LAMPIRAN 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : Fakhrur Razi Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Lubuk Basung, 11 Mei 1994 Warga Negara : Indonesia
Status : Belum Menikah
Agama : Islam
Alamat : Jalan Dr. Hamzah No. 6 Medan Nomor Handphone : 089649695984
Email : fakhrurrazi11.fr@gmail.com Riwayat Pendidikan :
1. SD N 01 Koto Baru Payakumbuh (2000-2006) 2. MTs N Kota Payakumbuh (2006-2009)
3. SMA N 2 Kota Payakumbuh (2009-2012)
4. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2012-Sekarang) Riwayat Organisasi :
1. Ketua Bidang Rohani IMAPALIKO SU 2014-2015
3. Sekretaris Harian PHBI FK USU 2014-2015
LAMPIRAN 2
HASIL OUTPUT SPSS
Perhitungan TILs * Metastasis Crosstabulation
Count
Metastasis Total
Iya Tidak
Perhitungan TILs
Tidak Ada 3 2 5
Ada 5 3 8
Total 8 5 13
Mitotic Index * Metastasis Crosstabulation
Count
Metastasis Total
Iya Tidak
Mitotic Index > 1 / mm3 7 2 9
< 1 / mm3 1 3 4
DAFTAR PUSTAKA
Attis, M.G., Vollmer, R.T., 2007. Mitotic Rate in Melanoma a Reexamination. Am J Clin Pathol 2007 127:380-384. doi: 10.1309/LB7RTC61B7LC6HJ6.
Azimi, F., Scolyer, R.A., Rumcheva, P,. et al., 2012. Tumor-Infiltrating Lymphocyte Grade Is an Independent Predictor of Sentinel Lymph Node Status and Survival in Patients with Cutaneous Melanoma. Journal of Clinical Oncology 30(21): 2678-2683.
Balch, C.M., Gershenwald, J.E., Soong, S., et al., 2009. Final Version of 2009 AJCC Melanoma Staging and Classification. Journal of Clinical Oncology 27(36): 6199-6206.
Balch, C.M., Gershenwald, J.E., Soong, S., et al., 2010. Multivariate Analysis of Prognostic Factors Among 2,313 Patients With Stage III Melanoma: Comparison of Nodal Micrometastases Versus Macrometastases. Journal of Clinical Oncology 28(14): 2452-2459.
Bandarchi, B., Ma, L., Navab, R., et al., 2010. From Melanocyte to Metastatic Malignant Melanoma. Dermatology Research and Practice. doi:10.1155/2010/583748
Bogunovic, D., O’Neill,D.W., Levy, I.B., et al., 2009. Immune Profile and Mitotic Index of Metastatic Melanoma Lesions Enhance Clinical Staging in Predicting Patient Survival. PNAS 106(48): 20429-20434. Busam, K. J., Antonescu, C. R., Marghoob, A. A. et al., 2001. Histologi
Classification of Tumor-Infiltrating Lymphocytes in Primary Cutaneous Malignant Melanoma. Am J Clin Pathol 2001;115:856-860.
Chung, K.T., Nilson, E.H., Case, M.J. et al., 1973. Estimation of Growth Rate from the Mitotic Index. In: Thomas, N.E., Kricker, A., Waxweiler, W.T. et al., 2014. Comparison of Clinicopathologic Features and Survival of Histopathologically Amelanotic and Pigmented Melanomas: A Population-Based Study. JAMA Dermatol 150(12): 1306-1314.
de Vries, E., Bray, F., Coebergh, J.W., et al., 2006. Melanocytic tumours. In: LeBoit, P.E., Burg, G., Weedon, D., et al., 2006. Pathology & Genetics Skin Tumours. Lyon: International Agency for Research on Cancer Press: 52-65.
de Vries, E., Nijsten, T.E.C., Visser, O., et al., 2007. Superior Survival of Females Among 10 538 Dutch Melanoma Patients Is Independent of Breslow Thickness, Histologic Type and Tumor Site. Annals of Oncology. doi:10.1093/annonc/mdm498.
Donizy, P., Zietek, M., Leskiewicz, M., et al., 2015. High Percentage of ADAM-10 Positive Melanoma Cells Correlates with Paucity of Tumor-Infiltrating Lymphocytes but Does Not Predict Prognosis in Cutaneous Melanoma Patients. Analytical Cellular Pathology. http://dx.doi.org/10.1155/2015/975436.
Forman, D., Bray, F., Brewster, D.H., et al., 2014. Cancer Incidence in Five Continents vol. X. Lyon: International Agency for Research on Cancer (164).
Garbe, C., Büttner, P., Bertz, J., et al., 1995. Primary Cutaneous Melanoma: Prognostic Classification of Anatomic Location. Cancer 1995(75):2492-8.
GLOBOCAN, 2012. Estimated Cancer Incidence, Mortality, and Prevalence Worldwide in 2012. International Agency for Research on Cancer.
http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx?country=36 0 [Accessed June 22th 2015]
Goldstein, B.G., and Goldstein, A.O., 2001. Diagnosis and Management of Malignant Melanoma. American Family Physician 63(7): 1359-1386. Hale, C.S., Qian, M., Ma, M.W. et al., 2013. Mitotic Rate in Melanoma:
Prognostic Value of Immunostaining and Computer-Assisted Image Analysis. Am J Surg Pathol 37(6): 882–889.
Herbst, M.C., 2014. Fact Sheet on Malignant Melanoma. Cancer Association of South Africa: 1-15.
Hernberg, M., Turunen, J.P., Muhonen, T. et al., 1997. Tumor Infiltrating Lymphocytes in Metastatic Melanomas Receiving Chemoimmunotherapy. In: Rao, U.M.N., Lee, S.J., Luo, W., et al., 2010. Presence of Tumor-Infiltrating Lymphocytes and a Dominant Nodule Within Primary Melanoma Are Prognostic Factors for Relapse-Free Survival of Patients With Thick (T4) Primary Melanoma. Am J Clin Pathol 133: 646-653.
Holterhues, C., 2011. Burden of Melanoma. Rotterdam: Optima Grafische Communicatie: 7-10.
Houghton, A.N., Guevara-patiño, J.A., 2004. Immune Recognition of Self in Immunity Against Cancer. J. Clin. Invest. 114: 468–471 (2004). doi:10.1172/JCI200422685.
Junowo, Juniarto, A.Z., 2000. Biologi Sel. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC: 75-83.
King, R.J.B., 2000. Cancer Biology, 2nd ed. Pearson Education Limited: 58-68, 148-157.
Larsen, T.E., Grude, T.H., 1978. A Retrospective Histological Study of 669 Cases of Primary Cutaneous Malignant Melanoma in Clinical Stage I: 3, The Relationship Between the Tumor-Associated Lymphocyte Infiltration and Age and Sex, Tumor Cell Type, Pigmentation, Cellular Atypia, Mitotic Count, Depth of Invasion, Ulceration, Tumor Type and Prognosis. In: Taylor, R.C., Patel, A., Panageas, K.S., et al., 2007. Tumor-infiltrating Lymphocytes Predict Sentinel Lymph Node Positivity in Patients With Cutaneous Melanoma. J Clin Oncol 25:869-875. DOI: 10.1200/JCO.2006.08.9755.
Lee, S.J., Lim, H.J., Choi, Y.H., et al., 2013. The Clinical Significance of Tumor-Infiltrating Lymphocytes and Microscopic Satellites in Acral Melanoma in a Korean Population. Ann Dermatol 25(1):61-66. http://dx.doi.org/10.5021/ad.2013.25.1.61.
Ma, M.W., Medicherla, R.C., Qian, M., et al., 2012. Immune Response in Melanoma: an In-Depth Analysis of The Primary Tumor and Corresponding Sentinel Lymph Node. National Institute of Health. doi:10.1038/modpathol.2012.43.
MacKie, R.M., Hauschild, A., and Eggermont, A.M.M., 2009. Epidemiology of Invasive Cutaneous Melanoma. Annals of Oncology 20(6): vi1–vi7. Maio, M., 2012. Melanoma as a Model Tumour for Immuno-Oncology. Annals of
Oncology 23 (Supplement 8): viii 10. doi:10.1093/annonc/mds257.
McCourt, C., Dolaé, O., and Gormley, G., 2014. Malignant Melanoma: A Pictorial Review. Ulster Med J 83(2): 103-110.
Miller, A.J., and Mihm, M.C., 2006. Mechanisms of Disease Melanoma. N Engl J Med 355: 51-65.
Nagorsen, D., Scheibenbogen, C., Marincola, F.M., et al., 2003. Natural T Cell Immunity Against Cancer. American Association for Cancer Research 9: 4296-4303.
Négrier, S., Fervers, B., Bailly, C., et al., 2001. Cutaneous Melanoma. British Journal of Cancer 84(2): 81–85.
Paek, S.C., Sober, A.J., Tsao, H., et al., 2008. Cutaneous Melanoma. In: Wolff, K., Goldsmith, L.A., Katz S.I., et al., 2008. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, 7th ed. McGraw-Hill Companies: 1134-1149 Pasaribu, E.T., 2006. Kontroversi Profilaksis Elektif Node Diseksi dalam
Penanganan Melanoma Maligna. Majalah Kedokteran Nusantara 39(4): 433-436.
