Asuhan Keperawatan pada Tn. A dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Keamanan
atau Perlindungan: Risiko Jatuh di Kelurahan Siti Rejo III, KecamatanMedan Amplas
Karya Tulis Ilmiah (KTI)
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
Mayditia Wulandari 132500024
PROGRAM STUDI DIIIKEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA JUNI 2016
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat-Nya, saya dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. Serta shalawat dan salam saya haturkan kepada Rasulullah SAW, yang telah membawa ke alam yang penuh cahaya ilmu seperti ini, sehingga saya dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Tn. A dengan PrioritasMasalah Kebutuhan Dasar Gangguan Keamanan atau Perlindungan: Risiko Jatuh di Kelurahan Siti Rejo III Kecamatan Medan- Amplas” yang merupakan salah satu syarat untuk menyelesaikan pendidikan Program Studi DIII Keperawatan di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Karya Tulis Ilmiah ini tidak akan terselesaikan tanpa bantuan, bimbingan, dan arahan dari semua pihak, oleh karena itu saya mengucapkan terimakasih banyak kepada Ibu Diah Arrum, S.Kep, Ns, M.Kep sebagai dosen pembimbing yang telah memberikan banyak ilmu, arahan, saran, dan bimbingan kepada saya dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. Saya juga mengucapkan terimakasih kepada:
1. Bapak Setiawan, S.Kp, MNS, Ph.D selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.
2. Ibu Sri Eka Wahyuni, S.Kep, Ns, M.Kep selaku Wakil Dekan I Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.
3. Ibu Cholina Trisa Siregar, S.Kep, Ns, M.Kep, Sp. KMB selaku Wakil Dekan II Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.
4. Ibu Dr. Siti Saidah Nasution, S.Kp, M.Kep, Sp. Mat selaku Wakil Dekan III Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.
5. Ibu Rika Endah Nurhidayah, S.Kp, M.Pd selaku Dosen Penguji Karya Tulis Ilmiah saya.
6. Ibu Nur Afi Darti, S.Kp, Ns, M.Kep selaku Ketua Prodi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.
7. Bapak Mula Tarigan, S.Kp, Ns, M.Kes selaku Sekretaris Prodi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.
Dalam kesempatan ini juga, saya secara khusus mengucapkan terimakasih yang setulus-tulusnya kepada:
1. Teristimewa sekali saya ucapkan terimakasih kepada kedua orangtua, Ayahanda tersayang Samiono dan Ibunda tercinta Sumiati yang selalu memberikan cinta dan kasih sayangnya, do’a, nasihat, serta semangat sepanjang hidup saya. Juga kepada abang saya Nurrahman Pamuji S.P, Surya Wardhana S.P dan kakak saya Retno Widiya Ningrum yang selama ini telah banyak memberikan semangat dan motivasi tanpa henti demi terselesaikannya Karya Tulis Ilmiah ini.
2. Terimakasih buat sahabat-sahabat saya Hajijah Rahmayani Sinaga, Mhd.
Nurul Husien, Marito Luki Marpaung, Darmalia, Devi Yanti atas dukungan, semangat dan motivasi selama penulisan Karya Tulis Ilmiah ini.
3. Dan terimakasih juga untuk teman-teman satu bimbingan dengan Ibu Diah Arrum diantaranya Arie Azhari, Nanda Novita Sari dan Romeo Silitonga atas dukungan dan semangatnya selama penulisan Karya Tulis Ilmiah ini.
4. Terimakasih untuk semua teman-teman satu stambuk 2013 yang sudah memberikan warna-warni selama masa pendidikan DIII Keperawatan ini.
Saya menyadari masih banyak kekurangan baik dari segi penyusunan kalimat, tutur bahasa dan cara penulisan didalam Karya Tulis Ilmiah ini. Maka dengan segala kerendahan hati saya mengharapkan kritik dan saran serta masukan dari semua pihak demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini. Akhir kata saya mengharapkan Karya Tulis Ilmiah ini dapat memberikan manfaat bagi pembaca.
Dan kiranya Tuhan selalu melimpahkan berkatnya bagi kita semua.
Medan, 30 Juni 2016 Penulis,
(Mayditia Wulandari) DAFTAR ISI
Orisinalitas ... i
Lembar Pengesahan ... ii
Kata Pengantar ... iii
Daftar Isi ... v
BAB I PENDAHULUAN ... 1
A. Latar Belakang ... 1
B. Tujuan ... 2
C. Manfaat ... 3
BAB II PENGELOLAAN KASUS ... 4
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Keamanan atau Perlindungan: Risiko Jatuh ... 4
1. Pengkajian ... 8
2. Analisa Data ... 13
3. Rumusan Masalah ... 15
4. Perencanaan ... 15
B. Asuhan Keperawatan Kasus dengan Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Keamanan atau Perlindungan: Risiko Jatuh ... 18
1. Pengkajian ... 18
2. Analisa Data ... 30
3. Rumusan Masalah ... 32
4. Perencanaan Keperawatan & Rasional ... 32
5. Implementasi ... 35
6. Evaluasi ... 35
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN ... 36
1. Kesimpulan ... 36
2. Saran ... 37
DAFTAR PUSTAKA ... 38 LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur – unsur yang dibutuhkan oleh manusia untuk menjaga keseimbangan baik secara fisiologis maupun fsikologis yang bertujuan untuk mempertahankan kehidupan dan kesehatan. Hirarki kebutuhan dasar manusia yang diajukan oleh Abraham Maslow tertuang dalam teori Hirarki Kebutuhan yang menyatakan bahwa setiap manusia memiliki lima kebutuhan dasar, yaitu kebutuhan fisiologis (pemenuhan kebutuhan oksigenasi, cairan dan elektrolit, nutrisi, eliminsi, istirahat dan tidur, aktifitas, keseimbangan temperatur tubuh, dan kebutuhan seksual), kebutuhan rasa aman dan perlindungan, kebutuhan mencintai dan dicintai, kebutuhan harga diri, serta kebutuhan aktualisasi diri ( Hidayat, 2009).
Stroke adalah salah satu yang dapat menyebabkan terjadinya kerusakan mobilitas atau mobilisasi fisik. Stroke menyebabkan defisit neurologi, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran yang perfusinya tidak adekuat, dan jumlah aliran darah koleteral (sekunder dan asesoris). Fungsi otak yang tidak rusak tidak dapat memperbaiki kerusakan sepenuhnya. Stroke adalah penyakit motor neuron atas atau hemoragik sereberal yaitu suatu hemoragik kedalam area otak yang mengakibatkan kehilangan fungsi pada bagian otak tersebut, umumnya mengacu sebagai cedera serebro-vaskuler (CSV) atau stroke (Brunner & Suddarth, 2014).
