Jumlah pasien obesitas pada penelitian ini sebanyak 66 orang. Dari 66 orang obesitas sebanyak 33 orang Sindrom Metabolik (Subjek) terdiri dari wanita 19 orang (57,6%) dan pria 14 orang (42,4%) dan 33 orang non-Sindrom Metabolik (kontrol) terdiri dari wanita 24 orang (71,6%) dan pria 9 orang (29,4%).
Tabel 4.1. Karakteristik dan perbedaan kelompok subjek dan kontrol
Karakteristik SM (n=33 orang) Obesitas p-value (n=33 orang) Umur (Tahun) Jenis kelamin: • Pria (%) • Wanita (%) IMT (kg/m2) LP (cm) TDS (mmHg) TDD(mmHg) HDL-C mg/dL) TG (mg/dL) KGDP (mg/dL) 40,42(SD5,56) 42,4 57,6 31,05(SD2,85) 99,15(SD8,30) 122,87(SD16,15) 75,75(SD8,67) 38,06(SD6,65) 177,60(SD61,12) 92,11(SD18,89) 38,42(SD6,99) 0,203 29,4 71,6 28,36(SD2,44) 0,001* 92,39(SD7,23) 0,001* 112,12(SD5,45) 0,001* 71,51(SD5,65) 0,022* 54,18(SD10,41) 0,001* 98,10(SD33,61) 0,001* 82,05(SD7,84) 0,006*
*Keterangan: Data dalam bentuk Mean±SD.
IMT (Indeks Massa Tubuh), LP (Lingkar pinggang), TDS (Tekanan Darah Sistol), TDD (Tekanan Darah Diastol), HDL-C (High Density Lipoprotein-Cholesterol), TG
(TriGliserida), KGDP (Kadar Gula Darah Puasa). *Uji kemaknaan dengan t-independent, bermakna jika p<0,05
Rata-rata umur subjek adalah 40,42(SD5,66) tahun dengan range 30-55 tahun dan kontrol 38,42(SD6,99) tahun dengan range 29-57 tahun dan tidak ditemukan perbedaan antara subjek dan kontrol (p = 0,203).
Semua variabel komponen Sindrom Metabolik berbeda signifikan antara subjek dengan kontrol.
Tabel 4.2. Perbedaan hs-CRP antara subjek dan kontrol
Variabel SM Obesitas p-value
hs-CRP (mg/L) 3,49(SD 2,06) 1,12(SD 0,68) 0,001*
*Keterangan: Uji perbedaan dengan menggunakan uji t-independent, bermakna jika p<0,05
Rata-rata kadar hs-CRP pada kelompok subjek adalah 3,49 (SD2,06) mg/L dengan range 0,84-9,02 mg/L, sedangkan pada kontrol 1,12(SD0,68) mg/L dengan range 0,1-2,97 mg/L dan perbedaan ini bermakna secara statistik (p = 0,001).
Tabel 4.3. Karakteristik pasien pada level kadar hs-CRP dalam risiko CVD
hs-CRP (mg/L) p <1 ≥1sd≤3 >3mg/L Umur (tahun) • Pria 46,0(SD7,11) 39,3(SD3,4) 42,0(SD6,32) 0,036* • Wanita 39,3(SD7,7) 36,4(SD5,2) 41,1(SD6,7) 0,036* Jenis kelamin (%) • Pria 7,6 15,2 12,1 • Wanita 19,7 27,2 18,2 IMT (kg/m2) 27,6(SD1,7) 29,7(SD2,4) 32,1(SD3,2) 0,001* LP (cm) • Pria 101,2(SD3,9) 103,3(SD6,5) 105,6(SD3,3) 0,001* • Wanita 87,5(SD3,3) 91,7(SD5,9) 97,1(SD8,2) 0,001* Trigliserida (mg/dL) 104,8(SD48,6) 137,0(SD53,1) 178,8(SD77,8) 0,003* HDL-C (mg/dL) • Pria 49,2(SD16,7) 40,8(SD10,0) 36,0(SD6,5) 0,001* • Wanita 55,7(SD12,9) 48,0(SD9,9) 40,0(SD4,9) 0,001* Tekanan Darah (mmHg) • Sistole 112,7(SD8,9) 115,7(SD9,3) 127,0(SD19,2) 0,003* • Diastole 70,5(SD6,3) 74,2(SD7,0) 76,0(SD9,1) 0,096 Gula Darah puasa (mg/dL) 80,4(SD8,3) 86,1(SD12,8) 97,0(SD21,0) 0,005* *Keterangan: Data dalam bentuk Mean( SD). IMT (Indeks Massa Tubuh),LP: Lingkar pinggang,
Tabel ini menunjukkan adanya perbedaan bermakna pada usia, jenis kelamin, IMT, WC, Trigliserida, HDL-C, Tekanan darah sistole dan kadar gula darah puasa antara grup 1 (hs-CRP<1mg/dL), grup 2 (hs-CRP ≥1 sd ≤3 mg/dL) dan grup 3 (hs-CRP >3 mg/dL). Kecuali Tekanan darah diastole tidak dijumpai perbedaan yang signifikan. Pada perbedaan umur baik pria maupun wanita tidak menggambarkan kecenderungan kenaikan hs-CRP dengan peningkatan umur. Indeks Massa Tubuh, WC, TG, HDL-C, KGDP, dan TDS terdapat kecenderungan kenaikan hs-CRP, dimana semakin tinggi ukuran dan kadar dari komponen SM maka akan semakin meningkat hs-CRP-nya.
