PROSEDUR TETAP/STANDAR OPERATING PROCEDURE A. STANDAR PENDAFTARAN PASIEN BARU
ASPEK HUKUM REKAM MEDIK BAB VI ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
A. PERTANGGUNG JAWABAN TERHADAP REKAM MEDIS
Rumah sakit memiliki fungsi untuk memberikan perawatan dan pengobatan yang sempurna kepada pasien baik pasien rawat nginap, rawat jalan maupun pasien gawat darurat. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas mutu atas mutu pelayanan medik rumah sakit di rumah sakit yang diberikan kepada pasien. Rekam medis sangat penting dalam mengemban mutu pelayanan medik yang diberikan oleh rumah sakit beserta staf mediknya. Rekam medis merupakan milik rumah sakit yang harus dipelihara karena berfaedah bagi pasien, dokter maupun bagi rumah sakit.
Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada didalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan data yang ada didalam rekam medis atau dipergunakan oleh orang yang semestinya tidak diberi izin. Rekam medis harus diberi data yang cukup terperini, sehingga dokter lain dapat mengetahui bagaimana pengobatan dan perawatn kepada pasien dan konsulen dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia memeriksanya ataupun dokter yang bersangkutan dapat memperkirakan kembali keadaan pasien yang akan dapang dari prosedur yang telah dilaksanakan.
Tanggung jawab utama akan kelengkapan rekam medis terletak pada dokter yang merawat. Tahap memperdulikan ada tidaknya bantuan yang diberikan kepadanya dalam melengkapi rekam medis oleh staf lain di rumah sakit. Dia mengemban tanggung jawab terakhir akan kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis. Disamping itu untuk mencatat beberapa keterangan medik seperti riwayat penyakit, pemeriksaan penyakit, pemeriksaan fisik dan ringkasan keluar (resume) kemungkinan bisa didelegasikan pada Coasisten Asisten ahli dan dokter lainnya.
Data harus dipelajari kembali, dikoreksi dan ditanda tangani juga oleh dokter yang merawat. Pada saat ini banyak rumah sakit menyediakan staf bagi dokter untuk melengkapi rekam medis, namun demikian tanggung jawab utama dari isi rekam medis tetap berada padanya. Nilai ilmiah dari sebuah rekam medis adalah sesuai dengan taraf pengobatan dan perawatan yang tercatat. Oleh karena itu ditinjau dari beberapa segi rekam medis sangat bernilai penting karena :
− Pertama bagi pasien, untuk kepentingan penyakitnya dimasa sekarang maupun yang akan datang
− Kedua dapat melindungi rumah sakit maupun dokter dalam segi hukum (medikalegal). Bila mana rekam medis tidak lengkap dan tidak benar maka kemungkinan akn merugikan bagi pasien, rumah sakit maupun dokter sendiri.
− Ketiga dapat dipergunak untuk meneliti medik maupun administratif Personil rekam medis hanya dapat mempergunakan data yang diberikan kepadanya. Bilamana diagnosanya tidak benar dan tidak lengkap maka kode penyakitpun tidak tepat, sehingga indeks penyakit mencerminkan kekurangan : Hal ini berakibat riset akan mengalami kesulitan. Oleh karena itu data statistik dan laporan hanya dapat secermat informasi dasar yang benar.
Petugas Rekam Medis, membantu dokter yang merawat dalam mempelajari kembali rekam medis. Analisa dari kelengkapan isi di atas dimaksudka untuk mencari hal–hal yang kurang dan masih diragukan, serta menjamin bahwa rekam medis telah dilaksanakan sesuai dengan kebijaksanaan dan peraturan yang ditetapkan oleh Pimpinan Rumah Sakit, staf medik dan berbagai organisasi, misalnya persatuan profesi yang resmi, penganalisaan ini harus dilaksanakan pada keesokan harinya setelah pasien dipulangkan atau meninggal, sehingga data yang kurang ataupun diragukan bisa dibetulkan sebelum data pasien terlupakan. Dalam rangka membantu dokter dalam penganalisaan kembali dari rekam medis, personil rekam medis harus melakukan analisa kualitatip dan analisa kuantitatip.
Personil rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kwalitas rekam medis itu sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya, sehubungan dengan hal ini, personil rekam medis harus berpegang pada pedoman sebagai berikut :
1. Semua diagnosa ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar. Sesuai dengan istilah terminologi yang dipergunakan, semua diagnosa serta tindakan pembedahan yang dilakukan harus di catat. Simbol dan singkatan jangan dipergunakan.
2. Dokter yang merawat menulis tanggal dan tanda tangannya pada sebuah catatan serta telah menandatangani juga catatan yang ditulis oleh dokter lain. Pada Rumah Sakit Pendidikan Yaitu : Riwayat penyakit pemeriksaan fisik dan resume. Lembaran lingkaran masuk dan keluar tidak cukup apabila hanya ditanda tangani oleh seorang dokter.
3. Bahwa laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dalam keadaan lengkap dan berisi semua data penemuan baik yang positif maupun negatif.
4. Catatan Perkembangan, memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis keadaan pasien. Frekwensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien.