Stroke adalah penyakit pada otak berupa gangguan fungsi syaraf local atau global, munculnya mendadak, progresif, dan cepat. Gangguan fungsi syaraf pada stroke disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik. Gangguan syaraf tersebut menimbulkan gejala antara lain:
kelumpuhan wajah atau anggota badan, bicara tidak lancar, bicara tidak jelas (pelo), mungkin perubahan kesadaran, gangguan penglihatan, dan lain-lain (RISKESDAS 2013).
Penderita stroke biasanya mengalami penurunan fungsi muskuloskeletal dan penurunan fungsi penglihatan sehingga memungkinkan bagi klien untuk mengalami gangguan keamanan dan perlindungan : risiko jatuh.
Menurut (NANDA Internasional, 2012) Definisi dari risiko jatuh adalah peningkatan kerentanan untuk jatuh yang dapat menyebabkan bahaya fisik. Faktor - faktor risiko terjadinya risiko jatuh antara lain pada orang dewasa, usia 65 tahun atau lebih, riwayat jatuh, tinggal sendiri, prostesis ekstremitas bawah, penggunaan alat bantu (misalnya, walker, tongkat), penggunaan kursi roda. Faktor lingkungan, lingkungan yang tidak terorganisasi, ruang yang memiliki pencahayaan yang redup, tidak ada materi yang antislip di kamar mandi, tidak ada materi yang antislip di tempat mandi pancuran, pengekangan, karpet yang tidak rata atau terlipat, ruang yang tidak dikenal, kondisi cuaca (misalnya, lantai basah, licin).
Faktor fisiologis, sakit akut, anemia, diare, kesulitan gaya berjalan, masalah kaki, kesulitan mendengar, gangguan keseimbangan,gangguan mobilitas fisik, inkontinensia, neuropati, ngantuk, berkemih yang mendesak, penyakit vaskuler, kesulitan melihat.
Risiko jatuh meningkat secara drastis seiring pertambahan faktor risiko. Tinetti et al. (1988) menemukan bahwa lebih dari periode 1 tahun, risiko jatuh meningkat dari 8% pada lansia tanpa risiko yang teridentifikasi menjadi 32% pada lansia yang memiliki 2 faktor risiko, dan 78% pada lansia yang memiliki empat atau lebih faktor risiko (Maridean Maas, 2014).
Berdasarkan uraian diatas penulis tertarik melakukan pengolaan kasus pada Tn.A dengan Asuhan Keperawatan dengan Prioritas Masalah Keamanan atau Perlindungan: Risiko Jatuh.
B. Tujuan
1.Tujuan Umum
Memberikan asuhan keperawatan pada Tn. A dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Keamanan dan Perlindungan : Resiko Jatuh.
2. Tujuan Khusus
a. Melakukan pengkajian keperawatan pada Tn. A dengan Masalah Kebutuhan Dasar Keamanan dan Perlindungan : Risiko Jatuh.
b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada Tn. A dengan Masalah Kebutuhan Dasar Keamanan dan Perlindungan : Risiko Jatuh.
c. Merencanakan tindakan keperawatan pada Tn. A dengan Masalah Kebutuhan Dasar Keamanan dan Perlindungan : Risiko Jatuh.
d. Melakukan implementasi pada Tn. A dengan Masalah Kebutuhan Dasar Keamanan dan Perlindungan : Risiko Jatuh.
e. Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan yang telah dilakukan pada Tn. A dengan Masalah Kebutuhan Dasar Keamanan dan Perlindungan :
Risiko Jatuh.
C. Manfaat 1. Bagi penulis.
Berguna sebagai pengalaman berharga, meningkatkan pengetahuan dan kemampuan dalam menjalankan Asuhan Keperawatan serta menambah wawasan penulis mengenai Keamanan dan Perlindungan : Risiko Jatuh.
2. Bagi institusi pendidikan.
Berguna sebagai wacana dan pengetahuan tentang perkembangan ilmu keperawatan, khususnya asuhan keperawatan pada klien dengan masalah Keamanan dan Perlindungan : Resiko Jatuh.
3. Bagi Pelayanan Kesehatan
Memberi informasi dan membantu meningkatkan kesehatan dalam upaya pencegahan Keamanan dan Perlindungan : Risiko Jatuh.
4. Bagi Pendidikan Keperawatan
Menjadi bahan masukan dalam kegiatan proses belajar mengajar tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar Keamanan dan Perlindungan : Risiko Jatuh yang dapat digunakan sebagai acuan praktek mahasiswa keperawatan.
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Dengan Masalah Kebutuhan Dasar Keamanan atau perlindungan : Risiko Jatuh.
1. Definisi
Kebutuhan rasa aman dan nyaman yaitu sesesorang yang mampu melindungi klien dari trauma dan bahaya yang timbul, banyak faktor yang membuat klien tidak merasa nyaman dan aman (Maryunani, A. 2015). Keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau keadaan aman dan tentram (Potzter & Perry, 2010).
Manusia sebagai makhluk bio-psiko-sosial-spiritual yang utuh dan unik.
Teori kebutuhan dasar manusia memandang manusia sebagai suatu keterpaduan, keseluruhan yang terorganisir yang mendorong untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia. Kebutuhan Dasar Manusia bila dipandang dari aspek keperawatan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan keperawatan dan kesehatan individu, keluarga, kelompok, maupun masyarakat yang menjadi sasaran dalam perawatan masyarakat (Hidayat, 2012).
Kebutuhan dasar tersebut dirumuskan oleh Abraham Maslow, yang akan diuraikan sebagai berikut :
1. Kebutuhan fisiologis atau dasar.
2. Kebutuhan akan rasa aman.
3. Kebutuhan untuk dicintai dan disayangi.
4. Kebutuhan untuk dihargai.
5. Kebutuhan untuk aktualisasi diri.
Dalam Hirarki Kebutuhan Maslow, gangguan keamanan atau perlindungan: risiko jatuh masuk kedalam kebutuhan dasar Maslow yang ke dua yaitu kebutuhan akan rasa aman. Kebutuhan rasa aman dan perlindungan dibagi menjadi dua yaitu, perlindungan fisik dan perlindungan psikologis. Perlindungan fisik meliputi perlindungan atas ancaman terhadap tubuh atau hidup seperti penyakit, kecelakaan, bahaya dari lingkungan. Sedangkan perlindungan psikologis yaitu perlindungan atas ancaman dari pengalaman yang baru dan asing.
Kebutuhan Dasar Maslow yang kedua ini berhubungan dengan jaminan keamanan, stabilitas, perlindungan, struktur, keteraturan, situasi yang bisa diperkirakan, bebas dari rasa takut dan cemas (Anik Maryunani. 2015).
Dari uraian di atas maka dapat disimpulkan bahwa jatuh merupakan masalah kesehatan yang utama pada lansia, yang menyebabkan cedera, hambatan mobilitas fisik dan bahkan kematian.
