Peraturan Direksi ini mulai berlaku sejak ditandatangani dan dalam pelaksanaannya agar tetap memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Contoh Checklist Pengadaan Langsung Cheklist Pengadaan ………
Belanja Modal/Belanja Rutin - Tahun 20… (Pengadaan Langsung)
Catatan:
➔ Kolom (*) agar ditulis dengan tangan
No. Jenis Kegiatan Jadwal Pelaksanaan
Protap Ada Tidak Alokasi Anggaran Rp………,-
1 Nota Dinas kepada Divisi Umum No.:.... … …… 20… (*) (*)
2 Laporan Survei Harga (Hasil Perhitungan
Konsultan Perencana) … …… 20… (*) (*) 3 Harga Perkiraan Sendiri (HPS) … …… 20… (*) (*)
4
Formulir Permintaan Pembayaran Persekot (FPPP) (hanya untuk belanja rutin dengan HPS hingga Rp 10 juta)
… …… 20… (*) (*)
5
Surat Permintaan Penawaran Harga (SPPH) (untuk semua belanja modal dan belanja rutin dengan HPS di atas Rp 10 juta)
… …… 20… (*) (*)
6
Surat Penawaran Harga (SPH) ( untuk semua belanja modal dan belanja rutin dengan HPS di atas Rp 10 juta )
… …… 20… (*) (*)
7 Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Harga … …… 20… (*) (*)
8
Surat Pesanan UM/…/…/20… (jika diperlukan)
Nilai Rp…………,-
… …… 20… (*) (*)
9 Pertanggung jawaban persekot ( hanya untuk
belanja rutin dengan HPS hingga Rp 10 juta) … …… 20… (*) (*) 10 BAST dan BAPP … …… 20… (*) (*)
Contoh Checklist Tender Terbatas Cheklist Pengadaan …………
Belanja Modal/Belanja Rutin – Tahun 20… (Tender Terbatas)
Catatan:
→Kolom (*) agar ditulis dengan tangan
No. Jenis Kegiatan Jadwal Pelaksanaan
Protap Ada Tidak Alokasi Anggaran Rp………,-
1 Izin Prinsip Pengadaan (opsional) ……… (*) (*)
2 Nota Dinas Kepada Divisi Umum No.:……… ……… (*) (*) 3 Laporan Survei Harga ((Hasil Perhitungan
Konsultan Perencana)
4 HPS ……… (*) (*)
5 Surat permintaan Penawaran Harga (SPPH) ……… (*) (*)
6 Surat Penawaran Harga (SPH) ……… (*) (*)
7 Evaluasi Tender Terbatas ……… (*) (*)
8 Berita Acara Klarifikasi Negosiasi Harga ……… (*) (*)
9 Pengumuman Pemenang ……… (*) (*)
10 Surat Penunjukan Penyedia Barang / Jasa ……… (*) (*) 11 Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan
UM/……/SP/20… Rp………,00 ……… (*) (*) 12 BAST dan BAPP ……… (*) (*)
Contoh Checklist Penunjukan Langsung Cheklist Pengadaan …………
Belanja Modal/Belanja Rutin – Tahun 20… (Penunjukan Langsung)
Catatan:
→Kolom (*) agar ditulis dengan tangan
No. Jenis Kegiatan Jadwal Pelaksanaan
Protap Ada Tidak Alokasi Anggaran Rp………,-
1 Izin Prinsip Pengadaan (opsional) ……… (*) (*)
2 Nota Dinas Kepada Divisi Umum No:……… ……… (*) (*)
3 HPS ……… (*) (*)
4
Surat permintaan Penawaran Harga (SPPH), pakta integritas rekanan dan dokumen kualifikasi (jika diperlukan)
……… (*) (*)
5 Surat Penawaran Harga (SPH) ……… (*) (*)
6 Evaluasi Penunjukan Langsung (jika diperlukan)
7 Berita Acara Klarifikasi Negosiasi Harga ……… (*) (*)
