2.2.1 Klasifikasi Kalkulus Klasifikasi kalkulus terbagi atas: 24Klasifikasi kalkulus terbagi atas: 24
2.2.1.4 Proses Pembentukan Plak dan Kalkulus .1 Proses Pembentukan Plak .1 Proses Pembentukan Plak
Pengendapan glikoprotein saliva membentuk acquired pelikel, hal ini akan berjalan terus sampai terbentuk plak.26 Kemungkinan lain karena pengendapan protein pada pH yang asam, sehingga terjadi penambahan protein saliva dan mikroorganisme, sedangkan teori lain menyatakan bahwa pembentukan plak tergantung dari aliran saliva, variasi makanan seta adanya mekanisme penyerapan mikroorganisme secara selektif. Deposit tersisa yang terbentuk setelah permukaan gigi dibersihkan disebut “Acquired Pelikel”.20
Plak adalah agregat sejumlah besar dan berbagai macam mikroorganisme pada permukaan gigi.11 Glikoprotein di dalam saliva akan diserap dengan spesifik pada hidroksiaptit dan melekat erat pada permukaan gigi.13,26 Pelikel sangat mudah terlepas hanya dengan menyikat gigi tetapi mulai terbentuk kembali dalam hitungan menit. Bakteri tidak dibutuhkan selama pembentukan pelikel, tetapi bakteri melekat dan membentuk koloni dalam waktu yang singkat setelah pelikel terbentuk.26
Awalnya terjadi pembentukan pelikel yang dimulai dalam hitungan detik saat permukaan terpapar oleh lingkungan rongga mulut. Glikoprotein saliva, kalsium saliva dan ion phospat diserap pada permukaan enamel kemudian pelikel membatasi difusi dari produk asam dari hasil pemecahan glukosa. mampu mengikat ion organik yang lain seperti fluoride yang dapat meningkatkan remineralisasi.24
Dental pelikel terbentuk pada permukaan yang menyediakan substrat yang mendukung akumulasi bakteri pada pembentukan plak, yaitu keterlibatan aglutinin bakteri atau aksi dari substrat nutrisi, sementara kelompok mikroba yang lain berikatan pada permukaan gigi.28 Mikroorganisme kemudian berpindah mengikuti aliran saliva, beberapa bakteri rongga mulut dapat bergerak (memiliki flagella) di subgingiva. Komponen bakteri seperti glucosyltransferases (GTFs) dan glukan juga memiliki peran penting pada saat perlekatan.30
Perlekatan awal pada pelikel jenis Streptococcus sp dan Actinomyces akan melakukan kolonisasi setelah beberapa jam pertama.24,26 Setelah beberapa hari terjadi pertumbuhan populasi bakteri dan menyebar keluar dari permukaan gigi, terdapat deposit jenis baru yang melekat menggunakan molekul spesifik dan mekanismenya dari saliva atau sekitar membran mukosa yang muncul secara alami dari permukaan gigi dan perlekatan oleh interaksi koagregasi integenerik merupakan perantara terhadap perlekatan spesifik dari protein dimana terjadi antara sel-sel tersebut.25 Pertumbuhan plak adanya ikatan multiplikasi internal dan deposisi pada permukaan gigi. sangat lambat sampai plak menjadi matur.11,13
Setelah itu terjadi pergantian inisiasi Streptococcus mutans dalam jumlah yang banyak menjadi biofilm dengan peningkatan proporsi dari Actinomyces dan bakteri gram positif lainnya. Beberapa organisme yang tidak dapat berkolonisasi dengan lapisan pelikel dapat berkolonisasi dengan cara koaggregasi.24 Metabolisme dari komunitas pioneer mengubah lingkungan sekitar dan dapat mendukung pertumbuhan bakteri.26
Kondisi lingkungan berubah menyebabkan perubahan selektif lebih jauh (pembukaan sulkus gingiva) dan menghasilkan pertumbuhan bakteri. Setelah 7-14 hari kompleksibilitas dari plak semakin meningkat.24 Plak matur merupakan kumpulan yang penuh dengan jenis bakteri indigenous dan menyulitkan jenis bakteri exogenous untuk berkolonisasi.12 Dental plak sangat protektif dalam pencegahan masuknya spesies pathogen. Secara klinis, tingkat dental plak sangat lunak, lapisan yang tidak terkalsifikasi merupakan tempat akumulasi bakteri (restorasi, gigi tiruan, dan kalkulus).13 Lapisan tipis kekuningan atau abu-abu ini terlihat dengan menggunakan disclosing agent, tidak dapat dihilangkan hanya dengan berkumur atau dengan irigasi, tetapi dengan menggunakan sikat gigi. Mikroorganisme dapat dihilangkan dari permukaan, tapi beberapa bakteri dapat melepaskan diri dengan mudah dan melekat lagi untuk berkolonisasi dimanapun.24,25,26
