BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Melanoma Maligna
Melanoma maligna adalah sebuah kanker dari sel yang menghasilkan melanin. Oleh karena itu, bisa timbul pada kulit, mukosa, retina, dan leptomeninges (Chan dan Greenbaum, 2013). Melanoma maligna merupakan sebuah keganasan dari sel yang menghasilkan pigmen (melanosit), biasanya berada di kulit tapi juga ditemukan di telinga, saluran pencernaan, mata, mulut, mukosa genital, dan leptomeninges (McCourt, Dolan, dan Gormley, 2014).
2.1.2. Epidemiologi.
Meskipun melanoma maligna terhitung hanya 4% dari semua kanker kulit, melanoma maligna menyebabkan 80% kematian dari kanker kulit (Miller dan Mihm, 2006). Melanoma maligna terhitung 3% dari semua keganasan di seluruh dunia. Melanoma maligna kanker yang paling banyak pada dewasa muda (20-39 tahun) dan paling banyak menyebabkan kematian karena kanker (Chan dan Greenbaum, 2013).
Secara geografis, insiden dan mortalitas bervariasi di seluruh dunia. Kejadian melanoma maligna tertinggi dimana Negara yang populasinya didominasi oleh Caucasian (kulit putih) dan rendah pada Negara yang berpenduduk asli Asian atau African (de Vries et al., 2006). Semua Negara Eropa melaporkan insiden melanoma maligna tinggi pada perempuan daripada laki-laki. Sebaliknya, di Australia dan Amerika Utara laki-laki lebih tinggi daripada perempuan (MacKie, Hauschild, dan Eggermont, 2009) sedangkan untuk bagian tubuh yang sering ditemukan pada laki-laki adalah trunkus dan pada perempuan sering pada daerah tungkai dan trunkus. Jarang ditemukan pada bagian tubuh yang tertutup pakaian (Pasaribu, 2006).
Penyebab utama terjadi peningkatan insiden melanoma maligna secara umum adalah paparan radiasi ultraviolet (UV). Menurut Elwood et al. dalam MacKie, Hauschild, dan Eggermont (2009), terpapar sinar matahari yang
membakar kulit dalam waktu singkat tapi berulang-ulang diketahui sebagai faktor risiko utama (MacKie, Hauschild, dan Eggermont, 2009).
2.1.3. Faktor Risiko. a. Faktor Genetik
Berdasarkan hasil penelitian 25-40% dari anggota keluarga yang menderita melanoma maligna diidentifikasi terdapat germline mutation pada cyclin-dependent kinase inhibitor 2A (CDKN2A) dan juga sedikit didapatkan mutasi pada cyclin-dependent kinase 4 (CDK4). Terdapat dasar rasional untuk hubungan antara kejadian melanoma dan mutasi pada CDKN2A dan CDK4 karena kedua tersebut adalah tumor-suppresor genes (Miller dan Mihm, 2006). Lima sampai sepuluh persen dari semua melanoma maligna adalah dari pasien dengan familial atypical multiple mole melanoma syndrome (FAMMM). Pasien dengan FAMMM mempunyai risiko 70% selama hidup untuk berkembangnya sebuah melanoma maligna (Holterhues, 2011).
Mutasi pada tumor-suppressor genes seperti c-kit, p53, dan BRAF dilaporkan meningkatkan risiko melanoma maligna. Namun, masih belum jelas seberapa pentingya mutasi dari gen-gen ini dianggap sebagai faktor risiko melanoma maligna (Holterhues, 2011).
b. Faktor Lingkungan
Paparan radiasi ultraviolet (UV) dari matahari menjadi faktor penting dikaitkan dengan peningkatan kejadian melanoma maligna, terutama pada sinar matahari yang membakar kulit dalam waktu singkat tapi berulang-ulang (Putra, 2008). Dari hasil penelitian yang lain juga memperlihatkan bahwa paparan sinar matahari yang berlebihan, berulang-ulang tetapi dalam waktu singkat (intermittent), dan lama dapat menyebabkan terjadinya melanoma maligna. Terutama pada waktu intens terpapar oleh sinar matahari seperti membakar kulit pada waktu anak-anak ataupun remaja menjadi faktor risiko melanoma maligna (Holterhues, 2011).