8 Surat Penunjukan Penyedia Barang / Jasa ……… (*) (*) 9 Surat Pesanan/Surat Perintah Kerja/Perjanjian
Pelaksanaan Pekerjaan Rp………, ……… (*) (*)
Contoh Checklist Tender Checklist Pengadaan …………
Belanja Modal/Belanja Rutin - Tahun 20… (Tender)
No. Jenis Kegiatan Jadwal Pelaksanaan
Protap Ada Tidak No. Jenis kegiatan
Jadwal Pelaksanaan
Protap Ada Tidak Alokasi Anggaran Rp………,-
1 Ijin Prinsip Direksi pada Nota Dinas No: ……… (*) (*) 2 Nota Dinas kepada Divisi Umum ……… (*) (*) 3 SK Tim Pengadaan Nomor KEP/…/20… ……… (*) (*) 4 Rapat Tim Pengadaan ……… (*) (*) 5 HPS dan RKS ……… (*) (*)
6
Pengumuman Tender koran “…”, koran “…” dan website e-procurement
“e-procurement.jasaraharja.co.id”
……… (*) (*)
7 Pendaftaran dan pengambilan dokumen RKS ……… (*) (*) 8 Undangan peserta Tender No. UM/R/…/20… ……… (*) (*) 9 Pengambilan Dokumen Tender ……… (*) (*) 10 Penjelasan Pekerjaan (Aanwijzing) ……… (*) (*) 11 Pemasukan dan Pembukaan Penawaran ……… (*) (*) 12 Pembuktian Kualifikasi dan Berita Acara kualifikasi
Evaluasi ……… (*) (*)
13 Berita Acara Evaluasi Tender ……… (*) (*)
14
Nota Usulan Penetapan Pemenang dan penandatanganan Pakta Integritas Tim Pengadaan.No. UM/…/20…
……… (*) (*)
15 Pengumuman Pemenang No. UM/R/…/20… ……… (*) (*) 16 Masa Sanggah (2 hari Kerja) ……… (*) (*) 17 Penunjukan Penyedia Barang dan Jasa(SPPBJ) ……… (*) (*) 18 Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor :
Nilai Rp………,00 ……… (*) (*) 19 Berita Acara Serah Terima/ Laporan Penyelesaian
Contoh Kerangka Acuan Kerja (KAK) 1/6
Contoh Kerangka Acuan Kerja (KAK) 2/6
LEMBAR PERSETUJUAN
Disiapkan oleh:
……
Kepala Seksi …/ Tandatangan & Tanggal
Diperiksa oleh:
……
Kepala Urusan …/ Tandatangan & Tanggal Disetujui oleh:
……
Contoh Kerangka Acuan Kerja (KAK) 3/6
RIWAYAT PERUBAHAN
Versi Tanggal Uraian Perubahan 1.0 Terbitan Pertama
Contoh Kerangka Acuan Kerja (KAK) 4/6 KERANGKA ACUAN KEGIATAN (TERM OF REFERENCE)
PENGADAAN ……… PERUSAHAAN DIREKTORAT UNIT KERJA PROGRAM KERJA SASARAN PROGRAM KEGIATAN : : : : : PT Jasa Raharja (Persero) … … … 1. Latar Belakang a. Dasar Hukum
1) Rencana Program Kerja dan Anggaran Perusahaan (RKAP) ……tahun buku 20….
2) Keputusan Direksi Nomor KEP/…/20… tanggal … … 20… tentang Standar Prosedur Operasi Pengadaan Barang / Jasa.
3) Keputusan Direksi Nomor KEP/…/20… tanggal … … 20… tentang Pendelegasian Wewenang Pengelolaan Administrasi dan Keuangan.
b. (Nama Pekerjaan)
PT Jasa Raharja (Persero) ……….
2. Ruang Lingkup Pekerjaan a. Deskripsi Pekerjaan
Pengadaan ………
Berikut lingkup dan spesifikasi …… yang harus dilaksanakan/ dikerjakan: • ……
Contoh Kerangka Acuan Kerja (KAK) 5/6 b. Durasi Proyek
Pengadaan ……… dilaksanakan sesuai dengan klausul yang tercantum di dalam Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan.
