisik.

1. Nyeri kronis berhubungan dengan terjadinya lesi & peradangan medula spinal kanan ditandai dengan ekspresi wajah yang menahan kesakitan dan skala 7.

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasan pergerakan ekstremitas bawah, nyeri ditandai dengan kekuatan otot ekstremitas bawah 4.

4. Perencanaan Keperawatan No

Dx. 1 Nyeri

INTERVENSI

Tujuan : Nyeri berkurang atau penurunan intensitas nyeri Kriteria Hasil :

- Klien menyatakan secara verbal nyeri berkurang

- Skala nyeri menurun

- Klien mampu mengendalikan nyeri

Manajemen nyeri :

1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karekteristik, onset durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor

pencetus.

2. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai

ketidaknyamanan terutama pada yang tidak dapat berkomunikasi.

3. Gunakan strategi komunikasi teraupetik untuk mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan penerimaan pasien terhadap nyeri.

4. Kurangii faktor pencetus yang meningkatkan pengalaman nyeri (missal : ketakutan, kelelahan

(21)

No Dx 2.

menetap, kurang pengetahuan).

5. Kaji pengetahuan klien dan keyakinan mengenai nyeri.

6. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan (suhu, ruangan, pencahayaan, suara bising).

7. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi (relaksasi, hypnosis, terapi musik, terapi aktivitas, aplikasi panas/dingin dan pijatan).

8. Tentukan dampak pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup (misal : tidur, nafsu makan, aktivitas, pikiran, perasaan, ketidaknyamanan, dan kebutuhan).

9. Tingkatkan istrirahat dan tidur yang adekuat untuk peredaan nyeri.

10. Pantau tingkat kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri.

11. Tawarkan tindakan nyeri untuk membantu pengobatan nyeri (misalnya : relaksasi dan masase punggung).

Pengaturan Tubuh :

1. Dorong klien untuk melakukan

(22)

Hambatan Mobilitas Fisik

Tujuan : Memperlihatkan mobilitas Kriteria hasil :

- Klien mampu bergerak secara mandiri.

- Klien mampu mempertahankan keseimbangan tubuh.

ROM pasif atau aktif.

2. Hindari menempatkan klien dalam posisi yang meningkatkan rasa sakit

3. Minimalkan gesekan dan gaya geser ketika merubah dan memutar posisi.

5. Implementasi Dan Evaluasi

No. Dx IMPLEMENTASI EVALUASI

1. 1. Melakukan

pengkajian komprensif yang meliputi lokasi, karekteristik, onset durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus.

2. Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal mengenai

ketidaknyamanan terutama pada yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif.

S : Klien mengatakan nyeri dibagian

punggung bawah, lutut, dan telapak kaki, klien mengatakan nyeri seperti dipotong-potong, klien mengatakan sangat terganggu dengan nyeri yang dirasakannya.

O : Ekspresi wajah yang menahan kesakitan, memegangi area yang nyeri.

TD : 140/80 mmHg HR : 85 x/menit RR : 22 x/menit Skala 7

A : Masalah belum teratasi.

(23)

3. Menggunakan strategi komunikasi teraupetik untuk mengetahui pengalaman nyeri dan

menyampaikan penerimaan pasien terhadap nyeri.

4. Mengurangi faktor pencetus yang meningkatkan pengalaman nyeri.

5. Meningkatkan istirahat dan tidur yang adekuat untuk peredaan nyeri.

6. Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap

ketidaknyamanan (suhu, ruangan, pencahayaan, suara bising).

7. Mengajarkan penggunaan teknik non farrmakologi

P : Intervensi dilanjutkan.

1. Kaji nyeri komprehensif meliputi lokasi, karekteristik, onset durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri, dan faktor pencetus.

2. Observasi adanya petunjuk nonverbal ketidaknyamanan.

3. Ajarkan

penggunaan teknik non farmakologi (seperti, relaksasi, hipnosis, terapi musik, terapi aktivitas, aplikasi panas atau dingin, pijatan).

4. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat

mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyaman (suhu, ruangan, pencahayaan, suara bising).

(24)

(seperti, relaksasi, hipnosis, terapi music, terapi bermain, terapi aktivitas, aplikasi panas atau dingin dan pijatan).

5. Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat untuk peredaan nyeri.

No.

Dx 2

1. Mendorong klien untuk melakukan ROM pasif atau aktif.

2. Menghindari menempatkan klien dalam posisi yang meningkatkan rasa sakit.

3. Meminimalkan gesekan dan gaya geser ketika merubah dan memutar posisi.

S : Klien mengatakan nyeri memburuk jika mengangkat kaki dan merubah posisi, klien mengatakan nyeri semakin terasa jika bergerak, klien

mengatakan sulit berdiri tegak saat nyeri timbul.

O : Terlihat pergerakan lambat saat miring kanan dan kiri, kekuatan otot ekstremitas bawah bernilai 4 (tahanan minimal).

1. Dorong untuk melakukan pergerakan ROM pasif atau aktif.

2. Hindari yang menempatkan posisi

(25)

yang meningkatkan rasa nyeri.

3. Minimalkan gesekan dan gaya geser ketika merubah dan memutar posisi.

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan

Setelah dilakukan proses keperawatan pada Ny. M yang dimulai dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi disimpulkan diagnosa yang diperoleh dari Ny. M adalah :

1. Nyeri kronis berhubungan dengan terjadinya lesi dan peradangan medula spinal kanan ditandai dengan ekspresi wajah yang menahan kesakitan dan skala 7.

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasan pergerakan ekstremitas bawah, nyeri ditandai dengan kekuatan otot ekstremitas bawah 4.

Dan yang menjadi prioritas masalah keperawatan adalah pada Ny. M adalah nyeri kronis berhubungan dengan terjadinya lesi dan peradangan medulla spinal kanan ditandai dengan ekspresi wajah yang menahan kesakitan dan skala 7.

Intervensi yang dilakukan adalah melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karekteristik, onset durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus, mengobservasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan, mengajarkan teknik non farmakologi (misal : relaksasi, terapi musik, terapi aktivitas, serta pijatan).

(26)

Dari implementasi yang dilakukan diperoleh hasil evaluasi bahwa masalah belum teratasi.

B. Saran

1. Bagi Pendidikan Keperawatan

Karya Tulis Ilmiah ini diharapkan dapat menambah wawasan bagi tenaga pengajar dalam proses belajar mengajar tentang nyeri yang dibutuhkan oleh klien.

2. Bagi Praktik Keperawatan

Karya Tulis Ilmiah ini diharapkan dapat memberikan informasi dan masukan bagi tenaga kesehatan di rumah sakit khususnya perawat supaya mengetahui nyeri yang dibutuhkan oleh pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi, 2008.Teknik dan aplikasi procedural keperawatan, konsep kebutuhan dasar klien. Jakarta: Salemba Medika

Herdman, T. Heather. (2012). NANDA International Diagnosis Keperawatan:

Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC

Kozier dan Erb, 2009.Buku ajar praktik keperawatan klinis.Edisi 5. Jakarta:EGC Potter dan Perry, 2005. Fundamental keperawatan, konsep, proses, dan praktik.