2. Faktor yang Berhubungan Risiko Jatuh
Beberapa faktor yang dapat menyebabkan risiko jatuh yaitu osteoporosis yang menyebabkan tulang menjadi rapuh dan dapat menyebabkan fraktur.
Perubahan refleks baroreseptor cenderung membuat lansia mengalani hipotensi postural, menyababkan pandangan berkunang – kunang, kehilangan keseimbangan, dan jatuh. Lansia dapat mengalami hambatan untuk menangkap dirinya sendiri, saat jatuh karena perlambatan waktu reaksi akibat penuaan normal (Meridean Maas, 2014).
Perubahan lapang pandang, penurunan adaptasi terhadap keadaan gelap, dan penurunan penglihatan perifer, dan persepsi warna dapat menyebabkan salah interpretasi terhadap lingkungan, dan dapat mengakibatkan lansia terpleset dan jatuh (Meridean Maas, 2014).
Gaya berjalan dan keseimbangan berubah akibat penurunan fungsi sistem saraf, otot, rangka, sensori, sirkulasi, dan pernapasan. Semua perubahan ini mengubah pusat gravitasi dan menyebabkan limbung dan pada akhirnya akan jatuh (Meridean Maas, 2014).
3. Faktor Risiko Terjadinya Jatuh
Adapun beberapa faktor risiko spesifik terjadinya jatuh dapat dikategorikan sebagai berikut:
• Faktor Intrinsik
Faktor intrinsik dapat menyebabkan insiden jatuh termasuk proses penuaan dan beberapa kondisi penyakit, termasuk penyakit jantung, stroke (CVA), dan gangguan ortopedik serta neurologik.
Faktor intrinsik lain, yang umumnya dikaitkan dengan insiden jatuh pada lansia adalah kebutuhan eliminasi individu. Beberapa kasus jatuh terjadi saat lansia sedang menuju, menggunakan, atau kembali kekamar mandi. Jatuh yang berkaitan dengan eliminasi dapat diakibatkan oleh pergerakan yang tidak fokus, yang berkaitan dengan perasaan urgensi, atau terpleset cairan tubuh yang bocor dan berceceran dilantai. Selain itu, berkemih ke kamar mandi pada malam hari sangat berbahaya karena penurunan penglihatan dimalam hari, yang terjadi sebagai bagian dari proses penuaan (Meridean Maas, 2014).
• Faktor Ekstrinsik
Adapun faktor risiko yang menyebabkan terjadinya jatuh yaitu:
1. Obat.
2. Individu yang mengalami hambatan mobilitas.
3. Permukaan lantai yang tidak merata.
4. Ketinggian tempat tidur.
5. Tidak ada anak tangga ditempat yang strategis.
6. Individu yang terpasang restrain cenderung menderita cedera serius dibandingkan dengan yang penderita yang kondisi fisiknya sama namun tidak menggunakan restrain.
4. Pencegahan Jatuh
Usaha pencegahan jatuh merupakan langkah yang harus dilakukan karena bila sudah terjadi jatuh pasti terjadi komplikasi, meskipun ringan tetapi memberatkan. Dan bertujuan untuk mencegah terjadinya jatuh berulang dan menghindari komplikasi yang terjadi serta mengembalikan kepercayaan diri penderita.
Ada 3 usaha pokok untuk pencegahan risiko jatuh, antara lain:
1. Identifikasi faktor risiko
Pada setiap lansia perlu dilakukan pemeriksaan untuk mencari adanya faktor intrinsik dan ekstrinsik risiko jatuh, perlu dilakukan assesmen keadaan sensorik, neurologik, muskuloskeletal dan penyakit sistemik yang sering menyebabkan jatuh.
Keadaan lingkungan rumah yang berbahaya dan dapat menyebabkan jatuh harus dihilangkan. Penerangan rumah harus cukup tetapi tidak menyilaukan.
Lantai rumah datar, tidak licin, bersih dari benda – benda kecil yang susah diliat.
Peralatan rumah tangga yang sudah tidak aman (lapuk, dapat bergeser sendiri) sebaiknya di ganti, peralatan rumah ini sebaiknya diletakkan sedemikian rupa sehingga tidak mmenggangu jalan atau tempat aktivitas lansia. Kamar mandi dibuat tidak licin, sebaiknya diberi pegangan pada dindingnya, pintu yang sudah dibuka. Wc sebaiknya dengan kloset duduk dan diberi pegangan pada dinding.
Alat bantu berjalan yang dipakai lansia baik berupa tongkat, kruk, atau walker harus dibuat dari bahan yang kuat tetapi ringan, aman tidak mudah bergeser serta sesuai dengan ukuran tinggi badan lansia.
2. Penilaiaan keseimbangan dan gaya berjalan
Setiap lansia harus dievaluasi bagaimana keseimbangan badannya dalam melakukan gerakan pindah tempat, pindah posisi. Penilaian postural swai sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya jatuh pada lansia. Bila goyangan badan pada saat berjalan sangat berisiko jatuh maka diperlukan bantuan latihan oleh rehabilitasi medik. Penilaian gaya berjalan harus juga dilakukan secara cermat, apakah penderita mengangkat kaki dengan benar pada saat berjalan, apakah kekuatan otot ekstremitas bawah penderita cukup untuk berjalan tanpa bantuan.
Kesemuanya itu harus di koreksi bila terdapat kelainan atau penurunan.
3. Mengatur/ mengatasi fraktur situasional
Faktor situasional yang bersifat serangan akut/ eksaserbasi akut, penyakit yang diderita lansia dapat dicegah dengan pemeriksaan rutin kesehatan lansia secara periodik. Faktor situasional bahaya lingkungan yang berupa aktivitas fisik dapat dibatasi sesuai dengan kondisi kesehatan penderita. Perlu diberitahukan pada penderita aktivitas fisik seberapa jauh yang aman bagi penderita, aktivitas tersebut tidak boleh melampauin batas yang diperbolehkan baginya sesuai hasil pemeriksaan kondisi fisik. Bila lansia sehat dan tidak ada batasan aktivitas fisik, maka dianjurkan lansia tidak melakukan aktivitas fisik sangat melelahkan atau berisiko tinggi untuk terjadinya jatuh.
Adapun program yang mencegah terjadinya jatuh yang berhasil menurunkan insiden jatuh, dengan memfokuskan pada intervensi yang
menurunkan atau menghilangkan insiden jatuh, saat risiko jatuh teridentifikasi.
Adapun metode pengkajian yang diidentifikasi yaitu metode lingkaran. Dengan memberikan gelang warna kuning untuk menandakan risiko jatuh (Meridean Maas, 2014).
Penggunaan bantal sebagai penahan dan konsultasi bila pasien harus berpindah dari tempat tidur ke kursi merupakan salah satu pencegah jatuh (Meridean Maas, 2014).