Lokasi Proyek adalah di Kantor Pusat PT. Jasa Raharja (Persero)/Kantor Cabang, Jl. ……
3. Cara Pelaksanaan Pengadaan
a. Metode Pelaksanaan Pengadaan
Metode Pelaksanaan Pengadaan … sesuai Keputusan Direksi No. : KEP/…/2014 tanggal … Maret 2014 tentang SPO Pengadaan Barang dan Jasa .
b. Tahapan Kegiatan
Tahapan pelaksanaan pengadaan sarana pendukung Pengadaan ……, sebagai berikut :
1) ……… 2) ………
4. Jadwal Kegiatan
a. Waktu pelaksanaan kegiatan
Proses pengadaan …… direncanakan … pada bulan … 20… dengan jangka waktu pekerjaan ditentukan oleh Divisi/Cabang…dan Divisi …
Contoh Kerangka Acuan Kerja (KAK) 6/6 a. Metrik pelaksanaan kegiatan
No. Uraian Kegiatan (bulan) (bulan) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 … 2 … 3 … 4 … 5 … 6 … 7 … Anggaran Biaya
Perkiraan total biaya adalah sebesar Rp.
Contoh Laporan Survei Harga
Laporan Survei Harga Barang dan Jasa………
Pada hari ini, … tanggal … bulan … Tahun …, yang bertanda tangan di bawah ini telah melakukan survei terhadap harga pasaran …… sebagai berikut :
1. PT…/CV…/Sumber data internet (terlampir) Harga jual … Rp. …,-/Pcs (belum termasuk pajak) 2. Toko …(Lampiran Bukti contoh : brosur)
Harga jual … Rp. …,-/Pcs (belum termasuk pajak)
3. SMS/Telepon (Lampirkan Bukti yang bisa dipertanggung jawabkan contoh:SMS,No tlpn,alamat)
Harga jual … Rp. …,-/Pcs (belum termasuk pajak)
Demikian Laporan survei ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Petugas Survei Mengetahui (nama) : ………
………
(Kepala Divisi/Kepala Cabang) (nama) : ………
Contoh Laporan Survei Lapangan 1/2
LAPORAN SURVEI LAPANGAN
Pada hari ini, … tanggal … bulan … tahun … (… - … - 20…), kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : …… 2. Nama : ……
Telah melakukan survei lapangan ke rekanan peserta Tender pengadaan ……… sebagai berikut :
Nama Rekanan : PT. …… Alamat : …… Keterangan :
Berdasarkan hasil survei diperoleh hasil sebagai berikut (foto terlampir) : 1. Kondisi Pabrik • …… 2. Mesin Produksi • …… 3. Tenaga Kerja • ……
Demikian laporan survei ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Tim Survei PT. ……
1. ……… : ………..
2. ……… :……… ………..
Mengetahui
………… : ………
Contoh Laporan Survei Lapangan 2/2
PEDOMAN PENILAIAN UNTUK SURVEI LAPANGAN
▪ Anggota Tim yang akan melakukan survei diminta membawa dokumen penawaran perusahaan yang akan disurvei
▪ Hasil survei agar dituangkan dalam laporan survei dengan melampirkan bukti/dokumen pendukung (bila dianggap perlu)
▪ Jika dianggap perlu, boleh difoto sebagai bukti.
▪ Laporan Survei agar ditandatangani oleh wakil perusahaan yang disurvei
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan survei : ▪ Kepemilikan workshop sendiri.
- Cek validitas/kepemilikan workshop yang ada di dokumen penawaran dengan kondisi lapangan
- Cek pegawai/tenaga ahli
- Dapatkan gambaran aktivitas perusahaan pada saat survei
▪ Daftar peralatan dan mesin (dilampirkan foto) serta spesifikasi mengenai mesin khususnya kecepatan mesin cetak rata-rata (jumlah lembar percetak perjam). Validitasnya akan dicek melalui survei lapangan
- Cek kesesuaian mesin/peralatan
- Dapatkan data kecepatan rata-rata mesin/kemampuan cetak mesin
LAMPIRAN LAPORAN SURVEI (sertakan foto survei)
Contoh Harga Perkiraan Sendiri 1/2
HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)/OWNER ESTIMATE (OE) PENGADAAN ………… No. Uraian Satuan Kuantitas (unit) Harga Dasar (Rp) Jumlah Biaya (Rp) Keterangan 1 ……… Spesifikasi : ……… ……… … Rp…,… Rp…,… Sumber Data : - … - … 2 ……… Spesifikasi : ……… ……… … Rp…,… Rp…,… Sub Total Rp…,… Pajak (…%) Rp…,… Total Rp…,… Terbilang : ……… rupiah
Catatan Persetujuan Jakarta, …/ / 20… Ditetapkan Oleh: Divisi …/Cabang…
……
Kepala Divisi/Kepala Cabang
*Catatan : Bilamana nilai HPS diperoleh dari hasil perhitungan tertentu yang memerlukan penjelasan dalam bentuk kertas kerja, maka dilampirkan kertas kerja penyusunan HPS.