Putra, I.B., 2008. Tumor Kulit yang Berasal dari “Melanocytes System”. USU e-Repository.
Rager, E.L., Bridgeford, E.P., and Ollila, D.W., 2005. Cutaneous Melanoma: Update on Prevention, Screening, Diagnosis, and Treatment. American Family Physician 72(2): 269-279.
Rao, U.M.N., Lee, S.J., Luo, W., et al., 2010. Presence of Tumor-Infiltrating Lymphocytes and a Dominant Nodule Within Primary Melanoma Are Prognostic Factors for Relapse-Free Survival of Patients With Thick (T4) Primary Melanoma. Am J Clin Pathol 133: 646-653.
Reddy, S.S., Boukovalas, S., Barnica V., Zhu, F., et al., 2014. Tumor Infiltrating- Lymphocytes and Their Role as a Prognostic Indicator for Melanoma. J Surgery 7(2): 01-07.
Siegel, R., Ma, J., Zou, Z., et al., 2014. Cancer Statistics, 2014. CA Cancer J Clin 64(1): 2-29.
Spaner, D., Radvany, L., Miller, R.G., 1998. Immunology Related to Cancer. In: Tannock, I.F., Hill, R.P., 1998. The Basic Science of Oncology, 3rd ed. The McGraw-Hill Companies: 240-260.
Sukardja, I D.G., 2000. Onkologi Klinik, 2nd ed. Surabaya: Airlangga University Press: 41-44.
Suyatno, Pasaribu, E.T., 2010. Bedah Onkologi Diagnosis dan Terapi. Jakarta: Sagung Seto: 155-169.
Swetter, S.M., Geller, A.C., and Kirkwood, J.M., 2004. Melanoma in the Older Person. Cancer Network.
Taylor, R.C., Patel, A., Panageas, K.S., et al., 2007. Tumor-infiltrating Lymphocytes Predict Sentinel Lymph Node Positivity in Patients With Cutaneous Melanoma. J Clin Oncol 25:869-875. DOI: 10.1200/JCO.2006.08.9755.
Teixeira, V., Vieira R., Coutinho I., et al., 2013. Prediction of Sentinel Node Status and Clinical Outcome in a Melanoma Centre. Journal of Skin Cancer. http://dx.doi.org/10.1155/2013/904701.
Thomas, N.E., Busam, K.J., From, L., et al., 2013. Tumor-Infiltrating Lymphocyte Grade in Primary Melanomas Is Independently Associated With Melanoma-Specific Survival in the Population-Based Genes, Environment and Melanoma Study. Journal of Clinical Oncology 31(33): 4252-4259.
Thompson, J.F., Soong, J., Balch, C.M., et al., 2011. Prognostic Significance of Mitotic Rate in Localized Primary Cutaneous Melanoma: An Analysis of Patients in the Multi-Institutional American Joint Committee on Cancer Melanoma Staging Database. Journal of Clinical Oncology 29(16): 2199-2205.
Northeastern Brazil from 2000 to 2010. Anais Brasileiros de Dermatologia. http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20132036. Zeng, G., 2001. MHC Class II-Restricted Tumor Antigens Recognized by CD4
BAB 3
KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL 3.1. Kerangka Konsep.
Berdasarkan tujuan penelitian yang telah dikemukakan sebelumnya, maka kerangka konsep dalam penelitian ini dapat digambarkan sebagai berikut:
Variabel Independen Varibel Dependen Gambar 3.1 Kerangka Konsep Penelitian.
3.2. Variabel.
3.2.1. Variabel Independen.
Dalam penelitian ini yang ditetapkan sebagai variabel independen adalah melanoma maligna.
3.2.2. Variabel Dependen.
Dalam penelitian ini yang ditetapkan sebagai variabel dependen adalah tumor infiltrating lymphocytes (TILs) dan mitotic index.
3.3. Definisi Operasional. Tabel 3.1 Definisi Opersional
No. Variabel Definisi Operasional
Cara Ukur
Alat Ukur
Hasil Ukur Skala Ukur 1 Melanoma
Maligna
Suatu keganasan pada sel yang menghasilkan pigmen pada kulit yang telah didiagnosis pasti dengan pemeriksaan Observa-sional Mikro-skop
Melanoma Maligna Tumor Infiltrating Lymphocytes (TILs)
histopatolgi
2 Tumor
hematoxylin-eosin (Brisk), apabila limfosit meng-infiltrasi secara focal dan segmental melanoma maligna (nonbrisk). 3 Mitotic
index
Jumlah sel yang mengalami mitosis per mm² dalam 5
BAB 4
METODE PENELITIAN
4.1. Jenis Penelitian.
Jenis penelitian yang digunakan pada penelitian ini adalah penelitian deskriptif, dengan desain serial kasus karena dilakukan observasi dan penyajian profil tumor infiltrating lymphocytes (TILs) dan mitotic index pada kasus melanoma maligna di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2011-2015.
4.2. Tempat dan Waktu Penelitian. 4.2.1. Tempat Penelitian.
Pengambilan data penelitian ini dilakukan di bagian instalasi rekam medik dan bagian patologi anatomi RSUP H. Adam Malik Medan. Penelitian ini dilakukan di RSUP H. Adam Malik Medan karena merupakan rumah sakit tipe A dan menjadi rumah sakit rujukan untuk wilayah pembangunan A yang meliputi Provinsi Sumatera Utara, Aceh, Sumatera Barat, dan Riau sehingga cukup representatif untuk dijadikan acuan sumber data.
4.2.2. Waktu Penelitian.
Penelitian ini dilakukan pada bulan Juli-Desember 2015 dan pengumpulan data dilakukan selama bulan September-November (3 bulan).
4.3. Populasi dan Sampel Penelitian. 4.3.1. Populasi Penelitian.
Populasi penelitian adalah seluruh data pasien melanoma maligna yang berobat ke RSUP H. Adam Malik Medan.
4.3.2. Sampel Penelitian.
4.3.3. Kriteria Inklusi dan Ekslusi. Kriteria inklusi:
a. Semua data pasien rawat jalan dan rawat inap melanoma maligna periode Januari 2011 sampai Juli 2015.
b. Semua slide preparat sampel jaringan melanoma maligna sesuai data rekam medik pasien.
Kriteria ekslusi:
a. Slide preparat yang tidak bisa dilihat tumor infiltrating lymphocytes dan mitotic index-nya.
4.4. Teknik Pengumpulan Data.
4.5. Alur Penelitian.
Gambar 4.1 Alur Penelitian. 4.6. Pengolahan dan Analisis Data.
4.6.1. Pengolahan Data.
Semua data yang dikumpulkan, dicatat, dan dikelompokkan kemudian dimasukkan ke dalam sebuah data dan selanjutnya diolah dengan menggunakan program komputer.
4.6.2. Analisis Data.
Data yang diperoleh dari hasil pengumpulan data disajikan dalam bentuk tabel distribusi frekuensi tumor infiltrating lymphocytes (TILs), distribusi frekuensi nilai mitotic index, dan distribusi karakteristik klinis pada pasien melanoma maligna di RSUP H. Adam Malik Medan.
Jumlah populasi yang didapat
Ekslusi Inklusi
Sampel
Tumor Infiltrating lymphocytes
Mitotic index
Karakteristik Klinis
BAB 5
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
5.1. Hasil Penelitian.
5.1.1. Deskripsi Tempat Penelitian.
Penelitian ini dilakukan di RSUP. H. Adam Malik yang beralamat di Jalan Bunga Lau No. 17, Kelurahan Kemenangan Tani, Kecamatan Medan Tuntungan, Kotamadya Medan, Provinsi Sumatera Utara. Rumah sakit tersebut merupakan rumah sakit kelas A sesuai dengan SK Menkes No. 335/Menkes/SK/VII/1990 dan berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 502/Menkes/IX/1991 tanggal 6 September 1991, RSUP Haji Adam Malik Medan ditetapkan sebagai rumah sakit pendidikan, Penelitian ini dilakukan di instalasi rekam medik dan instalasi patologi anatomi RSUP. H. Adam Malik Medan. 5.1.2. Deskripsi Karakteristik Sampel.
Penelitian dilakukan dengan melihat data sekunder berupa data rekam medik dari 13 sampel pasien melanoma maligna yang dirawat inap maupun jalan di unit bedah RSUP. H. Adam Malik Medan dari tahun 2011-2015.
Karakteristik sampel yang diamati dalam penelitian ini berupa TILs, mitotic index, usia, jenis kelamin, riwayat keluarga, letak tumor, dan metastasis pada pasien. Data-data karakteristik pasien tersebut disajikan dalam bentuk tabel sebagai berikut.
5.1.2.1. Distribusi Karakteristik Klinis.
Tabel 5.1 Distribusi Karakteristik Klinis No.
