BAB V PEMBAHASAN
5.2 Proses ( process )
Manajemen puskesmas didefenisikan sebagai rangkaian kegiatan yang bekerja secara sistematis untuk menghasilkan luaran puskesmas yang efektif dan efisien. Rangkaian kegiatan sistematis Fungsi manajemen terdiri dari P1 (Perencanaan), P2 (Penggerakan Pelaksanaan), dan P3 (Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian). Semua fungsi manajemen tersebut harus dilaksanakan secara terkait dan berkesinambungan. Perencanaan merupakan proses merumuskan tujuan sampai dengan menetapkan kegiatan. Pengorganisasian bertujuan untuk menghimpun sumberdaya yang ada dan dimanfaatkan secara efisien untuk mencapai tujuan. Pengorganisasian meliputi proses penggerakan dan pelaksanaan. Fungsi P3 dilakukan untuk mengamati pelaksanaan kegiatan sesuai perencanaan yang sudah disusun dan melakukan perbaikan terhadap penyimpangan yang terjadi (Alamsyah,2011).
Pembahasan mengenai manajemen pelaksanaan imunisasi dalam tulisan ini menggunakan model manajemen P1-P2-P3 yaitu P1 (Perencanaan), P2 (Penggerakan dan Pelaksanaan), P3 (Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian).
5.2.1 Perencanaan (P1)
Perencanaan merupakan hal terpenting dalam proses manajemen. Fungsi manajemen lainnya akan lebih jelas dengan adanya perencanaan. Perencanaan adalah landasan dasar pengembangan manajemen secara keseluruhan, dan akan memberikan pandangan secara menyeluruh mengenai kegiatan yang dilakukan, orang yang melakukan, waktu dan proses pelaksanaannya. Perencanaan akan efektif jika didukung oleh fakta-fakta yang relevan. Data harus dilengkapi sehingga rumusan masalah menjadi jelas. Langkah dalam penyusunan perencanaan yaitu melakukan analisis situasi, mengidentifikasi masalah dan prioritasnya, menentukan tujuan program mengkaji hambatan dan kelemahan program, menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK) serta menyusun Rencana Pelaksanaan Program (RPK) (Muninjaya, 2011).
Perencanaan tingkat puskesmas memberikan pandangan menyeluruh terhadap semua tugas, fungsi dan peranan yang akan dijalankan dan menjadi tuntutan dalam proses pencapaian tujuan puskesmas secara efektif dan efisien. Perencanaan puskesmas memungkinkan para pengambil keputusan dan pimpinan puskesmas untuk menggunakan sumber daya puskesmas secara berdaya guna dan berhasil guna. Tahap dalam penyusunan perencanaan tingkat puskesmas adalah tahap persiapan, analisis situasi, penyusunan RUK, dan penyusunan RPK.
Hal yang dilakukan pada tahap persiapan yaitu mempersiapkan data yang akan dianalisis, sehingga akan mempermudah perencanaan yang akan dibuat. Analisis situasi merupakan langkah awal proses penyusunan perencanaan. Analisis situasi merupakan proses berikut kecenderungannya dan faktor-faktor
yang mempengaruhi masalah tersebut, serta potensi sumber daya puskesmas yang dapat digunakan untuk melakukan intervensi. Analisis meliputi data umum dan data khusus. Data umum berupa peta wilayah kerja dan data sumberdaya (ketenagaan, peralatan, pembiayaan sarana prasarana, peran serta masyarakat, sasaran, obat dan bahan habis pakai).
Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan yang dilakukan yaitu identifikasi masalah. Identifikasi masalah diutamakan untuk kegiatan dengan hasil yang belum mencapai target. Permasalahan dapat dicari dari hasil laporan penilaian kinerja puskesmas. Setelah melakukan identifikasi masalah kemudian menentukan prioritas masalah dengan cara scoring serta merumuskan masalah dan melihat apa penyebab masalah tersebut. Rencana usulan kegiatan harus dilengkapi dengan usulan pembiayaan. Rencana pelaksanaan kegiatan disusun dengan melakukan penyesuaian terhadap RUK yang telah dibuat (Depkes, 2006).