Contoh Harga Perkiraan Sendiri 2/2 HARGA PERKIRAAN SENDIRI
JASA KONSULTAN ……
No. Produk / Personil Jml Satuan
Harga
Prakiraan
Waktu Prakiraan Satuan Waktu Kerja Biaya
(Rp) (Bulan) (Rp) I Biaya Langsung Personil 1 …… …… Orang …… 2 …… 2 …… …… Orang …… 3 …… 3 …… …… Orang …… 3 …… 4 …… …… Orang …… 3 …… …… II Biaya Langsung - Non Personil 1 …… - - - - …… 2 …… - - - - …… 1 …… 10 Buku …… - …… 2 …… …… Buku …… - …… 4 …… …… - …… Jumlah …… Pajak (……%) …… ……
Jumlah setelah Pajak ……
Catatan Persetujuan Ditetapkan oleh
Keterangan : Jakarta, … 20…
Divisi……
Sumber data diperoleh dari PEDOMAN STANDAR MINIMAL Tahun 20…, Ikatan konsultan Indonesia (INKINDO) /
(Sumber yang dapat dipertanggung jawabkan) - Kegiatan pengumpulan data sudah diperhitungkan
transportasi,
biaya akomodasi ……
Kepala Divisi/Kepala Cabang
Contoh Form Request For Information
REQUEST FOR INFORMATION FORM
No. RFI RFI-01 Tanggal RFI 12/02/2020 Unit Kerja IT
Kepada: (Nama) Nama Project
(Perusahaan), (Alamat) Lampiran -
Deskripsi RFI
(Silahkan tuliskan informasi atau pertanyaan apa yang hendak dicari tahu)
Respon RFI
Nama perespon
(Nama) Tanggal Respon* (Perusahaan), (alamat) Lampiran
Tanda Tangan
(Silahkan tuliskan respon terhadap pertanyaan, dapat melampirkan informasi tambahan)
*Catatan : Maksimal Respon dikembalikan kepada PT Jasa Raharja (Persero) adalah hari (Hari), (dd/mm/yyyy) Pukul hh:mm WIB
Contoh Kertas Kerja HPS
KERTAS KERJA HARGA PERKIRAAN SENDIRI PENGADAAN ……
TAHUN 20…
No. Uraian Jumlah Harga 1 Harga 2 Harga Sub total 1 ……… … Rp … Rp … Rp … ……… ……… 2 ……… … Rp … Rp … Rp … ……… Total Harga Barang Rp …
Harga Sebelum Pajak Rp …
Pajak …% Rp …
Perkiraan Harga Sendiri setelah pajak Rp … ……, …/……/20……
Catatan:
Bilamana harga dalam mata uang asing agar dikonversi dalam nilai rupiah kurs tengah yang berlaku saat itu
Contoh Notulen Rapat NOTULEN RAPAT …… … 20… I. PENYELENGGARAAN RAPAT • Hari / Tanggal : ……20… • Jam : … s.d … WIB • Tempat : Ruang … … • Agenda : …
II. PESERTA RAPAT A. …
• … : …
B. … • …
III. JALANNYA RAPAT 1. Rapat dibuka oleh …
…… 2. Tanggapan … …… 3. Tanggapan … …… Kesimpulan …
Demikian Notulen Rapat tentang … tanggal …20…, yang ditutup jam … WIB, untuk ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.
Contoh Dokumen Tender/RKS 1/5
DOKUMEN TENDER/
RENCANA KERJA DAN SYARAT (RKS) PENGADAAN
………..
Tim Pengadaan …………..
Contoh Dokumen Tender/RKS 2/5
BAB. I
SYARAT UMUM & ADMINISTRASI
……
PASAL 1
KETENTUAN DAN ISTILAH
1. Dokumen Tender terdiri dari : a. …
b. dst
2. Dokumen kontrak penyedia barang atau jasa terdiri dari : a. …
b. dst.
Semua merupakan kesatuan yang tidak dapat dipisah- pisahkan. 3. Tim Pengadaan dan penyedia barang atau jasa;
a. … b. dst.