Pasien
Usia Jenis Kelamin Riwayat Keluarga
Letak Tumor
Metastasis
1 75 Laki-laki Tidak ada Trunkus Ada
2 61 Laki-laki Tidak ada Ekstremitas
inferior
Ada
3 37 Perempuan Tidak ada Wajah Ada
4 68 Laki-laki Tidak ada Ekstremitas
inferior
Tidak ada
5 62 Perempuan Tidak ada Wajah Ada
6 42 Perempuan Tidak ada Ekstremitas
inferior
Ada
7 41 Perempuan Tidak ada Ekstremitas
inferior
Ada
8 80 Perempuan Tidak ada Ekstremitas
inferior
Tidak ada
9 58 Perempuan Tidak ada Ekstremitas
inferior
Ada
10 42 Laki-laki Tidak ada Trunkus Tidak ada
11 49 Laki-laki Tidak ada Ekstremitas
inferior
Ada
12 72 Perempuan Tidak ada Wajah Tidak ada
13 82 Perempuan Tidak ada Ekstremitas inferior
Tidak ada
tiga pasien dengan letak tumor pada wajah dan delapan orang pasien dengan letak tumor pada ekstremitas inferior. Semua pasien tidak ada satupun yang memiliki riwayat keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien sedangkan terdapat juga data delapan orang pasien yang mengalami metastasis sedangkan lima orang pasien lain tidak mengalami metastasis. Rata-rata pasien yang mengalami metastasis memiliki letak tumor pada ekstremitas inferior.
5.1.2.2. Distribusi Tumor Infiltrating Lymphocytes (TILs).
Disribusi data TILs pada pasien melanoma maligna di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2011-2015 dapat dilihat dari tabel berikut ini.
Tabel 5.2 Distribusi Frekuensi TILs
TILs Frekuensi Persentase (%)
Absent 5 38,5%
Present:
*Nonbrisk 6 46,1%
*Brisk 2 15,4%
Total 13 100%
* Termasuk ke dalam kelompok present.
Dari tabel 5.2 diketahui bahwa TILs pasien melanoma maligna di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2011-2015 paling banyak adalah present, yaitu delapan orang (61,5%) dimana diketahui yang terbanyak itu pada nonbrisk yaitu enam orang (46,1%) dan diikuti brisk yang hanya dua orang (15,4%). Dari tabel 5.2 juga diketahui bahwa lima orang (38,5%) pasien melanoma maligna pada absent.
5.1.2.3. Distribusi Nilai Mitotic Index.
Distribusi data nilai mitotic index pada pasien melanoma maligna di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2011-2015 dapat dilihat dari tabel berikut ini. Tabel 5.3 Distribusi Frekuensi Nilai Mitotic Index
Mitotic Index Frekuensi Persentase (%)
<1/mm2 4 30,8%
≥1/mm2 9 69,2%
Dari tabel 5.3 diketahui bahwa frekuensi nilai mitotic index pada pasien melanoma maligna di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2011-2015 terbanyak adalah mitotic index ≥1/mm2 yaitu sembilan orang (71,43%) diikuti oleh mitotic index <1/mm2 yaitu empat orang (28,57%).
5.1.3. Data Tabulasi Silang.
Berdasarkan data yang dikumpulkan, dilakukan analisa tabulasi silang yang akan disajikan dalam bentuk tabel.
Tabel 5.4 Tabulasi Silang Tumor Infiltrating Lymphocytes (TILs) dan Metastasis
TILs Metastasis Total
Ada Tidak Ada
Present 5 3 8
Absent 3 2 5
Total 8 5 13
Dari tabel 5.4 diketahui pada kelompok pasien melanoma maligna yang memiliki TILs present terdapat lima orang pasien yang mengalami metastasis lebih banyak daripada pasien yang tidak mengalami metastasis yaitu tiga orang. Pada kelompok pasien melanoma maligna yang memiliki TILs absent diperoleh hasil yang tidak jauh berbeda yaitu tiga orang pasien yang mengalami metastasis dan dua orang pasien yang tidak megalami metastasis.
Tabel 5.5 Tabulasi Silang Nilai Mitotic Index dan Metastasis
Mitotic Index Metastasis Total
Ada Tidak Ada
≥1/mm2 7 2 9
<1/mm2 1 3 4
Total 8 5 13
dengan pasien yang mengalami metastasis yang hanya satu orang (12,5%). Pada kelompok pasien melanoma maligna yang mengalami metastasis terdapat perbandingan antara pasien yang memiliki nilai mitotic index ≥1/mm2 dengan pasien yang memiliki nilai mitotic index <1/mm2 yang mengalami metastasis yaitu 7:1.
5.2. Pembahasan.
5.2.1. Tumor Infiltrating Lymphocytes (TILs).
Dari tabel 5.2 diketahui bahwa TILs pada pasien melanoma maligna di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2011-2015 paling banyak adalah present yaitu sebanyak sembilan orang (61,5%) dan diikuti TILs absent sebanyak empat orang (38,5%). Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Teixeira et al. (2013) yang mendapatkan bahwa TILs present lebih banyak pada pasien melanoma maligna yaitu sebanyak 80 orang (60,2%) dan sisanya merupakan TILs absent yaitu sebanyak 53 orang (39,8%). Hal serupa juga diperlihatkan pada penelitian yang dilakukan oleh Vilanova et al. (2013) bahwa dari 199 kasus melanoma maligna, 153 orang (76,9%) yang memiliki TILS present dan 31 orang (15,6%) yang memiliki TILs absent serta missing 15 orang (7,5%).
Dari tabel 5.2 juga diketahui bahwa TILs present pasien melanoma maligna terbanyak pada nonbrisk yaitu tujuh orang (46,1%) dan diikuti brisk yang hanya dua orang (15,4%). Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Thomas et al. (2013) mendapatkan bahwa nonbrisk lebih banyak pada pasien melanoma maligna yaitu 2.018 orang (80,5%) daripada brisk yang hanya 509 orang (19,5%). Namun, hasil dari penelitian ini berbeda dari penelitian yang dilakukan oleh Donizy et al. (2015) yang menunjukkan dari 104 orang pasien melanoma maligna, 52 orang (50%) pasien yang memiliki TILs brisk sedangkan 34 orang (32,7%) pasien yang memiliki TILs nonbrisk serta 18 orang (17,3%) pasien yang memiliki TILs absent.
lebih banyak daripada pasien yang tidak mengalami metastasis yaitu tiga orang. Pada kelompok pasien melanoma maligna yang memiliki TILs absent diperoleh hasil yang tidak jauh berbeda yaitu tiga orang pasien yang mengalami metastasis dan dua orang pasien yang tidak megalami metastasis. Hasil penelitian ini berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Ma et al. (2012) yang mengatakan bahwa pada kelompok pasien melanoma yang memiliki TILs present terdapat 17 orang pasien yang mengalami metastasis lebih sedikit dibandingkan pasien yang tidak mengalami metastasis yaitu 22 orang. Begitu juga pada kelompok pasien melanoma maligna yang memiliki TILs absent terdapat enam orang pasien yang mengalami metastasis dan sembilan orang pasien yang tidak mengalami metastasis. Hasil penelitian ini juga berbeda dari penelitian yang dilakukan oleh Teixeira et al. (2013) bahwa pada kelompok pasien melanoma maligna yang memiliki TILs present terdapat 69 orang pasien yang tidak mengalami metastasis lebih banyak dibandingkan pasien yang mengalami metastasis yaitu 11 orang. Hal yang sama pada kelompok pasien melanoma maligna yang memiliki TILs absent terdapat 37 orang pasien yang tidak megalami metastasis lebih banyak dibandingkan dengan pasien yang mengalami metastasis yaitu 16 orang.
pathologists dan tiga orang dermatologists dalam hal mengidentifikasi dan mengategorikan TILs sesuai Clark et al. sehingga disarankan untuk pemakaian istilah diffuse dan focal yang dianggap akan mendapatkan hasil yang lebih akurat daripada pemakaian istilah brisk dan nonbrisk yang tidak intuisi dan tidak menginterprestasikan gambaran morfologi sehingga membutuhkan deskripsi dan ilustrasi berulang untuk menjelaskan istilah brisk dan nonbrisk.
Menurut Larsen et al. dalam Taylor et al. (2007) menyatakan bahwa pada lesi melanoma yang tebal >4 mm tidak memiliki brisk TILs yang terbukti signifikan secara statistik. Pada lesi yang tebal juga kemungkinan telah mengalami metastasis ke limfonodus regional atau lebih jauh, sehingga terjadi systemic immunosuppression menghambat kemunculan TILs pada lokasi tumor primer.
