Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan Prioritas Masalah Kelebihan Cairan dan Elektrolit pada Kasus Gagal Ginjal Kronik di Ruang Asoka II
RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan
Karya Tulis Ilmiah (KTI)
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan Program Studi DIII Keperawatan
Oleh Aulia Rahmah
132500144
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2016
KATA PENGANTAR
Alhamdulillah, puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa atas segala Rahmat dan KaruniaNya sehingga penulis dapat menyeselaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan Prioritas Masalah Kelebihan Cairan dan Elektrolit dengan Kasus Gagal ginjal kronik di Ruang Asoka II RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan”, yang merupakan salah satu untuk menyelesaikan program Diploma III Keperawatan di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini banyak hal yang penulis dapatkan dalam menambah wawasan dan pengetahuan serta pengalaman, dan semua itu berkat bimbingan dan dukungan pihak-pihak tertentu yang sudah membantu dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini.Penulis menyadari bahwa masih banyak hal yang harus dilengkapi dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini.Maka dari itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun guna dijadikan sebagai pedoman bagi penulis dikemudian hari.
Pada kesempatan ini, penulis menyampaikan terimakasih yang sebesar- besarnya kepada:
1. Setiawan, S.Kp, MNS, Ph.D selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.
2. Sri Eka Wahyuni, S.Kep, Ns, M.Kep selaku Wakil Dekan I Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.
3. Cholina T. Siregar, S.Kep, Ns, M.Kep, Sp.KMB selaku Wakil Dekan II Fakultas Ilmu keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.
4. Dr. Siti Saidah Nasution, S.Kp, M.Kep. Sp.Mat selaku Wakil Dekan III Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.
5. Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep selaku ketua prodi DIII Fakultas ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
6. Asrizal, S.Kep, Ns, M.Kep, WOC(ET)N selaku dosen pembimbing yang
telah membimbing penulis dengan sabar, dan memberikan waktunya
kepada penulis dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah sehingga dapat selesai tepat waktu.
7. Nunung Febriany Sitepu, S.Kep, Ns, MNS selaku dosen penguji yang telah meluangkan waktu, serta dengan sabar menguji dan membimbing penulis.
8. Segenap Dosen dan Karyawan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
9. Kepada Orang tua saya, yang sudah banyak memberikan motivasi, dukungan, semangat, perhatian dan kasih sayang, serta mendoakan penulis sehingga dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini dengan baik.
10. Kepada saudara saya, Hamdani, Sonya, dan Mughni yang selalu mendukung, mendoakan dan menyemangati penulis.
11. Kepada Sahabat saya, Surya Windi Mulia, Indah Nurmala, Dita Anggraini, Mina Vellayaty yang selalu menyemangati, mendoakan dan mendukung penulis dalam menyelesaikan karya tulis.
12. Kepada Sahabat saya, Nurliati Sari Rambe, Devita Nurmalia, Eka trisnawati, Junes Lase, Ratna Nurdila dan Selvi Lestari yang sudah banyak membantu penulis dalam menyelesaikan karya tulis ilmiah ini
13. Kepada teman satu bimbingan saya, Nurliati Sari Rambe dan Tiolina boyna sitorus yang sudah memberikan dukungan dalam menyelesaikan karya tulis ilmiah ini.
Medan, 29 Juni 2016 Hormat Saya
Aulia Rahmah
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan…... i
Lembar Orisinalitas…... ii
Kata Pengantar ... iii
Daftar Isi ... iv
BAB I PENDAHULUAN ... 1
A. Latar Belakang ... 1
B. Tujuan ... 3
C. Manfaat ... 3
BAB II PENGELOLAAN KASUS ... 4
A. Konsep dasar asuhan keperawatan dengan prioritas masalah kebutuhan cairan dan elektrolit ... 4
1. Pengkajian ... 13
2. Analisa Data… ... …... 14
3. Rumusan Masalah ... 15
4. Perencanaan keperawatan ... 19
B. Asuhan Keperawatan Kasus ... 21
1. Pengkajian ... 21
2. Analisa Data ... 28
3. Rumusan Masalah ... 32
4. Perencanaan keperawatan ... 33
5. Implementasi Keperawatan ... 38
6. Evaluasi Keperawatan ... 38
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN ... 44
A. Kesimpulan ... 44
B. Saran ... 44
DAFTAR PUSTAKA ... ... …. 46 LAMPIRAN
Lampiran 1 : Catatan Perkembangan
Lampiran 2 : Lembar Konsultasi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena metabolisme tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam berespons terhadap stressor fisiologis dan lingkungan. Cairan dan elektrolit saling berhubungan, ketidakseimbangan yang berdiri sendiri jarang terjadi dalam bentuk kelebihan dan kekurangan (Tarwoto & Wartonah, 2006).Untuk mempertahankan kesehatan dibutuhkan keseimbangan cairan, asam basa dan elektrolit di dalam tubuh.Keseimbangan ini dipertahankan oleh asupan, distribusi, dan haluaran cairan dan elektrolit, serta pengaturan komponen- komponen tersebut oleh sistem renal dan paru (Potter & Perry, 2005).Dalam kebutuhan cairan dan elektrolit memerlukan air.Tubuh kita terdiri atas sekitar 60% air yang terbesar didalam sel maupun diluar sel (Tarwoto & Wartonah, 2010).Air adalah konstituen terbanyak di tubuh, membentuk sekitar 50% berat tubuh pada perempuan dan 60% pada laki-laki.Perbedaan ini disebabkan oleh perbedaan dalam proporsi relative jaringan lemak laki-laki dan perempuan.
Air tubuh total terdistribusi ke dua kompartemen utama: 55-75% di dalam sel (cairan intraselular, CIS) dan 25-45% di luar sel(cairan ekstraselular, CES).
CES dibagi lagi menjadi kompartemen intravaskuler (cairan plasma) dan estravasikular (interstisium) dengan perbandingan 1:3 (Larry & Joseph, 2010).
Gagal ginjal kronik atau Chronic Kidney Disease (CKD) merupakan penurunan fungsi ginjal progresif yang irreversible ketika ginjal tidak mampu mempertahankan keseimbangan metabolik, cairan dan elektrolit yang menyebabkan terjadinya uremia dan azotemia (Smeltzer & Bare, 2004). CKD disebabkan oleh berbagai penyakit, seperti glomerolunefritis akut; gagal ginjal akut; penyakit ginjal polikistik; obstruksi saluran kemih; pielonefritis;
nefrotoksin; dan penyakit iskemik, seperti diabetes mellitus, hipertensi, lupus eritematosus, poliartritis, penyakit sel sabit, serta amiloidosis (Black &
Hawks, 2005).