PASAL 2
PEMBERIAN PENJELASAN
1. Rapat pemberian penjelasan diadakan pada : Hari : ……….. Tanggal : ……….. Jam : ……….WIB Tempat : ……… 2. dst. PASAL 3 TENDER 1. … 2. dst. PASAL 4
SURAT PENAWARAN DAN LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. … 2. dst.
Contoh Dokumen Tender/RKS 3/5 PASAL 5 PEMBUKAAN PENAWARAN 1. … 2. dst. PASAL 6 HAK SANGGAH
Untuk menjamin adanya transparansi dan perlakukan yang sama dalam pengadaan ………, maka pihak yang kalah berhak mengajukan sanggahan, dengan ketentuan : 1. … 2. dst. PASAL 7 PENARIKAN DIRI 1. … 2. dst. PASAL 8
PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA
1. … 2. dst. PASAL 9 TEMPAT PERADILAN 1. … 2. dst. PASAL 10 RISIKO UPAH DAN HARGA
…
PASAL 11
PERATURAN PEMBAYARAN
Contoh Dokumen Tender/RKS 4/5
PASAL 12
JAMINAN PELAKSANAAN
…
PASAL 13
JANGKA WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN
…
PASAL 14
RUANG LINGKUP PEKERJAAN
Ruang lingkup pekerjaan yang diberikan kepada penyedia Barang dan Jasa untuk menyelesaikan seluruh pengadaan ...meliputi:
1... 2 dst
Contoh Dokumen Tender/RKS 5/5
BAB. II
SPESIFIKASI TEKNIS Sesuai spesifikasi teknis yang ditentukan
…
BAB III
METODE EVALUASI TENDER PENGADAAN ... SISTEM EVALUASI
Contoh Pengumuman di Surat Kabar
Jakarta,……… 20…
Nomor : UM/R/…/20… Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) lembar Hal : Pengumuman Tender Yth. (Agen Iklan/Koran)
PT… Jl …
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk pemuatan iklan Tender Pengadaan …… sebagai berikut:
Hari/Tanggal : …, … …… 20…
Ukuran : 2 kolom x 100 mm B/W Harian : … dan …
Draf Iklan : Terlampir
Atas perhatian dan Kerja Sama saudara kami ucapkan terima kasih.
Tim Pengadaan ……
…… Ketua Tim
Kantor Pusat/Kantor Cabang …: Jalan ………, Telepon: ………, Faksimile : ………,
Contoh Lampiran Pengumuman
Lampiran Surat No. UM/R/…/20… Tanggal: ……… 20…
PT. Jasa Raharja (Persero)
Jl. HR Rasuna Said Kav C2 Jakarta 12920, tlpn (021) 5203454 PENGUMUMAN TENDER
Nomor UM/R/…/20…
Tim Pengadaan Barang dan Jasa PT. Jasa Raharja (Persero) akan melaksanakan Tender pekerjaan pengadaan:
- ………
Persyaratan Peserta Tender:
1. Menyampaikan data perusahaan, terdiri:
a. Copy akte pendirian perusahaan beserta perubahan-perubahannya,
b. Copy NPWP,TDP, SITU/Keterangan domisili Perusahaan dan SIUP yang masih berlaku,
c. ………
2. Kepada perusahaan yang berminat dapat mendaftarkan perusahaannya pada: Hari : ……, …… dan ……
Tanggal : …, …, … …… 20… Waktu : … s/d … WIB
Tempat : Gedung Jasa Raharja …
Jalan HR. Rasuna Said Kav C-2 Jakarta Selatan
3. Perusahaan/Peserta Tender diwajibkan menyerahkan Surat Tugas dari Direktur/Pimpinan jika mewakili Direktur/Pimpinan Perusahaan dilengkapi fotokopi KTP penerima dan pemberi tugas.