5.2.2. Mitotic index.
Dari tabel 5.3 diketahui bahwa frekuensi nilai mitotic index pada pasien melanoma maligna di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2011-2015 terbanyak adalah mitotic index ≥1/mm2 yaitu sembilan orang (69,2%) dan diikuti oleh mitotic index <1/mm2 yaitu empat orang (30,8%). Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Knezevich et al. (2014) mendapatkan bahwa terdapat 44 orang (54%) pasien melanoma maligna yang digolongkan ke dalam staging T1b yang memiliki nilai mitotic index ≥1/mm2 dan 38 orang (46%) pasien melanoma maligna yang digolongkan ke dalam staging T1a yang memiliki nilai mitotic index <1/mm2 menurut AJCC 7th edition tahun 2009. Hal ini serupa juga diperlihatkan pada penelitian yang dilakukan oleh Reddy et al. (2014) bahwa dari 241 orang pasien melanoma maligna, 151 orang (62,6%) pasien yang memiliki nilai mitotic index ≥1/mm2 dan 51 orang (21,2%) pasien yang memiliki nilai mitotic index <1/mm2 serta 39 orang (16,2%) pasien yang tidak diketahui nilai mitotic index-nya.
penelitian yang dilakukan oleh Ma et al. (2012) yang mengatakan bahwa pada kelompok pasien melanoma maligna yang memiliki nilai mitotic index ≥1/mm2 terdapat lebih banyak pasien yang mengalami metastasis yaitu 22 orang (96%) daripada pasien yang tidak mengalami metastasis yaitu 27 orang (87%). Hasil penelitian ini tidak jauh berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Bogunovic et al. (2009) bahwa pada kelompok pasien melanoma maligna yang memiliki nilai mitotic index >0,75/mm2 terdapat 13 orang (93%) pasien yang mengalami metastasis lebih banyak dibandingkan hanya satu orang (6%) pasien yang tidak mengalami metastasis.
Dari tabel 5.5 diketahui juga pada kelompok pasien melanoma maligna yang mengalami metastasis terdapat tujuh orang (87,5%) pasien yang memiliki nilai mitotic index ≥1/mm2 lebih banyak daripada pasien yang memiliki nilai mitotic index <1/mm2 yaitu satu orang (14,3). Hasil penelitian ini tidak jauh berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Ma et al. (2012) bahwa Pada kelompok pasien melanoma maligna yang mengalami metastasis lebih banyak pada pasien yang memiliki nilai mitotic index ≥1/mm2 dibandingkan pasien yang memiliki nilai mitotic index <1/mm2.
Pada penelitian ini perhitungan mitotic index sama halnya dengan pengamatan TILs pada pasien melanoma maligna hanya diperiksa oleh seorang pathologist. Kemungkinan terdapat kesalahan dalam perhitungan mitosis karena belum terdapat standarisasi perhitungan mitotic index di Indonesia sebagai tuntunan pathologist dalam perhitungan mitotic index. Tidak jauh berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Knezevich et al. (2014) memiliki kelemahan yang sama karena perhitungan mitotic index oleh seorang pathologist. Pada penelitian tersebut juga ditemukan bahwa terdapat kemunculan gambaran mitosis yang berubah-rubah setelah dilakukan perhitungan mitotic index dengan 5 kali berturut-turut diamati dibandingkan dengan hanya satu kali pengamatan dan perhitungan.
perbedaan dalam mendapatkan hasil mitotic index karena perbedaan dari ukuran lapangan pandang antara mikroskop, sehingga perlu kalibrasi mikroskop itu sendiri. Selain dari itu, untuk menentukan gambaran mitosis dalam suatu tumor juga sulit diamati pada pewarnaan haematoxylin-eosin dan menggunakan waktu yang lama. Penelitian yang dilakukan oleh Hale et al. (2013) bertujuan melihat perbedaan perhitungan mitotic index secara konvensional menggunakan pewarnaan haematoxylin-eosin dengan pewarnaan immunohistochemistry dengan 2 antibodi yang lebih spesifik ke mitosis yaitu anti-monoclonal mitotic protein-2 (MPM-2) dan anti-phosphohistone H3 (PHH3). Penelitian tersebut dilakukan karena banyaknya tantangan perhitungan mitotic index secara konvensional yang menggunakan pewarnaan haematoxylin-eosin. Namun, harga pewarnaan immunohistochemistry yang mahal, pembatasan pemakaian antibodi, dan manfaat yang tidak banyak walaupun dapat mengamati mitosis dalam waktu singkat dan akurat sehingga mengurangi perbedaan antar pengamat. Oleh karena itu, Hale et al. tetap menyarankan perhitungan mitotic index dengan menggunakan pewarnaan haematoxylin-eosin.
Beberapa penelitian menjadikan staging T1a dan T1b menurut AJCC 7th edition tahun 2009 untuk kategori nilai mitotic index, seperti penelitian yang dilakukan Knezevich et al. (2014) dan Hale et al. (2013). Balch et al. (2009) menyatakan pada beberapa data statistik, setidaknya nilai mitotic index 1/mm² signifikan berpengaruh terhadap survival rate. Menurut Paek et al. (2008) bahwa pasien melanoma maligna dengan nilai mitotic index 0 mitosis/mm2 memiliki survival yang lebih baik daripada pasien dengan mitotic index ≥1/mm2 yang signifikan secara statistik. Menurut Thompson et al. (2011) jika tidak ada mitosis diidentifikasi, kemudian itu seharusnya dianggap sebagai 0 mitosis/mm2. Pengunaan kategori <1/mm2 pada kejadian seperti ini tidak direkomendasikan.
BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. Kesimpulan.
Berdasarkan analisis data dan pembahasan, maka dapat diambil kesimpulan mengenai profil tumor infiltrating lymphocytes (TILs) dan mitotic index pada melanoma maligna di RSUP. H. Adam Malik Medan tahun 2011-2015 sebagai berikut:
1. Distribusi frekuensi TILs diperoleh hasil kelompok present merupakan TILs terbanyak dengan frekuensi delapan orang (61,5%) yaitu terdiri dari kelompok nonbrisk enam orang dan kelompok brisk dua orang sedangkan pada kelompok absent terdapat lima orang (38,5%).
2. Distribusi frekuensi nilai mitotic index diperoleh hasil kelompok ≥1/mm2 merupakan nilai mitotic index terbanyak dengan frekuensi Sembilan orang (69,2%) sedangkan pada kelompok <1/mm2 terdapat empat orang (30,8%).
3. Distribusi kelompok TILs present terdapat lima orang pasien yang mengalami metastasis lebih banyak daripada pasien yang tidak mengalami metastasis yaitu tiga orang. Pada kelompok TILs absent diperoleh hasil yang tidak jauh berbeda yaitu tiga orang pasien yang mengalami metastasis dan dua orang pasien yang tidak megalami metastasis. Seharusnya pada kasus metastasis menghambat kemunculan TILs pada tumor karena terjadi systemic immunosuppression.
membelah dan tumbuh sehingga kemungkinan terjadi metastasis lebih tinggi.
6.2. Saran.
Berdasarkan penelitian ini peneliti memberi saran akan beberapa hal, sebagai berikut:
1. Sebagian besar penelitian lain telah menunjukkan terdapat hubungan tumor infiltrating lymphocytes (TILs) dan nilai mitotic index terhadap metastasis pada melanoma maligna, namun berbeda dengan hasil yang ditunjukkan oleh penelitian ini yang hanya bisa menggambarkan distribusi frekuensi. Oleh karena itu, dibutuhkan sebuah studi lanjutan dengan desain penelitian cohort dengan sampel yang lebih besar agar mampu benar-benar menggambarkan keadaan populasi melanoma maligna secara nyata.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Melanoma Maligna. 2.1.1. Definisi.
Melanoma maligna adalah sebuah kanker dari sel yang menghasilkan melanin. Oleh karena itu, bisa timbul pada kulit, mukosa, retina, dan leptomeninges (Chan dan Greenbaum, 2013). Melanoma maligna merupakan
sebuah keganasan dari sel yang menghasilkan pigmen (melanosit), biasanya berada di kulit tapi juga ditemukan di telinga, saluran pencernaan, mata, mulut, mukosa genital, dan leptomeninges (McCourt, Dolan, dan Gormley, 2014).
2.1.2. Epidemiologi.
Meskipun melanoma maligna terhitung hanya 4% dari semua kanker kulit, melanoma maligna menyebabkan 80% kematian dari kanker kulit (Miller dan Mihm, 2006). Melanoma maligna terhitung 3% dari semua keganasan di seluruh dunia. Melanoma maligna kanker yang paling banyak pada dewasa muda (20-39 tahun) dan paling banyak menyebabkan kematian karena kanker (Chan dan Greenbaum, 2013).
Secara geografis, insiden dan mortalitas bervariasi di seluruh dunia. Kejadian melanoma maligna tertinggi dimana Negara yang populasinya didominasi oleh Caucasian (kulit putih) dan rendah pada Negara yang berpenduduk asli Asian atau African (de Vries et al., 2006). Semua Negara Eropa melaporkan insiden melanoma maligna tinggi pada perempuan daripada laki-laki. Sebaliknya, di Australia dan Amerika Utara laki-laki lebih tinggi daripada perempuan (MacKie, Hauschild, dan Eggermont, 2009) sedangkan untuk bagian tubuh yang sering ditemukan pada laki-laki adalah trunkus dan pada perempuan sering pada daerah tungkai dan trunkus. Jarang ditemukan pada bagian tubuh yang tertutup pakaian (Pasaribu, 2006).
membakar kulit dalam waktu singkat tapi berulang-ulang diketahui sebagai faktor risiko utama (MacKie, Hauschild, dan Eggermont, 2009).