Tabel 4.4. Perbedaan kadar hs-CRP menurut jenis kelamin
Jenis kelamin hs-CRP (mg/L) p-value
Pria (n=23) 6,7(SD22,7) 0,369 Wanita (n=43) 2,3(SD2,2)
Keterangan: Uji perbedaan dengan menggunakan uji t-independent, bermakna jika p<0,05
Kadar hs-CRP pada pria 6,7(SD22,7)mg/L ternyata lebih tinggi dari pada wanita 2,3(SD2,2) mg/L, perbedaan ini tidak bermakna secara statistik ( p=0,369).
Tabel 4.5. Korelasi komponen SM dengan hs-CRP
Komponen SM hs-CRP (mg/L) p
Lingkar pinggang (cm) 0,13 0,26 Gula Darah Puasa (mg/dL) 0,14 0,23 HDL-C (mg/dL) -0,82 0,51 Trigliserida (mg/dL) 0,20 0,10 Tekanan Darah (mmHg)
• Sistole 0,03 0,76 • Diastole 0,04 0,75
Keterangan: Uji korelasi pearson,bermakna jika p<0,05. HDL-C: High Density Lipoprotein Cholesterol
Telah dilakukan uji korelasi pearson untuk menilai hubungan antara masing-masing komponen SM dengan hs-CRP. Hasil yang diperoleh terdapat hubungan yang sangat lemah dengan kemaknaan statistik >0,05 (tidak signifikan). Kecuali HDL-C, variabel-variabel yang lain terdapat hubungan yang positif tetapi sangat lemah.
BAB 5
PEMBAHASAN
Penelitian ini bertujuan untuk menilai dan membandingkan kadar hs-CRP kelompok Sindrom Metabolik dan Obesitas, mengetahui karakteristik masing-masing kelompok, dan melihat hubungan komponen SM dengan hs-CRP.
Diperoleh sampel obesitas sebanyak 66 orang yang terdiri dari 33 orang Sindrom Metabolik dan 33 orang obesitas sesuai dengan kriteria IDF tahun 2005. Umur dan jenis kelamin telah disesuaikan pada kedua kelompok tersebut. Diperoleh rata-rata umur pada Sindrom Metabolik 40,42(SD5,66) tahun dengan range 30-55 tahun dan obesitas 38,42(SD6,99) tahun dengan range 29-57 tahun.
Pada penelitian ini dijumpai bahwa komponen Sindrom Metabolik seperti IMT, Lingkar pinggang, Trigliserida, Tekanan Darah Sistol dan Diastol, Kadar Gula Darah Puasa lebih tinggi kadar dan ukurannya pada kelompok Sindrom Metabolik dan perbedaan ini bermakna secara statistik. Sedangkan kadar HDL-C lebih rendah pada kelompok obesitas dan berbeda bermakna secara statistik. Sesuai dengan penelitian Antonio dkk di Brazil dan Fatma G.Huffman dkk di Florida, mendapatkan perbedaan ini bermakna pada kedua kelompok. 17,18
peningkatan sitokin-sitokin proinflamasi seperti IL-6 pada penderita penyakit kardiovaskular. Hal ini tampak sebagai efek proatherogenik dan proinflamatori secara langsung dan bekerja sebagai mediator langsung pada gangguan fungsi endotel. Pada penelitian ini terlihat jelas bahwa kadar hs-CRP lebih tinggi pada Sindrom Metabolik 3,49(SD2,06) mg/L dibandingkan dengan Obesitas 1,12(SD0,68) mg/L dan perbedaan ini bermakna secara statistik (p=0,001). Juga tidak berbeda dengan penelitian Noora dkk dan Antonio dkk, walaupun kadar hs-CRP pada penelitian ini lebih tinggi dibanding kedua penelitian lainnya. Hal ini mungkin dikarenakan perbedaan umur dan jumlah sampel yang diteliti.