Hasil penelitian yang dilakukan terhadap 5 orang informan di wilayah kerja Puskesmas Siak Hulu III menunjukkan bahwa, secara keseluruhan pelaksanaan perencanaan untuk kegiatan imunisasi belum berjalan dengan baik. Keterlibatan petugas dalam kegiatan perencanaan, tahap persiapan, penyusunan RUK dan RPK sudah baik. Namun pelaksanaan perencanaan bulanan tidak rutin dilakukan. Puskesmas mempersiapkan data yang diperlukan untuk penyusunan perencanaan. Data meliputi jumlah sasaran, tenaga kesehatan, biaya serta sarana dan prasarana. Puskesmas melakukan identifikasi masalah berdasarkan hasil laporan penilaian kinerja puskesmas tahun sebelumnya. Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Ramsar dkk (2012) yang menjelaskan bahwa
perencanaan dimulai dari melihat permasalahan yang ada di lingkungan sekitar. Setelah didapatkan prioritas masalah puskesmas menyusun rencana usulan kegiatan yang dilengkapi dengan rincian pembiayaan. Setelah RUK disetujui oleh pihak dinas kesehatan selanjutnya puskesmas menyusun rencana pelaksanaan kegiatan.
Untuk kegiatan imunisasi, target ataupun standar keberhasilan kegiatan imunisasi dasar sudah ditetapkan oleh pemerintah melalui Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 482/MENKES/SK/IV/2010 tentang Gerakan Akselerasi imunisasi Nasional UCI 2010-2014. Target cakupan UCI yang tercantum dalam Kepmenkes tersebut untuk tahun 2013 yaitu sebesar 95%.
Menurut Muninjaya (2004), dengan mengembangkan fungsi pengorganisasian akan dapat diketahui: 1) pembagian tugas per orang dan kelompok, 2) hubungan antar anggota akan terlihat dari struktur organisasi, 3) pendelegasian wewenang, dan 4) pemanfaatan staf dan fasilitas yang dimiliki organisasi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa telah tersedia wewenang/ tanggungjawab dan wilayah kerja masing-masing staf. Tupoksi untuk pelaksananaan kegiatan imunisasi secara jelas, rinci dan tertulis sudah ada dibuat oleh pimpinan puskesmas.
Menurut Hasibuan (2005), uraian pekerjaan adalah informasi tertulis yang menguraikan tugas dan tanggungjawab, kondisi pekerjaan, dan hubungan aspek-aspek pekerjaan pada suatu jabatan tertentu dalam organisasi. Uraian pekerjaan ini menjadi dasar untuk menetapkan spesifikasi pekerjaan dan evaluasi pekerjaan bagi pejabat yang memegang pekerjaan tersebut. Uraian pekerjaan yang kurang
jelas akan mengakibatkan seorang pejabat kurang mengetahui tugas dan tanggungjawab. Hal tersebut akan mengakibatkan pekerjaan menjadi tidak beres.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa informan sudah mengetahui tugas pokok dan wewenang serta tanggung jawabnya. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Ramsar dkk (2012), menyatakan bahwa pelaksanaan pengorganisasian yang suskes akan membuat organisasi dapat mencapai tujuannya. Proses ini akan tercermin pada struktur organisasi, yang mencakup aspek-aspek penting organisasi dan proses pengorganisasian.
5.2.2 Penggerakan dan Pelaksanaan (P2)
Pelaksanaan kegiatan imunisasi terdiri dari persiapan petugas, persiapan vaksin dan rantai vaksin, persiapan Auto Disable Syringe (ADS), persiapan masyarakat dan pemberian pelayanan imunisasi. Persiapan petugas meliputi penetuan sasaran kegiatan imunisasi. Sebelum melaksanakan imunisasi di lapangan bidan harus mempersiapkan vaksin yang akan dibawa. Jumlah vaksin dihitung berdasarkan jumlah sasaran yang akan diiumunisasi. Selain itu juga harus mempersiapkan peralatan rantai dingin seperti termos dan kotak dingin cair. Untuk mensukseskan pelayanan imunisasi, penggerakan masyarakat harus dilakukan (Kepmenkes RI No. 1611 tahun 2005).