2.1.3. Faktor Risiko. a. Faktor Genetik
Berdasarkan hasil penelitian 25-40% dari anggota keluarga yang menderita melanoma maligna diidentifikasi terdapat germline mutation pada cyclin-dependent kinase inhibitor 2A (CDKN2A) dan juga sedikit didapatkan mutasi pada cyclin-dependent kinase 4 (CDK4). Terdapat dasar rasional untuk hubungan antara kejadian melanoma dan mutasi pada CDKN2A dan CDK4 karena kedua tersebut adalah tumor-suppresor genes (Miller dan Mihm, 2006). Lima sampai sepuluh persen dari semua melanoma maligna adalah dari pasien dengan familial atypical multiple mole melanoma syndrome (FAMMM). Pasien dengan FAMMM mempunyai risiko 70% selama hidup untuk berkembangnya sebuah melanoma maligna (Holterhues, 2011).
Mutasi pada tumor-suppressor genes seperti c-kit, p53, dan BRAF dilaporkan meningkatkan risiko melanoma maligna. Namun, masih belum jelas seberapa pentingya mutasi dari gen-gen ini dianggap sebagai faktor risiko melanoma maligna (Holterhues, 2011).
b. Faktor Lingkungan
Perubahan gaya hidup masyarakat yang lebih menyukai berjemur ataupun karena pekerjaan yang memang harus terpapar matahari juga menjadi risiko terjadinya melanoma. Sama halnya dengan pemakaian sunbed (MacKie, Hauschild, dan Eggermont, 2009).
c. Fenotipe
Orang Caucasian, rambut pirang atau merah, banyak freckles (ephelides), terdapat lebih dari 50 banal melanocytic nevi, nevi besar, atypical nevi, dan dysplastic nevi merupakan faktor risiko melanoma maligna (MacKie, Hauschild, dan Eggermont, 2009).
d. Status Sosio-ekonomi
Melanoma maligna lebih sering pada orang yang memiliki status sosio-ekonomi tinggi memungkinkan mereka terkena terpapar sinar UV berulang-ulang tapi dalam waktu singkat yang tinggi dan berlebihan (olahraga outdoor, olahraga musim dingin, dan sunbathing). Peningkatan kekayaan pada Caucasian dalam waktu 6 dekade ini berkontribusi dalam peningkatan insiden melanoma maligna (de Vries et al., 2006).
e. Penyakit Dahulu dan Penyerta
Orang yang berisiko selanjutnya, yaitu orang yang pernah menderita melanoma maligna sebelumnya, yang menderita xeroderma pigmentosum, giant congenital pigmented naevus. Selain itu, orang yang dengan kondisi immune compromised seperti terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV), Hodkin’s disease, dan orang yang mendapat terapi cyclosporine A berisiko menderita melanoma maligna (Chan dan Greenbaum, 2013).
2.1.4. Patofisiologi.
a. Proliferasi dari Melanosit (benign lesions)
dari pigmen dot-like pada sebuah latar yang cokelat atau hitam kecokelatan. Secara histologi, lesi ini memiliki peningkatan jumlah dari kumpulan melanosit yang bersarang sepanjang lapisan basalis (Paek et al., 2008).
b. Dysplastic Nevi (random atypia)
Selanjutnya perkembangan dari pertumbuhan yang abnormal. Ini mungkin terdapat pada tempat yang sebelumnya ada benign nevus atau pada tempat yang baru. Secara klinis lesi ini mungkin asimetris, batasan tidak rata, mengandung lebih dari satu warna, atau memiliki diameter yang lebih besar. Secara histologi, lesi ini memiliki sel yang abnormal bentuk yang bebas dan sel-selnya tidak berdampingan lagi (Miller dan Mihm, 2006).
c. Fase Radial-growth (pertumbuhan intraepidermal)
Selama fase radial-growth, sel-sel memiliki kemampuan untuk berproliferasi secara intraepidermal. Secara klinis, lesi ini kadang-kadang bisa menonjol. Lesi ini tidak lagi memperlihatkan sel abnormal yang bebas dan sebagai gantinya dia memperlihatkan bentuk sel kanker di seluruh lesi (Paek et al., 2008).
d. Fase Vertical-growth (invasi dermis)
Lesi yang berlanjut ke fase vertical-growth memiliki kemampuan untuk masuk ke dermis dan membentuk nodul besar, meluas ke papillary dermis. Sel-sel kanker bisa juga masuk ke reticular dermis dan sel adipose (Miller dan Mihm, 2006).
e. Metastasis Melanoma
2.1.5. Manifestasi Klinis.
Manifestasi klinis ditemukan pada melanoma maligna sudah dikenal dengan “Melanoma Maligna ABCDEF”, sebagai berikut:
A-Asymetry, yaitu bentuk tumor yang asimetris
B-Border irregularity, yaitu garis batas yang tidak teratur
C-Color variegation, yaitu memiliki lebih dari satu warna seperti cokelat atau hitam. Bisa juga merah, biru, abu-abu, hipopigmentasi atau depigmentasi
D-Diameter, yaitu diameter tumor lebih dari 6 mm
E-Evolution atau change, yaitu ada perubahan dari warna, ukuran, simetris, dan gejala
F-Funny-looking lesions (Bandarchi et al., 2010; Holterhues, 2011) 2.1.6. Diagnosis.
a. Anamnesis
Memberikan pertanyaan riwayat terpapar sinar matahari yang lama, riwayat kulit terbakar yang berulang akibat paparan sinar matahari, riwayat menderita melanoma maligna sebelumnya ataupun keluarga yang pernah menderita melanoma maligna, riwayat immunosuppressant diseases, dan jika memang ada lesi ditanyakan sesuai Glasgow 7-point checklist dimana jika ada 2 poin dari kriteria mayor seperti perubahan ukuran, perubahan warna, dan perubahan bentuk dengan 1 poin dari kriteria minor seperti mengeluarkan darah, perubahan sensasi, inflamasi atau diameter lebih dari 7 mm. jika didapatkan 3 poin maka dicurigai terdapat keganasan kulit (McCourt, Dolan, dan Gormley, 2014).
b. Pemeriksaan Fisik
Ada 4 jenis melanoma maligna yang berbeda terlihat dari gambaran klinis:
vertikal dan berkembang menjadi nodula biru kehitaman. Berupa plak berukuran 0,5 – 3 cm dengan tepi meninggi dan ireguler. Terdapat bermacam-macam warna, seperti abu-abu, biru, hitam, dan kemerahan (Swetter, Geller, dan Kirkwood, 2004).
Nodular melanoma (NM), terhitung 15% dari semua melanoma
maligna dan bisa menjadi lebih agresif daripada SSM dengan permulaan klinis yang pendek. Lesi ini berasal dari de novo di kulit dan lebih banyak pada laki-laki daripada perempuan, biasanya di
badan, kepala, atau leher. Biasanya berupa papula berwarna biru atau hitam, diameternya 1-2 cm, dan berbatas tegas (Chan dan Greenbaum, 2013).
Lentigo Maligna Melanoma (LMM), jenis ini jarang ditemukan di Indonesia, di Negara barat lokasi yang tersering pada wajah sekitar 4-10% dan umumnya pada usia tua, pertumbuhannya vertikal dan sangat lambat, berupa makula kecokelatan. LMM berhubungan dengan paparan sinar matahari yang panjang dan intens, lebih sering terkena perempuan daripada laki-laki (Goldstein dan Goldstein, 2001).
Acral Lentigo Melanoma (ALM), ini biasanya banyak ditemukan pada orang kulit berwarna. Biasa pada orang Asia terutama Jepang, terhitung insiden 70% di Jepang. Lesi ini berwarna dan sering ditemukan pada telapak tangan, telapak kaki, atau di bawah nail bed. Jenis ini dinyatakan paling agresif dibanding jenis yang lain (Bandarchi et al., 2010).
