Proses keperawatan adalah metoda pemecahan masalah pasen yang menggambarkan rangkaian tindakan keperawatan yang sistimatis dan terarah terdiri dari pengkajian, perumusan diagnosa keperawatan, perencanaan tindakan, implementasi dan evaluasi. 1. Pengkajian
Tahap pengkajian menggambarkan proses berkesinambungan pada semua fase pemecahan masalah sebagai dasar dalam mengambil keputusan. Kegiatan ini terdiri dari pengumpulan data, klasifikasi data, dan analisa data dari berbagai sumber data yang dapat digunakan yaituanak, keluarga, tenaga kesehatan lain, hasil hasil pemeriksaan diagnostik dan dokumen medik lainnya yang relevan. Data yang
dikumpulkan terdiri dari data dasar pada saat pertama pasen masuk dan data focus yaitu yang mengarah pada perumusan masalah
Data focus yang harus dikaji adalah sebagai berikut: a. Riwayat pre natal, yang mencakup
Kemampuan ibu menjalankan tugas selama mengalami kehamilan
Masalah masalah yang dialami berhubungan dengan peran menjadi orang tua
Kemampuan orang tua dalam mengatasi masalah b. Adanya Riwayat abuse/neglect
c. Interaksi suami istri dan antar anggota keluarga yang tidak adekwat
d. Adanya konflik emosional pada keluarga dan kemampuan koping yang dimiliki
e. Adanya krisis situasional (PHK, perceraian, kelahiran yang tidak diinginkan, kelahiran dengan masalah penyakit, salah satu anggota keluarga menderita penyakit serius
f. Orang tua tidak memahami arti pertumbuhan dan perkembangan anak
g. Orang tua tidak mengetahui cara cara yang dapat dilakukan untuk stimulasi tumbuh kembang anak
h. Harapan hidup orang tua yang tidak realistic
i. Perilaku yang ditunjukkan anak dan tanda tanda gangguan harga diri rendah j. Tingkat pertumbuhan dan perkembangan anak yang tidak sesuai usia
k. Kondisi psikososial yang ditunjukan anak dan orang tua seperti marah, sedih, cemas, takut, depresi dan harga diri rendah
2. Diagnosa keperawatan
Tahap kedua dari proses keperawatan adalah perumusan diagnosa keperawatan. Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinik perawat tentang respon individu, keluarga atau masyarakat terhadap kondisi masalah yang sedang berlangsung atau yang potensial terjadi. Tahap ini paling kritikal bagi perawat karena menjadi dasar dalam pengambilan keputusan untuk melakukan tindakan pada pasen. Diagnosa keperawatan terdiri dari rumusan masalah (problem=P), penyebab (etiologi=E) dan faktor faktor yang berkontribusi atau data pendukung masalah (symphtom=S). Pernyataan masalah (P) menyatakan respon anak atau keluarga terhadap gangguan dalam proses kehidupannya, pola fungsi atau perkembangan, etiologi (E) menggam,barkan faktor fisik, situasi dan maturasi yang menyebabklan timbulnya masalah dan tanda/gejala (S) berhubungan dengan sekumpulan tanda tanda dan gejalayang ditunjukkan pasen yang menunjukkan adanya masalah kesehatan.
Pada kasus anak dengan CAN maka kemungkinan diagnosa keperawatan yang dapat muncul adalah sebagai berikut:
1. Nyeri berhubungan dengan cedera akiba abuse
2. Risiko tinggi injuri berhubungan dengan adanya riwayat abuse, adanya ancaman dari keluarga
3. Perubahan pada pertumbuhan dan perkembangan anak berhubungan dengan tidak adekwatnya pola asuh dan pola didik serta interaksi keluarga yang tidak efektif
4. Gangguan harga diri berhubungan dengan adanya abuse emosional dan tidak terpenuhinya kebutuhan dasar anak
5. Cemas berhubungan dengan akan terulangnya abuse,
7. Tidak efektifnya koping keluarga berhubungan dengan konflik emosional, hubungan yang ambivalen dalam kluarga dan krisis situasional
8. Kurangnya pengetahuan keluarga tentang pertumbuhan dan perkembangan anak dan upaya stimulasitumbuh kembang yang dapat dilakukan
3. Perencanaan tindakan
Setelah diagnosa keperawatan dirumuskan, maka disusun rencana tindakan keperawatan yang merupakan petunjuk bagi perawat untuk membantu pasen dalam memecahkan masalahnya.
Pada langkah perencanaan keperawatan dilakukan sebagai berikut:
Perumusan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat berdasarkan masalah atau diagnosa keperawatan yang telah diprioritaskan berdasar pada tingkatan kebutuhan dasar manusia dan mempertimbangkan tingkat kegawatannya
Identifikasi jenis tindakan keperawatan yang dapat dipilih, bisa sebagai tindakan mendiri perawat atau tindakan kolaboratif dengan anggota tim kesehatan lain, misalnya dokter, psikolog, psikiater, praktisi hukum dan profesi lainnya yang terkait dengan penatalaksanaan anak dengan child abuse
Berdasarkan contoh diagnosa keperawatan yang dapat dirumuskan pada point 2 diatas maka contoh rencana keperawatan yang dapat dirumuskan adalah sebagai berikut:
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN & KRITERIA HASIL TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan cedera akibat abuse
Tujuan: Nyeri berkurang atau hilang setelah dilakukan tindakan keperawatan Kriteria hasil:
Anak tidak mengeluh nyeri Ekspresi wajah tenang Skala nyeri berkurang dari nyeri berat (skala 8-10) ke nyeri sedang (skala 4-7) atau nyeri sedang ke ringan (1-3).