Jakarta,… … 20…
Contoh Daftar Pengambilan Dokumen/RKS
DAFTAR PENGAMBILAN DOKUMEN TENDER PENGADAAN ……… TANGGAL ……… 20… NO NAMA PERUSAHAAN NAMA PENDAFTAR / JABATAN ALAMAT PERUSAHAAN NO TELPN / NO FAX TANDA TANGAN 1 2 3 Dst…
Contoh Undangan Tender ke Rekanan
Jakarta, ……… 20… Nomor : UM/R/…/20… Sifat : Penting
Hal : Undangan Tender Yth. Direktur
PT. ………
Berkenaan dengan pendaftaran saudara sebagai calon peserta Tender Pengadaan … pada tanggal …20…, dengan ini kami mengundang perusahaan saudara untuk hadir dalam Tender Pengadaan …, dengan jadwal kegiatan sebagai berikut: Pengambilan dokumen akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : …, …20… Waktu : …. s.d. … WIB Tempat : … Gedung …
Pemberian penjelasan (Aanwijzing) akan dilaksanakan pada: Hari/Tanggal : …, … …… 20…
Waktu : Jam … WIB
Tempat : Ruang rapat …
Pemasukan dan pembukaan penawaran akan ditentukan dalam penjelasan (Aanwijzing).
Pada saat pemberian penjelasan harus dihadiri oleh Direktur penyedia Barang dan Jasa, dalam hal tidak hadir dapat diwakilkan kepada pejabat perusahaan yang tercantum dalam struktur perusahaan dengan membawa surat tugas mewakili yang ditandatangani diatas kertas berkop perusahaan dan dicap serta bermeterai secukupnya dan dilampiri foto copy KTP masing-masing
Atas perhatian dan Kerja Sama Saudara kami ucapkan terima kasih Tim Pengadaan…
…… Ketua Tim
Contoh Undangan Rapat ke Anggota Tim (Disampaikan melalui SIAP JR)
NOTA DINAS
Nomor : UM//20… Kepada : Tim Pengadaan ……
Dari : Ketua Tim Hal : Undangan Rapat
Jakarta,… …… 20…
Berkaitan dengan Tender Pengadaan ……, bersama ini kami harapkan kehadiran Saudara
dalam rapat yang akan dilaksanakan pada: Hari / tanggal : Jumat, … …… 20…
Waktu : … WIB
Tempat : Ruang Rapat … Lantai …
Acara : Penjelasan pekerjaan (Aanwijzing) Pengadaan …… Atas perhatian dan Kerja Sama Saudara kami ucapkan terimakasih.
Tim Pengadaan …
…… Ketua Tim
Kantor Pusat/Kantor Cabang …: Jalan ………, Telepon: ………, Faksimile : ………,
Contoh Pakta Integritas Tim Pengadaan 1/2
PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini Tim Pengadaan ………, yang dibentuk dengan
Keputusan Direksi Nomor KEP/……/20… tanggal … bulan …tahun 20… tentang Pembentukan Tim Pengadaan ………dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa:
1. Kami akan melaksanakan proses Pengadaan Barang dan Jasa berupa Pengadaan”……”, sesuai dengan kewenangan yang diberikan oleh anggaran dasar dan peraturan perusahaan serta peraturan perundang-undangan, berdasarkan prinsip-prinsip itikad baik, dengan kecermatan yang tinggi, dan dalam keadaan bebas, mandiri atau tidak dibawah tekanan, maupun pengaruh dari pihak lain (independency).
2. Kami akan mengambil keputusan sehubungan dengan hal-hal sebagaimana yang tersebut diatas dengan penuh kehati-hatian (duty of care and loyalty) demi untuk kepentingan yang terbaik bagi perusahaan, dengan mengindahkan berbagai sumber informasi, keterangan dan telah melakukan perbandingan yang cukup, sebagaimana layaknya kami mempertimbangkan keputusan bagi kepentingan diri kami sendiri (prudent person rule).
3. Dalam mengambil keputusan kami tidak memiliki kepentingan pribadi atau tujuan untuk melakukan sesuatu untuk manfaat diri sendiri, maupun kepentingan pihak yang terkait dengan diri kami, atau pihak yang terafiliasi dengan kami, dan dengan demikian tidak memiliki posisi yang mengandung potensi benturan kepentingan (conflict of interest rule) termasuk dengan seluruh pihak yang terlibat dengan tindakan diatas.
4. Kami akan melaksanakan proses tersebut dengan pemahaman yang cukup tentang berbagai peraturan dan kewajiban normatif lainnya yang terkait, dan memenuhi seluruh ketentuan dan peraturan perundang-undangan, termasuk mempertimbangkan best practice, yang dipandang perlu, penting, dan kritikal dalam proses tersebut (duty abiding the laws).