c. Pemeriksaan dermoskopi
d. Pemeriksaan Histopatologi dengan Biopsi
Pemeriksaan histopatologi dengan biopsi ini merupakan standar diagnosis melanoma maligna. Apabila ditemukan lesi pigmentasi yang diduga melanoma maligna setelah lesi pigmentasi memenuhi 2 kriteria mayor dan 1 kriteria minor maka selanjutnya dilakukan biopsi eksisi luas. Semua lesi yang diduga melanoma maligna seharusnya dihilangkan sempurna vertikal dan horizontal (Suyatno dan Pasaribu, 2010). Prinsip biopsi harus sempurna, jenis biopsi tergantung pada ukuran dan lokasi anatomi lesi. Bila kurang dari 2 cm dilakukan eksisi tumor dengan batas tumor 2-5 mm sedangkan insisi tumor dilakukan ketika diameter lesi lebih dari 2 cm dan secara anatomi letak lesi sulit seperti di daerah wajah (Rager, Bridgeford, dan Ollila, 2005). Tindakan lymph node dissection dan terapi adjuvan dipengaruhi oleh kedalaman lesi. Untuk 5-6 mm punch biopsy dilakukan untuk mengambil lesi yang mencapai subcutaneous fat (Goldstein dan Goldstein, 2001)
Laporan histopatologi setidaknya memuat sesuai NIH Consensus Conference of 1992 dan the French Consensus Conference of 1995, sebagai berikut:
Diagnosis lesi memang berasal dari sel melanosit dan konfirmasi keganasan
Ketebalan tumor dalam milimeter (berdasarkan metode Breslow)
Penilaian kesempurnaan eksisi
Tingkat invasi (Clark)
Ada dan luas regresi
Ada dan luas ulkus Tambahan parameter, yaitu:
Jenis histologi
Bertempat di lesi sebelumnya
Mitotic index
Tipe sel
Tumor infiltrating lymphocytes (TILs)
Fase pertumbuhan; vertikal atau radial (Négrier et al., 2001)
Ketentuan metode Breslow (Suyatno dan Pasaribu, 2010), sebagai berikut:
Golongan I : Ketebalan tumor < 0,76 mm
Golongan II : Ketebalan tumor 0,76-1,5 mm
Golongan III : Ketebalan tumor > 1,5 mm Tingkat invasi berdasarkan Clark (Herbst, 2014):
Tingkat I : Sel melanoma maligna terletak di lapisan luar kulit (epidermis), disebut juga melanoma maligna in situ
Tingkat II : Sel melanoma maligna tepat dibawah lapisan epidermis (papillary dermis)
Tingkat III: Sel melanoma maligna sampai dengan perbatasan papillary dermis dan reticular dermis
Tingkat IV: Sel melanoma maligna sampai ke lapisan reticular dermis
Tingkat V : Sel melanoma maligna tumbuh sampai lapisan lemak di bawah kulit (subcutaneous fat).
2.1.7. Prognosis. a. Usia
b. Jenis kelamin
Banyak dari penelitian telah melaporkan bahwa perempuan memiliki survival rates yang lebih baik daripada laki-laki, walau telah disesuaikan juga dengan tebal tumor dan letak tumor (de Vries et al., 2007).
c. Letak tumor
Letak melanoma maligna sesuai anatomi berbagai hasil dampaknya terhadap survival rate. Sesuai penelitian yang dilakukan AJCC, letak melanoma maligna di badan, kepala, dan leher berhubungan dengan prognosis buruk daripada letak melanoma maligna di ekstremitas (Garbe et al., 1995).
d. Ketebalan tumor
Ketebalan tumor beradasarkan metode Breslow dari tumor primer menunjukkan hubungan dengan survival rate pada penyakit stage I dan II. semakin meningkat ketebalan tumor semakin menurun survival rate. Sebelum AJCC 7th edition tahun 2009 di publikasikan, tingkat invasi Clark berpengaruh terhadap survival rate, namun sekarang sudah digantikan posisinya oleh mitotic index (de Vries et al., 2006).
e. Ulkus
Ulkus disebut sebagai faktor bebas prognosis di dalam AJCC 7th edition tahun 2009 yang mana sangat berhubungan dengan survival. Terdapat ulkus pada tumor primer berisiko berkembangnya penyakit lebih parah dan menurunkan survival rate. Ulkus berhubungan dengan ketebalan tumor, dimana ulkus jarang pada melanoma maligna yang tipis (6% untuk melanoma maligna < 1 mm) dan banyak pada melanoma maligna yang tebal (63% untuk melanoma maligna > 4 mm). pada penyakit stage III, ulkus berpengaruh yang signifikan pada overall survival (Balch et al., 2009).
f. Mitotic Index
prognosis pada melanoma maligna. Mitotic index dihitung sebagai jumlah mitosis per millimeter kuadrat, ini biasanya dihitung jumlah mitosis yang nampak pada 5 lapangan pandang mikroskop daya kuat (x40), dimulai dari lapangan pandang yang paling banyak mitosis. Pada AJCC 7th edition tahun 2009 sudah dicantumkan mitotic index sebagai salah satu penentu staging. Pada pasien dengan mitotic index 0/mm² memiliki hasil yang signifikan untuk survival rate yang baik daripada pasien dengan mitotic index ≥ 1/mm² (Paek et al., 2008).
g. Faktor histologi lain
Faktor lain yang mungkin berpengaruh pada prognosis melanoma maligna seperti terdapat microsatellitosis, tumor infiltrating lymphocytes (TILs), regresi, tumor lymphamgiogenesis, dan radial versus vertical growth phase (Paek et al., 2008).
2.2. Mitosis. 2.2.1. Definisi.
Mitosis adalah pembelahan sel dari 1 sel induk membelah menjadi 2 sel anak yang mempunyai struktur genetika sama dengan sel induknya. Pada saat mitosis rantai ganda DNA yang merupakan pembawa informasi gen terbelah menjadi 2 rantai tunggal (Sukardja, 2000).
Pembelahan sel secara mitosis dilaksanakan untuk memperbanyak sel yang ada dalam tubuh makhluk hidup sehingga makhluk hidup ini dapat bertumbuh (Junowo dan Juniarto, 2000).
2.2.2. Fase. a. Profase
b. Metafase
Sentriol yang ada di kutub nampak terdapat benang-benang halus menuju equator kromosom mengatur diri menuju equator dan membelah diri menjadi 2 bagian yang sama. Terbentuklah 2 sel anak yang sama besar. Fase ini berlangsung kurang dari 1 jam (Juwono dan Juniarto, 2000).
c. Anafase
Kromosom memisahkan diri di equator dan masing-masing menuju kutub-kutub pembelahan sel dan disamping itu membran plasma akan tampak mulai berubah sehingga sel akan tampak lebih memanjang. Fase ini berlangsung kurang lebih setengah jam (Sukardja, 2000).
d. Telofase
Pada fase ini akan terbentuk membran inti yang akan melingkupi kromosom pada masing-masing kutub pembelahan sel. Kromoson juga akan mulai tampak menipis dan akhirnya menjadi kromatin. Pembentukan membran inti diikuti dengan pemisahan sitoplasma berserta organel yang ada. pada akhirnya akan terbentuk 2 sel yang sama dalam bentuk dan sifatnya (Juwono dan Juniarto, 2000).
2.2.3. Siklus Sel.
Untuk sebuah sel membelah, DNA harus diduplikasi dan disebarkan merata ke sel-sel anak. Proses sintesis DNA dan mitosis dipisahkan oleh gaps, selama RNA dan protein dibentuk dan sel mengatur sel itu sendiri untuk proses pembelahan sel berikutnya, tahapan ini disebut siklus sel. Siklus sel terdiri dari 4 fase, yaitu fase Gap 1 (G1), fase Sintesis (S), fase Gap 2 (G2), dan fase mitosis (M) (King, 2000).
dalam inti sel sehingga sifat-sifat RNA juga akan spesifik sesuai dengan spesies makhluk hidup dan protein yang akan disintesis oleh RNA juga bersifat spesifik (Junowo dan Juniarto, 2000).
Pada fase G1 sel dewasa akan masuk ke zona perbatasan (restriction zone) yang menentukan apakah sel itu akan berhenti tumbuh atau tumbuh terus. Sel yang berhenti tumbuh akan masuk ke fase G0. Sel-sel yang masuk ke fase G0 ada 2 golongan, yaitu stem sel yang dapat tumbuh lagi jika ada rangsangan tertentu dan sel yang tetap tidak akan tumbuh sampai sel itu mati (Sukardja, 2000).
Selanjutnya sel yang akan tumbuh lagi masuk ke fase S. Pada fase ini terjadi sintesis DNA yang berlangsung selama 5-8 jam. Pada fase ini juga dibentuk enzim, protein, dan nucleotide triphosphate. Dalam fase ini, molekul-molekul DNA akan terbentuk melalui proses duplikasi dari molekul-molekul DNA yang sudah ada. Selain itu, pada fase ini juga terjadi pembentukan molekul histon yang menjadi protein dasar kromosom (King, 2000).
Kemudian masuk ke fase G2 yang merupakan fase akhir dari pertumbuhan sel. Pada fase ini sintesis RNA masih tetap berlangsung walaupun sudah mulai berkurang dan berhenti pada saat pembelahan sel. Fase ini hanya berlangsung 2-5 jam. Setelah itu, sel siap masuk ke dalam fase M dimana akan terjadi pembelahan sel sehingga terbentuk 2 sel anak dari 1 sel induk (Slingerland dan Tannock, 1998).
Regulasi primer checkpoint dari fase G1 terdiri dari 3 keluarga protein, yaitu cyclins, cyclin-dependent kinases (CDK), dan cyclin-dependent kinase inhibitors (CDKN). Gambaran molekul dari protein ini juga penting pada checkpoint fase G2 dan M. Kinases mengubah fungsi biologis dari regulasi protein melalui phosphorylation yang merupakan satu jalan umum dari fungsi regulasi. Pengaktifan protein oleh cyclin dan penghambatan protein oleh CDKN berperan dalam checkpoint ini (King, 2000).
oleh dephosphorylation melalui phosphatases protein. Siklus phosphorylation/dephosphorylation berpengaruh dalam pengaturan mekanisme kecepatan proliferasi. Aktivasi CDK juga dihambat oleh CDKN, yang terdiri dari Cyclins Inhibitory Protein/Kinase inhibitory protein (CIP/KIP) protein (meliputi p21, p27, p57) dan keluarga Inhibitor of cyclin-dependent kinase 4 (INK4) yang mengikat pada CDK4 dan CDK6 (Slingerland dan Tannock, 1998).