2.2.1.4.2 Proses Pembentukan Kalkulus
Kalkulus melekat pada plak dental yang telah mengalami mineralisasi.12 Plak yang lunak menjadi keras karena pengendapan garam – garam mineral, yang biasanya dimulai antara hari 1 - 14 dari pembentukan plak. Kalsifikasi secepatnya dapat berlangsung dalam 4 – 8 jam. Plak yang terkalsifikasi bisa menjadi 50 % termineralisasi dalam 2 hari, dan 69 % - 90 % termineralisasi dalam 12 hari.14
Proses kalsifikasi mencakup pengikatan ion-ion kalsium ke senyawa karbohidrat-protein dari matriks organ, dan pengendapan kristal-kristal garam kalsium posfat. Kristal terbentuk pertama kali pada matriks intraseluler dan pada permukaan bakteri, dan akhirnya diantara bakteri. Kalsifikasi kalkulus dimulai sepanjang permukaan dalam plak supragingiva (dan pada komponen melekat dari plak supragingiva) yang kemudian membesar dan menyatu membentuk massa kalkulus yang padat, diikuti dengan perubahan kandungan bakteri dan kualitas pewarnaan plak.24 Dengan adanya kalsifikasi, jumlah bakteri berfilamen bertambah.
Pada kalsifikasi terjadi perubahan dari basofilia menjadi eosinophilia.26
Kalkulus dibentuk lapis demi lapis, dimana setiap lapis sering dipisahkan oleh kutikula yang tipis kemudian tertanam dalam kalkulus dengan berlangsungnya kalsifikasi.24 Permukaan kalkulus kasar dan porous karena merupakan tempat mikroorganisme berkolonisasi dan melepas produk toksinnya sehingga memudahkan timbunan plak melekat pada permukaan kalkulus.26
2.3 Pengaruh Kadar Kalsium Saliva Terhadap Pembentukan Kalkulus Dental kalkulus adalah suatu bentuk proses kalsifikasi di lingkungan rongga mulut di mana ion kalsium (Ca) dan fosfor (P) yang berasal dari saliva yang paling berperan.31 Kombinasi antara keduanya akan membentuk kalsium fosfat, berupa materi yang padat.12,14 Kalkulus ini terbentuk melalui interaksi dengan plak gigi yang terakumulasi lebih lanjut, yang merupakan kumpulan mikroorganisme yang ditemukan di permukaan gigi sebagai biofilm serta merupakan agen penyebab penyakit periodontal.31
Saliva bersifat jenuh dengan kadar Ca dan P, dan tidak terjadi pengendapan dalam lingkungan mulut yang sehat. Tetapi ketika kesetimbangan ini terganggu,
kalsium fosfat akan menyebabkan senyawa ini mengendap pada email, yang mula-mula berupa endapan halus dan melekat pada permukaan gigi sebagai lapisan lembut (biofilm), dan lama-lama material ini akan mengeras dan semakin sulit untuk dihilangkan.31 Kalkulus gigi akan terbentuk serta meningkat seiring dengan pH saliva yang meningkat.14 Kalkulus gigi dibentuk dengan empat kristal Ca-P yang berbeda, diantaranya adalah brushite, octa Ca – P, hidroksiapatit dan whitlockite di mana kristal yang paling banyak jumlahnya adalah hidroksiapatit dan octa Ca – P.14,31
Fraksi utama kalsium saliva dapat berbaur dan bersifat ionik dan sementara sisanya terikat dengan protein atau kalsium fosfat koloidal.14 Kalsium saliva berperan dalam pembentukan kalkulus supra dan subgingiva. Ketika kandungan mineral meningkat dalam saliva, massa plak menjadi terkalsifikasi dan membentuk kalkulus.
Kadar kandungan kalsium dalam saliva yang tinggi akan menghasilkan tingkat mineralisasi plak yang lebih cepat yang menyebabkan penyakit periodontal.12
2.4 Penyakit Gagal Ginjal Kronik