5. Kewaspadaan Keamanan untuk Lansia di Rumah
Berbagai alat keamanan untuk fasilitas rumah dan layanan kesehatan tersedia. Bak mandi dan pancuran dapat dilengkapi dengan permukaan antilicin.
Lampu malam esensial untuk kamar mandi dan kamar tidur. Adapun beberapa cara untuk pencegahan jatuh dirumah yaitu, berjalan dengan hati – hati terutama di tangga atau dipinggiran jalan, berdiri secara perlahan, amankan rumah, pastikan pencahayaan memadai diseluruh area rumah. Lampu harus dinyalakan saat malam hari dikamar tiidur, kamar mandi, dan tangga. Gunakan peralatan ambulasi.
Laksanakan praktik keperawatan rumah yang baik. Bereskan barang yang berserakan. Tetapkan sebuah sistem panggilan darurat bersama keluarga dan teman, tetangga, dan layanan medis darurat setempat. Letakkan pemadam kebakaran di dapur, dan ketahui cara menggunakannya. Kenakan pakaian yang cocok dan aman (Rosdahl & Kowalski, 2015).
6. Pengkajian
Pengkajian risiko jatuh pada individu mencakup penentuan apakah individu tersebut memiliki risiko yang relevan. Faktor risiko internal tercakup dalam kategori berikut, biokimia, disfungsi integratif, disfungsi efektor, fisik, hambatan mobilitas, usia perkembangan, dan psikologis. Faktor risiko eksternal tercakup dalam kategori berikut, agens kimia, lingkungan fisik,, dan cara transfortasi.
Risk Assessment for Falls II (RAFS II), yang dikembangkan oleh perawat peneliti dan diuji coba dibeberapa tatanan, berisi 13 butir pengkajian, yang
memprediksi risiko tinggi jatuh. Kategori indikator untuk risiko jatuh yaitu, lama hari rawat terhitung saat pasien masuk fasilitas perawatan, usia, waktu terjadinya jatuh terakhir kali, ketidakstabilan, orientasi mental, agitasi, depresi, ansietas, penglihatan, hambatan komunikasi, medikasi yang memiliki dampak pada sistem kardiovaskular dan sistem saraf pusat,penyakit kronis, dan masalah perkemihan.
RAFS II menghubungkan faktor yang paling sering teridentifikasi dengan insiden jatuh dan menimbang besarnya faktor risiko berdasarkan intensitas.
Menurut Judith M. Wilkinson, 2012. Pengkajian risiko jatuh yang harus dilakukan yaitu:
1) Mengidentifikasi faktor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan, sebagai contoh perubahan status mental, tingkat intoksikasi, keletihan, usia, kematangan, medikasi, dan defisit motorik atau sensorik misalnya, gaya berjalan, keseimbangan.
2) Lakukan pengkajian risiko jatuh pada pasien yang masuk rumah sakit.
3) Identifikasi karakteristik lingkungan yang meningkatkan potensi jatuh (misalnya lantai yang licin dan tangga tanpa pengaman).
4) Pantau cara berjalan, keseimbangan, dan tingkat keletihan pada saat ambulasi.
Tiap faktor risiko yang ditemukan untuk memperkirakan jatuh, diberi skor yang mencerminkan nilai masing – masing faktor. Tiga faktor risiko pertambahan disertakan dalam formulir pengkajian berdasarkan hasil penelitian, yaitu medikasi (sedatif, obat penenang, narkotik, dan ansietas umum) dalam 24 jam, gangguan eliminsi (sering berkemih, urgensi, dan nokturia), dan riwayat jatuh (Meridean Maas, 2014).
Tabel 1. Pengkajian Faktor Risiko.
Pengkajian faktor Risiko
Faktor Risiko Skor
- Usia 65 – 79 tahun - Usia ≥ 80 tahun
- Konfusi (tidak dapat mengikuti petunjuk untuk tetap berada di tempat tidur).
0,5 1 2
- Berusaha turun dari tempat tidur / agitasi.
- Pernah jatuh karena kondisi klien.
- Hambatan mobilitas, keseimbangan atau gaya berjalan.
- Kelemahan umum.
- Gangguan eliminasi (frekuensi, urgensi, nokturia, inkontinensia).
- Pengobatan dalam 24 jam (benzodiazepin, obat penenang, narkotik, dan anestesi).
- Imobal.
5 1 1 1 1
1
-5
Skor Total Pengkajian Risiko
Morse Fall Scala (MFS) merupakan salah satu instrumen yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko jatuh. Dengan menghitung skor MFS pada pasien dapat ditentukan risiko jatuh dari pasien tersebut, sehingga dengan demikian dapat diupayakan pencegahan jatuh yang perlu dilakukan.
Tabel 2. Pengkajian Menurut Morse Fall Scala
NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.
1 Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir?
Tidak 0
Ya 25
2 Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki lebih dari satu penyakit?
Tidak 0
Ya 15
3 Alat bantu jalan:
- Bed rest/ dibantu perawat
0
- Kruk/ tongkat/walker 15
- Berpegangan pada benda – benda disekitar.
30
4 Terapi intravena: apakah saat ini lansia terpasang infus?
Tidak 0
Ya 20
5 Gaya berjalan/ cara berpindah:
- Normal/bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak sendiri)
0
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret)
20 6 Status mental
- Lansia menyadari kondisi dirinya
0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat
15 Total Nilai
Keterangan:
Tingkat Risiko Nilai MFS Tindakan
Tidak berisiko 0-24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25-50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi
Tabel 3.Pengkajian Risiko Jatuh Menurut LITTLE SCHIDMY
Pengkajian Penjelasan Nilai
Mobilitas
Tidak bisa bergerak sama sekali 0
Berjalan tanpa gangguan 0
Berjalan/ berpindah dengan bantuan lain 1 Berjalan dengan tidak seimbang dan tanpa alat bantu.
1
Status Mental
Koma/ tidak merespon 0
Respons sesuai dan waspada 0
Respons tertunda 1
Disorientasi 1
Toileting
Popok 0
Mandiri 0
Perlu bantuan untuk BAB/BAK 1 Mandiri dengan adanya poliuria atau diare 1
Riwayat Jatuh Obat
Tidak ada 0
Ya, sebelum admisi 1
Ya, setelah admisi 2
Antikejang, diuretik, sedative 1
Nilai Total
Keterangan:
Jika nilai sama dengan atau lebih dari tiga (≥ 3), atau berdasarkan diagnosis klien, atau berdasarkan panduan program pencegahan jatuh maka segera aktifkan Rencana Pengelolaan Risiko Jatuh Tinggi.
Pengkajian Bahaya di Rumah 1) Eksterior Rumah
Apakah jalan diluar rumah tidak rata?
Apakah kondisi tangga baik?
Apakah pencahayaan cukup?
Apakah perabot di luar rumah cukup kokoh?