Pada kelompok obesitas, didapat bahwa kadar hs-CRP lebih tinggi pada pria dibandingkan dengan wanita tapi perbedaan ini tidak bermakna secara statistik. Hal ini tidaklah bisa disimpulkan secara umum dimana sepengetahuan peneliti belum ada teori dan bukti penelitian yang menyatakan tidak adanya perbedaan ini dan juga Jumlah sampel yang tidak seimbang antara pria dan wanita pada penelitian ini . Martin dkk dalam penelitiannya juga menyimpulkan bahwa tidak ada perbedaan kadar hs-CRP pada obesitas pria dan wanita.43
Masing-masing komponen SM ternyata memiliki hubungan yang lemah dengan hs-CRP. Hal ini tampak pada tabel 4.5 terdapat hubungan yang sangat lemah dan secara statistik hubungan ini tidak bermakna. Berbeda dengan hasil penelitian Antonio dkk yang menyimpulkan bahwa semua komponen SM berhubungan dengan hs-CRP. Sedangkan Fatma
G Huffman dkk menyimpulkan bahwa hanya obesitas sentral yang berhubungan dengan hs-CRP. Bagaimanapun harus dilihat bahwa jumlah sampel dan kriteria diagnosa SM yang dipakai berbeda pada ketiga penelitian ini. Jaringan adiposa memiliki peran yang nyata dalam proses inflamasi dan terlihat lebih tinggi kadar hs-CRP pada kelompok Sindrom Metabolik dengan disfungsi jaringan adiposa yang lebih berat dibandingkan dengan obesitas. Dengan keterbatasan jumlah sampel yang ada pada penelitian ini tidak bisa menggambarkan hubungan komponen SM dengan hs-CRP.
Sesuai dengan rekomendasi AHA (American Heart Association) yang membagi 3 kelompok faktor risiko penyakit kardiovaskular berdasarkan kadar hs-CRP yaitu risiko rendah jika kadar hs-CRP<1mg/L, risiko sedang jika kadar CRP = (1-3) mg/L, risiko tinggi jika kadar hs-CRP>3mg/L. Pada penelitian ini, kelompok obesitas SM yang berisiko rendah sebanyak 1 orang (3,0%), berisiko sedang sebanyak 17 orang (51,5%) dan berisiko tinggi sebanyak 15 orang (45,5%). Pada kelompok obesitas dijumpai sebanyak 16 orang (48,5%) yang berisiko sedang dan selebihnya berisiko rendah. Baik kelompok SM maupun Obesitas berisiko untuk terjadinya penyakit kardiovaskuler.
BAB 6
KESIMPULAN dan SARAN
6.1. Kesimpulan
Dari penelitian ini dapat disimpulkan sebagai berikut:
1. Kadar hs-CRP berbeda antara Sindrom Metabolik dan Obesitas 2. Kadar hs-CRP lebih tinggi pada kelompok Sindrom Metabolik
dibandingkan dengan Obesitas.
3. Terdapat hubungan yang lemah antara komponen Sindrom Metabolik dengan hs-CRP.
6.2. Saran
Penelitian ini sebagai penelitian awal yang sederhana dengan jumlah sampel yang sedikit dapat menilai perbedaan kadar hs-CRP pada Sindrom Metabolik dan Obesitas. Berdasarkan penelitian para klinisi dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan hs-CRP pada pasien-pasien SM dan obesitas. Diperlukan penelitian dengan penambahan jumlah sampel yang lebih banyak lagi dan lebih bervariasi untuk melengkapinya dan untuk melihat hubungan masing-masing komponen Sindrom Metabolik dengan hs-CRP.