Perubahan gaya hidup masyarakat yang lebih menyukai berjemur ataupun karena pekerjaan yang memang harus terpapar matahari juga menjadi risiko terjadinya melanoma. Sama halnya dengan pemakaian sunbed (MacKie, Hauschild, dan Eggermont, 2009).
c. Fenotipe
Orang Caucasian, rambut pirang atau merah, banyak freckles (ephelides), terdapat lebih dari 50 banal melanocytic nevi, nevi besar, atypical nevi, dan dysplastic nevi merupakan faktor risiko melanoma maligna (MacKie, Hauschild, dan Eggermont, 2009).
d. Status Sosio-ekonomi
Melanoma maligna lebih sering pada orang yang memiliki status sosio-ekonomi tinggi memungkinkan mereka terkena terpapar sinar UV berulang-ulang tapi dalam waktu singkat yang tinggi dan berlebihan (olahraga outdoor, olahraga musim dingin, dan sunbathing). Peningkatan kekayaan pada Caucasian dalam waktu 6 dekade ini berkontribusi dalam peningkatan insiden melanoma maligna (de Vries et al., 2006).
e. Penyakit Dahulu dan Penyerta
Orang yang berisiko selanjutnya, yaitu orang yang pernah menderita melanoma maligna sebelumnya, yang menderita xeroderma pigmentosum, giant congenital pigmented naevus. Selain itu, orang yang dengan kondisi immune compromised seperti terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV), Hodkin’s disease, dan orang yang mendapat terapi cyclosporine A berisiko menderita melanoma maligna (Chan dan Greenbaum, 2013).
2.1.4. Patofisiologi.
a. Proliferasi dari Melanosit (benign lesions)
Hal yang pertama terjadi yaitu sebuah proliferasi dari melanosit menjadi benign nevus. Secara klinis, nevi ini berbentuk datar dan sedikit menonjol dengan warna yang seragam atau gambaran teratur
dari pigmen dot-like pada sebuah latar yang cokelat atau hitam kecokelatan. Secara histologi, lesi ini memiliki peningkatan jumlah dari kumpulan melanosit yang bersarang sepanjang lapisan basalis (Paek et al., 2008).
b. Dysplastic Nevi (random atypia)
Selanjutnya perkembangan dari pertumbuhan yang abnormal. Ini mungkin terdapat pada tempat yang sebelumnya ada benign nevus atau pada tempat yang baru. Secara klinis lesi ini mungkin asimetris, batasan tidak rata, mengandung lebih dari satu warna, atau memiliki diameter yang lebih besar. Secara histologi, lesi ini memiliki sel yang abnormal bentuk yang bebas dan sel-selnya tidak berdampingan lagi (Miller dan Mihm, 2006).
c. Fase Radial-growth (pertumbuhan intraepidermal)
Selama fase radial-growth, sel-sel memiliki kemampuan untuk berproliferasi secara intraepidermal. Secara klinis, lesi ini kadang-kadang bisa menonjol. Lesi ini tidak lagi memperlihatkan sel abnormal yang bebas dan sebagai gantinya dia memperlihatkan bentuk sel kanker di seluruh lesi (Paek et al., 2008).
d. Fase Vertical-growth (invasi dermis)
Lesi yang berlanjut ke fase vertical-growth memiliki kemampuan untuk masuk ke dermis dan membentuk nodul besar, meluas ke papillary dermis. Sel-sel kanker bisa juga masuk ke reticular dermis dan sel adipose (Miller dan Mihm, 2006).
e. Metastasis Melanoma
Akhir dari semua perkembangan kanker yaitu berhasil menyebarkan sel-sel kanker ke bagian kulit lain dan organ-organ tubuh lainnya, dimana sel-sel tersebut bisa berproliferasi dan metastasis (Miller dan Mihm, 2006).
2.1.5. Manifestasi Klinis.
Manifestasi klinis ditemukan pada melanoma maligna sudah dikenal dengan “Melanoma Maligna ABCDEF”, sebagai berikut:
A-Asymetry, yaitu bentuk tumor yang asimetris
B-Border irregularity, yaitu garis batas yang tidak teratur
C-Color variegation, yaitu memiliki lebih dari satu warna seperti cokelat atau hitam. Bisa juga merah, biru, abu-abu, hipopigmentasi atau depigmentasi
D-Diameter, yaitu diameter tumor lebih dari 6 mm
E-Evolution atau change, yaitu ada perubahan dari warna, ukuran, simetris, dan gejala
F-Funny-looking lesions (Bandarchi et al., 2010; Holterhues, 2011) 2.1.6. Diagnosis.