Edisi 4. Jakarta: EGC

Potter dan Perry, 2010. Fundamental keperawatan.Edisi 7. Jakarta: EGC Wilkinson dan Ahren, 2011.Buku saku diagnosis keperawatan, intervensi NIC, kriteria hasil NOC. Edisi 9. Jakarta: EGC

(27)

Lampiran

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 50 tahun

Status Perkawinan : Sudah Menikah

Agama : Kristen

Pendidikan : SMP Pekerjaan : Petani

Alamat : Jln. Sosor Gadong Golongan darah : A

Tanggal Pengkajian : 30 Mei 2016

Diagnosa Medis : HNP (Hernia Nukleus Pulposus)

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan sangat terganggu dengan nyeri yang dirasakannya, klien sering merasakan nyeri dibagian punggung bawah, lutut, dan telapak kaki.Klien mengatakan nyeri memburuk jika merubah posisi serta mengangkat kakinya.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provokatif/palliative

1. Apa penyebabnya

Klien mengatakan pernah jatuh terduduk dan nyei memburuk jika mengangkat kaki dan merubah posisi.

2. Hal yang memperbaiki keadaan

(28)

Klien merasa nyeri berkurang jika dilakukan pijatan, dikompres dengan air hangat, serta mengkonsumsi obat analgetik.

B. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan

Klien mengatakan nyeri seperti dipotong-potong.

2. Bagaimana dilihat

Jika dilihat dari ekspresi wajahnya, ada rasa kesakitan yang dirasakannya dan klien memegangi area yang nyeri.

C. Region

1. Dimana lokasinya

Di daerah punggung bawah, lutut, dan telapak kaki.

2. Apakah menyebar Tidak menyebar.

D. Severity

Klien mengatakan derajat nyeri pada angka 7 E. Time

Klien mengatakan nyeri dirasakan sepanjang hari dan semakin terasa jika digerakkan.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami

Klien mengatakan tidak ada riwayat kesehatan masa lalu.

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Klien mengatakan tidak pernah dilakukan tindakan operasi.

C. Pernah dirawat/dioperasi

Klien mengatakan tidak pernah di operasi.

D. Lama dirawat

Klien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit.

E. Alergi

Klien mengatakan tidak ada alergi.

F. Imunisasi

Klien mengatakan tidak mendapat imunisasi.

(29)

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua

Klien mengatakan orang tuanya tidak ada yang menderita penyakit yang dideritanya.

B. Saudara kandung

Tidak ada saudaranya yang menderita penyakit.

C. Penyakit keturunan yang ada

Klien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan di keluarganya.

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

E. Anggota keluarga yang meninggal

Orang tua laki-laki dari klien sudah meninggal.

F. Penyebab meninggal

Penyebab meninggal karena demam tinggi.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Klien mengatakan yakin bahwa penyakitnya adalah cobaan dan yakin akan sembuh.

B. Konsep diri

- Gambaran diri : Klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya.

- Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh dari penyakitnya.

- Harga diri : Klien merasa diperhatikan keluarganya.

- Peran diri : Dalam keluarganya klien berperan sebagai ibu rumah tangga.

- Identitas : Selama sakit, sebagian besar aktivitas klien dibantu oleh keluarga.

C. Keadaan Emosi

Emosi klien mudah tersinggung

(30)

D. Hubungan Sosial - Orang yang berarti

Orang yang berarti bagi klien adalah semua keluarganya.

- Hubungan dengan keluarga

Hubungan pasien dengan keluarga baik.

- Hubungan dengan orang lain Hubungan dengan orang lain baik.

- Hambatan dalam berhungan dengan orang lain Tidak ada hambatan dengan orang lain.

VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum

Klien tampak lemah dan gelisah.

B. Tanda-tanda vital

- Suhu tubuh : 37 C

- Tekanan darah : 140/80 mmHg

- Nadi : 85x/menit

- Pernafasan : 22x/menit - Skala nyeri : 7

- TB : 150 cm

- BB : 65 kg

C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut

1. Bentuk : Oval dan simetris.

2. Ubun-ubun : Tidak ada lesi, perdarahan dan tepat di tengah.

3. Kulit Kepala : Kotor dan ada ketombe.

Rambut

1. Penyebaran rambut : Rambut rontok dan tidak merata.

(31)

2. Bau : Berbau keringat.

3. Warna Kulit : Sawo matang.

Wajah

1. Warna kulit : Sawo matang.

2. Struktur wajah : Oval, simetris kiri dan kanan.

Mata

1. Kelengkapan dan kesemetrisa : Mata lengkap dan simetris kiri dan kanan.

2. Palpebra : Merah muda.

3. Konjungtiva dan sclera : Merah muda.

4. Pupil : Isokor, mengecil saat diberi cahaya.

5. Cornea dan iris : Bening.

6. Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan.