BAB 7 Ringkasan
C-Reactive Protein ( CRP ) adalah salah satu protein fase akut yang terdapat dalam serum normal walaupun dalam konsentrasi yang sangat sedikit. Dalam keadaan tertentu dengan reaksi inflamasi atau kerusakan jaringan baik yang disebabkan oleh penyakit infeksi maupun yang bukan infeksi, kadar CRP dapat meningkat sampai 100 kali.1 Sintesa CRP dan protein fase akut lainnya di hati dimodulasi oleh sitokin
Interleukin-1 (IL-1), Interleukin-6 (IL-6) dan Tumor Necroting Factor (TNF), yang merupakan regulator yang sangat penting pada sintesa CRP.
High sensitivity C-Reactive Protein ( hs-CRP) adalah pengukuran
konsentrasi CRP secara kuantitatif dimana dapat mengukur kadar < 0,2 – 0,3 mg/L.
Sindrom Metabolik (Syndrome X, insulin resistance syndrome) adalah kumpulan keadaan metabolisme yang tidak normal yang saling mempengaruhi dan memberi risiko tinggi dengan timbulnya penyakit jantung dan pembuluh darah (CardioVascular Disease / CVD) serta Diabetes Mellitus (DM). Sindrom Metabolik (SM) bukan merupakan suatu penyakit.
Sindrom Metabolik memiliki beberapa unsur kelainan, yaitu Resistensi Insulin, adiposity organ visceral, penurunan kadar High Density
Lipoprotein-Cholesterol (HDL-C), Hipertensi, Peningkatan kadar
pro-inflammatory sistemik yang memberikan kontribusi yang besar terhadap risiko kejadian berbagai jenis penyakit yang berat seperti penyakit Jantung dan Pembuluh darah serta risiko Penyakit DM.
Penelitian ini bertujuan untuk menilai kadar hs-CRP pada kelompok obesitas SM dengan kelompok obesitas dan mencari hubungan kenaikan hs-CRP dengan jumlah komponen SM.
Penelitian ini merupakan penelitian yang bersifat observasional analitik dengan pendekatan cross-sectional (potong lintang). Dilakukan di Departemen Patologi Klinik dan bekerja sama dengan Divisi Endokrinologi Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP Haji Adam Malik Medan. Penelitian dilakukan pada bulan Agustus sampai dengan bulan Oktober 2012. Populasi penelitian adalah pasien yang berkunjung ke RSUP Haji Adam Malik Medan untuk melakukan pemeriksaan laboratorium rutin di Departemen Patologi Klinik RSUP Haji Adam Malik Medan.
Subjek penelitian adalah pasien obesitas dengan sindrom metabolik yang memenuhi kriteria subjek penelitian, datang untuk melakukan pemeriksaan laboratorium rutin di Departemen Patologi Klinik RSUP H. Adam Malik Medan.
Kriteria Inklusi Subjek Penelitian: Bersedia ikut dalam penelitian, Individu dengan Sindrom Metabolik sesuai dengan kriteria IDF 2005,Umur diantara 20 sampai dengan 60 tahun.
Kriteria Eksklusi Subjek Penelitian: Perokok aktif, Orang yang sedang infeksi selama 2 minggu sebelum penelitian, Obesitas sekunder, Penderita artritis,Gangguan fungsi hati.
Sindrom Metabolik menggunakan kriteria IDF 2005, yaitu:
1.Hipertensi : TD≥130/85 mmHg atau sedang terapi anti hipertensi 2.Hipertrigliserida: TG≥150 mg/dL atau sedang terapi menurunkan TG. 3.Penurunan HDL-C: HDL-C<40mg/dL (pria); HDL-C<50mg/dL (wanita) atau sedang terapi menaikkan HDL-C.
4.Obesitas sentral: WC≥90 cm (pria); WC≥80cm (wanita) 5.KGDP≥100mg/dL atau dinyatakan DM sebelumnya.
Dikatakan Sindrom Metabolik jika obesitas sentral ditambah dengan minimal 2 komponen yang lain.
Pengukuran tekanan darah (mmHg), berat badan (kg), tinggi badan (m), dan Lingkar pinggang,dilakukan pada semua subjek penelitian. Subjek yang akan diambil darahnya telah berpuasa (tidak makan dan minum) selama 10 - 12 jam. Pemeriksaan darah lengkap segera dilakukan dengan memakai alat Sysmex XT 2000i. Pengukuran KGDP, HDL-C, TG, SGOT dan SGPT dengan metode enzimatik colorimetri menggunakan alat Cobas C 501 Analyzer (Roche). Kadar hs-CRP diukur dengan metode immunoturbidimetri memakai alat Cobas analyzer C 501 (Roche) dengan reagen Cardiac C-Reactive Protein (latex) High Sensitive-Roche.