Kelebihan volume cairan pada pasien Chronic Kidney Disease terjadi karena adanya infeksi atau penyakit vaskuler, peradangan, penyakit metabolik, nefropati toksik, nefropati obstruksi, dan gangguan kongenital menyebabkan kerusakan nefron ginjal sehingga terjadi hipertripi nefron. Keadaan ini mengakibatkan penurunan cadangan ginjal, insufisiensi renal, sehingga merubah adanya sistem yaitu sistem cardiovaskuler.Apabila sistem cardiovaskuler rusak.Akan meningkatkan kerja ginjal, dan produksi rennin berlebih, dan sistem pengaturan tekanan darah tidak dapat seperti semula sehingga terjadi hipertensi.Keadaan hipertensi menyebabkan asidosis metabolik, dan tekanan darah tinggi mnyebabkan oedema.Keadaan ini yang menyebabkan seorang yang mempunyai gagal ginjal mempenyai masalah kelebihan volume cairan. Dampak apabila kelebihan volume cairan tidak teratasi akan mengalami oedeme, badan terasa lemas, aktivitas terganggu dan sesak nafas (Bayhakki, 2012)
Diperkirakan dari data survey populasi bahwa paling sedikit 6% dari populasi dewasa di amerika serikat mengidap penyakit gagal ginjal kronik stadium 1 dan 2. Sebagian dari kelompok ini akan berlanjut ke stadim-stadium PGK yang lebih berat. Sebanyak 4,5% dari populasi AS diperkirakan mengidap PGK stadium 3 dan 4. Pada tahun 2005 prevalensi gagal ginjal kronik di Amerika Serikat terdapat 485.012 jumlah penduduk.Hal ini diikuti dengan jumlah penduduk yang menjalani terapi dipusat hemodialisis terdapat 312.057 penduduk.Berdasarkan data pada Departemen Kesehatan pada tahun 2006, penyakit gagal ginjal menduduki no 4 angka penyebab kematian di rumah sakit Indonesia (Larry & Joseph, 2010).
Oleh karena angka kejadian gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dalam praktek klinik, maka perlu adanya suatu pemahaman yang lebih baik.
Dengan pemahaman ini, akan memudahkan dalam hal penentuan diagnosis
yang cepat, tepat dan akurat, sehingga terapi dan penatalaksanaan dapat
diberikan dengan cepat dan akurat pula. Berdasarkan data diatas maka penulis
tertarik melakukan asuhan keperawatan pada masalah kebutuhan dasar cairan
dan elektrolit pada pasien gagal ginjal khususnya Ny. S di Rumah Sakit
Umum Dr. Pirngadi Kota Medan.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Karya Tulis Ilmiah ini bertujuan untuk memberikan asuhan keperawatan kepada klien dengan masalah kebutuhan dasar: Cairan dan Elektrolit.
2. Tujuan Khusus
a. Mampu melakukan pengkajian keperawatan pada klien dengan masalah kebutuhan dasar: Cairan dan Elektrolit;
b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan masalah kebutuhan dasar: Cairan dan Elektrolit;
c. Mampu melakukan perencanaan tindakan keperawatan pada klien dengan masalah kebutuhan dasar: Cairan dan Elektrolit;
d. Mampu melakukan rencana tindakan keperawatan pada klien dengan masalah kebutuhan dasar: Cairan dan Elektrolit;
e. Mampu melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada klien dengan masalah kebutuhan dasar: Cairan dan Elektrolit
C. Manfaat
1. Bagi Pasien
Untuk memperoleh pengetahuan tentang cara merawat dan memenuhi kebutuhan dasar: Cairan dan Elektrolit.
2. Bagi Praktik Keperawatan
Menjadi bahan bacaan dalam menentukan asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar: Cairan dan Elektrolit.
3. Bagi Pendidikan Tinggi Keperawatan
Menjadi informasi dan laporan bagi institusi pendidikan bahwa penulis
telah melaksanakan dan menyelesaikan tugas akhir sebagai salah satu
syarat untuk meyelesaikan studinya.
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep dasar asuhan keperawatan dengan masalah kebutuhan cairan dan elektrolit
1. Definisi
Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena metabolisme tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam berespons terhadap stressor fisiologis dan lingkungan. Cairan dan elektrolit saling berhubungan, ketidakseimbangan yang berdiri sendiri jarang terjadi dalam bentuk kelebihan atau kekurangan (Tarwoto & Wartonah, 2006). Cairan yang bersikulasi di seluruh tubuh di dalam ruang cairan intrasel dan ekstrasel mengandung elektrolit, mineral dan sel. Elektrolit merupakan sebuah unsur atau senyawa yang jika melebur atau larut di dalam air atau pelarutlain, akan pecah menjadi ion dan mampu membawa muatan listrik (Potter & Perry, 2006).
2. Volume dan distribusi cairan tubuh a. Volume cairan tubuh
Total jumlah volume cairan tubuh (total body water-TBW) kira-kira 60% dari berat badan pria dan 50% dari berat badan wanita. Jumlah volume ini tergantung pada kandungan lemak badan dan usia. Lemak jaringan sangat sedikit menyimpan cairan, dimana lemak pada wanita lebih banyak dari pria sehingga jumlah volume cairan lebih rendah dari pria.Usia juga berpengaruh terhadap TBW di mana makin tua usia makin sedikit kandungan airnya. Sebgai contoh, bayi baru lahir TBW-nya 70- 80% dari BB, usia satu tahun 60% dari BB, usia pubertas sampai dengan 39 tahun untuk pria 60% dari BB dan wanita 52% dari BB, usia 40-60 tahun untuk pria 55% dari BB dan wanita 47%, sedangkan pada usia di atas 60 tahun untuk pria 52% dari BB dan wanita 46% dari BB (Tarwoto
& Wartonah, 2006).
b. Distribusi cairan
Cairan tubuh didistribusikan di antara dua kompartemen yaitu pada intraseluler dan ekstraseluler. Cairan intraseluler kira-kira 2/3 atau 40%
dari BB, sedangkan cairan ekstraseluler 20% dari BB, cairan ini terdiri atas plasma (cairan di sekitar tubuh seperti limfe) 10-15% dan transeluler (misalnya, cairan serebrospinalis, sinovia, cairan dalam peritoneum, cairan dalam rongga mata dan lain-lain) 1-3% (Tarwoto & Wartonah, 2006).
3. Fungsi cairan
Menurut Tarwoto & Wartonah (2006), ada beberapa fungsi cairan yaitu :
a. Mempertahankan panas tubuh dan pengaturan temperature tubuh.
b. Transpor nutrien ke sel.
c. Transpor hasil sisa metabolisme d. Transpor hormon.
e. Pelumas antar-organ.
f. Mempertahankan tekanan hidrostatik dalam system kardiovaskuler.
4. Keseimbangan cairan
Keseimbangan cairan ditentukan oleh intake atau masukan cairan dan pengeluaran cairan.Pemasukan cairan berasal dari minuman dan makann.Kebutuhan cairan setiap hari antara 1.800-2.500 ml/hari.Sekitar 1.200 ml berasal dari minuman dan 1.000 ml dari makanan. Sedangkan pengeluaran cairan melalui ginjal dalam bentuk urine 1.200-1.500 ml/hari, feses 100 ml, paru-paru 300-500 ml, dan kulit 600-800 ml (Tarwoto &
Wartonah, 2006).