Contoh Pakta Integritas 2/2
Demikian, pernyataan ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya, tanpa menyembunyikan fakta dan hal meterial apapun, dan dengan demikian kami akan bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal yang kami nyatakan disini, demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik secara perdata maupun pidana, apabila laporan dan pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta,… …20…
Tim Pengadaan ……
1. … 2. …
Ketua Tim Wakil Ketua
3. … 4. …
Sekretaris Anggota
Contoh Dokumen Kualifikasi 1/6
DOKUMEN KUALIFIKASI
PENGADAAN………
……… PT Jasa Raharja (Persero)
Contoh Dokumen Kualifikasi 2/6
PAKTA INTEGRITAS
__________________________________________________________________
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a :
No. Identitas : Jabatan :
Sesuai dengan Anggaran Dasar dan peraturan perusahaan, bewenang bertindak untuk dan atas nama:
Perusahaan : Alamat Kedudukan :
Daalam rangka pengadaan ………. pada PT Jasa Raharja (Persero), dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek tidak sehat dan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada Satuan Pengawas Intern (SPI) PT Jasa Raharja (Persero) atau instansi yang berwenang apabila mengetahui ada indikasi penyimpangan prosedur atau ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini ;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, kompetitif, transparan dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan yang berlaku ;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administrasi, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, dituntut secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
Demikian pernyatan ini kami buat untuk digunakan sebagai mana mestinya.
(tempat dibuatnya pernyataan, tanggal-bulan-tahun)
Jabatan
(materai 6000, Cap, ttd)
Nama Penanggung jawab Jabatan
Contoh Dokumen Kualifikasi 3/6
Formulir Isian Kualifikasi Pekerjaan
……….
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………. Jabatan : ………. Bertindak untuk : ………. dan atas nama
Alamat : ………. Telepon / Fax : ………. E-mail : ……….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat……….………(sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas no. akta pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggalnya);
2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
Contoh Dokumen Kualifikasi 4/6
A. Data Administrasi
B. Ijin Usaha
No.IUJK/SIUP/SIUI/TDP* : ……….Tanggal……… Masa berlaku ijin usaha : ………. Instansi pemberi ijin usaha : ……….. Sertifikasi kualifikasi : ……….
*Pilih yang sesuai
C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi
a. Nomor Akta : b. Tanggal : c. Nama Notaris :
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : b. Tanggal : c. Nama Notaris : 1. Nama (PT/CV/Firma/ : Koperasi/Perorangan/ Kemitraan 2. Status (PT/CV/Firma/ :
Koperasi/Perorangan ٱ Pusat ٱ Cabang 3. Alamat :
No. Telepon : No. Fax : E-mail :
4. Alamat kantor Pusat : ( diisi dalam hal yang menawarkan cabang perusahaan/ bukan perusahaan pusatnya) No. Telepon :
No. Fax : E-mail :
Contoh Dokumen Kualifikasi 5/6 D. Pengurus
1. Komisaris (Untuk PT)
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan
2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan
E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/ Susunan Persero (untuk CV / Firma)
(jika orang perorangan maka cukup diberi tanda “ – “)
No. Nama No. KTP Alamat Persentase
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun : terakhir Nomor/Tanggal
3. Lap. bulanan PPH/PPN tiga : bln terakhir No/tanggal
3. Neraca Perusahaan terakhir
Aktiva
Pasiva
Jumlah Rp…….. Jumlah Rp….. * Piutang jangka pendek (sampai dengan 6 bulan) : Rp. ………….
Piutang jangka panjang (lebih dari 6 bulan) : Rp. …………. Jumlah : Rp. …………
Contoh Dokumen Kualifikasi 6/6 F. Data Pengalaman Perusahaan
No. Nama Pekerjaan Bidang /sub bidang Lokasi
Pemberi tugas Nilai kontrak Waktu pelaksanaan Nama
Alamat /telp
No./
tanggal Nilai Kontrak
BA Serah Terima 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika pada kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka kami besedia dikenakan sanksi administrasi, yaitu dimasukan dalam daftar hitam untuk jangka waktu selama 2 (dua) tahun, dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang -undangan yang berlaku.