Gambaran karakteristik kelompok SM dan kelompok Obesitas disajikan dalam bentuk tabulasi dan dideskripsikan. Kemaknaan perbedaan konsentrasi hs-CRP diantara kelompok obesitas SM dengan kelompok obesitas dilakukan uji T Independent. Untuk melihat hubungan konsentrasi hs-CRP dengan jumlah komponen SM dilakukan uji statistik korelasi Pearson.
Dari 33 orang pasien SM dijumpai rata-rata umur 40,4(SD5,6) tahun; wanita 19 orang (57,6%) dan pria 14 orang (42,4%). Kontrol obesitas non-SM 33 orang yang sudah disesuaikan umur dan jenis kelamin dengan pasien. Semua variabel komponen SM berbeda signifikan antara kelompok pasien SM dan obesitas. Rata-rata kadar hs-CRP pada kelompok SM adalah 3,49(SD2,06)mg/L dengan range 0,8-9,0 mg/L, sedangkan kontrol 1,12(SD0,68) mg/L dengan range 0,1-2,9 mg/L dan perbedaan ini bermakna secara statistik (p<0,001). Sesuai dengan kriteria AHA, subjek dibagi menjadi 3 kelompok, kelompok 1 yaitu kelompok risiko rendah CVD dengan kadar hs-CRP<1mg/L, kelompok 2 yaitu kelompok risiko sedang CVD dengan kadar hs-CRP 1-3mg/L dan kelompok 3 yaitu kelompok risiko tinggi CVD dengan hs-CRP>3mg/L. Terdapat perbedaan bermakna pada usia, jenis kelamin, IMT, lingkar pinggang, TG, HDL-C, TDS dan KGDP. Sedangkan TDD tidak berbeda. Kenaikan umur tidak menggambarkan kecenderungan kenaikan hs-CRP. Variabel lain menunjukkan kecenderungan kenaikan hs-CRP dengan kenaikan IMT,lingkar pinggang,TG,KGDP dan TDS, sedangkan HDL-C keadaan
sebaliknya. Terdapat hubungan yang lemah antara masing-masing komponen SM dengan hs-CRP.
Berdasarkan penelitian ini, disimpulkan bahwa ada perbedaan kadar hs-CRP pada kelompok Sindrom Metabolik dengan obesitas. Dijumpai hubungan yang lemah antara komponen Sindrom Metabolik dengan kadar hs-CRP.
Daftar Pustaka
1. Bratawidjaja KG: Imunologi Dasar. Gaya Baru: Edisi ke-7. Jakarta, 2006. Hal. 13-15, 391-408.
2. Khera A. Biomarkers in Heart Diseases. In: Lemos JA (Ed): Biomarkers in Heart Disease. BlackWell Publishing: 1st Edition. Massachussetts,2008,p. 161-180.
3. Blake GJ, Ridker PM. C-Reactive Protein for primary risk assessment. In: Wu AHB (Ed.): Cardiac Markers. Humana Press: 2nd ed. New Jersey, 2003, P. 279-318.
4. Davidson MH. Surrogate Markers in Atherosclerosis. In: Feinstein SB (Ed.): Non-Invasive Surrogate Markers of Atherosclerosis. Informa: Chicago, 2008, P. 97-109.
5. Handojo I: Imunoasai Terapan pada Beberapa Penyakit Infeksi. Airlangga University Press: Cetakan I. Surabaya, 2004, Hal. 272-285.
6. Eckel RH. The Metabolic Syndrome. In: Fauci SA, Kasper DL, Longo DL et all (Ed.): Harrison’s Endocrinology. 2th Edition. Medica: United State, 2010, P. 259-266.
7. Wild SH, Byrne CD. The Global Burden of the Metabolic Syndrome and its Consequences for Diabetes and Cardiovascular Disease.
In: Byrne CD, Wild SH (Ed.): The Metabolic Syndrome. Wiley: West Sussex, 2005, P. 1-32.
8. Alberti KGM, Zimmet PZ. Metabolic Syndrome: Nomenclatur,
Definition, and Diagnosis. In: Krentz AJ and Wong ND (Ed.):
Metabolic Syndrome and Cardiovascular Disease. Informa Healthcare USA: New York, 2007,p. 1-16.
