I. Petunjuk Pengisi an un tuk peser ta bukan kemitr aan/ KSO mengikuti petun juk dan penggunaan aplikasi SPSE (User Gui de).
II. Kemit r aan/ KSO
Untuk peser ta yang ber bentuk kemitr aan/ KSO masing – masing anggota kemitr aan/ KSO w aji b mengi si for muli r isian kualifikasi untuk masing – masing kualifikasi badan usahanya dengan petunjuk pengisian for mulir isian
kualifikasi sebagai berikut:
A. D ata Administrasi
1. Diisi dengan nama badan usaha (per usahaan/ koper asi ) peser ta. 2. Pilih status badan usaha (Pusat/ Cabang).
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor pusat yang dapat dihubungi .
4. Diisi dengan al amat, nomor telepon, nomor fax dan emai l kantor cabang yang dapat dihubungi, apabila peser ta ber status kantor cabang.
B. Landasan Hukum Pendirian Usaha
1. Diisi dengan nomor , tanggal dan nama notari s penerbit akta pendir ian per usahaan/ anggaran dasar koper asi ser ta untuk badan usaha yang ber bentuk Per seroan Ter batas diisi nomor pengesahan dar i Kementerian Hukum dan HAM .
2. Diisi dengan nomor , tanggal dan nama notari s pener bi t akta perubahan ter akhir badan usaha, apabila ada. Khusus untuk Perser oan Ter batas, jika ter dapat perubahan nama anggota Dir eksi dan/ atau Dew an Komisar is, pada Pembukti an Kual ifikasi peserta diminta menunjukan asli dan member ikan salinan Bukti Pember itahuan dar i Notar is selaku Kuasa Di reksi yang telah diajukan melalui Sisminbakum atas Akta Perubahan Ter akhir .
C. Pengurus Badan Usaha
Dii si dengan nama, nomor KTP/ SIM / Paspor , dan jabatan dal am badan usaha.
D. Izin Usaha
(Jeni s izin usaha disesuaikan dengan bidang usaha dan per atur an per undang- undangan, contohnya : Izin Usaha di bidang Konstr uksi adal ah Izin Usaha Jasa Kontruksi (IUJK).
Untuk per syar atan peri zinan bagi Penyedia Asing disesuaikan dengan pr aktek bisnis internasional dan/ atau ketentuan negar a asal Penyedia)
Tabel izin usaha:
1. Diisi dengan jenis surat i zin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Diisi dengan masa berlaku sur at izi n usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbi t sur at izin usaha. 4. Diisi dengan kuali fikasi usaha.
E. Izin Lainnya (apabila dipersyar atkan)
1. Diisi dengan jenis surat i zin, nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Diisi dengan masa berlaku izi n.
3. Diisi dengan nama instansi penerbi t sur at izin.
F. D ata Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor KTP/ SIM / Paspor , alamat pemil ik saham/ pesero, dan per sentase kepemilikan saham/ peser o.
2. Pajak:
a. Diisi dengan NPW P badan usaha.
b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun ter akhir ber upa SPT Tahunan.
c. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti lapor an bulanan (tiga bulan terakhir):
1) PPH pasal 21;
2) PPH pasal 23 (apabila ada tr ansaksi );
3) PPH pasal 25/ pasal 29 (apabila Pengusaha Kena Pajak); 4) PPN.
d. Per syar atan pemenuhan kew aji ban pajak tahun ter akhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT M asa dapat diganti oleh peserta dengan penyampaian Sur at Keter angan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan ol eh Kantor Pelayanan Pajak dengan tanggal pener bitan paling lama 1 (satu) bulan sebelum tanggal mulai pemasukan dokumen kualifikasi .. 3. [Per syar atan per pajakan sebagaimana di maksud pada angka 2 dikecual ikan
untuk Penyedia Asi ng (khusus untuk International Competitive Biding)]
G. D ata Personalia
Dii si dengan nama, tanggal/ bulan/ tahun lahir , ti ngkat Kesehatan (SLTP/ SLTA/ S1/ S2/ S3), jabatan dalam peker jaan yang pernah dilaksanakan, l ama pengalaman ker ja, pr ofesi/ keahli an sesuai dengan Sur at Keter angan Ahli/ Surat Keter angan Ter ampil dan tahun pener bitan ser tifikat/ ijazah dar i setiap tenaga ahli/ teknis/ ter ampil yang diperlukan.
H. D ata Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan
Dii si dengan jenis, jumlah, kapasitas atau output yang dapat dicapai pada saat i ni, merek dan tipe, tahun pembuatan, kondisi (dalam per sentase), lokasi keberadaan saat ini dan status kepemi likan (mili k sendiri/ sew a beli/ dukungan sew a) dar i masing- masing fasilitas/ peralatan/ per lengkapan yang diperlukan. Bukti status kepemilikan har us dapat ditunjukkan pada w aktu Pembuktian Kualifikasi.
I. D ata Pengalaman Perusahaan
Dii si dengan nama paket peker jaan, sub bi dang pekerjaan yang diper syar atkan, r ingkasan lingkup peker jaan, lokasi tempat pelaksanaan peker jaan, nama dan alamat/ telepon dar i pember i tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen, nomor / tanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paket peker jaan berdasar kan kontr ak, dan tanggal Ber ita Acara serah terima(PHO), untuk masing- masing paket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun ter akhir . Data ini digunakan untuk menghitung Kemampuan Dasar (KD) pada paket peker jaan usaha non kecil.
J. D ata Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun W aktu 4 Tahun Terakhir
Dii si dengan nama paket peker jaan, r ingkasan lingkup peker jaan, lokasi tempat pel aksanaan peker jaan, nama dan alamat/ telepon dar i pember i tugas/ Pejabat Pembuat Komi tmen, nomor / tanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan ber dasarkan kontr ak, dan tanggal Berita Acar a Ser ah Teri ma (PHO), untuk per usahaan yang telah berdiri 3 tahun atau l ebih. Untuk perusahaan yang bar u ber dir i kur ang dar i 3 tahun tidak w ajib mengisi tabel ini.
K. D ata Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
Dii si dengan nama paket peker jaan, bidang/ sub bidang peker jaan dan lokasi tempat pel aksanaan pekerjaan, nama dan alamat/ telepon dar i pember i tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/ tanggal dan nil ai kontr ak, serta per sentase pr ogr es menurut kontr ak, dan pr estasi ker ja ter akhir . Data i ni digunakan untuk menghitung Sisa Kemampuan Paket (SKP).
L. M odal Kerja
Dii si dengan nomor , tanggal, dan nama bank yang mengeluarkan surat dukungan keuangan serta nilai dukungan paling kur ang 10% (sepuluh per ser atus) dar i nilai paket (HPS).
Kemitraan/ KSO
Untuk peser ta yang berbentuk kemitr aan/ KSO masing- masing anggota kemitr aan/ KSO wajib mengisi for mulir isian kuali fikasi untuk masing- masing kualifikasi badan usahanya.