Terselenggaranya posyandu melibatkan berbagai pihak seperti kader. Peran kader sebelum hari posyandu adalah menyebarluaskan hari buka posyandu, mempersiapkan tempat pelaksanaan posyandu, mempersiapkan sarana posyandu, pembagian tugas kader dan mempersiapkan bahan Pemberian Makanan Tambahan (PMT). Pada saat pelaksanaan posyandu peran kader adalah
melaksanakan pendaftaran pengunjung posyandu, melaksanakan penimbangan balita dan ibu hamil yang berkunjung ke posyandu, mencatat hasil penimbangan di buku KIA atau KMS dan membantu petugas kesehatan memberikan pelayanan kesehatan dan KB sesuai kewenangannya (Kemenkes, 2011).
Pelaksanaan kegiatan imunisasi di Puskesmas Siak Hulu III sudah sesuai dengan pedoman penyelenggaraan imunisasi yang terdapat dalam Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor. 1611/Menkes/SK/XI/2005 tentang pedoman penyelenggaraan imunisasi. Kegiatan imunisasi dilakukan setiap awal bulan, penentuan tanggal pelaksanaan imunisasi sebelumnya sudah di musyawarahkan bersama masyarakat sehingga masyarakat bisa mengikuti kegiatan di posyandu. Sebelum melaksanakan kegiatan imunisasi di posyandu bidan terlebih dahulu mempersiapkan vaksin. Bidan mengambil vaksin di Puskesmas induk, tetapi untuk posyandu yang letaknya jauh dari puskesmas induk maka pengambilan vaksin dilakukan di puskesmas pembantu. Vaksin yang keluar dari puskesmas jumlahnya selalu dicatat oleh petugas pengelola vaksin. Persiapan rantai dingin vaksin dilakukan untuk menjaga kualitas vaksin sampai ke posyandu. Bidan menggunakan termos yang berisi minimal 4 buah cool pack untuk menjaga suhu agar vaksin tidak rusak.
Pelaksanaan imunisasi di posyandu dibantu oleh masyarakat (kader). Kader bertugas untuk mencatat nama bayi yang akan diimunisasi, menimbang bayi, mencatat hasil penimbangan, pengisian Kartu Menuju sehat (KMS) dan memberikan penyuluhan berdasarkan hasil KMS. Bayi yang sudah mendaftar
menunggu antrian untuk melakukan imunisasi. Pemberian imunisasi dilakukan langsung oleh bidan desa. Untuk setiap posyandu ditangani oleh satu orang bidan. Hambatan dalam pelaksanaan kegiatan imunisasi di Desa Buluh Cina adalah kurangnya pengetahuan masyarakat mengenai pentingnya imunisasi untuk bayi. Adanya larangan dari pihak keluarga terutama suami untuk melakukan imunisasi juga menjadi alasan rendahnya keikutsertaan masyarakat dalam kegiatan imunisasi. Mayoritas pendidikan masyarakat di Desa Buluh Cina adalah Sekolah Menengah Pertama (SMP) dan Sekolah Menengah Atas (SMA). Hambatan pelaksanaan kegiatan imunisasi di Desa Pangkalan Baru adalah rendahnya akses masyarakat ke posyandu, tidak adanya transportasi umum di Desa Pangkalan Baru menyulitkan mobilitas masyarakat untuk datang ke posyandu. Desa Buluh Cina dan Desa Pangkalan Baru merupakan dua desa dengan pencapaian UCI yang masih rendah. Imunisasi Polio 1-4 dan imunisasi DPT/HB1 merupakan imunisasi dengan tingkat Drop Out (DO) tinggi. Angka DO imunisasi polio 1-4 dan imunisasi DPT/HB1 di Desa Buluh Cina mencapai 50%, tingginya angka DO ini dikarenakan ibu yang tidak membawa anaknya untuk imunisasi dengan alasan anaknya demam ataupun tidak memiliki waktu untuk ikut ke posyandu.