9. Mittal S: The Metabolic Syndrome in Clinical Practice. Springer: London, 2008, P.1-16; 36-56.
10. Forouchi NG. Ethnicity and The Metabolic Syndrome. In: Byrne CD, Wild SH (Ed.): The Metabolic Syndrome. Wiley: West Sussex, 2005, P. 43-76.
11. Soegondo S: Obesitas pada Sindroma Metabolik : Penyebab atau Akibat. Editor: Setiati S, Alwi I, Simadibrata M, Sari NK, Chen K. Dalam : Naskah Lengkap Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) Ilmu Penyakit Dalam 2005. Departemen Penyakit Dalam UI: Jakarta, 2005, p. 83-86
12. Pranoto A, Kholili U, Tjoktoprawiro A dkk: Metabolic Syndrome as Observed in Surabaya.
13. Soewondo P, Purnamasari D, Oemardi M, Waspadji S, Soegondo S: Prevalence of Metabolic Syndrome Using NCEP/ATP III Criteria in Jakarta, Indonesia: The Jakarta Primary Non-communicable
Disease Risk Factors Surveillance 2006. Acta Med
14. Kamso S: Body Mass Index, Total Cholesterol, and Ratio Total to HDL Cholesterol were Determinants af Metabolic Syndrome in the
Indonesian elderly. Med J Indones: 2007,p. 195-200.
15. Ridker PM, Buring JE, Cook NR, Rifai N: C-Reaktive Protein, the Metabolic Syndrome, and Risk of Incident Cardiovascular Events.
Circulation: 2003,p. 391-397.
16. Ridker PM, Wilson PWF, Grundy SM: Should C-Reaktive Protein be added to Metabolic Syndrome and to Assessment of Global
Cardiovascular Risk. Circulation: 2004,p. 2818-2825.
17. Oliveira AC, Oliveira AM, Adan LF et all: C-Reactive Protein and
Metabolic Syndrome in Youth: A Strong Relationship. Nature
Publishing Group: 2008, p. 1094-1098.
18. Huffman FG, Gomez GP, Zarini GG: Metabolic Syndrome and High-Sensitivity C-Reactive Protein in Cubans. Spring Ethnicity and Disease:Vol.19, 2009, p. 115-120.
19. El-shorbagy HH, Ghoname IA: High-sensitivity C-Reaktive Protein as a marker of Cardivascular risk in obese children and
adolescents. Health: 2010,p. 1078-1084.
20. Mattsson N, Magnussen CG, Ronnemaa T et all: Metabolic Syndrome and Carotid Intima-Media Thickness in Young
Adults:Roles of Apolipiprotein B, Apolipoprotein A1, C-Reaktive
in Young Finns Study. 2010,p. 1861-1866.
21. Capuzzi DM, Freeman JS: C-Reactive Protein and Cardiovascular
Risk in the Metabolic Syndrome and Type 2 Diabetes. Clinical
Diabetes: Vol.25, 2007, p. 16-22.
22. Pepys MB, Hirschfield GM: C-Reactive Protein:a Critical Update.
The Journal of Clinical Investigation: Vol.111, 2003,p. 1805-1811. 23. Kresno SB: Diagnosis dan Prosedur Laboratorium. Edisi 4. Balai
Penerbit FK-UI: Jakarta, 2001, Hal. 60-63.
24. Ivan Roit: Protein-protein fase akut dalam Essential Imunologi.
Edisi 8. Penerbit Widya Medika: Jakarta, 2003, Hal. 16-22.
25. Tietz: Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. 4th edition. Saunders: Missouri, 2006, P. 543-546.
26. J.B.Henry. Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 20th Edition. Saunders, Philadelphia, 2001, P. 259-262. 27. Verma S, Szmitko PE, Yeh ET: C-Reactive Protein: Structure and
Function. Circulation: 2004, Vol.109,p. 1914-1917.
28. Roche Diagnostic GmbH.: CRPHS Roche diagnostics.
Indianapolis: 2011. P.1-4.