………., ………..20…
PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan/Perorangan
(materai 6000, Cap, ttd)
Nama Penanggung jawab Jabatan
Contoh Form Pembuktian Kualifikasi 1/3
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI PENGADAAN ………
TAHUN ANGGARAN 20… 1. ADMINISTRASI
NO NAMA REKANAN PAKTA INTEGRITAS
FORMULIR ISIAN
KUALIFIKASI KET
1 PT. …………. ada/tidak ada/tidak Lulus/Tidak 2 dst 2. IJIN USAHA No NAMA REK SIUP SIUP/ DOMISILI TDP SERT (Sesuai Kebutuhan) KET
1 PT. … ada/tidak ada/tidak ada/tidak ada/tidak Lulus/Tidak 2 dst
3. LANDASAN HUKUM NO NAMA
REKANAN AKTA PENDIRIAN
AKTA PERUBAHAN TERAKHIR KET 1 PT. … a. Nomor Akta:… b. Tanggal:… c. Nama Notaris:… a. Nomor Akta:… b. Tanggal:… c. Nama Notaris:… Lulus/Tidak 2 dst 4. PENGURUS
NO NAMA REKANAN KOMISARIS DIREKSI /
PENANGGUNG JAWAB KET
1 PT. …………. Lulus/Tidak
Contoh Form Pembuktian Kualifikasi 2/3 5. DATA KEUANGAN NO NAMA REKANAN SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM PAJAK KET 1 PT. …………. 1. Ada Lulus 2 dst Dst…
6. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
NO NAMA REKANAN PENGALAMAN
PERUSAHAAN KET
1 PT. …………. ada Lulus
Contoh Form Pembuktian Kualifikasi 3/3
PT JASA RAHARJA (PERSERO) BERITA ACARA
KANTOR PUSAT/CABANG….. EVALUASI KUALIFIKASI
PEKERJAAN : PENGADAAN ………… TANGGAL : …….20…. Pada hari ini, ………..tanggal ……..bulan ……….tahun ………..(..-..-20..), telah disusun berita acara hasil evaluasi kualifikasi atas dokumen PT. …….., PT……….., PT. …………, PT. ………….Untuk Pengadaan ……..sesuai pembuktian kualifikasi dapat disimpulkan sebagai berikut:
No Isian Kualifikasi Keterangan 1 Pakta Integritas
2 Formulir Isian Kualifikasi 3 Data Administrasi 4 Izin Usaha
5 Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 6 Pengurus
7 Data Keuangan
8 Data Pengalaman Perusahaan
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar – benarnya untuk dipergunakan seperlunya.
Jakarta, … Mei 20… Tim Pengadaan ………
,……….
Contoh Form Daftar Hadir Aanwijzing Rekanan
DAFTAR HADIR PESERTA
PENJELASAN PEKERJAAN (AANWIJZING) PENGADAAN …… HARI:……, TANGGAL … …… 20… NO NAMA PERUSAHAAN NAMA PEDAFTAR / JABATAN ALAMAT KANTOR NO TELEPON/ NO FAX/EMAIL TANDA TANGAN 1 2 Dst…
Contoh Form Daftar Hadir Tim Aanwijzing DAFTAR HADIR TIM PENGADAAN
PENJELASAN PEKERJAAN (AANWIJZING) PENGADAAN ……
HARI: ……, TANGGAL … …… 20…
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 Ketua
2 Wakil Ketua
3 Sekretaris
Contoh Berita Acara Aanwijzing 1/2
PT JASA RAHARJA (PERSERO) BERITA ACARA
KANTOR PUSAT/CABANG….. PENJELASAN PEKERJAAN (AANWIJZING)
PEKERJAAN : PENGADAAN …… TANGGAL : …….20…. Pada hari ini …………..tanggal ……….bulan ………….tahun …….(..-..-20…), kami yang bertandatangan dibawah ini Tim Pengadaan ………dan 2 (dua) wakil dari rekanan,
telah mengadakan rapat penjelasan pekerjaan (Aanwijzing).
Peserta rapat penjelasan (Aanwijzing) terdiri dari Tim Pengadaan dan …..(………..) rekanan yang diundang. Rapat penjelasan (Aanwijzing) tersebut meliputi :
▪ Pembukaan oleh Ketua Tim Pengadaan.
▪ Penjelasan Syarat Administrasi dan Spesifikasi Teknis dan Metode Evaluasi Tender oleh Tim Pengadaan.
Dalam rapat penjelasan (Aanwijzing), telah dilakukan penegasan pasal demi pasal terhadap buku dokumen Tender dengan perubahan sebagai berikut :