a. Anamnesis
Memberikan pertanyaan riwayat terpapar sinar matahari yang lama, riwayat kulit terbakar yang berulang akibat paparan sinar matahari, riwayat menderita melanoma maligna sebelumnya ataupun keluarga yang pernah menderita melanoma maligna, riwayat immunosuppressant diseases, dan jika memang ada lesi ditanyakan sesuai Glasgow 7-point checklist dimana jika ada 2 poin dari kriteria mayor seperti perubahan ukuran, perubahan warna, dan perubahan bentuk dengan 1 poin dari kriteria minor seperti mengeluarkan darah, perubahan sensasi, inflamasi atau diameter lebih dari 7 mm. jika didapatkan 3 poin maka dicurigai terdapat keganasan kulit (McCourt, Dolan, dan Gormley, 2014).
b. Pemeriksaan Fisik
Ada 4 jenis melanoma maligna yang berbeda terlihat dari gambaran klinis:
Superficial Spreading Melanoma (SSM) merupakan 70% jenis melanoma maligna, biasanya berkembang pada tempat yang sebelumnya ada naevus, mengalami perubahan yang lambat hingga membutuhkan beberapa tahun, kemudian tumbuh secara
vertikal dan berkembang menjadi nodula biru kehitaman. Berupa plak berukuran 0,5 – 3 cm dengan tepi meninggi dan ireguler. Terdapat bermacam-macam warna, seperti abu-abu, biru, hitam, dan kemerahan (Swetter, Geller, dan Kirkwood, 2004).
Nodular melanoma (NM), terhitung 15% dari semua melanoma maligna dan bisa menjadi lebih agresif daripada SSM dengan permulaan klinis yang pendek. Lesi ini berasal dari de novo di kulit dan lebih banyak pada laki-laki daripada perempuan, biasanya di
badan, kepala, atau leher. Biasanya berupa papula berwarna biru atau hitam, diameternya 1-2 cm, dan berbatas tegas (Chan dan Greenbaum, 2013).
Lentigo Maligna Melanoma (LMM), jenis ini jarang ditemukan di Indonesia, di Negara barat lokasi yang tersering pada wajah sekitar 4-10% dan umumnya pada usia tua, pertumbuhannya vertikal dan sangat lambat, berupa makula kecokelatan. LMM berhubungan dengan paparan sinar matahari yang panjang dan intens, lebih sering terkena perempuan daripada laki-laki (Goldstein dan Goldstein, 2001).
Acral Lentigo Melanoma (ALM), ini biasanya banyak ditemukan pada orang kulit berwarna. Biasa pada orang Asia terutama Jepang, terhitung insiden 70% di Jepang. Lesi ini berwarna dan sering ditemukan pada telapak tangan, telapak kaki, atau di bawah nail bed. Jenis ini dinyatakan paling agresif dibanding jenis yang lain (Bandarchi et al., 2010).
c. Pemeriksaan dermoskopi
Pemeriksaan ini dilakukan sesuai dengan manifestasi klinis “Melanoma Maligna ADCDEF” (Suyatno dan Pasaribu, 2010).
d. Pemeriksaan Histopatologi dengan Biopsi
Pemeriksaan histopatologi dengan biopsi ini merupakan standar diagnosis melanoma maligna. Apabila ditemukan lesi pigmentasi yang diduga melanoma maligna setelah lesi pigmentasi memenuhi 2 kriteria mayor dan 1 kriteria minor maka selanjutnya dilakukan biopsi eksisi luas. Semua lesi yang diduga melanoma maligna seharusnya dihilangkan sempurna vertikal dan horizontal (Suyatno dan Pasaribu, 2010). Prinsip biopsi harus sempurna, jenis biopsi tergantung pada ukuran dan lokasi anatomi lesi. Bila kurang dari 2 cm dilakukan eksisi tumor dengan batas tumor 2-5 mm sedangkan insisi tumor dilakukan ketika diameter lesi lebih dari 2 cm dan secara anatomi letak lesi sulit seperti di daerah wajah (Rager, Bridgeford, dan Ollila, 2005). Tindakan lymph node dissection dan terapi adjuvan dipengaruhi oleh kedalaman lesi. Untuk 5-6 mm punch biopsy dilakukan untuk mengambil lesi yang mencapai subcutaneous fat (Goldstein dan Goldstein, 2001)
Laporan histopatologi setidaknya memuat sesuai NIH Consensus Conference of 1992 dan the French Consensus Conference of 1995, sebagai berikut:
Diagnosis lesi memang berasal dari sel melanosit dan konfirmasi keganasan
Ketebalan tumor dalam milimeter (berdasarkan metode Breslow)
Penilaian kesempurnaan eksisi
Tingkat invasi (Clark)
Ada dan luas regresi
Ada dan luas ulkus Tambahan parameter, yaitu:
Jenis histologi
Bertempat di lesi sebelumnya
Mitotic index
Tipe sel
Tumor infiltrating lymphocytes (TILs)
Fase pertumbuhan; vertikal atau radial (Négrier et al., 2001)
Ketentuan metode Breslow (Suyatno dan Pasaribu, 2010), sebagai berikut:
Golongan I : Ketebalan tumor < 0,76 mm
Golongan II : Ketebalan tumor 0,76-1,5 mm
Golongan III : Ketebalan tumor > 1,5 mm Tingkat invasi berdasarkan Clark (Herbst, 2014):
Tingkat I : Sel melanoma maligna terletak di lapisan luar kulit (epidermis), disebut juga melanoma maligna in situ
Tingkat II : Sel melanoma maligna tepat dibawah lapisan epidermis (papillary dermis)
Tingkat III: Sel melanoma maligna sampai dengan perbatasan papillary dermis dan reticular dermis
Tingkat IV: Sel melanoma maligna sampai ke lapisan reticular dermis
Tingkat V : Sel melanoma maligna tumbuh sampai lapisan lemak di bawah kulit (subcutaneous fat).