29. Opie LH: Metabolic Syndrome.Circulation: 2007,p. e32-e35
30. International Diabetes Federation. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. Belgium.
31. Coppack S, Ali VM, Karpe F. Metabolic Syndrome: Insulin resistance, obesity, Diabetes Mellitus, Hypertension, Phisical
Activity and Genetic Factors. In: Stanner S (Ed.). Cardiovascular Disease. Blackwell Publishin:, Australia, 2005, P. 22-49
32. Jidi C, Cockram C, Gin HK et all: The Asia-Pasific Perspective:
Redefining Obesity and its treatment. Health Communications
Australia: Australia, 2000, P. 9-20.
33. Cinti Saverio. The Adipose Organ. In: Fantuzzi G, Mazzone T (Ed.). Nutrition and Health: Adipose tissue and adipokines in Health and disease. Humana Pres: New Jerssey, 2005, P.3-17 34. Diewald L, Dolan MS, Faith MS. Environmental Aspects of Obesity.
In: Fantuzzi G, Mazzone T (Ed.). Nutrition and Health: Adipose tissue and Adipokines in Health and Disease. Humana Press: New Jerssey, 2005, P. 197-204
35. Matsuzawa Y. Adiponectin and inflammation.In: Fantuzzi G, Mazzone T (Ed.). Nutrition and Health: Adipose tissue and Adipokines in Health and Disease. Humana Press: New Jerssey, 2005,P. 111-116
36. Jawa A and Fonseca V. Metabolic Syndrome and Type 2 Diabetes Mellitus. In: Krentz AJ and Wong ND (Ed.): Metabolic Syndrome and Cardiovascular Disease. Informa Healthcare: USA, New York, 2007, P. 41-78
37. Hu G, Lakka TA, Lakka HM, Tuomilehto J. Obesity, Physical Activity, and Nutrition in the Metabolic Syndrome. In: Krentz AJ and Wong ND (Ed.): Metabolic Syndrome and Cardiovascular Disease. Informa Healthcare: USA, New York, 2007, P. 241-278
38. Gerich JE and Dodis R. Glycemic Control and the Metabolic
Syndrome. In: Krentz AJ and Wong ND (Ed.): Metabolic
Syndrome and Cardiovascular Disease. Informa Healthcare: USA, New York, 2007, P. 145-190
39. Franklin SS. Hypertension in the Metabolic Syndrome. In: Krentz AJ and Wong ND (Ed.): Metabolic Syndrome and Cardiovascular Disease. Informa Healthcare: USA, New York, 2007,P. 219-240 40. Volkava NB and Deedwania. Dyslipidemia in the Metabolic
Syndrome. In: Krentz AJ and Wong ND (Ed.): Metabolic Syndrome
and Cardiovascular Disease. Informa Healthcare: USA, New York, 2007, P. 191-218
41. Reilly MP and Rader DJ: The Metabolic Syndrome: More Than the Sum of Its Parts? Circulation: 2003, p.108: 1546-1551
42. Haffner SM: The Metabolic Syndrome: Inflammation, Diabetes Mellitus, and Cardiovascular Disease. Saunders: 2006,p. 3A-11A 43. Rutter MK, Meigs JB, Sullivan LM, D’Agostino RB and Wilson
PWF: C-Reactive Protein, the Metabolic Syndrome, and Prediction of Cardiovascular Events in the Framingham Offspring Study.
44. Wahyuni AS: Statistika Kedokteran. Bamboedoea Communication: Jakarta Timur, 2010, Hal.120-121; 137-144.
45. Abbas AK,Lichtman AH,Pillai S: Cellular and Molecular Immunology. 7th Ed. Saunders: Philadelphia,2009;p: 55-88.
46. Verma Subodh, Szmitko PE and Yeh E.T: C-Reactive Protein : Structure affect Function. Circulation: 2004, p.109 :1914-1917
47. Vinayak Hegde and Ishmael Ching (2012). Vascular Inflammation:
A New Horizon in Cardiovascular Risk Assessment. In: Gasparyan
A (Ed.). Cardiovascular Risk Factors. In Tech: Ohio,2012, P. 103-140.
48. Filep JG: Platelets Affect the Structure and Function of C-Reactive Protein. American Heart Association: Dallas,2009, p. 105:109-111.
49. Osterud B, Bjorklid E: Role of Monocytes in Atherogenesis.
American Physiological Society: 2003, p. 83:1069-1112.
50. Hage FG, Szalai AJ: Reactive Protein Gene Polymorphisms, C-Reactive Protein Blood Levels, and Cardiovascular Disease Risk.
American College of Cardiology Foundation: Saunders, 2007, p. 1115-1122.