5. Hasil Laboratorium dan X – ray dicatat dicantumkan tanggalnya serta ditanda tangani oleh pemeriksa.
6. Semua tindakan pengobatan medik ataupun tindakan pembedahan harus ditulis dicantumkan tanggal serta ditanda tangani oleh dokter. 7. Semua konsultasi yang dilaksanakan harus sesuai dengan peraturan
staf medik harus dicatat secara lengkap serta ditanda tangani. Hasil Konsultasi, mencakup penemuan konsulen pada pemeriksaan fisik terhadap pasien termasuk juga pendapat dan rekomendasinya.
8. Pada kasus observasi, catatan prenatal dan persalinan dicatat secara lengkap, mencakup hasil test dan semua pemeriksaan pada saat prenatal sampai masuk rumah sakit. Jalannya persalinan dan kelahirannya sejak pasien masuk rumah sakit, juga harus dicatat secara lengkap.
9. Catatan perawat dan catatan prenatal rumah sakit yang lain tentang Observasi & Pengobatan yang diberikan harus lengkap. Catatan ini harus diberi cap dan tanda tangan.
10. Resume telah ditulis pada saat pasien pulang. Resume harus berisi ringkasan tentang penemuan–penemuan, dan kejadian penting selama pasien dirawat, keadaan waktu pulang saran dan rencana pengobatan selanjutnya.
11. Bila otopsi dilakukan, diagnosa sementara/diagnosa anatomi, dicatat segera (Dalam waktu kurang dari 72 jam) : keterangan yang lengkap harus dibuat dan digabungkan dengan rekam medis.
12. Analisa Kualitatif oleh personel medis untuk mengevaluasi kaulitas pencatatan yang dilakukan oleh dokter untuk mengevaluasi mutu pelayanan medik. Pertanggung jawaban untuk mengevalusikan mutu pelayanan medik terletak pada dokter.
c. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit
Pimpinan Rumah Sakit Bertanggung jawab menyediakan fasilitas unit rekam medis yang meliputi ruang, peralatan dan tenaga yang memakai. Dengan demikian tenaga dibagian rekam medis dapat bekerja dengan secara efektif, memeriksa kembali memuat indeks, penyimpanan dari semua sistem medis, dalam waktu singkat. Ruangan untuk memeriksa berkas rekam medis harus cukup, untuk mencatat melengkapi, mengulangi kembali, tanda tangan bagi dokter.
d. Tanggung Jawab Staf Medik
Staf medik juga mempunyai peranan penting di rumah sakit dan pengorganisasi staf medik tersebut secara langsung menentukan kualitas
pelayanan kepada pasien. Agar dapat melaksanakan tugasnya dengan tepat dan baik. Direktur Rumah Sakit, Kasi Pelayaan Medik membuat peraturan–peraturan yang akan mengatur anggota staf medik dan membentuk komisi khusus yang diperlukan yang keanggotannya diambil diantara anggota–anggota staf medik, menunjuk staf Komite Medik untuk melaksanakan beberapa tanggung jawab khusus yang diperlukan Direktur yang merupakan atasan dari seluruh staf medik rumah sakit. Tanggung Jawab Kasi Pelayaan Medik ini disesuikan dengan ketentuan yang yang telah ditetapan dalam keputusan Menteri Kesehatan R.I. tentang organisasi dan tata kerja rumah sakit umum.
B. PEMILIK REKAM MEDIS
Penentuan pemilikan rekam medis Permenkes 749a/Menkes/PER/ AIII/1989. Para dokter sering membawa pulang berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh atas pasiennya, sementara petugas rekam medis berkeras mempertahankan berkas rekam medis di lingkungan kerjanya. Dilain pihak pasien sering memaksa untuk membawa/membaca yang memuat riwayat sakitnya. Akibatnya timbul pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis.
Secara hukum tidak ada bantahan terhadap pemilikan rekam medis oleh rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik catatan yang ada di rumah sakit, termasuk rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan yag terdapat dalam berkas medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikaan oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi bukti Dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap
segala usahanya dalam penyembuhan yang dilakukan Instansi pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari Instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin Pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala unit rekam medis yang peraturanya digariskan oleh rumah sakit.
2. Petugas unit rekam medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan penyakit, berkas yang sewaktu–waktu dapat dibutuhkan oleh pasien
3. Petugas Rekam Medik harus betul–betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindungi dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis.
4. Itulah sebabnya maka petugas Rekam medis harus menghayati sebagai peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara pengelolahan berkas secara terkecil yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat diberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan sisi dari pada rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya. Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya pulang Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai.
Apabila dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir halaman–halaman yang difotocopy tersebut
serta meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa rumah sakit senantiasa wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ke tiga seperti Badan–badan Asuransi, Polisi, Pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca oleh masyarakat, karena walaupun bagaimana rekammedis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan otoritas pemeritah/badan yang berwewenang, yang secara hukum dapat dipertanggung jawabkan. Bilamana peratuaran secara khusus belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif, rumah sakit akan memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum menjawab permohonan pasien ataau pihak lainnya untuk melihat berkas rekam medis. Dalam hal ini rumah sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat, dan sesudah pulang.