5. Faktor-faktor yang mempengaruhi keseimbangan cairan dan elektrolit
Status cairan, elektrolit dan sam basa bukan berada dalam keadaan
statis atau dlam kesatuan fisiologis yang tunggal.Banyak variabel dapat
mengubah distribusi cairan dan elektrolit tubuh. Faktor utama yang dapat mempengaruhi status normal cairan, elektrolit dan asam basa meliputi usia, ukuran tubuh, suhu lingkungan dan gaya hidup (Potter & Perry, 2006).
a. Usia
Usia mempengaruhi distribusi cairan tubuh dan elektrolit. Ditemukan perbedaan yang besar pada bayi dan lansi adari hasil observasi.Perubahan cairan dan elektrolit terjadi secara normal seiring dengan perubahan perkembangan seseorang.Namun jika disertai suatu penyakit, klien mungkin tidak mampu untuk beradaptasi secara adekuat terhadap perubahan tersebut. Oleh karena itu, pada saat mengkaji klien, perawat perlu menghitung adanya perubahan cairan yang berhubungan dengan proses penuaan dan perkembangan.
Bayi
Total proporsi air dalm tubuh bayi lebih besar daripada total proporsi air dalam tubuh anak usia sekolah, remaja, atau orang dewasa. Namun, walaupun bayi memiliki proporsi tubuh lebih besar, mereka tidak terlindung dari kehilangan cairan (mis.,akibat diare) karena mereka setiap hari mengkonsumsi dan mengekskresi volume air dalam jumlah yang relatif besar daripada orang dewasa (Welly, 1992 dalam Potter & Perry, 2006).
Anak-anak
Pada penyakit di masa kanak-kanak, respons pengaturan dan kompensasi
mereka terhadap ketidakseimbangan menjadi kurang stabil dan dalam
perubahan keseimbangan yang besar, anak-anak tersebut cenderung
berespons dalam rentang yang lebih sempit dengan toleransi yang
rendah.Seringkali respons anak-anak terhadap penyakit adalah mereka
menjadi demam dengan suhu yang lebih tinggi atau dengan durasi demam
yang lebih lama daripada orang dewasa. Pada usia berapa pun, demam di
masa kanak-kanak dapat meningkatkan kecepatan kehilangan air yang tidak dirasakan.
Remaja
Pada masa remaja, perubahan utama dalam proses anatomis dan fisiologis berlangsung dengan cepat. Peningkatan kecepatan pertumbuhan akan meningkatkan proses metabolik dan akibatnya sejumlah air dihasilkan sebagai produk akhir metabolism. Perubahan keseimbangan cairan pada remaja permpuan lebih besar karena adanya perubahan hormonal yang berhubungan dengan siklus menstruasi.
Lansia
Resiko klien lansia untuk mengalami ketidakseimbangan cairan dan elektrolit mungkin berhubungan dekat dengan penurunan fungsi ginjal dan ketidakmampuan untuk mengonsentrasikan urine.Klien lansia yang mungkin mengalami penyakit kronik, seperti diabetes mellitus, gangguan kardiovaskuler atau kanker dapat merusak keseimbangan cairan.
b. Ukuran tubuh
Ukuran dan komposisi tubuh berpengaruh pada jumlah total air dalam tubuh.Lemak tidak mengandung air, karena itu klien yang gemuk (obese) memiliki proporsi air tubuh yang lebih sedikit.Wanita memiliki lebih banyak cadangan lemak di dalam payudara dan paha mereka dari pada pria. Akibatnya, jumlah total air tubuh pada wanita lebih kecil daripada pria walaupun usia mereka sama.
c. Temperatur lingkungan
Tubuh berespons terhadap temperatur lingkungan yang berlebihan,
dalam bentuk perubahan cairan. Tubuh meningktakan vasodilatasi perifer,
yang memungkinkan lebih banyak darah memasuki permukaan tubuh yang
sudah menjadi dingin. Berkeringat akan meningkatkan kehilangan cairan
tubuh, yang menyebabkan kehilangan ion natrium dan klorida. Apabila
temperatur di sekitar kita meningkat sampai di atas 32,2 C atau jika suhu
tubuh diatas 38,3 C, keringat akan banyak keluar . Hal ini bertujuan untuk mendinginkan dara perifer untuk mengurangi suhu tubuh (Metheny, 1996 dalam Potter & Perry, 2006).
d. Gaya hidup
Gaya hidup dapat memberi pengaruh tidak langsung pada kesimbangan cairan, elektrolit dan asam-basa. Kebiasaan yang dapat mempengaruhi keseimbangan cairan meliputi diet, stress dan olahraga.
6. Mekanisme pergerakan cairan tubuh
Menurut Tarwoto & Wartonah (2006), mekanisme pergerakan cairan tubuh melalui tiga proses, yaitu :
a. Difusi
Merupakan proses di mana partikel yang terdapat dalam cairan bergerak dari konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah sampa terjadi keseimbangan. Cairan dan elektrolit didifusikan menembus membran sel.
Kecepatan difusi dipengaruhi oleh ukuran molekul, konsentrasi larutan, dan temperatur.
b. Osmosis
Merupakan bergeraknya pelarut bersih seperti air, melalui membrane semipermeabel dari larutan yang berkonsentrasi lebih rendah ke konsentrasi yang lebih tinggi yang bersifat menarik.
c. Transpor aktif
Partikel bergerak dari konsentrasi rendah ke tinggi karena adanya daya aktif dari tubuh seperti pompa jantung.
7. Pengaturan Keseimbangan Cairan
Menurut Tarwoto & Wartonah (2006), pengaturan keseimbangan cairan dapat dilakukan melalui mekanisme tubuh. Mekanisme tubuh tersebut adalah sebagai berikut:
a. Rasa dahaga
Mekanisme rasa dahaga yang dialami setiap individu adalah sebagai berikut:
1. Penurunan fungsi ginjal merangsang pelepasan renin, yang pada akhirnya menimbulkan produksi angiotensin II yang dapat merangsang hipotalamus untuk melepaskan substrat neural yang bertanggung jawab terhadap sensasi haus.
2. Osmoreseptor di hipotalamus mendeteksi peningkatan tekanan osmotik dan mengaktivasi jaringan saraf yang dapat mengakibatkan sensasi rasa dahaga.
b. Anti-diuretik hormon (ADH)
ADH dibentuk di hipotalamus dan disimpan dalam neurohipofisis dari hipofisis posterior.Stimuli utama untuk sekresi ADH adalah peningkatan osmolaritas dan penurunan cairan ekstrasel.Hormon ini meningkatkan reabsorpsi air pada duktus koligentes, dengan demikian dapat menghemat air.
c. Aldosteron
Hormon ini disekresi oleh kelenjar adrenal yang bekerja pada tubulus ginjal untuk meningkatkan absorpsi natrium. Pelepasan aldosteron dirangsang oleh perubahan konsentrasi kalium , natrium serum, dan sistem angiotensin renin serta sangat efektif dalam mengendalikan hiperkalemia.