1.1. Berikan analgetik sesuai program pengobatan
1.2. Lakukan teknik distraksi dengan mengajak anak bermain
1.3. Pada anak usia sekolah dan remaja ajarkan teknik relaksasi dengan menarik nafas dalam saat terasa nyeri
1.4. Fasilitasi orang tua untuk selalu berada di dekat anaknya
2. Risiko tinggi terjadi injuri sehubungan dengan adanya riwayat abuse, adanya
ancaman dari keluarga
Tujuan: Injuri tidak terjadi setelah tindakan keperawatan dilakukan Kriteria Hasil:
Anak tidak mengalami injuri Orang tua mengekspresikan
persepsinya tentang kebutuhan untuk meminta pertolongan pada orang yang tepat
2.1. Catat dan laporkan apabila ada gejala injuri pada anak
2.2. Rujuk keluarga pada agensi yang ada yang memberi layanan perlindungan anak 2.3. Observasi sikap keluarga dalam kaitannya
dengan kemungkinan terjadinya injuri pada anak
2.4. Rujuk keluarga pada tenaga ahli lain yang tepat dalam kaitannya dengan persepsinya terhadap kebutuhannya
2.5. Observasi dan catat kondisi interaksi antara anak dan orang tua
2.6. Diskusikan dengan orang tua tentang komitmen untuk belajar dan menjalankan strategi koping yang efektif.
3. Perubahan pada pertumbuhan dan perkembangan anak sehubungan dengan tidak adekuatnya pola asuh dan pola didik serta interaksi keluarga yang tidak efektif
Tujuan: Anak menunjukkan pola pertumbuhan dan perkembangan yang normal setelah dilakukan tindakan keperawatan
Kriteria hasil:
Pada hasil penilaian tumbuh kembang anak menunjukkan pola tumbang yang normal sesuai usianya
Orang tua dan anak menunjukkan perubahan yang adaptif dalam interaksinya
3.1.Kaji tingkat pertumbuhan dan perkembangan anak ,baik mencakup komponen fisik (BB dan TB), ketrampilan motorik, kognitif, interaksi sosial dan perilaku/moral 3.2. Yakinkan bahwa anak dapat berada dalam
pengawasan perawat
3.3. Tunjukan perilaku bahwa perawat menerima kondisi anak dengan melakukan interaksi yang efektif dan harapan yang konsisten 3.4. Berikan respon yang konsisten pada anak
atas kemampuan tumbang yang dicapai dan berikan reinforcement
3.5. Rujuk anak pada dokter/psikolog untuk mendapatkan dukungan atas pertumbuhan dan perkembangan yang dicapai dan apabila tingkat tumbang anak tidak sesuai dengan usianya
4.Cemas pada anak berhubungan dengan akan terulangnya abuse
Tujuan: Cemas berkurang atau hilang setelah tindakan keperawatan Kriteria hasil:
Anak menunjukkan ekspresi muka wajar
Tidak gelisah
Tidak mengajukan pertanyaan yang mencerminkan rasa takut
Anak mau kembali pada lingkungan keluarganya/masyarakat dimana dia tinggal
4.1.Lakukan deteksi dini terhadap kemungkinan akan berulangnya abuse pada anak dengan cara mengidentifikasi factor penyebab abuse yang baru terjadi dan respon/perilaku keluarga pada anak
4.2. Berikan konseling pada anakdan atau keluarga
4.3.Luangkan waktu bersama anak dan keluarga untuk mengidentifikasi kebutuhan kebutuhan dalam mengatasi masalah anak dengan CAN
4. Implementasi keperawatan
Pada tahap ini rencana tindakan yang telah disusun sebelumnya, dilaksanakan dengan mempertimbangkan prinsip efektifitas dan efisiensinya. Setiap melakukan tindakan pada anak.keluarga harus diobservasi bagaimana respon mereka terhadap tindakan yang dilakukan. Tindakan keperawatan ditekankan pada keamanan anak dan rasa tenang serta nyaman berada di lingkungan perawatan.
5. Evaluasi
Merupakan langkah terakhir dalam asuhan keperawatan anak dengan CAN. Kemungkinan yang dapat didapat dari hasil evaluasi adalah masalah dapat teratasi, masalah belum dapat teratasi dan muncul masalah baru. Kriteria hasil yang diharapkan secara umum pada perawatan anak dengan CAN adalah sebagai berikut:
1. Rasa nyeri akibat perlukaan hilang 2. Anak menunjukkan rasa percaya diri
3. Tidak ada kecemasan yang ditunjukkan anak maupun keluarganya
4. Anak dapat kembali ke lingkungan keluarga/masyarakat dan berinteraksi seperti sediakala
5. Keluarga dapat meneruskan tugas dalam membantu anak untuk tumbuh dan berkembang sesuai usianya
6. Keluarga menerima anak apa adanya dan meminta pertolongan kepada tenaga professional secara tepat
7. Pertumbuhan dan perkembangan anak berjalan sesuai usianya