TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas klien
Klien adalah seorang lansia perempuan bernama Ny.M dengan usia 65 tahun yang beragama islam dan bekerja sebagai ibu rumah tangga. Klien tinggal didesa watulumbung, klien mengatakan tidak pernah sekolah
3.1.2 Riwayat kesehatan saat ini
Status kesehatan umum klien selama setahun yang lalu adalah klien memiliki riwayat asam urat . keluhan kesehatan utama klien adalah klien mengatakan pusing cenat-cenut . Pada pengetahuan tentang penatalaksanaan masalah kesehatan klien mengatakan kurang baik klien ditanya tentang penyebab, tanda gejalah , komplikasi dan penanganan dari asam urat klien tanpak bingung . klien juga sering bertanya- tanya tentang penyakit yang dideritanya.
39
3.1.3 Riwayat kesehatan dahulu
Klien tidak memiliki trauma apapun dan tidak memiliki riwayat operasi . klien mengatakan terakhir control kesehatan pada tangga 19 februari 2021 di puskesmas lumbang.
3.1.4 Riwayat keluarga Genogram
Keterangan gambar :
: Laki-laki : Perempuan : Meninggal : Pasien
3.1.5 Riwayat pekerjaan
Status pekerjaan klien sebelumnya dan saat ini adalah sebagai ibu rumah tangga . Klien mengatakan sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhannya berhasil dari suami yang bekerja diladangnya.
3.1.6 Riwayat lingkungan hidup
Klien tinggal bersama suami dan ibunya. Jenis bangunan yang ditempati adalah bangunan permanen dengan luas bangunan 6x3 M. Untuk kamar mandi tersediah jamban duduk, sandal antislip bagi lansia dan keset antislip didepan kamar mandi. Lantai kamar mandi terbuat dari plesteran.
3.1.7 Riwayat rekreasi
Klien mengatakan memiliki hobi memasak . Keanggotaan organisasi saat ini klien tidak mengikut keanggotaan organisasi apapun , klien mengatkan sering memanfaatkan waktu liburannya dengan melihat televise.
3.1.8 Sumber/system pendukung
Klien memiliki fasilitas kesehatan di puskesmas untuk memeriksakan kesehatannya.
3.1.9 Obat-obatan
Klien mengkonsumsi obat Alloporinol dengan dosis 100mg-300mg obat ini berfungsi untuk menurunkan kadar asam urat.
3.1.10 Nutrisi
Klien mengatakan ada pembatasan makanan diet dibatasi asupan protein dan lemak . Klien mengatakan tidak ada penurunan berat badan . Pada konsumsi makanan klien adalah 3x sehari dan biasanya makan bersama suaminya. Klien mengatakan tidak ada masalah yang mempengaruhi masukan makanan.
3.1.11 Tinjaun sistem 3.1.11.1 Umum
Klien mengatakan tidak mengalami kelelahan , tidak terjadi perubahan berat badan dan tidak terjadi perubahan nafsu makan . Klien mengalami tidak demam, kringat malam dan tidak pilek. Klien mengatakan tidak kesulitan tidur.
3.1.11.2 Sistem integument
1) Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada gatal dan memar , tidak perubahan pigmentasi kulit dan perubahan pada kuku. Kulit tanpak kering dan rambut klien terlihat memutih/berubah.
2) Palpasi : pada pemeriksaan palpasi ditemukan perubahan tekstur pada kulit klien yaitu kulit kendur dan tidak elastis . Pada pemeriksaan rambut ditemukan rambut klien tipis dan banyak yang rontok.
3.1.11.3 Himopoietik
Pada pemeriksaan hemopoietik tidak ada pendarahan/memar pada abdomen , tidak ada pembengkakan kelenjar limfa, dank lien tidan anemia.
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat transfuse darah.
3.1.11.4 Kepala
Klien mengatkan sakit kepala cenat-cenut dan pusing saat habis duduk kelihatannya buram semua, klien tidak terjadi trauma di masa lalu.
3.1.11.5 Mata
1) Inspeksi : terejadi perubahan penglihatan klien tidak bias melihat jarak jauh , klien tidak menggunakan kaca mata ,tidak tejadi air mata berlebihan , tidak terejadi gatal diarea mata , tidak tejadi bengkak di skitar mata dan foto pobia.
2) Palpasi : tidak terjadi nyeri diarea mata.
3.1.11.6 Telinga
Pada pemeriksaan telinga tidak terjadi perubahan pendengaran , tidak terdapat alat-alat protesta , titinus (telinga berdengung), kebiasaan perawaatan telingan klien membersihkan menggunakan catton bat
3.1.11.7 Hidung dan sinus
Pada pemeriksaan hidung tidak terjadi renorea (pilek), tidak terjadi penyempitan pada pernafasan, tidak mendengkung, tidak terjadi nyeri, dan tidak memiliki alergi.
3.1.11.8 Mulut dan tenggorokan
Pada pemeriksaan mulut ditemukan membrane mukosa kering, klien mengatakan menggosok gigi 2x sehari , tidak ada lesi, tidak ada gigi palsu , tidak ada alat protesa, tidak ada riwayat infekksidan tidak terjadi perubahan swara pada klien.
Pada tenggorokan klien tidak mengatakan tenggorokan sakit.