8. Cara Pengeluaran Cairan
Menurut Tarwoto & Wartonah (2006), pengeluaran cairan terjadi melalui organ-organ seperti:
a. Ginjal
Ginjal merupakan pengatur utama keseimbangan cairan yang
menerima 170 liter darah untuk disaring setiap hari.Hasil penyaringan
ginjal tersebut dikeluarkan dalam bentuk urine. Produksi urine untuk
semua usia 1 ml/kg/jam. Pada orang dewasa produksi urine sekitar 1500
ml/hari.Jumlah urine yang diproduksi oleh ginjal dipengaruhi oleh ADH
dan aldosteron.
b. Kulit
Hilangnya cairan melalui kulit diatur oleh saraf simpatis yang merangsang aktivitas kelenjar keringat.Rangsangan kelenjar keringat dapat dihasilkan dari aktivitas otot, temperatur lingkungan yang meningkat, dan demam. Hilangnya cairan melalui kulit disebut juga dengan Isensible Water Loss (IWL), yaitu sekitar 15-20 ml/24 jam.
c. Paru-paru
Paru-paru menghasilkan IWL sekitar 400 ml/hari.Meningkatnya cairan yang hilang sebagai respon terhadap perubahan kecepatan dan kedalaman napas akibat pergerakan atau demam.
d. Gastrointestinal
Dalam kondisi normal cairan yang hilang dari gastrointestinal (melalui feses) setiap hari sekitar 100-200 ml. Perhitungan IWL secara keseluruhan adalah 10-15 cc/kg BB/24 jam, dengan kenaikan 10% dari IWL pada setiap kenaikan suhu 1 derajat celsius.
9. Masalah Keseimbangan Cairan
Menurut Tarwoto & Wartonah (2006), masalah keseimbangan cairan terdiri dari dua bagian yaitu:
a. Hipovolemik
Hipovolemik adalah suatu kondisi akibat kekurangan volume cairan
ekstraseluler (CES), dan dapat terjadi karena kehilangan cairan melalui
kulit, ginjal, gastrointestinal, pendarahan sehingga menimbulkan syok
hipovolemik.Mekanisme kompensasi pada hipovolemik adalah
peningkatan rangsangan saraf simpatis (peningkatan frekuensi jantung,
kontraksi jantung, dan tekanan vaskuler), rasa haus, pelepasan hormon
ADH dan aldosteron.Hipovolemik yang berlangsung lama dapat
menimbulkan gagal ginjal akut. Gejala : pusing, lemah, letih, anoreksia,
mual muntah, rasa haus, gangguan mental, konstipasi dan oliguri,
penurunan tekanan darah, HR meningkat, suhu meningkat, turgor kulit
menurun, lidah kering dan kasar, mukosa mulut kering. Tanda-tanda
penurunan berat badan akut, mata cekung, pengosongan vena jugularis.Pada bayi dan anak-anak adanya penurunan jumlah air mata.Pada pasien syok tampak pucat, HR cepat dan halus, hipotensi, dan oliguri.
b. Hipervolemik
Hipervolemik adalah penambahan/kelebihan volume CES, dapat terjadi pada saat stimulasi kronis ginjal untuk menahan natrium dan air, fungsi ginjal abnormal dengan penurunan ekskresi natrium dan air, kelebihan pemberian cairan, dan perpindahan cairan dari interstisial ke plasma. Gejala yang mungkin terjadi adalah sesak napas, peningkatan dan penurunan tekanan darah, nadi kuat, asites, edema, adanya ronchi, kulit lembab, distensi vena leher, dan irama gallop.
10. Masalah ketidakseimbangan elektrolit
Menurut Asmadi (2012), masalah ketidakseimbangan elektrolit adalah sebagai berikut:
a. Natrium/Sodium
Natrium merupakan kation penting dalam ekstraseluler di mana jumlah cairan ekstraseluler dikontrol oleh jumlah natrium yang terdapatdi dalamnya. Natrium sebagian besar direabsorbsi dari tubulus renalis,yang disesuaikan dengan kebutuhan tubuh. Natrium diekskresikan dalam bentuk keringat.Oleh karena itu, natrium banyak yang terbuang bila banyak keringat yang keluar, sehingga kebutuhan natrium menjadi lebih besar.
1. Defisit natrium (hiponatremia)
Konsentrasi normal dari natrium dalam tubuh sekitar 138-145 mEq/L.
Bila natrium hilang dari cairan tubuh, maka cairan menjadi
hipotonis.Kehilangan natrium dari kompartemen intravaskuler dapat
menyebabkan cairan dari darah berdifusi ke ruang interstitial.akibatnya
natrium di interstitial dicairkan.Kehilangan natrium dapat terjadi pada orag
yang berkeringat berlebihan karena suhu lingkungan, demam, olahraga,
muntah, diare, pengeluaran cairan melaui saluran gastrointestinal dan
sebagainya.
2. Kelebihan natrium (hipernatremia)
Natrium dalam serum lebih dari 145 mEq/L disebut dengan hipernatremia. Hipernatremia terjadi karena tubuh lebih banyak kehilangan air daripada natrium, kebanyakan intake natrium, terlalu banyak makan tablet garam, dan infuse NaCl yang terlalu cepat.
b. Kalium/Potasium
1. Defisit kalium (hipokalemia)
Bila kadar kalium dalam serum kurang dari 3,5 mEq/L dikenal sebagai hipokalemia. Penyebabnya kekurangan kalium anatarlain: intake kalium yang kurang, peningkatan aktivitas, kehilangan akibat diuretik dan sebagainya.
2. Kelebihan kalium (hiperkalemia)
Kadar kalium dalam serum lebih dari 5,0 mEq/L disebut hiperkalemia. Penyebabnya antara lain: intake kalium yang berlebihan, gagal ginjal, insufisiensi ginjal, kalium masuk ke aliran darah dari sel-sel yang cedera/trauma berat, dan asidosis metabolik.
c. Kalsium
1. Defisit kalsium (hipokalsemia)
Penyebabnya antara lain diet kurang kalsium, difesiensi hormone paratiroid atau vitamin D, penyakit pancreas, dan sebagainya.
2. Kelebihan kalsium (hiperkalsemia)
Hiperkalsemia dapat terjadi akibat kalsium keluar dari tulang dan menjadi pekat dalam cairan ekstraseluler, immobilisasi, kanker tulang metastase, diet dan penyebab lainnya.
d. Magnesium
1. Defisit magnesium (hipomagnesemia)
Hipomagnesemia dapat terjadi akibat absorbs yang terganggu dari saluran gastrointerstinal, banyak keilangan magnesium melalui ginjal, atau dapat pula disebabkan karena malnutrisi yang lama.
2. Kelebihan magnesium (hipermagnesemia
Penyebab hipermagnesemia di antaranya karena gagal ginjal, diabetes
ketoasidosis dengan banyak kehilangan cairan.
1. Pengkajian
Untuk mengidentifikasi masalah gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit serta mengumpulkan data guna menyusun suatu rencana keperawatan, perawat perlu melakukan pengkajian keperawatan. Menurut Tarwoto & Wartonah (2006), hal-hal yang perlu di kaji adalah sebagai berikut:
1. Riwayat kesehatan
a. Pemasukan dan pengeluaran cairan dan makanan (oral, parenteral) b. Tanda umum masalah elektrolit
c. Tanda kekurangan dan kelebihan cairan
d. Proses penyakit yang menyebabkan ganggguan homestasis cairan dan elektrolit.
e. Pengobatan tertentu yang sedang dijalani dapat mengganggu status cairan.
f. Status perkembangan seperti usia atau situasi social
g. Faktor psikologis seperti perilaku emosional yang mengganggu pengobatan.