7. Tekanan bola mata : Baik.

Hidung

1. Tulang hidung : Tulang hidung simetris dan posisi septum nasi ditengah.

2. Lubang Hidung : Ada 2 dan bersih.

3. Cuping Hidung : Tidak terdapat pernafasan Cuping hidung.

Telinga

1. Bentuk Teilnga : Daun telinga normal dan Simetris kiri dan kanan.

2. Ukuran telinga : Sama besar dan simetris kiri dan kanan.

3. Lubang telinga : Bersih dan tidak ada peradangan.

4. Ketajaman pendengaran: Mampu mendengar dengan baik.

Mulut dan faring

1. Keadaan bibir : Mukosa mulut kering, simetris bibir atas dan bawah.

2. Keadaan gusi dan gigi : Gusi berwarna merah.

3. Keadaan lidah : Kurang bersih.

(32)

4. Orofaring : Pita suara baik.

Leher

1. Posisi trachea : Posisi trachea medial.

2. Thyroid : Tidak ada pembesaran.

3. Suara : Suara normal.

4. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran Kelenjar limfe.

5. Vena jugularis : Tidak ada distensi vena Jugularis.

6. Denyut nadi karotis :Denyut nadi teraba kuat.

Pemeriksaan integumen

1. Kebersihan : Kulit kotor, bersisik.

2. Kehangatan : Akral hangat.

3. Warna : Sawo matang.

4. Turgor : Elastis, turgor kembali <2 detik.

5. Kelembaban : Baik

6. Kelainan pada kulit : Tidak ada memar.

Pemeriksaan payudara dan ketiak

1. Ukuran dan bentuk : Tidak dilakukan pemeriksaan.

2. Warna payudara dan areola : Tidak dilakukan pemeriksaan.

3. Kondisi payudara dan puting : Tidak dilakukan pemeriksaan.

4. Produksi ASI : Tidak dilakukan pemeriksaan.

5. Aksila dan clavicula : Tidak dilakukan pemeriksaan.

Pemeriksaan thoraks/dada

1. Inspeksi thoraks : Simetris kiri dan kanan.

2. Pernafasn (frekuensi, irama) : 22 kali/menit, irama teratur.

3. Tanda kesulitan bernafas : Tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak ada retraksi dada, dan pengguanan otot bantu nafas.

Pemeriksaan paru

1. Palpasi getaran suara : Getaran dada teraba kiri dan kanan.

2. Perkusi : Di dapati suara resonan.

(33)

3. Auskultasi :Suara vesikuler, yang terdengar di seluruh lapangan paru dan tidak ada suara tambahan.

Pemeriksaan jantung

1. Inspeksi : Tidak ada memar.

2. Palpasi : Teraba pulsasi.

3. Perkusi : Suara dullness.

4. Auskultasi : Suara jantung normal.

Pemeriksaan abdomen

1. Inspeksi : Simetris kiri dan kanan.

2. Auskultasi : Peristaltik usus 8-15x/menit.

3. Palpasi : Tidak ada asites.

4. Perkusi (suara abdomen) : Normal (Tympani).

Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

1. Genetalia (rambut pubis, lubang uretra) : Tidak dilakukan pemeriksaan.

2. Anus dan perenium : Tidak dilakukan

pemeriksaan.

Sistem Muskulokletal

1. Kekuatan otot : Kaki kanan dan kiri melawan tahahan minimal, bernilai 4

Pemeriksaan Penunjang

CT-Scan : Lesi dan peradangan medula spinal kanan.

