BAB II PENGELOLAAN KASUS
B. Asuhan Keperawatan Kasus dengan Masalah Kebutuhan Dasar
4. Perencanaan Keperawatan
Perencanaan, yang merupakan langkah ketiga dalam proses keperawatan, adalah salah satu kategori perilaku keperawatan. Pada langkah ini, perawat menetapkan tujuan dan hasil yang diharapkan bagi klien dan merencanakan intervensi keperawatan.Perencanaan membutuhkan pemikiran kritis, yang diterapkan melalui pengambilan keputusan dan pemecahan masalah.(Potter &
Perry, 2010).
Menurut Wilkinson (2012), intervensi keperawatan pada pasien dengan diagnosa keperawatan nyeri akut dan nyeri kronis adalah :
1. Nyeri akut :
a) Lakukan pengkajian yang komprehensif meliputi lokasi, karekteristik, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, dan faktor presipitasinya.
b) Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan.
c) Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur.
d) Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis (misalnya, hipnosis, relaksasi, terapi musik, distraksi, terapi aktivitas, kompres hangat atau dingin, dan masase sebelum, setelah, dan jika memungkinkan selama aktivitas yang menimbulkan nyeri; sebelum nyeri terjadi atau meningkat; dan bersama penggunaan tindakan peredaan nyeri yang lain.
e) Bantu pasien untuk lebih berfokus pada aktivitas, bukan pada nyeri dan rasa tidak nyaman dengan melakukan pengalihan melalui televisi, radio, tape, dan interaksi dengan pengunjung.
f) Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (misalnya, suhu ruangan, pencahayaan, dan kegaduhan).
g) Gunakan pendekatan yang positif untuk mengoptimalkan respon pasien terhadap analgesik (misalnya, “Obat ini akan mengurangi nyeri Anda”).
h) Hadir di dekat pasien untuk memenuhi kebutuhan rasa nyaman dan aktivitas lain untuk membantu relaksasi (lakukan perubahan posisi, masase punggung, dan relaksasi).
i) Gali bersama pasien faktor yang dapat menurunkan atau memperberat nyeri.
2. Nyeri Kronis :
a) Pantau tingkat kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri pada interval tertentu.
b) Tentukan dampak pengalaman nyeri pada kualitas hidup (misalnya, tidur, selera makan, aktivitas, kognisi, alam perasaan, hubungan, kinerja, dan tanggung jawab peran).
c) Tawarkan tindakan meredakan nyeri untuk membantu pengobatan nyeri (misalnya, umpan balik biologis, teknik relaksasi, dan masase punggung).
d) Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat untuk memfasilitasi peredaan nyeri.
e) Bantu pasien dalam mengidentifikasi tingkat nyeri yang beralasan dan dapat diterima.
f) Berikan pengobatan sebelum aktivitas untuk meningkatkan partisipasi, namun evaluasi bahaya sedasi.
g) Pertimbangkan untuk merujuk pasien, keluarga dan orang terdekat pada kelompok pendukung dan sumber-sumber lainnya, sesuai kebutuhan.
h) Berikan informasi yang akurat untuk meningkatkan pengetahuan dan respon keluarga terhadap pengalaman nyeri.
i) Periksa tingkat ketidaknyamanan bersama pasien, catat perubahan dalam catatan medis paien, informasikan petugas kesehatan lain yang merawat pasien.
j) Dorong pasien untuk mendiskusikan pengalaman nyerinya.
k) Pastikan pemberian analgesik atau strategi nonfarmakologi sebelum dilkakukanprosedur yang menimbulkan nyeri.
l) Gunakan tindakan pengontrol nyeri sebelum nyeri bertambah berat.
B. Asuhan Keperawatan Kasus dengan Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Rasa Aman dan Nyaman (Nyeri)
1. Pengkajian a. Anamnese
Berdasarkan dari pengkajian yang dilakukan pada identitas pasien, didapatkan data yaitu Ny.M, umur 50 tahun dengan jenis kelamin perempuan, golongan darah A, status menikah, agama Kristen, pekerjaan sebagai petani, beralamat di Jalan Sosor Gadong. Keluhan utama Ny.M mengatakan pernah jatuh terduduk dan nyeri memburuk jika mengangkat kaki serta merubah posisi.Ny.M mengatakan sangat terganggu dengan nyeri yang dirasakannya.Ny.M mengatakan nyeri dibagian punggung bawah, lutut, dan telapak kaki.Ny.M mengatakan nyeri seperti dipotong-potong dan tidak menyebar.Pada saat saya menunjukkan skala nyeri dari nomor 1-10, Ny.M menunjukkan nyeri yang dirasakannya pada urutan nomor 7. Ny.M mengatakan nyeri berkurang jika dilakukan pijatan, dikompres dengan air hangat, serta mengkonsumsi obat analgetik.