2. Pengaturan klinik a. Berat badan
Kehilangan/bertambahnya berat badan meunjukkan adanya masalah keseimbangan cairan.
± 2% : ringan
± 5% : sedang
± 10% : berat
Pengkuran berat badan dilakukan setiap hari pada waktu yang sama.
b. Keadaan umum
a) Pengukuran tanda-tanda vital seperti suhu, tekanan darah, nadi dan pernafasan.
b) Tingkat kesadaran.
c. Pengukuran pemasukan cairan a) Cairan oral: NGT dan oral.
b) Cairan parenteral termasuk obat-obatan IV
c) Makanan yang cenderung mengandung air d) Irigasi kateter atau NGT
d. Pengukuran pengeluaran cairan
a) Urine: volume, kejernihan/kepekatan b) Feses: jumlah dan konsistensi
c) Muntah d) Tube drainase e) IWL
e. Ukur keseimbangan cairan dengan akurat: normalnya sekitar ± 200 cc.
3. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik pada kebutuhan cairan dan elektrolit difokuskan pada:
a. Integumen: Keadaan turgor kulit, edema, kelelahan, kelemahan otot, tetani, dan sensasi rasa.
b. Kardiovaskuler: Distensi vena jugularis, tekanan darah, hemoglobin, dan bunyi jantung.
c. Mata: Cekung, air mata kering.
d. Neurologi: Refleks, gangguan motorik dan sensorik, tingkat kesadaran.
e. Gastrointestinal: Keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah, muntah- muntah, dan bising usus.
4. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan elektrolit, darah lengkap, PH, berat jenis urin, dan analisa gas darah.
2. Analisa data
Langkah kedua dalam proses adalah mengonversi data informasi.
Tujuannya adalah untuk membantu kita mempertimbangkan data apa yang kita kumpulkan dalam pengkajian skrining mungkin berarti, atau untuk membantu mengidentifikasi data tambahan yang perlu dikumpulkan (NANDA, 2015-2017). Perawat mengumpulkan dan mendokumentasikan dua jenis data yang berhubungan dengan pasien: data subjektif dan objektif.
Sementara dokter menilai data objektif dan subjektif untuk diagonis medis,
perawat menilai kedua jenis data untuk diagnosis keperawatan (Gordon, dalam
NANDA, 2015-2017). Data subjektif berasal dari laporan lisan pasien mengenai persepsi dan pemikiran tentang kesehatannya, kehidupan sehari- hari, kenyamanan, hubungan dan sebagainya. Data objektif adalah hal-hal yang perawat amati tentang pasien.Data objektif yang dikumpulkan melalui pemeriksaan fisik dan hasil tes diagnostik (NANDA 2015-2017).
Menurut Wilkinson (2006), analisa data dari diagnosa keperawatan kelebihan volume cairan dibagi menjadi data subjektif dan data objektif antara lain:
a. Data subjektif
Ansietas, Dispnea atau bernafas dangkal dan gelisah.
b. Data objektif
Suara nafas tidak normal (rale atau crackle), perubahan elektrolit, anasarka (edema seluruh tubuh), ansietas, azotemia, perubahan tekanan darah, perubahan status mental, perubahan pola respirasi, penurunan haemoglobin dan hematokrit, edema, peningkatan tekanan vena sentral, asupan melebihi haluaran, distensi vena jugularis, oliguria, ortopnea, efusi pleura, reflex hepatojugular positif, kongesti paru, gelisah, bunyi jantung S3, perubahan berat jenis, dan pertambahan berat badan dalam periode singkat.
3. Rumusan masalah
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul menurut diagnosa keperawatan NANDA, ada beberapa diagnosa keperawatan yang mungkin dapat muncul pada pasien yang mengalami masalah pada Domain ke-2 kelas 5, yaitu:
a. Resiko ketidakseimbangan elektrolit
Defenisi: kerentanan mengalami perubahan kadar elektrolit serum yang dapat mengganggu kesehatan.
Faktor yang menentukan/determinan (peningkat resiko) dari resiko ketidakseimbangan elektrolit:
a) Diare
b) Disfungsi ginjal
c) Disfungsi pengaturan endokrin (mis., intoleransi glukosa, peningkatan insulin growth factor 1 [IGF-1], androgen, dehydroepiandrosterone [DHEA], dan kortisol
d) Gangguan mekanisme pengaturan e) Kekurangan volume cairan f) Muntah
g) Program pengobatan
b. Kesiapan meningkatkan keseimbangan elektrolit
Defenisi: suatu pola keseimbagan di antara volume cairan dan komposisi kimiawi cairan tubuh, yang dapat ditingkatkan.
Didapatkan data yang mendukung yang dapat memperkuat dalam mengakkan diagnosa kesiapan meningkatkan kesimbangan elektrolit:
a) Pasien menyatakan keinginan untuk meningkatkan keseimbangan cairan.
c. Kekurangan volume cairan
Defenisi: penurunan cairan intravascular, interstitial dan/atau intraselular.
Mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan kadar natrium.
Beberapa data yang mendukung untuk menguatkan dalam menegakkan diagnosa kekurangan volume cairan:
a) Haus b) Kelemahan c) Kulit kering
d) Membran mukosa kering e) Peningkatan frekuensi nadi f) Peningkatan hematokrit g) Peningkatan konsentrasi urine h) Peningkatan suhu tubuh
i) Penurunan berat badan tiba-tiba
j) Penurunan haluaran urine
k) Penurunan pengisian vena
l) Penurunan tekanan nadi
m) Penurunan tekanan darah n) Penurunan turgor kulit o) Penurunan turgor lidah p) Penurunan volume nadi q) Perubahan status mental d. Resiko kekurangan volume cairan
Defenisi: kerentanan mengalami penurunan volume cairan intravaslular, interstitial, dan/atau intraselular yang dapat mengganggu kesehatan.
Faktor yang menentukan/determinan (peningkat resiko) dari resiko kekurangan volme cairan:
a) Agens farmaseutikal b) Barier kelebihan cairan c) Berat badan ekstrem
d) Faktor yang memengaruhi kebutuhan cairan e) Gangguan mekanisme regulasi
f) Kehilangan cairan melalui rute normal g) Kehilangan volume cairan aktif
h) Kurang pengetahuan tentang kebutuhan cairan i) Penyimpangan yang memengaruhi asupan cairan j) Penyimpangan yang memengaruhi kelebihan cairan k) Usia ekstrem
e. Kelebihan volume cairan
Defenisi: peningkatan retensi cairan isotonic.