3.1.11.9 Leher
1) Inspeksi :tidak terjadi kekakuan dan tidak mengalami keterbatasan gerak
2) Palpasi : tidak terjadi nyeri tekan dan tidak terjadi benjolan
3.1.11.10 Payudara
1) Inspeksi : pada payudara terjadi pengenduran , tidak ada pengenduran dari putting susu dan tidak mengalami perubahan pada putting susu 2) Palpasi : pada payudara tidak mengalami nyeri tekan dan tidak terdapat
benjolan
3.1.11.11 Sistem pernafasan
1) Inspeksi : klien tidak ada batuk dan tidak ada sputum, klien tidak ada sesak nafas , tidak terjadi ,mengi dan tidak memiliki alergi pernafasan
3.1.11.12 Sistem kardiovaskuler
1) Inspeks : klien mengatakan tidak ada nyeri tekan pada dada dan tidak sesak nafas . Tidak terjadi dipsnea , tidak terjadi orthopnea dan tidak terjadi perubahan warna pada kaki, tidak terjadi varises, dan tidak terjadi kesumutan.
2) Palpasi : pada system kardiovaskuler tidak terjadi nyeri dada, tidak mengalami edema
3) Auskultasi : pada system kardiovaskular tidak ada bunyi jantung tambahan seperti murmur/ bunyi jantung normalnya S1, S2 tunggal
3.1.11.13 Sistem gastroinstestinal
Pada gastroinstestinal klien tidak terjadi disfagia, tidak terjadi perubahan nafsu makan ,tidak mengalami nyeri ulu hati, tidak terjadi mual/muntah, tidak terjadi hematonesis (muntah darah ), tidak ada nyeri , tidak ada benjolan / massa, tidak mengalami diare,tidak mengalami konstipasi, tidakj terjadi melena, tidak mengalami hemaroid (wasir), tidak mengalami pendarahan rectum.
3.1.11.14 Sistem perkemihan
Pada system perkemihan tidak terjadi dysuria,hematuria, polyuria, oliguria, dan nokturia. Klien tidak mengalami nyeri saat berkemih, tidak memiliki riwayat batu saluran kemih, dan tidak terjadi infeksi saluran kemih, frekuensi berkemih klien antara 5-8 kali dalam sehari
3.1.11.15 Genito reproduksi
Pada system genito reproduksi tidak ada lesi, tidak terjafi rabas dan nyeri pelvis, Klien tidak memiliki penyakit kelamin dan tidak terjadi infeksi.
3.1.11.16 Sistem muskuluskletal
Pada sistemmuskuluskletal sering terjadi nyeri persendihan yang akan menimbulkan dampak pada aktivitas kehidupan sehari-hari karena
klien sering kelelahan sehingga aktivitas klien terbatas dan terjadi nyeri punggung pada saat beraktifitas sehari-hari seperti ditusuk-tusuk
3.1.11.17 Sistem saraf pusat
Pada pemeriksaan safar pusat klien merasakan sakit kepala terasa cenat- cenut ,tidak terjadi kejang, tidak terjadi paralisi (hilangnya separuh/fungsi otot) tidak terjadi paresis (badannya lemah untuk bergerak), tidak terjadi masalah koordinasi, tidak terjadi tremor, tidak terjadi paratesea, tidak terjadi cidera kepala, dan tidak mengalami masalah memori
3.1.11.18 Sistem indokrin
Pada system indokrin tidak terjadi goiter (pembengkakan tiroid), tidak terjadi polifagi (banyak makan), tidak terjadi polidipsi (banyak minum), dan tidak terjadi polyuria (sering BAK)
3.1.12 Pengkajian fungsional klie
INDEKS KATZ
(Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari – hari)
Nama Klien : Ny. M Tanggal : 05 maret 2021
Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 65 tahun TB/BB : 152/70 Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SD/Sederajat
Alamat : Desa watulumbung kec. Lumbang kab. Pasuruan
Skore Kriteria
A√ Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK/BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi
B Mandiri, semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas C Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
D Mandiri, kecuali mandi berpakaian dan satu fungsi yang lain
E Mandiri, kecuali mandi berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain F Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu
fungsi yang lain
G Ketergantungan untuk semua fungsi
H Lain-lain : tergantung pada sedikitnya dua fungsi tetapi tidak diklarifikasikan sebagai C, D, A atau F
Keterangan :
Mandiri tanpa pengawasan pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi meskipun ia anggap mampu.
3.1.13 Barthel indeks
Termasuk manakah klien ?
NO KRITERIA
DENGAN BANTUAN
MANDIRI SKORE
1 Makan 5 10 10
2 Minum 5 10 10
3
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, sebaliknya
5 15 10
4
Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi)
0 5 5
5
Keluar masuk toilet (mencuci pakaian.
Menyeka tubuh, menyiram)
5 10 10
6 Mandi 5 15 15
7
Jalan di permukaan datar
0 5 5
8 Naiki turun tangga 5 10 5
9 Mengenakan pakaian 5 10 10
10 Kontrol Bowel (BAB) 5 10 10
11 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10
12 Olahraga atau Latihan 5 10 10
13
Rekreasi atau pemantapan waktu luang
5 10 10
JUMLAH 120
Keterangan :
A. 130 : Mandiri
B. 65 – 125 : Ketergantungan Sebagian C. 60 : Ketergantungan Total
3.1.14 Pengkajian status mental gerontik
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portabel Mental Status Quesioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar dan catat semua jawaban : Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
√ 01 Tanggal berapa hari ini ?
√ 02 Hari apa sekarang ?
√ 03 Apa nama tempat ini ?
√ 04 Di mana alamat anda ?
√ 05 Berapa umur anda ?
√ 06 Kapan anda lahir ? ( minimal tahun lahir )
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
√ 09 Siapa nama ibu anda ?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun.
JUMLAH 3
Interpretasi Hasil
A. Salah 0 -3 : Fungsi Intelektual Utuh B. Salah 4 – 5 : Kerusakan Intelektuan Ringan C. Salah 6 – 5 : Kerusakan Intelektual Sedang D. Salah 9 -10 : Kerusakan Intelektual Berat
Sidoarjo, ...
Mahasiswa