Keadaan umum Ny.M saat ini composmentis. Suhu tubuh Ny.M 37oC, tekanan darah 140/80 mmHg, nadi 85 kali/menit, pernapasan 22 kali/menit, skala nyeri 7, TB 150 cm, BB 65 kg.
Ny.M mengatakan 3 kali sehari.Ny.M selalu menghabiskan porsi makanannya.Ekspresi wajah yang menahan rasa kesakitan, memegangi area yang nyeri dan CT-Scan : lesi dan peradangan medula spinal kanan.
2. Analisa Data
No. Data Penyebab Masalah Keperawatan
1. DS :
P : Ny. M mengatakan pernah jatuh terduduk.
Q : Ny. M mengatakan nyeri seperti dipotong-potong.
R : Ny. M mengatakan nyeri di punggung bawah, lutut, dan telapak kaki.
S : Ny. M mengatakan derajat nyeri pada skala 7.
T : Ny. M mengatakan nyeri sepanjang hari.
DO :
1. Ekspresi wajah yang
menahan rasa kesakitan.
2. Memegangi area yang nyeri.
Ujung saraf spinal tertekan
Nyeri
Nyeri Kronis
2.
DS :
1. Ny. M mengatakan nyeri memburuk jika mengangkat kaki dan merubah posisi.
2. Ny. M mengatakan nyeri semakin terasa jika bergerak.
3. Ny. M mengatakan nyeri saat miring kanan dan kiri.
4. Ny. M mengatakan sulit berdiri tegak jika nyeri timbul.
Do :
1. Terlihat pergerakan lambat saat miring kanan dan kiri.
2. Kekuatan otot ekstremitas bawah bernilai 4 (tahanan minimal).
Nyeri
Keterbatasan pergerakan ekstremitas
bawah
Pergerakan lambat
Hambatan mobilitas fisik
Hambatan Mobilitas Fisik
3. Rumusan Masalah
Berdasarkan analisa data yang dilakukan ditemukan dua masalah keperawatan yaitu: nyeri kronis dan hambatan mobilitas fisik.
1. Nyeri kronis berhubungan dengan terjadinya lesi & peradangan medula spinal kanan ditandai dengan ekspresi wajah yang menahan kesakitan dan skala 7.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasan pergerakan ekstremitas bawah, nyeri ditandai dengan kekuatan otot ekstremitas bawah 4.
4. Perencanaan Keperawatan No
Dx. 1 Nyeri
INTERVENSI
Tujuan : Nyeri berkurang atau penurunan intensitas nyeri Kriteria Hasil :
- Klien menyatakan secara verbal nyeri berkurang
- Skala nyeri menurun
- Klien mampu mengendalikan nyeri
Manajemen nyeri :
1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karekteristik, onset durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor
pencetus.
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai
ketidaknyamanan terutama pada yang tidak dapat berkomunikasi.
3. Gunakan strategi komunikasi teraupetik untuk mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan penerimaan pasien terhadap nyeri.
4. Kurangii faktor pencetus yang meningkatkan pengalaman nyeri (missal : ketakutan, kelelahan
No Dx 2.
menetap, kurang pengetahuan).
5. Kaji pengetahuan klien dan keyakinan mengenai nyeri.
6. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan (suhu, ruangan, pencahayaan, suara bising).
7. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi (relaksasi, hypnosis, terapi musik, terapi aktivitas, aplikasi panas/dingin dan pijatan).
8. Tentukan dampak pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup (misal : tidur, nafsu makan, aktivitas, pikiran, perasaan, ketidaknyamanan, dan kebutuhan).
9. Tingkatkan istrirahat dan tidur yang adekuat untuk peredaan nyeri.
10. Pantau tingkat kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri.
11. Tawarkan tindakan nyeri untuk membantu pengobatan nyeri (misalnya : relaksasi dan masase punggung).
Pengaturan Tubuh :
1. Dorong klien untuk melakukan
Hambatan Mobilitas Fisik
Tujuan : Memperlihatkan mobilitas Kriteria hasil :
- Klien mampu bergerak secara mandiri.
- Klien mampu mempertahankan keseimbangan tubuh.
ROM pasif atau aktif.
2. Hindari menempatkan klien dalam posisi yang meningkatkan rasa sakit
3. Minimalkan gesekan dan gaya geser ketika merubah dan memutar posisi.