2) Interior Rumah
Apakah semua ruangan, tangga, dan koridor telah diberi pencahayaan yang cukup dan tidak menyilaukan?
Apakah tersedia pencahayaan malam?
Apakah karpet telah dipasang dengan aman?
Apakah rumah tersebut memiliki lantai kayu?
Apakah lokasi perabot memungkinkan mobilitas yang baik?
Apakah perabot cukup kokoh untuk memberikan dukungan saat bangkit dan berbaring?
Apakah suhu dan kelembapan berada pada kisaran normal?
Apakah ada tangga atau pembatas yang mengacam keselamatan?
Apakah semua pintu dan jendela dengan kunci pengaman dapat dibuka dari dalam tanpa dikunci?
3) Dapur
Apakah tersedian fasilitas cuci tangan?
Apakah area penyimpanan mudah dijangkau?
Appakah ada area bersih untuk penyimpanan dan persiapan makanan?
Apakah lemari makan cukup luas? Apakah suhunya tepat?
4) Kamar Mandi
Apakah tersedia fasilitas cuci tangan?
Apakah telah dipasang antiselip di bak rendam atau pancuran?
Apakah klien membutuhkan pegangan didekat bak rendam dan toilet?
Apakah klien membutuhkan dudukan toilet yang ditinggikan?
Apakah klien telah membuang obat yang kadaluwarsa?
5) Kamar Tidur
Apakah tinggi tempat tidur memungkinkan klien untuk bangkit dan berbaring dengan mudah?
Apakah pencahayaan siang dan malam cukup?
Apakah alas lantai bersifat antiselip?
Apakah klien memasang telepon didekat tempat tidur?
7. Analisa Data
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Potter & Perry, 2010).
Tabel 4. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1 Ds :
Tn. A mengatakan sudah mengalami sakit selama 3 tahun.
Tn. A mengatakan sering merasa kebas di bagian kaki sebelah kiri saat bangun tidur dan saat ingin berdiri.
Tn. A mengatakan bahwa ia pernah terjatuh dari tempat tidur sebanyak 2 kali selama dirawat di RS Esthomihi
Tn. A mengatakan cucu – cucunya sering bermain dirumah tanpa merapikan mainannya kembali.
Tn. A mengatakan penglihatannya sudah terganggu.
Tn. A mengatakan sering ditinggal istrinya keluar rumah
Do :
Atap rumah bocor, saat hujan rumah banjir, terdapat sekat –
Gaya berjalan dan keseimbangan berubah.
Penurunan fugsi sistem saraf, otot, rangka, sensori, sirkulasi dan
pernafasan.
Mengubah pusat gravitasi.
Mengganggu keseimbangan tubuh.
Mengakibatkan jatuh.
Gangguan Keamanan atau Perlindungan : Risiko Jatuh.
sekat penghalang banjir di pintu – pintu rumah. Kondisi kamar mandi yang berlumut.
Wc tertutup.
Perlengkapan rumah tangga yang sudah tua (kondisi kursi yang sering digunakan klien sudah lapuk)Klien tidak dapat berjalan tegak lurus.
8. Rumusan Masalah
Berdasarkan pengkajian dan analisa data, ditemukan alternatif diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada masalah gangguan keamanan dan perlindungan: risiko jatuh, menurut (NANDA, 2012) yaitu:
1. Risiko cedera 2. Risiko trauma
3. Hambatan Mobilitas Fisik 4. Ansietas
9. Perencanaan
Perencanaan adalah teori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut. Selama perencanaan, dibuat prioritas. Selain berkolaborasi dengan klien dan keluarganya, perawat berkonsul dengan anggota tim perawat kesehatan lainnya, menelaah literatur yang berkaitan memodifikasi asuhan, dan mencatat informasi yang relevan tentang kebutuhan perawatan kesehatan klien dan penatalaksanaan klinik (Potter & Perry, 2010).
6) Risiko cedera berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal ditandai dengan kekakuan dan kelemahan otot ekstremitas atas dan bawah sebelah kiri
a. Tujuan: risiko cedera menurun.
b. Kriteria hasil: klien mempersiapkan lingkungan yang aman dan nyaman, klien akan mengidentifikasi risiko yang meningkatkan kerentanan terhadap cedera, klien akan menghindari cedera fisik.
c. Intervensi: identifikasi faktor yang mempengaruhi keamanan, identifikasi faktor lingkungan yang memungkinkan risiko terjatuh, berikan edukasi yang berhubungan dengan strategi dan tindakan untuk mencegah cedera, bantu ambulasi klien, sediakan alat bantu berjalan (seperti tongkat dan rostul), gunakan restrain fisik untuk membatasi risiko jatuh (bila diperlukan), ajarkan klien untuk meminta bantuan dengan gerakan (bila diperlukan), jauhi bahaya lingkungan.
7) Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot ditandai dengan perubahan cara berjalan, pergerakan lamban, dispnea setelah beraktivitas.
a. Tujuan: memperlihatkan tidak adanya hambatan mobilitas fisik.
b. Kriteria hasil: klien akan memperlihatkan penggunaan alat bantu secara benar, klien akan melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri dengan alat bantu, klien akan berjalan dengan menggunakan langkah-langkah yang benar.
c. Intervensi: kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan dirumah dan kebutuhan terhadap peralatan pengobatan yang tahan lama, ajarkan klien tentang dan pantau penggunaan alat bantu mobilitas (misalnya tongkat, walker, kruk), ajarkan dan bantu klien dalam proses berpindah, ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot, instruksikan klien untuk menyanggah berat badannya, instruksikan klien untuk memperhatikan kesejajaran tubuh yang benar.
8) Risiko trauma ditandai dengan kurang peralatan antislip di kamar mandi a. Tujuan: Risiko trauma akan menurun, yang dibuktikan oleh keamanan
personal, pengendalian risiko, dan lingkungan rumah yang aman.
b. Kriteria hasil: Memantau faktor risiko perilaku individu dan lingkungan, mengembangkan strategi pengendalian risiko yang efektif, menerapkan strategi pengendalian risiko pilihan, memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi risiko.
c. Intervensi: Identifikasi faktor yang mempengaruhi kebutuhan terhadap keamanan, identifikasi faktor lingkungan yang dapat menyebabkan risiko jatuh, berikan informasi mengenai bahaya lingkungan dan karakteristiknya, tidak membuat perubahan yang tidak diperlukan dalam lingkungan fisik.