Sistem neurologi

Tingkat Kesadaran : Composmentis.

GCS : 14 E : 4 V : 5 M : 5

Nervus cranialis 1. Nervus olfaktorius / N 1

Pasien dapat membedakan bau-bauan dengan jelas dan baik.

(34)

2. Nervus optikus / N II

Penglihatan klien jelas dan baik.

3. Nervus okulomotorius / N III, Trochealis / N IV, Abdusen / N VI Pupil mengecil jika diberi cahaya, ukuran mata kanan dan kiri Simetris, gerakan bola mata dapat bergerak kesegala arah.

4. Nervus trigeminus / N V

Reflek berkedip dan menutup mata normal.

5. Nervus fasialis / N VII

Klien mampu tersenyum, meringis, dan menggelembungkan pipi.

6. Nervus vestibulocochlearis / N VIII Klien mampu mendengar dengan baik.

7. Nervus glossofaringeus / N IX, Vagus / N X

Gerakan menelan pasien baik, vokal suara pasien jelas.

8. Nervus assesoris / N XI

Gerakan bahu simetris kiri dan kanan, mampu menoleh kanan dan kiri.

9. Nervus hipoglosus / N XII Klien mampu menjulurkan lidah.

Fungsi Motorik

1. Cara berjalan : Klien mengatakan sulit berdiri tegak keika nyeri timbul.

Fungsi sensori

1. Identifikasi sentuhan ringan

Klien dapat mengetahui area kulit tubuhnya yang disentuh.

2. Test tajam-tumpul

Klien dapat mengidentifikasi barang tajam dan tumpul yang disentuhkan kekulitnya.

3. Test panas dingin

Klien dapat mengidentifikasi rasa panas dan dingin yang disentuhkan kekulitnya.

(35)

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum

a. Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari

b. Nafsu makan :Klien menghabiskan porsi

makanannya.

c. Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati d. Mual dan muntah : Tidak ada mual dan muntah.

e. Waktu pemberian : Pagi, siang, malam.

f. Jumlah dan jenis makanan : Makanan padat.

g. Masalah makan, minum :Tidak ada masalah makan dan minum

II. Perawatan diri

1. Kebersihan tubuh : Klien tampak bersih.

2. Kebersihan gigi dan mulut : Tampak bersih.

3. Kebersihan kuku kaki dan tangan : Tampak bersih.

III. Pola kegiatan/ aktivitas

Klien dimandikan oleh keluarga di atas tempat tidur, makan disuapi oleh keluarga, eliminasi dibantu keluarga, dan ganti pakaian dibantu keluarga.

IV. Pola Eliminasi 1. BAB

a. Pola BAB : 1 x/ hari

b. Karakter feses : Lembek

c. Riwayat perdarahan : Tidak ada riwayat perdarahan d. BAB terakhir : 30 Mei 2015

e. Diare : Klien tidak mengalami diare f. Penggunaan laksatif : Klien tidak menggunakan laksatif.

2. BAK

a. Pola BAK : 5 x / hari

(36)

b. Karakter urine : Warna kuning terang, bau urine normal

c. Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada nyeri saat BAK d. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada riwayat

penyakit ginjal/kandung kemih.

(37)

CATATAN PERKEMBANGAN No

Dx 1.

Hari/

Tanggal

Puku l

Tindakan Keperawatan Evaluasi

Senin, 30 Mei

2015

09..0 0 s/d 13.0

0

1. Mengkaji adanya keluhan nyeri, catat lokasi, lamanya serangan, faktor pencetus/yang memperberat.

Minta pasien menetapkan pada skala 0-10.

2. Mempertahankan tirah baring selama fase akut. Letakkan pasien pada posisi semi fowler dengan tulang spinal, pinggang dan lutut dalam keadaan fleksi; posisi

telentang dan posisi lateral.