Beberapa data yang mendukung untuk menguatkan dalam menegakkan diagnosa kelebihan volume cairan:
a) Ada bunyi jantung S3 b) Anasarka
c) Ansietas
d) Asupan melebihi haluaran e) Azotemia
f) Bunyi nafas tambahan
g) Dispnea
h) Dispnea nocturnal paroksismal i) Distensi vena jugularis
j) Edema k) Efusi pleura
l) Gangguan pola nafas m) Gangguan tekanan darah n) Gelisah
o) Hepatomegali
p) Ketidakseimbangan elektrolit q) Kongesti pulmonal
r) Oliguria s) Ortopnea
t) Penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat u) Peningkatan tekanan vena sentral
v) Penurunan hematokrit w) Penurunan hemoglobin x) Perubahan berat jenis urine y) Perubahan status mental
z) Perubahan tekanan arteri pulmonal Penyebab dari kelebihan volume cairan:
a) Gangguan mekanisme regulasi b) Kelebihan asupan cairan c) Kelebihan asupan natrium
f. Risiko ketidakseimbangan volume cairan
Defenisi: kerentanan terhadap penurunan, peningktan, atau pergeseran cepat cairan intravascular, interstitial, dan/atau intraseluler lain, yang dapat megganggu kesehatan. Ini mengacu pada kehilangan, penambahn cairan tubuh, atau keduanya.
Faktor yang menentukan/determinan (peningkat resiko) dari resiko ketidakseimbangan volume cairan:
a) Asites
b) Berkeringat
c) Luka bakar
d) Obstruksi intestinal e) Pancreatitis
f) Program pengobatan g) Sepsis
h) Trauma
4. Perencanaan
Diagnosis keperawatan digunakan untuk mengidentifikasi hasil yang diharapkan dari perawatan dan merencanakan tindakan keperawatan yang spesifk secara berurutan.Kriteria hasil keperawatan mengacu pada perilaku yang terukur atau persepsi yang ditunjukkan oleh seorang individu, keluarga, kelompok, atau komunitas yang responsif terhadap tindakan keperawatan (NANDA, 2015-2017).
Pada klien yang memiliki riwayat gagal ginjal kronik dapat mengalami masalah kelebihan volume cairan.Masalah tersebut sering berhubungan dengan kelebihan asupan cairan dan kelebihan asupan natrium.Perawat perlu memberikan tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah kebihan volume cairan. Beberapa intervensi yang dapat diterapkan untuk membantu klien dalam mengatasi masalah kelebihan volume cairan:
Tujuan: pasien akan menyatakan secara verbal pemahaman tentang pembatasan cairan dan diet.
Kriteria hasil:
Fungsi ginjal yang adekuat Intervensi:
1. Tentukan lokasi dan derajat edema perifer, sakral, dan perorbital pada skala 1+ sampai 4+
2. Kaji komplikasi pulmonal atau kardiovaskuler yang diindikasikan dengan
peningktan tanda gawat nafas, peningkatan frekuensi nadi, peningkatan
tanda gawat nafas, peningkatan tekanan darah, bunyi jantung tidak normal,
atau suara nafas tidak normal
3. Kaji ekstremitas atau bagian tubuh yang edema terhadap gangguan sirkulasi dan intergitas kulit
4. Pantau secara teratur lingkar abdomen atau ekstremitas 5. Manajemen cairan(NIC)
Timbang berat badan setiap hari dan pantau kecenderungannya Pertahankan catatan asupan dan haluaran yang adekuat
Pantau hasil laboratorium yang relevan terhadap retensi cairan (misalnya, peningkatan berat jenis urine, peningkatan BUN, penurunan hematokrit dan peningkatan osmolalitas urine).
6. Ajarkan pasien tentang penyebab dan cara mengatasi edema; pembatsan diet; dan penggunaan, dosis dan efek samping obat yang diprogramkan 7. Lakukan dialisis, jika diindikasikan
8. Konsultasikan dengan penyedia layanan kesehatan primer mengenai penggunaan stoking antiemboli atau balutan Ace
9. Konsultasikan dengan ahli gizi untuk memberikan diet dengan kandungan protein yang adekuat dan pembatasan natrium
10. Konsultasikan dengan dokter jika tanda dan gejala kelebihan volume cairan menetap atau memburuk
11. Kolaborasi dalam pemberian diuretik 12. Ubah posisi setiap
13. Tinggikan ekstremitas untuk meningkatkan aliran balik vena
14. Pertahankan dan alokasikan pembatasan cairan pasien
15. Distribusikan asupan cairan selama 24 jam, jika perlu.
B. Asuhan keperawatan pada Ny.s dengan Gagal ginjal kronik
1. Pengkajian
PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
I. Biodata Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 60 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Suka Damai, Medan Tanggal Masuk RS : 25-Mei-2016
No. Registier : 00.99.75.48
Ruangan/kamar : Ruang Asoka II/ P.D Wanita Golongan Darah : -
Tanggal Pengkajian : 02-Juni-2016 Tanggal Operasi : -
Diagnosa Medis : CKD Stage V II. Keluhan Utama
Pasien mengeluh tangan kanannya bengkak, sering merasa haus, BAK 2-3x/hari, dan nyeri di sekitar pinggangnya.
III. Riwayat Kesehatan Sekarang A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya
Pasien mengatakan sering mengalami sakit dibagian pinggang karena kurang minum.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Pasien berbaring di tempat tidur B. Quantity/Quality
1. Bagaimana dirasakan
Pasien mengeluh sakit seperti kram pada daerah perut.
2. Bagaimana dilihat
Pasien terbaring lemas ditempat tidur sambil memegang pinggangnya karena merasa sakit.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Pasien mengeluh sakit pada pinggangnya.
2. Apakah menyebar
Menyebar sampai ke perut.
D. Severity
Akibat penyakitnya pasien sering merasa haus dan BAK 2-3x/hari.
E. Time
Nyeri sering timbul pada saat pasien melakukan aktivitas.
IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu A. Penyakit yang pernah dialami
Hipertensi dan gastritis
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Berobat ke dokter
C. Pernah dirawat/dioperasi Tidak pernah
D. Lama dirawat Tidak ada E. Alergi
Tidak ada alergi obat, makanan dan minuman.
V. Riwayat Kesehatan Keluarga A. Orang tua
Ibu memiliki riwayat penyakit gagal ginjal kronik B. Saudara kandung
Tidak ada riwayat penyakit keturunan C. Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada penyakit keturunan
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa E. Anggota keluarga yang meninggal
Ny.M (Ibu Ny.S)
F. Penyebab meninggalnya Penyakit gagal ginjal kronik VI. Riwayat Obstetrik
G: 3 P: 3 A: -
VII. Riwayat Keadaan Psikososial
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Paien mengatakan penyakit yang di deritanya berasal dari tuhan dan pasien hanya bisa menerimanya.
B. Konsep Diri
- Gambaran diri : Ny.A mengatakan menyukai tubuhnya - Ideal diri : Ny.A mengatakan agar cepat sembuh - Harga diri :Ny.A mengatakan bahagia akan
hidupnya.
- Peran diri : Ny.A berperan sebagai istri dan ibu - Identitas : Ny.A seorang ibu rumah tangga C. Keadaan Emosi
Keadaan emosional klien baik D. Hubungan sosial
- Orang yang berarti : Anak
- Hubungan dengan keluarga :Baik
- Hubungan dengan orang lain :Baik
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :Tidak ada E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan : Pasien beragama islam
- Kegiatan ibadah :Kegiatan ibadah pasien adalah sholat dan mengaji.