2.2.4. Apoptosis.
Apoptosis merupakan kematian sel melalui mekanisme genetik dengan kerusakan atau fragmentasi kromosom atau DNA. Salah satu proses apoptosis melalui beberapa jalur, yaitu aktivitas p53, jalur sitotoksik, disfungsi mitochondria, dan kompleks Fas ligand. Apoptosis dipicu oleh aktivitas p53 karena sel mempunyai gen yang rusak karena dipicu oleh banyak faktor, seperti bahan kimia, radikal bebas, maupun virus. P53 merupakan faktor transkripsi terhadap pembentukan p21. Peningkatan p21 akan menghambat semua CDK dan cyclin, dimana siklus sel tergantung ikatan kompleks antara CDK dan cyclin. Apabila terjadi pengikatan p21, semua CDK akan terhambat, baik pada CDK-1 pada fase M maupun CDK4 dan CDK6 pada fase S, kemudian siklus sel akan berhenti sehingga p53 akan memicu aktivitas Bax. Protein Bax akan menekan Bcl-2 sehingga terjadi perubahan membran permeabilitas dari mitochondria yang mengakibatkan pelepasan cytochrome C ke cytosol sehingga akan mengaktivasi kaskade caspase. Caspase aktif ini akan mengaktifkan DNA-se yang akan menembus membrane inti dan merusak DNA, sehingga DNA akan terfragmentasi dan mengalami apoptosis (King, 2000; Slingerland dan Tannock, 1998).
2.2.5. Mitotic Index.
Pada AJCC 7th edition tahun 2009 mitotic index telah masuk kedalam staging pada melanoma maligna (Balch et al., 2009). Terlihat di tabel klasifikasi tumor primer, sebagai berikut:
Tabel 2.1 Klasifikasi Tumor Primer Klasifikasi
T
Tebal (mm) Status ulkus/mitosis
T1 ≤1,0 a: tanpa ulkus dan mitosis
<1/mm²
b: dengan ulkus atau mitosis ≥1/mm²
T2 1,01-2,0 a: tanpa ulkus
b: dengan ulkus
T3 2,01-4,0 a: tanpa ulkus
b: dengan ulkus
T4 >4,0 a: tanpa ulkus
b: dengan ulkus
Perhitungan mitotic index dilakukan pada jaringan yang telah diwarnai hemtoxylin-eosin yang kemudian dilihat dengan mikroskop dengan pembesaran kuat 400x atau lensa objektif 40x yang mana setara dengan besar area 1 mm². kemudian dihitung jumlah sel yang mengalami mitosis pada 5 sampai 10 lapangan pandang mikroskop, setelah itu dirata-ratakan untuk mendapatkan angka mitotic index per millimeter kuadrat (Paek et al., 2008; Attis dan Vollmer, 2007).
2.3. Tumor Infiltrating Lymphocytes (TILs). 2.3.1. Mekanisme Pada Immune Surveillance.
Pada pasien yang mengalami immunosuppressed, seperti mereka yang sedang menerima cangkok ginjal (kidney transplant) meningkatnya risiko berkembangnya kanker kelenjar limfe (lymphomas). Jadi, ada hubungan antara berkurangnya aktivitas imun dengan pembentukan kanker. Namun, ada bukti pada binatang dan penelitian bahwa sistem imun tubuh bisa melacak sel yang tidak normal dan menghancurkan, atau menghambat perkembangannya. Penjagaan atau pengawasan sistem imun terhadap sel yang tidak normal ataupun kanker terlihat pada terdapat tumor infiltrating lymphocytes (TILs) pada tumor dan regresi pada melanoma maligna yang menjadi hipopigmentasi (King, 2000; Maio, 2012).
Sebelum aktifnya sistem imun baik itu limfosit sel B ataupun sel T terhadap kanker, mereka membutuhkan sebuah tumor-associated antigens (TAA). TAA biasanya protein yang bisa merangsang imun. Ada 4 kategori TAA, yaitu TAA menghasilkan tumor-specific expression, TAA menghasilkan gen yang mengalami point mutation, TAA merupakan antigen yang berdiferensiasi, atau TAA yang diekspresi berlebihan oleh kanker. Melanoma maligna merupakan keganasan pada manusia yang sering diinvestigasi untuk tumor immunology. Melanoma maligna ditentukan sebagai tumor yang sangat kuat merangsang sistem imun dan beberapa penelitian menggambarkan terdapat aktivitas TILs melawan TAA. Kebanyakan TAA pada melanoma maligna adalah melanA/MART-1 dan Melanoma Antigen Expression (MAGE) (King, 2000; Nagorsen et al., 2003).
komplemen dan cytokines seperti tumor necrosis factor-α (TNF-α) (Spaner, Radvanyi, dan Miller, 1998).
Setelah dipresentasikannya TAA oleh MHC kelas I yang akan langsung dikenali oleh sel T ataupun MHC kelas II yang akan dikenali sel T dimana akan merangsang proliferasi sel B untuk membentuk antibodi. Pada sel T ada protein tambahan untuk mengenali sel target yang dipresentasikan MHC kelas I atau MHC kelas II. Sel T yang mengenali MHC I adalah CD8+ dan sel T yang mengenali MHC II adalah CD4+. Sel tumor yang mengekspresikan MHC kelas I maka sel T CD8+ yang berperan penting dalam penghancuran sel tumor (King, 2000; Houghton dan Guevara-Patiño, 2004).
Mekanisme berikutnya yang bisa menghancurkan sel tumor dengan terdapat interaksi sel Natural Killer (NK). Sel ini berasal dari mononuclear granulocytic lymphocytes yang biasa ditemukan pada aliran darah dan infiltrasi tumor. Sel NK bisa membunuh sel kanker yang terisolasi ke aliran darah ataupun bisa keluar dari aliran darah dan menginfiltrasi jaringan tumor. Sel NK berinteraksi dengan polisakarida pada sel kanker yang kemudian mengeluarkan granula yang akan menghancurkan sel kanker (Spaner, Radvanyi, dan Miller, 1998).
Antibodi juga berperan dalam mekanisme penghancuran sel kanker dengan mengikat pada TAA yang akan melisis sel. Namun, mekanisme ini jarang ditemukan. Karena bisa saja yang diperlihatkan oleh sel NK dan sel T karena tidak ada ciri khusus antibodi (King, 2000).
2.3.2. Pengukuran.
ataupun ada tapi tidak menginfiltrasi tumor dan present, diambil pada tumor yang memiliki TILs yang brisk dan nonbrisk (Reddy et al., 2014).
Gambar 2.1 Absent dan nonbrisk tumor infiltrating lymphocytes.
Gambar 2.2 Brisk tumor infiltrating lymphocytes. A, sebuah populasi padat dari limfosit pada sel melanoma maligna (Hematoxylin eosin, x200). B, keseluruhan invasive melanoma maligna secara menyebar diinfiltrasi oleh limfosit (Hematoxylin eosin, x40). C, bagian advancing melanoma maligna
secara menyeluruh dikelilingi oleh band-like lymphocytic infiltrate (Hematoxylin eosin, x40).
(Sumber : Busam, K. J., Antonescu, C. R., Marghoob, A. A. et al., 2001. Histologi Classification of Tumor-Infiltrating Lymphocytes in Primary Cutaneous Malignant Melanoma. Am J Clin Pathol 2001; 115: 856-860)
berhubungan dengan mitotic index yang rendah dan meningkatkan survival rate (Reddy et al., 2014).
2.5. Kerangka Teori.
Gambar 2.3 Kerangka Teori. Melanoma
Maligna
Regresi Melanoma
Maligna
Tumor Infiltrating
Lymphocytes Target Sel
Sel T Sel Lisis
Tumor-associated
Antigen
CD4+ MHC kelas I
Sel B MHC kelas II
CD8+
Antibodi Proliferasi
menurun
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang.
Melanoma maligna adalah bentuk kanker kulit yang paling berbahaya (Herbst, 2014). Insiden dan mortalitas melanoma maligna meningkat di seluruh dunia (Azimi et al., 2012). Insiden melanoma maligna tercatat di Amerika Serikat 76.100 kasus dan data yang meninggal diperkirakan 9.710 kasus untuk kedua jenis kelamin (Siegel et al., 2014). Menurut laporan Cancer Incidence in Five Continents Volume X yang dipublikasikan Internatinal Agency for Research on Cancer (IARC), insiden melanoma maligna di Amerika Serikat yaitu 17,3/100.000 pada laki-laki dan 13,2/100.000 pada perempuan sedangkan insiden tertinggi di Queensland, Australia yaitu 52,9/100.000 pada laki-laki dan 38,6/100.000 pada perempuan (Forman et al., 2014). Di Indonesia, insiden melanoma maligna 1.069 kasus ataupun 0,5/100.000 dan data yang meninggal 543 kasus pada kedua jenis kelamin sedangkan insinden melanoma maligna di Indonesia 658 kasus ataupun 0,7/100.000 pada laki-laki dan 411 kasus ataupun 0,3/100.000 pada perempuan (Globocan, 2012).