2.1.7. Prognosis. a. Usia
Beberapa penelitian melaporkan bahwa seiring bertambah usia pasien menandakan prognosis buruk sesuai hubungannya dengan overall survival rates. Laki-laki dengan usia lebih dari 60 tahun memiliki mortalitas yang tinggi pada melanoma maligna. Seperti yang diketahui bahwa semakin bertambah usia berpengaruh terhadap penurunan mekanisme pertahanan imun tubuh (Nagore et al., 2006).
b. Jenis kelamin
Banyak dari penelitian telah melaporkan bahwa perempuan memiliki survival rates yang lebih baik daripada laki-laki, walau telah disesuaikan juga dengan tebal tumor dan letak tumor (de Vries et al., 2007).
c. Letak tumor
Letak melanoma maligna sesuai anatomi berbagai hasil dampaknya terhadap survival rate. Sesuai penelitian yang dilakukan AJCC, letak melanoma maligna di badan, kepala, dan leher berhubungan dengan prognosis buruk daripada letak melanoma maligna di ekstremitas (Garbe et al., 1995).
d. Ketebalan tumor
Ketebalan tumor beradasarkan metode Breslow dari tumor primer menunjukkan hubungan dengan survival rate pada penyakit stage I dan II. semakin meningkat ketebalan tumor semakin menurun survival rate. Sebelum AJCC 7th edition tahun 2009 di publikasikan, tingkat invasi Clark berpengaruh terhadap survival rate, namun sekarang sudah digantikan posisinya oleh mitotic index (de Vries et al., 2006).
e. Ulkus
Ulkus disebut sebagai faktor bebas prognosis di dalam AJCC 7th edition tahun 2009 yang mana sangat berhubungan dengan survival. Terdapat ulkus pada tumor primer berisiko berkembangnya penyakit lebih parah dan menurunkan survival rate. Ulkus berhubungan dengan ketebalan tumor, dimana ulkus jarang pada melanoma maligna yang tipis (6% untuk melanoma maligna < 1 mm) dan banyak pada melanoma maligna yang tebal (63% untuk melanoma maligna > 4 mm). pada penyakit stage III, ulkus berpengaruh yang signifikan pada overall survival (Balch et al., 2009).
f. Mitotic Index
Pada beberapa pustaka dan penelitian memperlihatkan hasil yang mendukung hubungan yang signifikan antara tumor mitotic index dengan
prognosis pada melanoma maligna. Mitotic index dihitung sebagai jumlah mitosis per millimeter kuadrat, ini biasanya dihitung jumlah mitosis yang nampak pada 5 lapangan pandang mikroskop daya kuat (x40), dimulai dari lapangan pandang yang paling banyak mitosis. Pada AJCC 7th edition tahun 2009 sudah dicantumkan mitotic index sebagai salah satu penentu staging. Pada pasien dengan mitotic index 0/mm² memiliki hasil yang signifikan untuk survival rate yang baik daripada pasien dengan mitotic index ≥ 1/mm² (Paek et al., 2008).
g. Faktor histologi lain
Faktor lain yang mungkin berpengaruh pada prognosis melanoma maligna seperti terdapat microsatellitosis, tumor infiltrating lymphocytes (TILs), regresi, tumor lymphamgiogenesis, dan radial versus vertical growth phase (Paek et al., 2008).
2.2. Mitosis.