VIII. Status Mental
Tidak ada kelainan status mental, penampilan Ny.A tidak rapi, afek; sesuai, interaksi selama wawancara; kooperatif, dan memori;
tidak ada gangguan daya ingat.
IX.Pemeriksaan Fisik A. Keadaan umum
Pasien terlihat lemas, pucat dan mengeluh sakit.
B. Tanda-tanda Vital
- Suhu tubuh : 38,7
oC
- Tekanan darah : 160/90 mmHg
- Nadi : 100 x/menit
- Pernafasan : 30 x/menit - Skala nyeri : 3 (0-10)
- TB : 160 cm
- BB : 47 kg
C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut
- Bentuk : Bentuk bulat - Ubun-ubun : Tidak ada benjolan - Kulit kepala : Tidak bersih Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : Tumbuh tidak merata dan beruban
- Bau : Tidak ada bau khas
- Warna kulit : Pucat Wajah
- Warna kulit : Sawo matang
- Struktur wajah : Simetris Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap dan simetris - Kornea dan Iris : Tidak ada kelainan dan iris
berwarna cokelat serta
berbatas jelas.
Hidung
- Tulang Hidung dan posisi septum nasi : Simetris dan tepat di medial
- Lubang Hidung : Normal
- Cuping Hidung : Tidak ada
Telinga
- Bentuk telinga : Normal dan simetris - Ukuran telinga : Simetris kiri dan kanan - Lubang telinga : Paten dan normal
Mulut dan faring
- Keadaan bibir : Mukosa kering dan pucat - Keadaan Gusi dan Gigi : Caries gigi (+)
- Keadaan Lidah : Kurang bersih Leher
- Posisi Trachea : Normal
- Thyroid : Tidak ada pembesaran
- Suara :Normal
- Kelenjar Limfae : Tidak ada pembesaran - Vena Jugularis : Tidak ada distensi - Denyut nadi karotis : Teraba
Pemeriksaan Integumen
- Kebersihan : Tidak bersih
- Warna : Sawo matang
- Turgor : Tidak elastis
- Kelembaban : Kering
- Kelainan pada kulit :Kemerahan di tangan sebelah kiri dikarenakan terapi hemodialisis.
Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Ukuran dan bentuk : Normal dan simetris - Warna payudara dan areola : Areola hitam
- Kondisis payudara dan putting : Bersih dan normal
- Produksi ASI : Tidak ada
- Aksilla dan clavicula : Tidak ada benjolan Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks : Normal
- Pernafasan : 30 x/menit
- Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada Pemeriksaan Paru
- Palpasi getaran suara : Gerak dada normal
- Perkusi : Suara redup
- Auskultasi : Suara nafas ronchi Pemeriksaan Jantung
- Inspeksi : Tidak ada sianosis
- Palpasi : Pulsasi teraba
- Perkusi : Suara dullnes
- Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi : Normal dan datar
- Auskultasi : Tidak dilakukan
- Palpasi : Nyeri saat ditekan Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya
- Genitelia (rambut pubis,lubang uretra): Sudah ada rambut pubis dan normal
- Anus dan perineum : Normal Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas
- Kesimetrisan otot : Simetris
- Edema : Edema terdapat di tangan sebelah kanan derajat +1 CRT >2 detik.
Pemeriksaan Neurologi
Pemeriksaan neurologi tidak dilakukan.
X. Pola Kebersihan Sehari-hari I. Pola Makan dan Minum
- Nyeri ulu hati : Tidak ada
- Alergi : Tidak ada alergi
- Mual dan Muntah : Ada mual dan muntah - Jumlah dan jenis makanan : Nasi dan ikan
- Waktu pemberian cairan/minum : Pagi jam 07:00, siang jam 14:00, malam jam 20:00 - Masalah makanan dan minum :Tidak nafsu makan dan berat badan menurun.
II. Perawatan diri/Personal hygiene
- Kebersihan tubuh : Tubuh pasien kurang bersih - Kebersihan gigi dan mulut : Terdapat caries gigi
- Pemeliharaan kuku : Kuku panjang dan kotor III. Pola kegiatan/Aktivitas
Aktivitas klien seperti mandi, makan, berhias dan ibadah dilakukan secara sebagian dengan dibantu oleh suaminya.
IV. Pola Eliminasi 1. BAB
- Pola BAB : 1 x/hari
- Karakter feses : Kuning, lunak, berbau khas - Riwayat pendarahan : Tidak ada
- Diare : Tidak ada diare
- Penggunaan Laktasif : Tidak pernah 2. BAK
- Pola BAK : 2-3 x/hari
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK: Sulit BAK
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: Gagal ginjal - Penggunaan diuretik : Ada
- Upaya mengatasi masalah : Berbaring di tempat tidur V. Mekanisme Koping
Mekanisme Koping Ny.S adaptif
2. Analisa data
Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 02 Juni 2016, analisa data yang diperoleh dengan mengelompokkan data objektif dan data subjektif, adalah:
No. Data Etiologi Masalah
keperawatan 1. DS:
Pasien mengatakan
sebelum sakit jarang minum air putih, hanya 3-4 gelas perhari. Pasien mengatakan BAK tidak lancar, air kencing sedikit dan warnanya kuning keruh, tangan sebelah kanan membengkak.
DO :
Edema pada tangan kanan derajat 1
Turgor kulit tidak elastis CRT pada ekstremitas atas lebih dari 2 detik, BB 47 kg.
Jarang minum air putih (3-4x/hari) Kerusakan fungsi
ginjal Kerusakan glomerulus
Filtrasi glomerulus
menurun (GFR menurun)
Retensi cairan Edema
Kelebihan volume cairan
Kelebihan volume
cairan
2 DS:
Pasien mengatakan nafsu makannya berkurang, terkadang mual dan muntah.
DO:
Pasien hanya menghabiskan
¼ porsi makan
BB menurun 54 kg menjadi 47 kg
TB 160 cm
Gagal ginjal
Anoreksia
Nafsu makan berkurang
BB menurun
Nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
3 DS:
Pasien mengatakan badan terasa sangat lemas dan tidak bisa melakukan aktivitas lainnya selain hanya berbaring
DO:
Pasien tampak lemas Konjungtiva pucat
Aktivitas klien dilakukan diatas tempat tidur
Nyeri tekan di bagian abdomen.
Hb 8,4 mg/dl
Sekresi eritropoetin
menurun
Hb menurun
Anemia
Kelemahan
Penurunan aktivitas
Intoleransi aktivitas
Intoleransi aktivitas
4. DS:
Pasien mengatakan jarang membersihkan tubuhnya
DO:
Pasien memiliki caries gigi Lidah kurang bersih
Kulit kering
Rambut kotor dan tidak rapi Kuku panjang dan kotor
Gagal ginjal
Hb menurun
Anemia
Kelemahan
Penurunan aktivitas
Ketidakmampuan melakukan aktivitas mandiri
Defisit Perawatan Diri
Defisit Perawatan Diri-Mandi
5 DS:
Pasien mengatakan sesak nafas jika meminum banyak air.