9) Ansietas berhubungan dengan status kesehatan dan lingkungan ditandai dengan perasaan tidak adekuat.
a. Tujuan: Ansietas berkurang, dibuktikan oleh bukti tingkat ansietas hanya ringan, sedang, dan selalu menunjukkan pengendalian diri terhada ansietas, konsentrasi dan koping.
b. Kriteria hasil: merencanakan strategi koping untuk situasi penuh tekanan, mempertakankan performe peran, memantau manifestasi perilaku ansietas, menggunakan teknk relaksasi untuk meredakan ansietas.
c. Intervensi: meminimalkan kekhawatiran, ketakutan, prasangka, atau perasaan tidak tenang yang berhubungan dengan sumber bahaya yang diantisipasi dan tidak jelas, meredakan kecemasan pada pasien yang mengalami distres akut.membantu pasien untuk beradaptasi dengan persepsi stresor, perubahan, atau ancaman yang menghambat pemenuhan tuntutan dan peran hidup.
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI KECAMATAN MEDAN AMPLAS
DESA SITI REJO III
I. BIODATA IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : L
Umur : 60 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SD Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jln. Selamat Ujung Lingkungan 2 Kelurahan Siti Rejo III Kecamatan Medan Amplas
Tanggal Pengkajian : 18 Mei 2015
II. KELUHAN UTAMA
Tn. A mengatakan sering merasa kebas di bagian kaki sebelah kiri ketika bangun tidur dan saat ingin berdiri. Tn. A sering merasa lelah dan sesak nafas saat berjalan. Ketajaman penglihatan Tn. A pun sudah mulai berkurang semenjak ia sakit ini. Tn. A mengatakan sakit yang dideritanya selama ini sudah 3 tahun belakangan ini. Apabila klien melamun dan mengingat kondisi klien saat ini, klien sangat sedih. Tn. A memiliki riwayat hipertensi TD = 160/110 mmHg sesudah terkena stroke. Tn. A terkadang mengeluh karena ia sering ditinggal oleh istrinya tanpa pamit dengan Tn. A. Tn. A mengatakan takut terjadi sesuatu dengan dirinya saat ditinggal sendirian dirumah seperti jatuh dan terpleset.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Tn. A menderita stroke sejak 3 tahun belakangan ini. Tn. A mengalami paralisis pada bagian wajah dan ektremitas atas dan bawah sebelah kiri. Tn. A berjalan perlahan dan tertatih dengan berpegangan dinding. Tn. A terkadang menggunakan kruk untuk berjalan – jalan keluar rumah. Tn. A mengatakan penglihatannya sudah kabur. Tn. A juga sering mengalami kebas di bagian kaki dan tangan kirinya. Kebasnya timbul saat bangun tidur dan pada saat ingin berjalan dari tempat duduknya. Untuk menghilangkan kebasnya Tn. A melakukan pergerakan – pergerakan ringan sebelum beraktivitas. Tn. A mengatakan bahwa dia sudah berhenti merokok.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami :Hipertensi
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan :Periksa ke RS dan mengonsumsi obat – obatan yang di anjurkan oleh dokter.
C.Pernah dirawat/dioperasi : Tn. A mengatakan pernah di rawat di RS Estomihi
D.Lama dirawat : Tn. A dirawat di RS selama 1
minggu.
E. Alergi :Tidak ada.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orangtua : Kedua orang tua Tn. A sudah
meninggal karena faktor usia dan memiliki riwayat hipertensi. Abang kandung Tn. A 5 hari yang lalu meninggal karena hipertensi.
B. Saudara kandung : Abang Tn. A memiliki riwayat hipertensi.
C. Penyakit keturunan yang ada : Hipertensi
D. Anggota keluarga yang meninggal : Abang kandung Tn. A juga sudah meninggal karena hipertensi.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya : Tn. A mengatakan
terganggu dengan sakit yang dideritanya saat ini, karena dengan sakitnya ini dia tidak dapat bekerja lagi maupun membantu istrinya berjualan.
B. Konsep diri
- Gambaran diri : Tn. A mengatakan
penyakityang diderita adalah cobaandari Tuhan.
- Ideal diri : Semangat Tn. Auntuk
sembuh sangat tinggi.
- Harga diri : Tn. A sering menangis saat
mengingat keadaan dia yang sekarang ini.
- Peran diri : Tn. Aadalah seorang
suamidan seorang ayah.
- Identitas : Tn. A adalah seorang
suamidari Ny. R dan Ayah dari ke 4anaknya.
C. Keadaan emosi : Keadaan emosi Tn. A tidak
stabil. Tn. A sering marah saat sedang berbicara dengan istrinya, kadang – kadang dia juga sedih dan menangis saat
menggingat keadannya saat ini.
D. Hubungan sosial
- Orang yang berarti : Istri dan ke 4 anak - Hubungan dengan keluarga : Baik.
- Hubungan dengan oranglain : Baik.
- Hambatan dalam berhubungan dengan oranglain : Tidak ada.
E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan : Tn. A menganut
agama Islam dan bersukuJawa.
- Kegiatan ibadah : Tn. A kadang-
kadang beribadah.
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. KeadaanUmum
Kesadaran komposmentis, keadaan umum lemas, lemah, terlihat seperti kelelahan saat selesai berjalan.
B. Tanda-tanda vital
- Suhu Tubuh : 37 0C.
- Tekanan Darah : 160/110 mmHg.
- Nadi : 84 x/menit.
- Pernafasan : 24 x/menit.
- TB : 175 cm.
- BB : 60 Kg.
C. Pemeriksaan Head to Toe Kepala dan Rambut
- Bentuk : Simetris, tidak ada benjolan.
- Ubun-ubun : Keras.
- Kulit kepala : Bersih.
Rambut
- Penyebaran dan Keadaan Rambut : Tidak merata.
- Warna kulit : Putih.
- Bau : Bau keringat.
Wajah
- Warna kulit : Pucat.
- Struktur wajah : Simetris.
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Kedua mata lengkap dan simetris.
- Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva anemis dan scleraberwarna putih.
- Pupil : Hitam dan bulat.
- Kornea dan iris : Kornea transparan dan iris matajernih.
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi :Simetris dan posisi septumnasi berada di garis tengah.
- Lubang hidung :Tidak ada sekret atau lendir.
- Cuping hidung : Tidak ada.
Telinga
- Bentuk telinga :Simetris dan kembali setelah dilipat.
- Ukuran posisi telinga : Simetris.
- Lubang telinga : Tidak ada lendir.
- Ketajaman pendengaran : Baik.
Mulut dan Faring
- Keadaan bibir : Bibir pucat, simetris.
- Keadaan gusi dan gigi : Gigi berwarna kuning.
- Keadaan lidah : Posisi lidah ditengah, warna merah pucat,dan pergerakan lidah kurang bebas.
Leher
- Posisi trakhea : Simetris.
- Thyroid : Tidak ada pembengkakan.
- Suara : Nyaring.
- Kelenjar limfe : Tidak ada pembengkakan.
- Vena jugularis : Teraba.
- Denyut nadi karotis : Teraba.
Pemeriksaan Integumen
- Kebersihan : Bersih.
- Kehangatan : Hangat.