Ketika sebuah lesi diduga sebagai melanoma maligna, dilakukan biopsi secara eksisi maupun insisi pada lesi. Dari hasil biopsi lesi tersebut akan didapatkan gambaran histologi seperti: tumor thickness, mitotic index, dan ulceration. Ketiga gambaran histologi ini pada American Joint Committee on Cancer (AJCC) 7th edition memperlihatkan pengaruh terhadap prognosis dan staging pada melanoma maligna. Diketahui variabel baru pada penelitian, mitotic index dianggap memiliki peran penting sebagai faktor bebas prognosis pada melanoma maligna (Balch et al., 2009). Didukung dari hasil penelitian lain, mitotic index telah terbukti menjadi indikator untuk prognosis, dengan nilai mitotic index yang tinggi tampak berkurangnya survival rate (Hale et al., 2013).
maligna terlokalisir, mitotic index adalah indikator survival rate kedua setelah tumor thickness (Balch et al., 2009). Pada penelitian lain terlihat terdapat pengaruh mitotic index terhadap survival pada melanoma maligna stadium III, walaupun hanya terlihat pada pasien dengan nodal micrometastases tetapi tidak dengan nodal macrometastases (Balch et al., 2010). Pada beberapa data statistik, setidaknya nilai mitotic index 1/mm² signifikan berpengaruh terhadap survival rate (Balch et al., 2009).
Selain dari mitotic index, ada faktor-faktor tambahan yang berpengaruh terhadap survival rate seperti: pigmentation, lymphocyte infiltration, growth pattern, dan regresi. Bagaimanapun faktor-faktor ini didapatkan mempunyai dampak langsung ataupun tidak terhadap survival rate. Terdapat peran tumor infiltrating lymphocytes (TILs) sebagai indikator prognosis pada melanoma maligna telah menjadi topik yang banyak kontroversi. Sekarang belum ada konsensus yang menyatakan terdapat hubungan TILs dengan melanoma maligna, namun kebanyakan cenderung menyarankan penelitian lanjut untuk melihat apakah kemunculan TILs menandakan meningkatnya survival rate (Reddy et al., 2014).
TILs adalah suatu tanda reaksi imun tubuh seseorang terhadap melanoma maligna secara histopatologi (Rao et al., 2010). Menurut Zeng dalam Rao et al. (2010), sejumlah tumor-associated antigens (TAA) telah ditemukan untuk menstimulasi CD8+ dan CD4+ TILs setelah dikenalkan oleh molekul Major Histocompability Complex (MHC) kelas I atau II, menghasilkan tumor-specific cytokine atau tumor lysis. Menurut Hernberg dalam Rao et al. (2010), rasio CD4+/CD8+ pada tumor dan darah tepi ditemukan menjadi parameter prognosis yang signifikan secara statistik. Pada penelitian lain dipercaya bahwa TILs mungkin menandakan terdapat reaksi imun yang potensial melawan antigen tumor. Oleh karena itu, kemunculan TILs menandakan prognosis yang baik (Reddy et al., 2014).
maligna, lesi yang lebih tipis, dan tidak ada mitosis, tetapi tidak dengan jenis kelamin (Thomas et al., 2013).
Berdasarkan uraian permasalahan diatas, penulis ingin meneliti tentang
“Profil Tumor Infiltrating Lymphocytes (TILs) dan Mitotic index pada Melanoma
Maligna di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2011-2015”.
1.2. Rumusan Masalah.
Berdasarkan uraian dalam latar belakang, rumusan masalah dalam
penelitian ini adalah “Bagaimanakah profil tumor infiltrating lymphocytes (TILs) dan mitotic index pada melanoma maligna di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2011-2015?”.
1.3. Tujuan Penelitian. 1.3.1. Tujuan Umum.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui profil tumor infiltrating lymphocytes (TILs) dan mitotic index pada melanoma maligna di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2011-2015.
1.3.2. Tujuan Khusus.
1. Mengetahui distribusi tumor infiltrating lymphocytes (TILs) pada melanoma maligna di RSUP H. Adam Malik Medan
2. Mengetahui distribusi nilai mitotic index pada melanoma maligna di RSUP H. Adam Malik Medan.
3. Mengetahui distribusi tumor infiltrating lymphocytes berdasarkan metastasis pada melanoma maligna di RSUP H. Adam Malik Medan.
1.4. Manfaat penelitian.
Dalam penelitian ini diharapkan diperoleh manfaat baik secara teoritis maupun praktis.
1. Manfaat Teoritis
Penelitian ini diharapkan mampu memberikan penjelasan mengenai profil tumor infiltrating lymphocytes (TILs) dan mitotic index pada melanoma maligna sehingga nantinya penelitian ini dapat digunakan sebagai rujukan dalam memecahkan polemik yang berkembang saat ini.
2. Manfaat Praktis
a. Bagi Divisi Bedah Onkologi RSUP H. Adam Malik Medan Menjadi tambahan data divisi bedah onkologi RSUP H. Adam Malik Medan mengenai pemeriksaan tumor infiltrating lymphocytes (TILs) dan mitotic index pada pasien melanoma maligna
b. Bagi Masyarakat
Menjadi tambahan informasi mengenai prognosis penyakit melanoma maligna dari pemeriksaan tumor infiltrating lymphocytes (TILs) dan mitotic index
c. Bagi Peneliti Selanjutnya
Menjadi bahan referensi bagi peneliti berikutnya untuk melakukan dan memperdalam penelitian dalam bidang ini d. Bagi Penulis
Menambah wawasan penulis mengenai profil tumor infiltrating lymphocytes dan mitotic index pada melanoma maligna.
ABSTRAK
Latar Belakang: Melanoma maligna merupakan bentuk kanker kulit yang paling berbahaya. Insiden dan mortalitas melanoma maligna meningkat di seluruh dunia. Mortalitas melanoma maligna berhubungan dengan faktor prognosis. Tumor infiltrating lymphocytes (TILs), mitotic index, dan metastasis termasuk dari faktor prognosis melanoma maligna.
Tujuan penelitian: Tujuan penelitian ini adalah untuk melihat distribusi frekuensi TILs dan nilai mitotic index pada melanoma maligna. Metode Penelitian: Penelitian ini merupakan penelitian serial kasus yang melibatkan 13 sampel. Data merupakan data sekunder yang diperoleh dari instalasi rekam medik dan instalasi patologi anatomi Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik tahun 2011-2015.
Hasil: Berdasarkan data yang diperoleh, terdapat delapan orang (61,5%) sampel yang mengalami metastasis. TILs present berjumlah delapan orang (61,5%) dan TILs absent berjumlah lima orang (38,5%). Jumlah sampel nilai mitotic index ≥1/mm2 adalah Sembilan orang (69,2%) dan nilai mitotic index <1/mm2 adalah empat orang (30,8%).
ABSTRACT
Background: Malignant melanoma is the most dangerous type of skin cancer. There has been a sharp increase in the global incidence and mortality of malignant melanoma. Recent studies have shown that mortality in patients with malignant melanoma is associated with prognostic factors. This study examined tumor infiltrating lymphocytes (TILs), mitotic index and metastases are prognostic factors of malignant melanoma.
Purpose: The aim of this study was to determine the frequency distribution of TILs and mitotic index point in malignant melanoma. Methods: This was a case-series study with secondary data analysis. All data were obtained through patient’s medical record in RSUP Haji Adam Malik in 2011-2015. During this period, 13 of them were selected as samples.
Result: This study demonstrated that eight patients (61.5%) were found to have metastases cases. From the total sample of 13 patients, eight patients (61.5%) had TILs present, and five patients (38.5%) had TILs absent. Nine patients (69.2%) were examined having mitotic index ≥1/mm2 and four patients (30.8%) had mitotic index <1/mm2.
Oleh: FAKHRUR RAZI
120100128
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
“Karya Tulis Ilmiah ini diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh kelulusan Sarjana Kedokteran”
Oleh: FAKHRUR RAZI
120100128
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
ABSTRAK
Latar Belakang: Melanoma maligna merupakan bentuk kanker kulit yang paling berbahaya. Insiden dan mortalitas melanoma maligna meningkat di seluruh dunia. Mortalitas melanoma maligna berhubungan dengan faktor prognosis. Tumor infiltrating lymphocytes (TILs), mitotic index, dan metastasis termasuk dari faktor prognosis melanoma maligna.
Tujuan penelitian: Tujuan penelitian ini adalah untuk melihat distribusi frekuensi TILs dan nilai mitotic index pada melanoma maligna. Metode Penelitian: Penelitian ini merupakan penelitian serial kasus yang melibatkan 13 sampel. Data merupakan data sekunder yang diperoleh dari instalasi rekam medik dan instalasi patologi anatomi Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik tahun 2011-2015.
Hasil: Berdasarkan data yang diperoleh, terdapat delapan orang (61,5%) sampel yang mengalami metastasis. TILs present berjumlah delapan orang (61,5%) dan TILs absent berjumlah lima orang (38,5%). Jumlah sampel nilai mitotic index ≥1/mm2 adalah Sembilan orang (69,2%) dan