DO:
TD: 160/90 mmHg P: 30 kali/menit HR: 100 kali/menit T: 3
Perkusi paru: redup Napas dangkal (dispnea) Bibir pucat
Jarang minum air putih (3-4x/hari)
Kerusakan fungsi ginjal
Kerusakan glomerulus
Filtrasi glomerulus
menurun (GFR menurun)
Ketidakefektifan
pola nafas
3.Rumusan masalah
Dari pengkajian yang telah dilakukan pada tanggal 02 Juni 2016 pada Ny.S, dan diperoleh analisa data yang didapat dari data subjektif dan data objektif. Maka, rumusan masalah keperawatan yang di dapat menurut NANDA 2015-2017 adalah:
a. Diagnosa I: Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan cairan ditandai dengan edema, asupan melebihi haluaran.
b. Diagnosa II: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurangnya asupan makanan ditandai dengan klien mengeluh tidak nafsu makan, terkadang mual dan muntah, makan 3 kali sehari namun tidak pernah habis, dan penurunan berat badan dari 54 kg menjadi 47 kg.
Retensi cairan
Edema
Cairan masuk ke paru
Edema paru
Difusi O2 dan CO2 paru terganggu
Hiperventilasi
Perubahan pola
nafas
c. Diagnosa III: Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum ditandai dengan keletihan dan ketidaknyamanan setelah beraktivitas.
d. Diagnosa IV: Defisit perawatan diri-mandi berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan kebersihan klien tidak terjaga, pasien hanya mandi 1x/hari dengan dibantu oleh suaminya, klien jarang memperhatikan kebersihan gigi dan mulutnya serta tidak pernah memotong kuku kaki dan tangannya sehingga kuku tampak panjang dan kotor.
e. Diagnosa V: Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Hiperventilasi ditandai dengan pola nafas abnormal: frekuensi 30x/menit, nafas dangkal.
4. Intervensi keperawatan
Setelah melakukan pengkajian keperawatan dari data yang diperoleh, perawat melakukan analisa data dan menemukan masalah-masalah keperawatan kemudian menegakkan diagnosa keperawatan. Setelah itu, perawat melakukan perencanaan tindakan keperawatan untuk memberi asuhan keperawatan kepada Ny.S Perencanaan keperawatan dan rasional dari setiap diagnosa dapat dilihat pada tabel berikut:
Hari/
Tanggal No
Dx. Perencanaan
Jumat, 03 juni 2016
Dx 1.
Tujuan:
Pasien mampu menyatakan secara verbal pemahaman tentang pembatasan cairan dan diet.
Kriteria hasil:
Nilai elektrolit dalam rentang normal Tidak ada edema
Tanda vital dalam batas normal
Intervensi Rasional
1. Kaji edema ekstremitas atau bagian tubuh terhadap
Edema dapat
menyebabkan
gangguan sirkulasi dan intregitas kulit.
2. Manajemen cairan:
Pertahankan catatan asupan dan haluaran yang akurat.
Pantau hasil laboratorium yang relevan terhadap retensi cairan (misalnya, peningkatan berat jenis urine, peningkatan BUN, penurunan hematokrit, dan peningkatan osmolitas urine
Pantau indikasi kelebihan cairan.
3. Ajarkan pasien untuk memperhatikan penyebab dan mengatasi edema: membatasi asupan cairan, pembatasan diet dan penggunaan obat, dosis dan efek samping pengobatan
4. Kolaborasi dalam pemberian obat.
5. Pertahankan dan alokasikan pembatasan cairan untuk pasien.
6. Ubah posisi per dua jam sekali
gangguan sirkulasi.
Dapat menjadi data dasar dalam memantau dan mengevaluasi status cairan/overload cairan.
Perubahan hasil laboratorium
menunjukkan
kebutuhan dialisa segera.
Menambah
pengetahuan pasien akan penyakitnya.
Pembatasan cairan dapat mengurangi overload cairan tubuh
Kerja sama dalam
disiplin ilmu keperawatan.
Mengurangi overload cairan tubuh.
Mengurangi
penekanan pada
edema Jumat,
02 Juni 2016
Dx 2.
Tujuan:
Pasien mampu menoleransi diet yang dianjurkan Kriteria hasil:
Nilai laboratorium dalam batas normal BB dalam batas normal
Intervensi Rasional
a. Manajemen nutrisi:
Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan
b. Tawarkan makanan porsi besar di siang hari ketika nafsu makan tinggi
c. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan untuk makan
Mengetahui asupan makanan yang akan diberikan kepada klien
Meningkatkan nafsu makan klien
Lingkungan yang nyaman dan
menyenangkan dapat mempengaruhi
kualitas selera makan.
Jumat, 02 Juni 2016
Dx 3.
Tujuan:
Pasien akan menunjukkan toleransi aktivitas Kriteria hasil:
Berkurangnya keluhan lelah Laporan perasaan lebih berenergi
Frekuensi pernafasan dan frekuensi jantung kembali dalam rentang
normal
Intervensi Rasional
a. Manajemen energi :
Tentukan penyebab keletihan
Untuk
mengidentifikasi
seperti perawatan, nyeri dan pengobatan.
b. Anjurkan pada pasien
menggunakan teknik relaksasi selama aktivitas
c. Ajarkan pada pasien/keluarga tentang pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah kelelahan
d. Kolaborasi pengobatan nyeri sebelum aktivitas.
e. Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala,
bersandar, duduk, berdiri, dan ambulasi yang dapat
ditoleransi.
faktor yang
berkontribusi terhadap keparahan kelemahan.
Untuk
mempertahankan tingkat energi dan mengurangi kerja sistem kardiovaskuler dan sistem pernafasan.
Meminimalkan kelelahan
Kerjasama dalam disiplin ilmu keperawatan.
Peningkatan aktivitas dapat membantu mencegah peningkatan beban kerja jantung secara tiba-tiba.
Jumat, 02 Juni 2016
Dx 4.
Tujuan:
Pasien mampu mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan higine oral
Kriteria hasil:
Membersihkan dan mengeringkan tubuh Melakukan perawatan mulut
33
Intervensi Rasional a. Kaji membran mukosa oral
dan kebersihan tubuh setiap hari
b. Dukung kemandirian dalam melakukan mandi dan hygiene oral.
c. Bantuan perawatan diri-mandi:
Letakkan sabun, handuk, deodorant, alat cukur, dan peralatan lain yang dibutuhkan disamping tempat tidur
Fasilitasi pasien menyikat gigi
d. Libatkan keluarga dalam pemberian asuhan
Mengetahui tingkat kebersihan klien
Melatih pasien dalam melakukan perawatan mandiri
Melatih pasien dalam melakukan perawatan mandiri
Meningkatkan kemandirian klien dalam melakukan kebersihan.
Jumat, 02 Juni 2016
Dx 5.
Tujuan:
Menunjukkan pola pernafasan efektif, dibuktikan dengan status pernafasan yang tidak berbahaya: ventilasi dan status tanda vital.
Kriteria hasil:
Ventilasi tidak terganggu TTV dalam batas normal.
Intervensi Rasional
a. Pemantauan pernafasan: Mengetahui status 34
4