- Warna : Pucat.
- Turgor : Baik, pada saat dicubit dengan ujung jari kulit kembali ke posisi semula.
- Kelembapan : Lembab.
- Kelainan pada kulit : Tidak ada.
Pemeriksaan Thoraks/Dada
- Inspeksi : Pengembangan dada simetris.
- Pernafasan : Frekuensi (reguler)dan Irama (vesikuler).
- Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada.
Pemeriksaan Muskuloskeletal/Ekstremitas - Kesimetrisan : Asimetris.
- Kekuatan otot :Bagian ekstremitas sebelah kiri lemah. Klien diintruksikan untuk mengangkat kedua bahunya dan saat diberi tahanan pada bahu
sebelah kiri daya dorong untuk melawan tahanan itu melemah. Klien juga diintruksikan untuk menggerakkan pergelangan kaki sebelah kiri namun tidak ada tampak pergerakan.
Pengkajian Mobilitas Fisik
Pengkajian terhadap kemampuan mobilitas meliputi kemampuan untuk miring secara mandiri, duduk, berdiri, bangun dan berpindah. Untuk mengkaji kemampuan mobilitas maka dapat ditentukan skala tingkat ketergantungannya seperti di bawah ini (Potter & Perry, 2010).
Tabel 7. Pengkajian mobilitas fisik Tingkat Aktivitas/
Mobilitas
Kategori
Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh.
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat atau peralatan.
Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain.
Tingkat 3 Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan.
Tingkat 4 Semua tergantung pada orang lain dan tidak dapat melakukan atau berpartisipatif dalam perawatan.
Hasil Pengkajian Mobilitas
Pengkajian terhadap kemampuan mobilitas meliputi kemampuan untuk miring secara mandiri, duduk, berdiri, bangun dan berpindah. Skala tingkat ketergantungan Tn. A adalah tingkat 2 dengan kategori memerlukan peralatan atau pengawasan orang lain.
Pemeriksaan Neurologi
- Nervus Olfaktoris/N I : Rongga hidung Tn. A bersih dan tidak tersumbat oleh mukus atau benda asing lainnya. Tn. A dapat mengidentifikasi bau yang diberikan.
- Nervus Optikus/N II : Pandangan mata Tn. A kabur. Tn. A tidak dapat melihat dan membaca dengan jelas.
- Nervus Okulomotorius/N III, Trochlearis/NIV, Abdusen/NVI: Mata (tidak terdapat edema pada mata Tn.
A). Pupil (Tidak ada kelainan pada pupil, tidak terdapat perdarahan pada pupil). Gerakan Bola Mata (Gerakan bola Tn. A mata normal).
- Nervus Trigeminus/N V : Rasa Raba (Tn. H merasakan sentuhan kapas yang diberikan pada area maxilla dan frontal). Rasa Nyeri (Tn. A dapat mengidentifikasi dan menyebutkan “tajam” ketika ditusukkan dengan ujung pulpen).
Rasa Suhu (Tn. A dapat mengidentifikasi dan menyebutkan
“dingin” saat diberikan air dingin dan menyebutkan “panas” saat diberikan gelas yang berisi air panas). Rasa Getar (Tn. A dapat merasakan getaran dari garputala pada wajahnya). Refleks Korneal (Refleks menutup mata atau berkedip Tn. A baik). Fungsi Motorik (gerakan mandibula asimetris saat mengunyah).
- Nervus Fasialis/N VII : Fungsi Sensoris (Tn. A dapat mengidentifikasi rasa manis, asam, pahit, dan asin).
- Nervus Vestibulocochearis/N VIII : Cabang Vestibulo (Tn. A sulit mempertahankan posisi tegak saat kaki dan tangan Tn. A adduksi).
- Nervus Glossoparingeus/N IX, Vagus/N X: Palatum lunak sedikit terangkat dan letak uvula ditengah.
Tn. A masih bisa merasakan refleks tersedak. Tn. A mengalami kesulitan dalam menelan. Vokal suara Tn. A terdengar tidak jelas.
- Nervus Asesoris/N XI : Gerakan bahu asimetris. Rentang sendi servikal terbatas. Daya dorong pada bahu sebelah kiri Tn. A sedikit mengalami kelemahan.
- Nervus Hipolosussus/N XII : Gerakan lidah simestris. Daya tahanan lidah Tn. A mengalami kelemahan.
POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 3 x sehari.
- Nafsu makan : Baik.
- Nyeri ulu hati : Tidak ada.
- Alergi : Tidak ada.
- Mual dan muntah : Tidak ada.
- Waktu minum : Tn. M sering minum air putih dan tidaksuka minuman yang berwarna.
II. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh : Bersih.
- Kebersihan gigi dan mulut : Kurang bersih.
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : Tidak bersih.
III. Pola kegiatan/aktivitas
Kegiatan Mandiri Sebahagian Total
Mandi
Makan
BAB
BAK
Ganti Pakaian
IV. Pola eliminasi 1. BAB
- Pola BAB : 2 - 3 x sehari.
- Karakter feses : Lunak.
- Riwayat perdarahan : Tidak ada perdarahan.
- Diare : Tidak ada.
- Penggunaan laksatif : Tidak ada.
2. BAK
- Pola BAK : Tidak teratur.
- Karakter urine : Kuning keruh.
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada.
- Penggunaan diuretik : Tidak ada.
- Upaya mengatasi masalah : Tidak ada.
Pengkajian risiko jatuh pada Tn. A yang berada dirumah:
Pengkajian Bahaya di Rumah 1. Eksterior Rumah
Apakah jalan diluar rumah tidak rata?
= Ya, didepan dan disamping sebelah kanan rumah klien sudah jalan.
Apakah kondisi tangga baik?
= Tidak terdapat tangga di dalam rumah klien.
Apakah pencahayaan cukup?
= Tidak, saat siang hari keadaan rumah tampak gelap 2. Interior Rumah
Apakah semua ruangan, tangga, dan koridor telah diberi pencahayaan yang cukup dan tidak menyilaukan?
= cukup, apabila lampu dinyalakan.
Apakah tersedia pencahayaan malam?
= Tersedia
Apakah karpet telah dipasang dengan aman?
= Tidak terdapat karpet didalam rumah.
Apakah rumah tersebut memiliki lantai kayu?
= Tidak, lantai rumah klien semen licin.
Apakah lokasi perabot memungkinkan mobilitas yang baik?
= Iya.
Apakah perabot cukup kokoh untuk memberikan dukungan saat bangkit dan berbaring?
= Tidak, karena kursi plastik yang sering digunakan klien sudah usang, sehingga ditumpuk menjadi dua kursi.
Apakah suhu dan kelembapan berada pada kisaran normal?
= Iya.
Apakah ada tangga atau pembatas yang mengacam keselamatan?