3. Membatasi aktivitas selama fase akut sesuai dengan kebutuhan.

4. Mengajarkan tentang teknik non

farmakologi: distraksi, kompres hangat/dingin, masase punggung.

S :

Klien mengatakan nyeri dibagian punggung bawah, lutut, dan telapak kaki.

Klien mengatakan nyeri seperti dipotong-potong.

Klien mengatakan nyeri sepanjang hari.

Klien mengatakan nyeri memburuk jika

mengangkat kaki dan merubah posisi dan semakin terasa jika bergerak.

O : Ekspresi wajah yang menahan rasa kesakitan, memegangi area yang nyeri.

TD : 140/80 mmHg HR : 85 x/menit RR : 22 x/menit Skala 7

P : Intervensi dilanjutkan

(38)

5. Mengontrol

lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan.

6. Meningkatkan istrirahat.

7. Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri: keterolac.

1. Kaji keluhan nyeri, catat lokasi, lamanya serangan, faktor pencetus/memperberat nyeri, minta pasien menetapkan pada skala 0-10.

2. Pertahankan tirah baring selama fase akut. Letakkan pasien posisi semi fowler dengan tulang spinal, pinggang dan lutut dalam keadaan fleksi;

posisi telentang dan posisi lateral.

3. Batasi aktivitas selama fase akut sesuai

kebutuhan.

4. Ajarkan teknik non farmakologi; distraksi, kompres

hangat/dingin, masase punggung.

5. kontrol lingkungan yang dapat

mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan.

6. Tingkatkan istrirahat.

7. Berikan analgetik

(39)

3. Meminimalkan gesekan gaya geser ketika merubah dan memutar posisi.

untuk mengurangi nyeri: keterolac.

(40)

S :

mengangkat kaki dan merubah posisi, klien mengatakan nyeri semakin terasa jika bergerak, klien mengatakan sulit berdiri tegak ketika nyeri timbul.

O : Terlihat pergerakan lambat saat miring kanan dan kiri, kekuatan otot ekstremitas bawah bernilai 4 (tahanan minimal).

2. Hindari yang

menempatkan posisi yang meningkatkan rasa nyeri.

3. Minimalkan gesekan dan gaya geser ketika

(41)

merubah dan memutar posisi.

(42)

No Dx 2.

No . Dx 1

Selasa, 31 Mei 2016

Puku l 09.0 0 s/d 13.0

0

S :

Klien mengatakan nyeri semakin terasa dan nyeri tidak berkurang.

O :

Ekspresi wajah yang menahan rasa kesakitan, memegangi area yang nyeri, skala 7.

1.

S :

mengangkat kaki dan merubah posisi dan semakin terasa jika bergerak.

O :

Terlihat pergerakan lambat saat miring kanan dan kiri.

P : Intervensi dilanjutkan 1. Dorong untuk

(43)

melakukan pergerakan ROM pasif atau aktif.

2. Hindari yang

menempatkan posisi yang meningkatkan rasa nyeri.

3. Minimalkan

gesekan dan gaya

geser ketika merubah dan memutar posisi.

No . Dx 1

Rabu, 1 Juni 2016

Puku l 09.0 0 s/d 13.0

0

S :

Klien mengatakan nyeri tidak juga berkurang.

O :

Ekspresi wajah yang menahan rasa kesakitan, gelisah.

A : Masalah belum Teratasi.

No . Dx 2

2. Menghindari menempatkan klien dalam posisi yang

S : Klien mengatakan nyeri saat miring kanan dan kiri, klien mengatakan sulit berdiri tegak jika nyeri timbul.

O : Terlihat pergerakan lambat saat miring kanan

(44)

meningkatkan rasa sakit.

dan kiri.

2. Hindari yang menempatkan posisi yang meningkatkan rasa nyeri.

3. Minimalkan

gesekan dan gaya geser ketika merubah dan memutar posisi.