Lokakarya bulanan puskesmas merupakan pertemuan antar tenaga puskesmas pada setiap akhir bulan untuk mengevaluasi pelaksanaan rencana kerja bulan yang lalu dan membuat rencana bulan yang akan datang (Alamsyah, 2012). Pelaksanaan lokakarya bulanan di Puskesmas Siak Hulu III lebih dikenal sebagai kegiatan staff meeting. Kegiatan lokakarya bulanan di puskesmas Siak Hulu III
tidak rutin dilakukan setiap bulan. Lokakarya bulanan dilakukan ketika ada perintah dari pimpinan puskesmas. Hal ini tentu saja memiliki dampak negatif terhadap pengawasan kegiatan imunisasi. Tidak adanya pemecahan masalah terhadap hambatan yang ditemukan pada pelaksanaan imunisasi memberikan pengaruh terhadap pencapaian UCI.
5.2.3 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian (P3)
Penilaian atau evaluasi merupakan suatu proses feed back (umpan balik) dari keberhasilan kegiatan. Tanpa adanya evaluasi atau penilaian kita tidak akan mengetahui apakah kekurangan dan kelebihan dari suatu proses yang dilaksanakan. Evaluasi bisa dijadikan rekomendasi untuk kegiatan yang akan dilakukan pada masa depan. Penilaian dapat dilakukan pada tahap awal program, tahap pelaksanaan program, dan tahap akhir program. Penilaian tahap awal program dilakukan dengan tujuan meyakinkan bahwa perencanaan yang disusun benar-benar sesuai dengan masalah yang ditemukan. Berkaitan dengan sumber daya, tenaga, dana, sarana, dan prasarana yang ada. Penilaian tahap pelaksanaan program bertujuan untuk mengukur apakah program yang dikerjakan sesuai dengan perencanaan awal atau tidak, atau apakah terjadi penyimpangan dari tujuan dan sasaran yang telah direncanakan. Melihat lebih lanjut sejauh mana program tersebut berhasil dikerjakan. Penilaian tahap akhir program melihat keluaran dan dampak yang dihasilkan. Sejauh mana dampak yang ditimbulkan terhadap peningkatan kesehatan masyarakat. Penilaian dan evaluasi memerlukan perhatian yang serius untuk mencapai tujuan dan keberhasilan suatu program (Alamsyah, 2011).
Pengawasan merupakan fungsi manajemen yang bertujuan untuk mengamati dengan tepat penyimpangan-penyimpangan yang terjadi. Berdasarkan hasil penelitian monitoring dan evaluasi terhadap program imunisasi di Puskesmas Siak Hulu III belum berjalan dengan baik, pengawasan langsung dilakukan oleh koordinator imunisasi. Pengawasan dan penilaian hanya dilakukan pada tahap pelaksanaan kegiatan imunisasi di lapangan. Masalah yang ditemukan pada saat kegiatan imunisasi yang biasa ditemukan yaitu rendahnya jumlah bayi yang diimunisasi. Kendala yang ditemukan pada saat kegiatan imunisasi tidak ditindak lanjuti secara lebih lanjut. Kendala yang ada sebaiknya dibicarakan pada saat rapat bulanan. Tetapi karena lokakarya mini bulanan tidak rutin dilakukan maka kendala yang ditemukan di lapangan tidak mendapat solusi untuk penyelesaiannya. Pimpinan puskesmas hanya memantau kegiatan imunisasi melalui laporan yang diberikan oleh bidan dan pengelola vaksin. Penelitian oleh Ramsar dkk (2012) menjelaskan bahwa evaluasi dilakukan untuk mengetahui penyimpangan dan kemudian diperbaiki sehingga tujuan dapat tercapai sesuai harapan. Serangkaian kegiatan yang telah disusun kemudian berakhir pada tahap pengawasan. Pada tahap ini kita melihat hasil dari kegiatan yang dilaksanakan berhasil atau tidaknya sehingga nantinya menjadi koreksi untuk kegiatan selanjutnya yang lebih baik lagi.