= Ada, pada setiap pintu masuk diberi sekat penghalang banjir saat hujan tiba agar tidak masuk ke dalam rumah.
3. Dapur
Apakah tersedian fasilitas cuci tangan?
= Ada, di dapur terdapat wastafel.
Apakah area penyimpanan mudah dijangkau?
= Tidak, peletakan makanan didalam lemari.
Apakah ada area bersih untuk penyimpanan dan persiapan makanan?
= Ada, namun kurang bersih.
4. Kamar Mandi
Apakah tersedia fasilitas cuci tangan?
= Tidak
Apakah telah dipasang antiselip di bak rendam atau pancuran?
= Tidak terdapat antislip di bak rendam.
Apakah klien membutuhkan pegangan didekat bak rendam dan toilet?
= Iya.
Apakah klien membutuhkan dudukan toilet yang ditinggikan?
= Iya, klien memerlukan toilet duduk.
Apakah klien telah membuang obat yang kadaluwarsa?
= Iya, klien membuat obat yang kadaluwarsa
5. Kamar Tidur
Apakah tinggi tempat tidur memungkinkan klien untuk bangkit dan berbaring dengan mudah?
= Iya, tempat tidur klien tidak terlalu tinggi.
Apakah pencahayaan siang dan malam cukup?
= tidak, pencahayaan pada siang hari kurang cukup Apakah alas lantai bersifat antiselip?
= Tidak, lantai bersifat licin.
Apakah klien memasang telepon didekat tempat tidur?
= Tidak terdapat telepon di rumah klien.
2. Analisa Data
Tabel 9. Analisa Data dengan Gangguan Keamanan atau Perlindungan : Risiko Jatuh
No. Data Etiologi Masalah
1 Ds :
Tn. A mengatakan sudah mengalami sakit selama 3 tahun.
Tn. A mengatakan sering merasa kebas di bagian kaki sebelah kiri saat bangun tidur dan saat ingin berdiri.
Tn. A mengatakan bahwa ia pernah terjatuh dari tempat tidur sebanyak 2 kali selama dirawat di RS Esthomihi
Tn. A mengatakan cucu – cucunya sering bermain dirumah tanpa merapikan mainannya kembali.
Tn. A mengatakan penglihatannya sudah terganggu.
Tn. A mengatakan sering ditinggal istrinya keluar rumah
Lingkungan yang tidak terorganisasi
Ruang yang memiliki pencahayaan yang redup
Karpet yang tidak rata atau terlipat
Kondisi cuaca (kondisi lantaiyang licin, lantai
kamar mandi yang berlumut)
Gangguan Keamanan Perlindungan : Risiko
Jatuh
Gangguan Keamanan atau Perlindungan : Risiko Jatuh
Do :
Atap rumah bocor, saat hujan rumah banjir, terdapat sekat – sekat penghalang banjir di pintu – pintu rumah. Kondisi kamar mandi yang berlumut.
Wc tertutup.
Perlengkapan rumah tangga yang sudah tua (kondisi kursi yang sering digunakan klien sudah lapuk)Klien tidak dapat berjalan tegak lurus.
Tabel 10. Analisa Data dengan Hambatan Mobilitas Fisik
No. Data Etiologi Masalah
2. Ds :
Tn. A mengatakan sulit untuk
menggunakan pakaian.
Tn. A mengatakan saat berjalan ia berpegangan dengan dinding.
Tn. A mengatakan sedikit kesulitan saat bangun tidur dan
Gangguan neuromuskular
Gangguan muskuloskeletal
Penurunan kekuatan otot
Keterbatasan dalam pergerakan
Hambatan Mobilitas Fisik.
ingin berdiri.
Do :
Klien berjalan tidak tengak lurus, klien mengalami penurunan fungsi penglihatan, terjadinya tremor setelah melakukan aktivitas.
Hambatan moilitas fisik
3. Rumusan Masalah
Berdasarkan hasil pengkajian dan analisa data diatas, ditemukan dua masalah yaitu Gangguan Keamanan atau Perlindungan: Risiko Jatuh dan hambatan mobilitas fisik. Berdasarkan masalah yang didapatkan, Didapatkan diagnosa Gangguan Keamanan atau Perlindungan: Risiko Jatuhditandai dengan penggunaan alat bantu berjalan, memiliki riwayat jatuh dan keadaan lingkungan rumah yang berisiko tinggi jatuh dan hambatan mobilitas fisik berhubungan penurunan kekuatan otot yang ditandai dengan perubahan cara berjalan, pergerakan lambat dan dispnea setelah beraktivitas.
4. Perencanaan
Berdasarkan masalah yang ditemukan dari analisa data diatas, maka penulis melakukan perencanaan tindakan keperawatan untuk memberikan asuhan keperawatan kepada Tn. A yang tercantum dalam tabel berikut:
Tabel 11. Perencanaan Keperawatan dengan Masalah Keamanan atau Perlindungan : Risiko Jatuh
No.
DX
Perencanaan Keperawatan
1. Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan klien terhindar dari jatuh.
Kriteria Hasil :
• Terciptanya lingkungan yang aman.
• Dapat mengidentifikasi risiko yang meningkatkan kerentanan terhadap jatuh.
• Dapat menghindari cedera fisik akibat jatuh.
• Mampu menggunakan alat bantu jalan secara tepat.
• Mampu mengatur pencahayaan lingkungan fisik rumah.
• Mampu mengatur letak alat bantu di tempat yang mudah dijangkau.
Rencana Tindakan Rasional
1. Kaji lingkungan fisik untuk memfasilitasi keamanan
2. Ajarkan anggota keluarga
mengenal faktor yang
menyebabkan jatuh dan cara menurunkan risiko jatuh.
3. Pantau gaya berjalan, keseimbangan, dan tingkat keletihan saat ambulasi.
4. Anjurkan keluarga untuk menyediakan lampu malam disamping tempat tidur.
5. Pertahankan nutrisi yang adekuat, eliminasi, hidrasi, dan higiene personal.
6. Kaji riwayat jatuh yang pernaj dialami klien.
7. Identifikasi karakteristik lingkungan yang meningkatkan
potensial jatuh.
8. Anjurkan keluarga untuk meletakkan benda – benda yang sering digunakan dalam jangkauan pasien.
1. Menetapkan intervensi secara tepat dan benar.
2. Membantu keluarga untuk mengenal penyebab jatuh dan cara menurunkan risiko jatuh.
3. Untuk mengetahui rentang pergerakan klien sebelum melakukan tindakan keperawatan.
4. Untuk mencegah terjadinya risiko jatuh karena pencahayaan yang kurang.
5. Untuk memenuhi kebutuhan dasar klien.
6. Untuk mengetahui apakah klien memiliki riwayat jatuh atau tidak.
7. Untuk mengetahui riwayat jatuh klien.
8. Untuk mempermudah klien menemukan benda – benda yang sering digunakannya.
